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ODONTOPEDIATRÍA V 39 / NO 5 SEP / OCT 17

RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Uso de fluoruro de diamina de plata para el manejo de la caries dental en niños y adolescentes,
Incluidos aquellos con necesidades especiales de atención médica
Yasmi O. Crystal, DMD, MSc, FAAPD1 • Abdullah A. Marghalani, BDS, MSD, DrPH2 • Steven D. Ureles, DMD, MS3 • John Timothy Wright, DMD, MS4 • Rosalyn
Sulyanto, DMD, MS5 • Kimon Divaris, DDS , PhD6 • Margherita Fontana, DDS, PhD7 • Laurel Graham, MLS8

Resumen: Antecedentes: este manuscrito presenta una guía basada en la evidencia sobre el uso de fluoruro de diamina de plata (SDF) al 38 por ciento para el manejo
de la caries dental en niños y adolescentes, incluidos aquellos con necesidades especiales de atención médica. Un grupo de trabajo de directrices formado por la
Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica desarrolló una guía y una recomendación basada en la evidencia con respecto a la aplicación de SDF al 38 por
ciento para detener las lesiones de caries cavitadas en los dientes primarios. Tipos de estudios revisados: la base de la recomendación de la guía es la evidencia de una
revisión sistemática existente "Estudios clínicos de fluoruro de diamina de plata para detener la caries en niños: una revisión sistemática". (JDR Clin Transl Res
2016;1[3]:201-10). Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed®/ MEDLINE, Embase®, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y bases de datos de
literatura gris para identificar ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas que informaran sobre el efecto del fluoruro de diamina de plata y abordaran
problemas periféricos como los efectos adversos. y costo Se utilizó el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para
evaluar la calidad de la evidencia y se empleó el marco de la evidencia a la decisión para formular una recomendación. Resultados: El panel hizo una recomendación
condicional con respecto al uso de SDF al 38 por ciento para detener las lesiones de caries cavitadas en los dientes primarios como parte de un programa integral de
manejo de caries. Después de tener en cuenta el bajo costo del tratamiento y la carga de morbilidad de la caries, los miembros del panel estaban seguros de que los
beneficios de la aplicación de SDF en las poblaciones objetivo superan sus posibles efectos indeseables. Según GRADE, esta es una recomendación condicional basada en evidenc
Conclusiones e implicaciones prácticas: la guía tiene la intención de informar las prácticas clínicas que involucran la aplicación de SDF al 38 por ciento para mejorar los
resultados del manejo de la caries dental en niños y adolescentes, incluidos aquellos con necesidades especiales de atención médica. Estas prácticas recomendadas
se basan en la mejor evidencia disponible hasta la fecha. En el Apéndice II se incluye un protocolo SDF al 38 por ciento. (Pediatr Dent 2017;39(5):E135-E145)

PALABRAS CLAVE: FLUORURO DE PLATA DIAMÍNICO, RECOMENDACIONES CLÍNICAS, GUÍA, AGENTES ANTIINFECCIOSOS, AGENTES CARIOSTÁTICOS, COMPUESTOS DE PLATA, CARIES, FLUORUROS TÓPICOS

1 La Dra. Yasmi O. Crystal, presidenta del grupo de trabajo de SDF, es profesora clínica asociada de Alcance y propósito La
odontología pediátrica en la Facultad de Odontología de la NYU, Nueva York, NY, EE. UU.; y un
guía pretende informar las prácticas clínicas que involucran la aplicación de
dentista pediátrico en práctica privada, en New Yersey, NJ y New York City, NY, EE. UU. 2Dr. Abdullah A.
fluoruro de diamina de plata (SDF) para mejorar los resultados del manejo de la
Marghalani es becaria dental pediátrica, División de Odontología Pediátrica, en la Facultad de
Odontología de la Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland, EE. UU. 3 El Dr. Steven D. Ureles caries dental en niños y adolescentes, incluidos aquellos con necesidades
es instructor de biología del desarrollo en la Escuela de Medicina Dental de Harvard/ Hospital Infantil especiales de atención médica. El fluoruro de diamina de plata en la recomendación
de Boston, Boston, Massachusetts, EE. UU.; un dentista pediátrico en práctica privada, New London de esta guía se refiere al 38 por ciento de SDF, la única fórmula disponible en los
County, Conn.; profesor asistente clínico, Departamento de Odontología Pediátrica, en la Facultad de Estados Unidos. Estas prácticas recomendadas se basan en la mejor evidencia
Medicina Dental de la Universidad de Connecticut, Farmington, Conn.; y estudiante de posgrado de
disponible hasta la fecha. Sin embargo, las decisiones finales sobre el manejo de
maestría, Programa de posgrado en estudios de atención médica basados en evidencia, Departamento
la enfermedad y las modalidades específicas de tratamiento deben ser tomadas
de ciencias de la salud de atención primaria de Nuffield, en la Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido.
4 El Dr. John Timothy Wright es Profesor Distinguido Bawden, Departamento de Odontología por el profesional dental y el paciente o su representante, reconociendo las
Pediátrica, Facultad de Odontología, Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill, Chapel Hill, diferencias individuales en la propensión a la enfermedad, el estilo de vida y el
NC, EE. UU. 5 La Dra. Rosalyn Sulyanto es instructora de Biología del Desarrollo en la Escuela de entorno.
Harvard 6
El Dr. Kimon
de Medicina Dental y el Boston Children's Hospital, Boston, Mass., EE. UU.
Divaris es profesor asociado, Departamentos de Odontología Pediátrica, Facultad de Odontología y
La guía proporciona a los profesionales recomendaciones basadas en
Epidemiología de la UNC, Facultad de Salud Pública Global Gillings, en la Universidad de Carolina
evidencia fáciles de entender. Las pautas basadas en evidencia de la Academia
del Norte-Chapel Hill, Chapel Hill, NC, EE. UU. 7 La Dra. Margherita Fontana es profesora del
Departamento de Cariología, Ciencias Restaurativas y Endodoncia de la Facultad de Odontología de Estadounidense de Odontología Pediátrica (AAPD, por sus siglas en inglés) están siendo
la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EE. UU. 8 La Sra. Laurel Graham es gerente sénior
de odontología basada en la evidencia en la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica,
Chicago, Illinois, EE. UU. ABREVIATURAS
Corresponda con la Sra. Graham en lgraham@aapd.org AAPD: Academia Americana de Odontología Pediátrica. CCT: Ensayos
clínicos controlados. EBDC: comité de odontología basada en la evidencia.
EPA: Agencia de Protección Ambiental. GRADO: Calificación de Evaluación
Para citar: Crystal YO, Marghalani AA, Ureles SD, et al. Uso de fluoruro de diamina de plata para el de Recomendaciones, Elaboración y Evaluación. NaF: fluoruro de sodio. NGC:
tratamiento de la caries dental en niños y adolescentes, incluidos aquellos con necesidades especiales de Cámara de compensación nacional de directrices. PICO: Población,
atención de la salud. Pediatr Dent 2017;39(5):E135-E145. intervención, control y resultado. ECA: ensayos controlados aleatorios. SDF:
fluoruro de diamina de plata.
Copyright © 2017 Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. Reservados todos los derechos.

USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL E135

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producido de acuerdo con los estándares creados por la Academia Nacional de Estrategia de búsqueda. Se utilizaron búsquedas bibliográficas para identificar
Medicina (anteriormente conocida como el Instituto de Medicina) y ordenado por las revisiones sistemáticas que servirían como base de la guía.
National Guideline Clearinghouse™ (NGC), una base de datos de pautas de práctica En segundo lugar, los resultados de las búsquedas sirvieron como fuentes de
clínica basadas en evidencia evidencia o información sobre cuestiones relacionadas con el PICO, pero fuera del
y documentos relacionados mantenidos como recurso público por la Agencia para la contexto del mismo, como el costo, los efectos adversos y las preferencias de los pacientes.
Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) del Departamento de Salud Se realizaron búsquedas bibliográficas en PubMed®/MEDLINE, Embase®,
y Servicios Humanos de EE. UU. (USDHHS). Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, literatura gris y bases de datos
Intenciones de salud y beneficios o resultados esperados. La guía se basa de ensayos para identificar revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios
en el análisis de los datos incluidos en una reciente revisión sistemática y metanálisis1 de SDF. Los resultados de la búsqueda se revisaron por duplicado tanto en el título y

y resume la evidencia de los beneficios y la seguridad de la aplicación de SDF en el el resumen como en el nivel de texto completo cuando se justificó. Los desacuerdos
contexto del tratamiento de la caries dental, principalmente su eficacia para detener fueron resueltos por consenso; si no se podía llegar a un acuerdo, se consultaba al
la caries dental. Comité de Odontología Basada en la Evidencia (EBDC) de la AAPD que supervisaba
lesiones de caries† 2 en la dentición temporal. Su intención es proporcionar el grupo de trabajo para resolver la cuestión. En el Apéndice I se presenta una
la mejor información disponible para médicos y pacientes descripción detallada de las estrategias de búsqueda.
o sus representantes para determinar los riesgos, beneficios y alternativas de la
aplicación de SDF como parte de un programa de manejo de caries. La prevención Los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios utilizados para identificar

del desarrollo de nuevas lesiones de caries y los resultados en los dientes publicaciones para su uso en la guía fueron determinados por la pregunta clínica
permanentes, como la detención de las lesiones de caries de la raíz, no fueron el PICO. Consulte el Apéndice I para conocer las estrategias de búsqueda. Las
enfoque de esta guía; sin embargo, debido a que son de interés y relevantes para el publicaciones que abordaron el uso de SDF para detener las lesiones de caries en los
manejo de caries dentro del ámbito de la odontología pediátrica, se mencionan y se dientes primarios, independientemente del idioma, merecieron una revisión de texto
incluirán en futuras iteraciones de la guía a medida que aumente la base de evidencia completo; Se excluyeron los estudios in vitro y los estudios del uso de SDF fuera de

de apoyo. los resultados establecidos en la guía. No se identificaron nuevos ensayos controlados

aleatorios que justificaran la actualización del metanálisis encontrado en la revisión

Cuestiones clínicas abordadas. Los miembros del panel utilizaron la sistemática1

formulación de Población, Intervención, Control y Resultado (PICO)3 para desarrollar seleccionados como base para esta guía.
las preguntas clínicas que ayudarán a los profesionales en el uso de SDF en dientes Valoración de la evidencia. La principal fortaleza de esta guía es que se basa
primarios con lesiones de caries. en una revisión sistemática de ensayos controlados y aleatorizados prospectivos de
¿La aplicación de SDF detiene las lesiones de caries cavitadas con la misma SDF1 . La evidencia se evaluó a través del enfoque Grading of Recommendations

eficacia que otras modalidades de tratamiento en los dientes primarios? Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)6 , un sistema ampliamente
adoptado y revisado por pares para evaluar la calidad del estudio (Tabla 1).
Métodos
Esta guía cumple con los estándares de las guías de la Academia Nacional de La recomendación de la guía se basa en el metanálisis de cuatro ensayos controlados
Medicina4 y las recomendaciones del instrumento Appraisal of Guidelines Research (tres aleatorizados), extraídos por duplicado, de una revisión sistemática de SDF1 .
and Evaluation (AGREE).5 Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) y controlados (ECC) ofrecen el más alto nivel
La guía presentada se basa en una evaluación de la evidencia presentada en una de evidencia clínica; por lo tanto, una recomendación basada en una revisión
revisión sistemática de 2016 publicada por Gao y colegas.1 sistemática y un metanálisis de ECA/ECC graduados brinda conclusiones más
confiables y precisas que se pueden aplicar a la atención del paciente.

† Una lesión de caries es un cambio detectable en la estructura dental que resulta de las
Esta guía está limitada por el pequeño número de ECA que evalúan SDF, la
interacciones biopelícula-diente que ocurren debido a la caries de la enfermedad. Es la heterogeneidad de los ensayos incluidos y el sesgo de selección que puede haber
manifestación clínica (signo) del proceso de caries. sido introducido por una posible mala

Tabla 1. CALIDAD DE LOS GRADOS DE LA EVIDENCIA‡

Calificación Definición

Alto Estamos muy seguros de que el verdadero efecto se encuentra cerca de la estimación del efecto.
Moderar Confiamos moderadamente en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto esté cerca de la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea
sustancialmente diferente.

Bajo Nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.

Muy bajo Tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto.

‡ La calidad de la evidencia es continua; cualquier categorización discreta implica cierto grado de arbitrariedad. Sin embargo, las ventajas de la simplicidad, la transparencia y la viveza superan
estas limitaciones.

Reimpreso con permiso. Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Manual GRADE: manual para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones utilizando el
enfoque GRADE. Actualización de octubre de 2013. Disponible en: “http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html”.

E136 USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL

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generación de secuencias7,8 e informe selectivo de un estudio7 . (recomendación condicional en contra de una intervención), pero existe una
Las debilidades de esta guía son inherentes a las limitaciones encontradas incertidumbre apreciable.”6 Una recomendación condicional implica que no
en la revisión sistemática1 en la que se basa esta guía. Las principales todos los pacientes se beneficiarían de la intervención.
limitaciones de la literatura de apoyo incluyen la falta de calibración y/o Las circunstancias, preferencias y valores del paciente individual deben
evidencia de acuerdo para los examinadores que evalúan los resultados evaluarse más de lo habitual. Los médicos deben asignar más tiempo para
clínicos y definiciones poco claras o criterios inconsistentes para la actividad la consulta junto con la explicación de los beneficios y daños potenciales
de la lesión de caries.9,10 Posiblemente, sin un método válido y confiable para los pacientes y sus cuidadores cuando las recomendaciones se
para determinar la actividad de la lesión al inicio del estudio y seguimiento, califican como condicionales. La experiencia y el juicio de los profesionales,
es posible el sesgo de clasificación errónea, especialmente porque los así como las necesidades y preferencias de los pacientes y sus cuidadores,
médicos no pueden ser cegados con respecto a la aplicación de SDF establecen la idoneidad de la recomendación para pacientes individuales.
(debido a la tinción oscura).9,10 La ausencia de criterios rigurosos de La fuerza de una recomendación presenta diferentes implicaciones para los
detección de caries y medición de actividad en la literatura revisada puede pacientes, los médicos y los responsables de la formulación de políticas
disminuir la validez de los resultados reportados.9,10 (Tabla 2).
Otros revisores de la revisión sistemática1 observaron limitaciones similares
y adicionales.9,10 Recomendaciones
Formulación de las recomendaciones. El panel formuló esta El panel SDF apoya el uso de SDF al 38 por ciento para detener las lesiones
directriz de manera colectiva a través de encuestas, teleconferencias y de caries cavitadas en los dientes primarios como parte de un programa
comunicaciones electrónicas desde enero de 2017 hasta agosto de 2017. integral de manejo de caries. (Recomendación condicional, evidencia de
El panel usó el marco de la evidencia a la decisión de manera iterativa baja calidad)
para formular las recomendaciones. Específicamente, los principales
métodos utilizados fueron la discusión, el debate y la búsqueda de Resumen de resultados
consenso.11 Para llegar a un consenso, el panel votó de forma anónima La recomendación se basa en datos de un metanálisis de datos extraídos
sobre todos los temas contenciosos y sobre la recomendación final. Se de ECA y ECC de eficacia de SDF con varios tiempos de seguimiento y
utilizó GRADE para determinar la solidez de la evidencia.12 controles (Tabla 3). Según las estimaciones combinadas del grupo SDF, se
Comprender las recomendaciones. GRADE califica la fuerza de una esperaría que aproximadamente el 68 por ciento (intervalo de confianza del
recomendación como fuerte o condicional. Una recomendación fuerte “es 95 por ciento [ IC del 95%] = 9,7 a 97,7) de las lesiones de caries cavitadas
aquella en la que el panel de la guía confía en que los efectos deseables en los dientes primarios se detuviera dos años después de la aplicación del
de una intervención superan sus efectos indeseables (recomendación fuerte SDF (con una o dos veces aplicación de un año). Usando datos con el
para una intervención) o que los efectos indeseables de una intervención tiempo de seguimiento más largo (al menos 30 meses de seguimiento;
superan sus efectos deseables (recomendación fuerte en contra de una n=2,567 superficies de un RCT7 y un CCT8 ), SDF tuvo un 48 por ciento
intervención). ”6 Una recomendación fuerte implica que la mayoría de los más alto (IC del 95% = 32 a 66) tasa de éxito en la detención de lesiones
pacientes se beneficiarían del curso de acción sugerido (es decir, a favor o de caries en comparación a los controles (76 por ciento versus 51 por ciento
en contra de la intervención). Una recomendación condicional “es aquella de lesiones detenidas, en términos absolutos).
en la que los efectos deseables probablemente superen a los efectos En otras palabras, se esperaría que se detuvieran 248 lesiones de caries
indeseables (recomendación condicional para una intervención) o los cavitadas más mediante el tratamiento con SDF en comparación con los
efectos indeseables probablemente superen a los deseables. tratamientos de control, por 1000 superficies después de al menos 30
meses de seguimiento. Considerando el estrato con más datos (n=3.313 superficies

Cuadro 2. IMPLICACIONES DE LAS RECOMENDACIONES FUERTES Y CONDICIONALES PARA DIFERENTES USUARIOS DE LAS DIRECTRICES

Fuerte recomendación recomendación condicional

para pacientes La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción recomendado La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción sugerido, pero
y solo una pequeña proporción no lo haría. muchas no.

Para los médicos La mayoría de las personas deben recibir el curso de acción recomendado. Reconozca que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que
El cumplimiento de esta recomendación según la directriz podría utilizarse como criterio debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de manejo consistente con sus
de calidad o indicador de desempeño. No es probable que se necesiten ayudas formales valores y preferencias. Las ayudas para la toma de decisiones bien pueden ser útiles para
para la toma de decisiones para ayudar a las personas a tomar decisiones coherentes ayudar a las personas a tomar decisiones coherentes con sus valores y preferencias. Los
con sus valores y preferencias. médicos deben esperar pasar más tiempo con los pacientes cuando trabajan para tomar
una decisión.

Para los hacedores La recomendación se puede adaptar como política en la mayoría de las situaciones, La formulación de políticas requerirá debates sustanciales y la participación de muchas
de políticas partes interesadas. También es más probable que las políticas varíen entre regiones. Los
incluso para su uso como indicadores de desempeño.
indicadores de rendimiento tendrían que centrarse en el hecho de que se ha llevado a
cabo una deliberación adecuada sobre las opciones de gestión.

Reimpreso con permiso. Manual GRADE: manual para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones utilizando el enfoque GRADE. Actualización de octubre de 2013.
Disponible en: “http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html”.

USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL E137

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de tres ECA y un ECC, con un seguimiento de 24 meses o más), se El panel hizo una recomendación condicional con respecto al uso de
produjeron estimaciones similares de eficacia relativa y absoluta (es decir, SDF para detener las lesiones de caries cavitadas en pacientes primarios.
RR 1,42 [IC del 95 %: 1,17 a 1,72]) y 72 % versus 50 % de lesiones dientes como parte de un programa integral de manejo de caries.
detenidas , en términos absolutos. Después de considerar el bajo costo del tratamiento y la carga de enfermedad
Otros estratos de seguimiento y frecuencia de aplicación se enumeran en el de la caries, los miembros del panel estaban seguros de que los beneficios
resumen de hallazgos (Tabla 3). El rango de estimaciones de la eficacia del de la aplicación de SDF en las poblaciones objetivo superan sus posibles
SDF entre los ensayos incluidos fue categóricamente amplio. efectos indeseables. Específicamente:
Las tasas de detención en grupos no tratados pueden parecer inusualmente 1. Las caries no tratadas en niños pequeños siguen siendo un desafío,
altas y esto puede deberse a la exposición de fondo al fluoruro. En uno de desde el punto de vista clínico y de salud pública, en los EE. UU. y
los juicios7 , todos los participantes (es decir, tanto los niños tratados en todo el mundo.14 Confiere impactos significativos en la salud y la
con SDF como los de control) recibieron enjuagues con fluoruro de sodio calidad de vida de los niños y sus familias, y se caracteriza por
(NaF) al 0,2 por ciento cada dos semanas en la escuela, mientras que en marcadas disparidades.15
otros ensayos, los niños recibieron pasta dental con flúor13 o informaron 2. El trabajo de restauración quirúrgica en niños pequeños y aquellos con
sobre el uso de pasta dental con flúor8 . El panel determinó que la calidad consideraciones especiales de manejo (p. ej., personas con
general de la evidencia para esta comparación era baja o muy baja debido necesidades especiales de atención médica) a menudo requiere
a problemas graves de riesgo de sesgo (método poco claro para la modalidades de orientación farmacológica del comportamiento (p. ej.,
asignación al azar, informe selectivo y alta heterogeneidad) en los estudios sedación, anestesia general). Estas vías de atención tienen riesgos y
incluidos. No se identificaron estudios sobre el efecto de detención de SDF limitaciones adicionales para la salud (p. ej., posibles efectos en el
en las lesiones de caries cavitadas en pacientes adultos. El panel sugiere desarrollo del cerebro en niños pequeños, riesgos de mortalidad16),
que se pueden esperar efectos de tratamiento similares para otros grupos y a menudo no son accesibles en absoluto o de manera oportuna.17-19
de edad, pero la falta de evidencia que informe esta recomendación impidió La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. ha emitido una
que el panel proporcionara una recomendación basada en evidencia. advertencia “que el uso repetido o prolongado de anestésicos
generales y sedantes durante cirugías o procedimientos en

Tabla 3. RESUMEN DE HALLAZGOS: EVIDENCIA DE LA EFICACIA RELATIVA Y ABSOLUTA DE LA APLICACIÓN DE SDF EN COMPARACIÓN CON NO SDF
PARA LA DETENCIÓN DE LESIONES DE CARIES CAVITADAS EN DIENTES TEMPORALES*

Paciente o población: Niños y adolescentes con lesiones cariosas cavitadas en dientes primarios
Intervención: SDF (varias periodicidades)
Comparación: Sin SDF (varios controles, incluidos agentes activos y tratamiento)
Resultado: Detención de caries en dientes primarios

tiempo de Eficacia Estimaciones absolutas, % lesiones detenidas Calidad

ÿ
seguimiento; n superficies (estudios) relativa, RR (95% IC) evaluación
(95% IC)
Sin SDF (otros Vagabundo

controles activos o sin tratamiento)

24 meses; RR 1,45 47,9% 68,0% + OOO

EL
A
746 superficies (2 ECA: Yee et al., 2009 & Zhi et al., 2012) ÿ (0,79 a 2,66) (3,8 a 95,6) (9,7 a 97,7) MUY BAJA a,b,c

ÿ 24 meses; RR 1,42 49,6% 72,4% + OOO

EL

3313 surfaces (3 RCTs: Llodra et al., 2005, Yee et al., 2009 & Zhi et al., (1,17 a 1,72) (28,8 a 70,5) C (48,0 a 88,1) MUY BAJA a,d,e
2012., 1 CCT: Chu et al., 2002) ÿ

ÿ 30 meses; RR 1,48 50,8% 76,4% ÿÿ

+ + ÿÿ
ÿ
2567 superficies (1 ECC: Chu et al., 2002 y 1 ECA: Llodra et al., 2005.) (1,32 a 1,66) (32,5 a 69,0) B (52,1 a 90,6) BAJA a,b

aplicación semestral ÿ 24 RR 1,25 72,4 % 87,7% + OOO

EL

meses; A MUY BAJA a,d,e

(0,99 a 1,58) (47,2 a 88,5) (80,9 a 92,4)
1784 surfaces (2 RCTs: Llodra et al., 2005 & Zhi et al., 2012)

CCT= Ensayos clínicos controlados; IC= Intervalo de confianza; ECA = ensayos controlados aleatorios; RR= Riesgos relativos.

* ÿ
Las estimaciones del efecto combinado y los intervalos de confianza para el a Al menos un dominio tenía 'poco claro'
Las tasas de arrestos en grupos no tratados pueden parecer inusualmente altas, y esto
puede deberse a una exposición de fondo al fluoruro. En uno de los ensayos7, todos los participantes riesgo relativo y los porcentajes absolutos se derivaron del modelo de efectos evaluación del riesgo de sesgo.

(es decir, tanto los niños tratados con SDF como los de control) recibieron un enjuague de NaF al 0,2 aleatorios.
b Alta heterogeneidad.
por ciento cada dos semanas en la escuela, mientras que en otros ensayos, los niños recibieron A
Las comparaciones incluyeron ionómero de vidrio y ningún tratamiento. c Amplio intervalo de confianza de la
pasta dental con flúor13 o informaron sobre el uso de pasta dental con flúor8 .
B riesgo relativo.
Las comparaciones no incluyeron ningún tratamiento.

C
ÿ Yee es una aplicación de SDF una vez al año, y Zhi es una vez al año frente a dos veces Las comparaciones incluyeron tanto A como B. d Muy alta heterogeneidad.

un año. e Amplio intervalo de confianza.

ÿ Chu es una aplicación de SDF una vez al año, Llodra es dos veces al año, Yee es una vez
al año, y Zhi es una vez al año frente a dos veces al año.

ÿ Chu es una aplicación de SDF una vez al año, Llodra es dos veces al año.

E138 USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL

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los niños menores de tres años pueden afectar el desarrollo del cerebro de el fluoruro no debe usarse en pacientes con alergia a los compuestos de plata.24
los niños.”20

3. El costo del manejo de caries severas en la primera infancia es La principal desventaja de SDF es su resultado estético (es decir, ennegrece
desproporcionadamente alto, especialmente cuando es necesaria la permanentemente las lesiones de caries del esmalte y la dentina y crea un tatuaje
hospitalización. La necesidad de tratar a los niños en un ambiente hospitalario temporal que parece henna si se permite que entre en contacto con la piel). La
con anestesia general es un escenario común en el pigmentación de la piel es temporal ya que la plata no penetra en la dermis. La
Estados Unidos y otros países.21 Los estudios informan que los niños de las descamación de la piel con pigmentación ocurre cuando los queratinocitos se
regiones menos ricas tienen tasas de cirugía dental más altas que los de las desprenden durante un período de 14 días.25 El fluoruro de diamina de plata también
comunidades más ricas (25,7 frente a 6,9 por 1000)17, lo que se traduce en tiñe permanentemente la mayoría de las superficies (p. ej., mostradores, ropa) con
una carga económica para las comunidades que ya han sido afectadas por la las que entra en contacto.
efectos de los problemas de salud relacionados con la pobreza.19,22
Implementación de la guía. Esta guía se publicará en el Manual de Referencia
4. Con tasas de detención de lesiones de caries superiores al 70 por ciento (es de la AAPD y en la revista Pediatric Dentistry. Se utilizarán redes sociales, noticias y
decir, más altas que otras intervenciones comparables), SDF se presenta presentaciones para informar a los miembros de la AAPD sobre la nueva guía.
como una modalidad ventajosa. Además de su eficacia, SDF se ve favorecida
por su naturaleza menos invasiva (clínicamente y en términos de requisitos Esta guía estará disponible como publicación de acceso abierto en la web de la
de orientación del comportamiento) y su bajo costo. AAPD. Se están desarrollando materiales de educación para pacientes que se
ofrecerán en la librería en línea de la AAPD.
5. Los efectos indeseables de SDF (principalmente problemas estéticos debido a Consulte el Apéndice II para obtener orientación práctica de SDF y la Sección de
la decoloración oscura de la dentina cariada tratada con SDF) son superados recursos del Manual de referencia de la AAPD para obtener una guía para el

por sus propiedades deseables en la mayoría de los casos, mientras que no consultorio de SDF.26
se han informado efectos adversos o toxicidad asociados con su uso. Consideraciones de costos. El fluoruro de diamina de plata es un medio

eficaz y económico para detener las lesiones de caries cavitadas en los dientes
primarios.27 Es económico debido al bajo costo de los materiales y suministros y al
En resumen, el panel confiaba en que merecía una recomendación condicional tiempo de consulta relativamente corto que se requiere para su aplicación. Sin
porque, aunque la mayoría de los pacientes se beneficiarían de la intervención, el embargo, una discusión de análisis de costos empíricos para SDF necesitaría abordar
médico debe evaluar las circunstancias, preferencias y valores individuales después varias consideraciones y parámetros adicionales. En primer lugar, dada la amplia

de una explicación y consulta con el cuidador. gama de enfoques de tratamiento quirúrgicos y no quirúrgicos para las lesiones de
caries cavitadas en la dentición temporal, el acuerdo sobre los puntos finales de
Consideraciones de investigación. Se necesita investigación sobre el uso de consenso y, por lo tanto, el costo total es desafiante y controvertido. En segundo
SDF para detener las lesiones de caries en los dientes primarios y permanentes. El lugar, el costo debe incluir el tiempo del paciente, la familia y el médico, los servicios
panel insta a los investigadores a realizar ensayos clínicos aleatorios bien diseñados de atención médica utilizados y el costo de los impactos no relacionados con la salud,
que comparen los resultados de SDF con otros tratamientos para detener las lesiones si los hubiere.
de caries en los dientes primarios y permanentes. En tercer lugar, los análisis económicos de SDF probablemente se abordan mejor a
través de un marco de costo-utilidad, en el que los gastos se yuxtaponen a los años
Posibles efectos adversos. El fluoruro de diamina de plata contiene ajustados por calidad o libres de enfermedades. Para ilustrar la importancia de definir
aproximadamente 24 a 28 por ciento (peso/volumen) de plata y 5 a 6 por ciento de un punto final de tratamiento consensuado, en este escenario los años sin enfermedad
fluoruro (peso/volumen). tratamiento de barniz de flúor. La cantidad exacta de plata y pueden interpretarse como años sin caries, sin necesidad de intervención quirúrgica
fluoruro presente en una gota de SDF está determinada por la gravedad específica o sin dolor. Finalmente, los beneficios económicos de la aplicación de SDF deben
del líquido y el gotero utilizado. Se requieren más estudios para determinar esa considerarse en el contexto de las vías de atención clínica (es decir, el manejo de
cantidad, dada la estabilidad del producto fabricado y empacado en EE.UU. enfermedades) y tener en cuenta, entre otros factores, los riesgos y costos asociados
con las técnicas avanzadas de manejo del comportamiento (por ejemplo, tratamiento
quirúrgico-restaurador indicado). el trabajo puede requerir sedación o anestesia
general en algunos casos), las preferencias de las familias y los costos de oportunidad
(p. ej., inversión de tiempo más allá de los costos directos).
En los ensayos clínicos publicados que abarcaron a más de 4000 niños
pequeños en todo el mundo, la exposición a las cantidades de SDF recomendadas
por el fabricante no ha resultado en muertes ni efectos adversos sistémicos informados. Criterios de adherencia a las recomendaciones Las
guías son utilizadas por las aseguradoras, los pacientes y los profesionales de la
La absorción oral puede incluir la absorción en las membranas mucosas de la salud para determinar la calidad de la atención. En principio, se cree que seguir las
boca y la cavidad nasal. Se desconocen los efectos a corto plazo en la salud de los mejores prácticas y pautas mejora los resultados y reduce la atención inapropiada.28
seres humanos como resultado de la exposición al agua o alimentos que contienen Por lo tanto, medir el cumplimiento de las pautas relacionadas con la salud bucal es
niveles específicos de plata. La Agencia de Protección Ambiental (EPA) sugiere que clave y puede servir como manifestación del papel de la comunidad dental como un
los niveles de plata en el agua potable no superen los 1,142 mg/L (1,42 ppm). Diamina "administrador responsable de la salud bucal". .”29 Aunque la medición de los
de plata resultados de salud oral es

USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL E139

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en sus primeros días tanto a nivel de sistema como de práctica, la Dental Fondos. La preparación de esta guía fue financiada por la Academia
Quality Alliance de la American Dental Association, en asociación con la Estadounidense de Odontología Pediátrica, una organización especializada
AAPD y otras organizaciones dentales, ha desarrollado medidas de en odontología con más de 10 000 miembros.
rendimiento a nivel de sistema para algunas áreas de salud bucal. Los Contribuciones de autor. Todos los autores contribuyeron a la
objetivos de responsabilidad profesional, transparencia y calidad de la formación y redacción de las recomendaciones de la guía y del manuscrito.
atención de la salud bucodental pueden promoverse a través de estas medidas. El Dr. Crystal se desempeñó como presidente del grupo de trabajo y brindó
supervisión experta. El Dr. Marghalani brindó apoyo estadístico y creó las
grupo de trabajo En diciembre de 2016, el Patronato de la AAPD aprobó tablas GRADE. La Sra. Graham brindó apoyo metódico para el desarrollo de
un panel designado por el EBDC para desarrollar una nueva guía de práctica la guía, incluido el desarrollo de la estrategia de búsqueda. Todos los autores
clínica basada en la evidencia sobre SDF. El panel estuvo compuesto por contribuyeron a la revisión crítica del manuscrito y aprobaron la guía.
dentistas generales y pediátricos en práctica pública y privada involucrados
en investigación y educación; las partes interesadas consistieron en Declaración de interés. La Dra. Crystal es miembro del Consejo
representantes de odontología general, higiene dental, agencias Editorial de la AAPD. El Dr. Divaris es miembro del Consejo Editorial de la
gubernamentales y no gubernamentales, y organizaciones dentales AAPD. El Dr. Marghalani es un revisor ad hoc de odontología pediátrica. La
internacionales y especializadas. Dra. Sulyanto es revisora ad hoc de Odontopediatría. El Dr. Wright es miembro
Partes interesadas y revisión externa. Esta directriz fue revisada por del Consejo Editorial de la AAPD.
partes interesadas externas e internas de forma continua desde el inicio del No se reportaron otros conflictos de interés.
proceso hasta la formulación de la directriz. Se invitó a las partes interesadas
a participar en encuestas anónimas para determinar el alcance y los resultados Expresiones de gratitud
de la guía, aportando puntos de vista de diferentes regiones geográficas, Los autores desean agradecer a la Academia Estadounidense de Odontología
especialidades dentales y defensores de los pacientes. También se solicitaron Pediátrica, Chicago, Ill., EE. UU., por su apoyo financiero y administrativo, así
comentarios sobre el borrador de la guía. Todos los comentarios de las partes como a las siguientes personas por su asistencia en el desarrollo de esta guía:
interesadas se tomaron en consideración, se abordaron y se actuó según
corresponda según la deliberación del grupo. Se esperan comentarios el Sr. Brandon Buchholtz, pasante de AAPD EBD; Dra. Patricia Braun,
adicionales de las partes interesadas después de la publicación y difusión de Academia Estadounidense de Pediatría; Matt Crespin, MPH, RDH, Asociación
la guía. Estadounidense de Higienistas Dentales; Sra. Mary Foley, Asociación Dental
de Medicaid SCHIP; Dr. Norman Tinanoff, Asociación Dental Americana; Dra.
Usuarios previstos. El público objetivo de esta guía son los dentistas Jaana Gold, Asociación Estadounidense de Salud Pública, Sección de Salud
generales, los dentistas pediátricos, los pediatras y los médicos de medicina Bucal; Dra. Anne O'Connell, Asociación Internacional de Odontología
familiar. Los pagadores públicos y privados se beneficiarán de la revisión de Pediátrica; Dr. Jack Toumba, Academia Europea de Odontología Pediátrica;
la evidencia para las decisiones de cobertura con respecto al uso de SDF, y Dr. Allen Wong, Academia Estadounidense de Medicina y Odontología del
los pacientes y los defensores de los pacientes pueden encontrarlo útil como Desarrollo; Consejo de Asuntos Clínicos, AAPD; Consejo de Asuntos
Científicos, AAPD; y Comité de Odontología Basada en la Evidencia, AAPD.
referencia para los tratamientos disponibles actualmente para el manejo de la caries.
Las poblaciones objetivo incluyen niños y adolescentes, incluidos aquellos
con necesidades especiales de atención médica.
Proceso de actualización de la guía. El EBDC de la AAPD monitoreará
la literatura biomédica para identificar nueva evidencia que pueda afectar las Servicio de traducción y revisión clínica. El Dr. Yihong Li es profesor
recomendaciones actuales. Estas recomendaciones se actualizarán cinco y director del Departamento de Ciencias Básicas y Biología Craneofacial de
años después de la última búsqueda sistemática, a menos que el EBDC la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York.
determine que se justifica una revisión o actualización anterior. La Dra. Kuniko Saeki es profesora adjunta adjunta del Departamento de
Ciencias Preventivas y Restaurativas de la Facultad de Odontología de la
UCSF.

Las referencias aparecen después de los Apéndices.

E140 USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL

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Apéndices
Buscar #4. 410530 resultados
Apéndice I—Estrategias de búsqueda
® (sistemático[sb] OR metanálisis[pt] OR metaanálisis como tema[mh] OR
PubMed (MEDLINE)– sin límite de fecha
metaanálisis[mh] OR metaanálisis*[tw] OR metaanálisis*[tw] OR
Buscar #1. 145 resultados metaanálisis*[tw] OR metanálisis *[tw] O descripción general de la
cariestop O "fluoruro de diamina de plata" [Concepto complementario] investigación*[tiab] O revisión colaborativa*[tiab] O descripción general
O "diamina de plata" O "diamina de plata" O “fluoruro de diamina” O colaborativa*[tiab] O revisión sistemática*[tiab] O eficacia comparativa[tiab] O
“fluoruro de diamina” O saforida O “Riva star” eficacia comparativa[tiab]
O investigación de resultados[tiab] O descripción general sistemática*[tiab] O
Buscar #2. 6589771 resultados
descripción general metodológica*[tiab] O descripción general metodológica*
(ensayo controlado aleatorizado[pt] O ensayo clínico controlado [tiab] O revisión metodológica * [tiab] O revisión metodológica * [tiab] O revisión
[pt] O randomi*[tiab] OR randomización[tiab] OR randomización[tiab] OR cuantitativa * [tiab] O resumen cuantitativo * [tiab] O sintetizadores cuantitativos
placebo[tiab] OR farmacoterapia[sh] OR random[tiab] OR ensayo[tiab] OR * [tiab] O análisis combinado * [tiab] O Cochrane [tiab] O Medline [vestido] O
grupos[tiab] OR Ensayo clínico[ pt] O "ensayo clínico"[tw] O "ensayos Pubmed
clínicos"[tw] O "estudios de evaluación"[Tipo de publicación] O "estudios de [vestido] O Nísperos [vestido] O búsqueda manual * [vestido] O búsqueda manual *
evaluación como tema"[Términos MeSH] O "estudio de evaluación"[tw] O [vestido] O metarregresión * [vestido] O metarregresión * [vestido]
estudios de evaluación [tw] OR "estudios de intervención"[Términos MeSH] O sintetizadores de datos * [vestido] O extracción de datos [vestido] O
OR "estudio de intervención"[tw] OR "estudios de intervención"[tw] OR abstracción de datos * [vestido] O mantel haenszel [vestido] O peto [vestido] O
"estudios de cohorte"[Términos MeSH] OR cohort[tw] OR "estudios dersimonian [vestido] O dersimonian [vestido] O efecto fijo *
longitudinales"[MeSH Términos] OR "longitudinal"[tw] OR longitudinalmente[tw] [vestido] O "Cochrane Database Syst Rev" [Diario])
OR "prospectiva"[tw] OR prospectivamente[tw]
Buscar #5. 14 resultados
O "seguimiento"[tw] OR "estudio comparativo"[Tipo de publicación] OR "estudio #1 y #4*
comparativo"[tw] OR sistemático[subconjunto] OR "metanálisis"[Tipo de
Buscar #6. 890576 resultados
publicación] OR "metaanálisis como tema"
[Términos MeSH] O "metaanálisis"[tw] O "metaanálisis" ("Economía"[Mesh] OR "Coste de la enfermedad"[Mesh] OR "Cost
[tw]) NO (animales [mh] NO humanos [mh]) Savings"[Mesh] OR "Cost Control"[Mesh] OR "Cost-Benefit Analysis"[Mesh]
OR "Health Care Costs"[Mesh ] O "Costos directos del servicio" [Malla] O
Buscar #3. 14 resultados "economía" [Subtítulo] O costo))
#1 y #2
Buscar #7. 8 resultados
#1 Y #6

* Resultados de la búsqueda examinados por duplicado utilizando un conjunto mínimo basado en la evidencia de
elementos para informar en revisiones sistemáticas y lista de verificación de metanálisis.

Apéndice II en la página siguiente.

USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL E141

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ODONTOPEDIATRÍA V 39 / NO 5 SEP / OCT 17

Apéndice II—Guía práctica * El fluoruro de * con fines estéticos.30 El indicador funcional de eficacia (es decir, detención de caries)
es cuando es visible la tinción en las superficies cariadas de la dentina.
diamina de plata en la recomendación de esta guía se refiere al 38 por ciento
de SDF, la única fórmula disponible en los Estados Unidos.
Los siguientes pasos pueden variar dependiendo de las diferentes prácticas.
tices, entornos y pacientes:
Ajuste • Retire los restos gruesos de la cavitación para permitir un mejor contacto del SDF
Los médicos primero deben considerar el estándar de atención actual del entorno con la dentina desnaturalizada.

donde se pretende usar la terapia SDF. El fluoruro de diámina de plata se utiliza de • Minimice el contacto con las encías y las membranas mucosas para evitar
forma óptima en el contexto de un protocolo de gestión de enfermedades crónicas, posibles pigmentaciones o irritaciones; considere aplicar manteca de cacao o
que permite el seguimiento de la eficacia clínica del tratamiento SDF, el control de usar rollos de algodón para proteger los tejidos gingivales circundantes, con
enfermedades y la evaluación de riesgos. cuidado de no cubrir inadvertidamente las superficies de la lesión cariosa.

Recomendación práctica: Conocer el escenario donde se encuentra SDF • Seque con un flujo suave de aire comprimido (o use rollos de algodón/gaza para
para ser utilizado para ser coherente con los objetivos de la atención centrada en el paciente. secar) las superficies dentales afectadas.
• Doblar el cepillo de microesponja, sumergir y frotar ligeramente en el costado del
Indicaciones y uso plato dappen para eliminar el exceso de líquido antes de la aplicación;24
Los siguientes escenarios pueden ser adecuados para el uso de SDF: aplique SDF directamente solo a la superficie del diente afectado. •
• Pacientes con alto riesgo de caries con lesiones cavitadas activas anteriores o Seque con un flujo suave de aire comprimido durante al menos una
posteriores. minuto.

• Lesiones de caries cavitadas en individuos que presentan desafíos conductuales • Quite el exceso de SDF con gasa, rollo de algodón o bolita de algodón para
o de manejo médico. • Pacientes con múltiples lesiones de caries cavitadas minimizar la absorción sistémica.4 Continúe aislando el sitio hasta por tres
que pueden no ser tratadas todas en una sola visita. minutos cuando sea posible.

• Lesiones de caries dental cavitadas de difícil tratamiento. • Recomendación práctica: No hay necesidad de intervención quirúrgica (p. ej.,
Pacientes sin acceso o con dificultad de acceso dental excavación de dentina). La aplicación de SDF es mínimamente invasiva y fácil para el
cual. paciente y el médico. Puede ser deseable que la lesión de caries esté libre de residuos
• Lesiones de caries activas cavitadas sin signos clínicos de afectación pulpar. gruesos para que SDF tenga el máximo contacto con la superficie de la dentina
afectada.

Recomendación práctica: SDF es una valiosa lesión de caries– tiempo de aplicación

herramienta de detención que se puede utilizar en el contexto del tratamiento de la Se recomienda un tiempo de aplicación de un minuto, secando con un suave flujo de
caries. Evalúe cuidadosamente qué pacientes/dientes se beneficiarán de la aplicación aire comprimido. Los estudios clínicos que informan tiempos de aplicación oscilan
de SDF. entre 10 segundos y tres minutos. Una revisión actual establece que el tiempo de
aplicación en los estudios clínicos no se correlaciona con el resultado.24 Se necesitan
Preparación de pacientes y médicos. más estudios para confirmar un protocolo ideal.

Se recomienda el consentimiento informado, destacando particularmente la tinción

esperada de las lesiones tratadas, la posible tinción de la piel y la ropa, y la necesidad Recomendación práctica: El tiempo ideal de aplicación debe ser de un minuto,
de volver a aplicar para el control de la enfermedad. utilizando un suave flujo de aire comprimido hasta que el líquido se seque. Cuando
Las siguientes prácticas se presentan para apoyar la seguridad del paciente y usar use períodos de aplicación más cortos, controle cuidadosamente en el postoperatorio
SDF de manera efectiva: y vuelva a cuidar para evaluar el arresto y considerar la posibilidad de volver a aplicar.
• Precauciones universales.
• No es necesaria ninguna intervención quirúrgica (p. ej., eliminación de la dentina
afectada o infectada) para lograr la detención de la caries.8 Instrucciones postoperatorias
• Proteja al paciente con babero y anteojos forrados de plástico. El fabricante no enumera limitaciones posoperatorias.
• Rollo de algodón u otro aislamiento según corresponda. Es aceptable comer y beber inmediatamente después de la aplicación. Los pacientes
• Utilice un plato dappen de plástico, ya que el SDF corroe el vidrio y el metal. pueden cepillarse los dientes con pasta dental fluorada según su rutina habitual
• Deseche con cuidado los guantes, los rollos de algodón y el microcepillo después de la aplicación de SDF.
en una bolsa de basura de plástico. Varios ensayos clínicos de SDF recomendaron no comer ni beber durante 30
minutos a una hora.13,31,32 Como los pacientes están acostumbrados a estas
Solicitud recomendaciones para las aplicaciones tópicas de flúor en el consultorio, la
La excavación de dentina cariada antes de la aplicación de SDF no es necesaria.8 recomendación puede ser razonable para los pacientes y puede permitirles para
La excavación de dentina cariada puede reducir la proporción de lesiones de caries obtener mejores resultados de detención. Se necesitan más estudios clínicos para
detenidas que se vuelven negras, y puede considerarse establecer las mejores prácticas.

E142 USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL

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Frecuencia de aplicación Reacciones adversas

La eficacia de la aplicación única de SDF para detener las lesiones de caries dental No se ha informado de daño pulpar severo o reacción al SDF.7,36-38 Sin embargo, el
oscila entre el 47 % y el 90 %, según el tamaño de la lesión y la ubicación del diente y SDF no debe colocarse sobre pulpas expuestas. Los dientes con lesiones de caries
la lesión. profundas deben controlarse clínica y radiográficamente de cerca.
Un estudio mostró que los dientes anteriores tenían tasas más altas de detención de
lesiones de caries que los dientes posteriores.33 Sin embargo, la efectividad de la La concentración sérica de fluoruro después de la aplicación de SDF según las
detención de lesiones de caries disminuye con el tiempo. Después de una sola aplicación recomendaciones del fabricante planteó un riesgo de toxicidad pequeño y estuvo por
de SDF al 38 por ciento, el 50 por ciento de las superficies detenidas a los seis meses debajo de la dosis oral de referencia de la EPA en adultos.39
habían revertido a lesiones activas a los 24 meses.13 Los siguientes efectos adversos se han observado en la literatura:
Puede ser necesaria una nueva aplicación para mantener la detención.8,31-33 La • Sabor metálico/amargo.24 •

aplicación anual de SDF es más eficaz para detener las lesiones de caries que la Manchas temporales en la piel que se resuelven en 2 a 14 días.24
aplicación de barniz de fluoruro de sodio al cinco por ciento cuatro veces al año.30 El • Irritación/lesiones de la mucosa resultantes de un contacto involuntario
aumento de la frecuencia de aplicación puede aumentar la tasa de detención de caries. contacto con SDF, resuelto en 48 horas.7

La aplicación semestral de SDF aumentó la tasa de detención de lesiones de caries en

comparación con la aplicación anual.33 Los estudios que tenían aplicaciones tres veces Estética

al año mostraron tasas de detención más altas.7,31,33,34 Se ha sugerido la frecuencia El sello distintivo de SDF es una mancha oscura visible que es un signo de detención de
de aplicación después de la línea de base a los tres meses de seguimiento. , y luego caries en las lesiones de dentina tratadas. Esta decoloración oscura es permanente a

visitas de revisión semestrales durante dos años.24 Una opción es colocar SDF en menos que se restaure. Un estudio reciente que evaluó las percepciones de los padres
lesiones activas junto con barniz de fluoruro (FV) en el resto de la dentición, o alternar y la aceptación de SDF con base en la tinción encontró que la tinción en los dientes
SDF en lesiones de caries y FV en el resto de la dentición en intervalo de tres meses posteriores era más aceptable que en los dientes anteriores.40 Aunque la tinción en los
para lograr la detención y prevención en individuos de alto riesgo.35 Otro estudio dientes anteriores se percibía como indeseable, la mayoría de los padres prefirieron esta
recomienda una evaluación posoperatoria de un mes de las lesiones tratadas con una opción para evitar el uso de técnicas avanzadas de orientación conductual, como la
nueva aplicación opcional según sea necesario para lograr la detención de todas las sedación o la anestesia general, para brindar atención restaurativa tradicional. También
lesiones objetivo.35 Individuos con alto índice de placa y lesiones con placa presente se encontró que alrededor de un tercio de los padres encontraron inaceptable el
mostrar tasas más bajas de arresto. Abordar otros factores de riesgo como la presencia tratamiento SDF bajo cualquier circunstancia debido a preocupaciones estéticas. Para
de placa puede aumentar la tasa de resultados exitosos del tratamiento.33 identificar a estos pacientes, es imperativo un consentimiento informado completo,
preferiblemente con fotografías que muestren las tinciones típicas.40 Para mejorar la
estética, una vez que la enfermedad está controlada y las circunstancias del paciente lo
permiten, las lesiones de caries cavitadas tratadas y ahora detenidas pueden
Recomendación práctica: si el entorno lo permite, controle la detención de la lesión restaurarse.35
de caries después de un período de 2 a 4 semanas y considere la posibilidad de volver
a aplicar según sea necesario para lograr la detención de todas las lesiones específicas.
Proporcione un seguimiento de la nueva atención en función de la actividad de la Otras Consideraciones

enfermedad del paciente y el nivel de riesgo de caries (cada tres, cuatro o seis meses). • Codificación – D1354; El reembolso de este procedimiento varía entre los estados
El monitoreo cuidadoso y la intervención conductual para reducir los factores de riesgo y los transportistas. La cobertura de terceros pagadores no es consistente en el
individuales deben ser parte de un programa integral de manejo de caries que tiene uso de este código por diente o por visita.
como objetivo no solo mantener la detención de las lesiones de caries existentes, sino Se advierte a los profesionales que verifiquen la cobertura de seguro para este
también prevenir el desarrollo de nuevas lesiones de caries. código, ya que está en transición en la mayoría de las áreas.
• La detención de caries es más probable en los dientes anteriores superiores8,31
y superficies lisas bucales/linguales31.
• El pretratamiento de la dentina con SDF no afecta negativamente la fuerza de unión
del compuesto de resina a la dentina.41,42

Referencias en la página siguiente.

USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL E143

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ODONTOPEDIATRÍA V 39 / NO 5 SEP / OCT 17

Referencias 13. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman
1. Gao S, Zhao I, Hiraishi N, et al. Ensayos clínicos de fluoruro de diamina de W. Eficacia del fluoruro de diamina de plata para detener el tratamiento de
plata para detener la caries en niños: una revisión sistemática. JDR Clin caries. J Dent Res 2009;88(7):
Transl Res 2016;1(3):201-10. 644-7.

2. Longbottom C, Huysmans MC, Pitts N, Fontana M. 14. Listl S, Galloway J, Mossey P, Marcenes W. Impacto económico global de
Glosario de términos clave. En: Detección, Evaluación, Diagnóstico y las enfermedades dentales. J Dent Res 2015;94(10):
Seguimiento de Caries. Vol 21. Karger. Basilea, Nueva York; 2009:209-16. 1355-61.

Citado por: Fontana M, Young DA, Wolff MS, Pitts NB, Longbottom C. 15. Chaffee BW, Rodrigues PH, Kramer PF, Vítolo MR, Feldens CA. Las
Definición de caries dental para 2010 y más allá. Dent Clin North Am puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud bucodental
2010;54(3):423-40. difieren según el nivel socioeconómico y la experiencia de caries.
3. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. Community Dent Oral Epidemiol 2017;45(3):216-24.
La pregunta clínica bien construida: una clave para las decisiones basadas 16. Owings L. El dolor de muelas conduce a la muerte de un niño. ABC Noticias.
en la evidencia. ACP J Club 1995;123(3):A12-13. 5 de marzo de 2007. Disponible en: "http://www.abcnews.go.com/
4. Instituto de Medicina. Pautas de práctica clínica en las que podemos confiar. Health/Dental/story?id=2925584&page=1". Consultado el 10 de julio de
2011. Disponible en: "http://www.nationalacademies. 2017. (Archivado por WebCite® en: "http://www.webcitation.
org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2011/Clinical Practice-Guidelines- org/6tSTH5RQa")
We-Can-Trust/Clinical%20Practice%20 17. Schroth RJ, Quiñonez C, Shwart L, Wagar B. Tratamiento de caries de la
Guidelines%202011%20Insert.pdf". Consultado el 10 de julio de 2017. primera infancia bajo anestesia general: una revisión nacional de datos
(Archivado por WebCite® en: “http://www.webcitation. canadienses. J. Can Dent Assoc 2016;82(g20):
org/6tSSpIh8C") 1488-2159.

5. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K. La lista de verificación de informes 18. Griffin SO, Gooch BF, Beltrán E, Sutherland JN, Barsley R.
AGREE: una herramienta para mejorar el informe de las guías de práctica Servicios dentales, costos y factores asociados con la hospitalización de
clínica. BMJ 2016;352:i1152. niños elegibles para Medicaid, Louisiana 1996–97.
6. Schünemann H, Broÿek J, Guyatt G, Oxman A. Calidad de la evidencia. J Public Health Dent 2000;60(1):21-7.
Manual GRADE: manual para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza 19. Nagarkar SR, Kumar JV, Moss ME. Cuidados de la primera infancia–
de las recomendaciones utilizando el enfoque GRADE. Actualización de visitas relacionadas a departamentos de emergencia e instalaciones de
octubre de 2013. El grupo de trabajo GRADE. Disponible en: "https:// cirugía ambulatoria y cargos asociados en el estado de Nueva York. J Am
gdt.grade Dent Assoc 2012;143(1):59-65.
pro.org/app/handbook/handbook.html#h.9rdbelsnu4iy". 20. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Comunicación de
Consultado el 10 de julio de 2017. (Archivado por WebCite® en: “http: la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: la revisión de la FDA da
//www.webcitation.org/6tzYunbTc") como resultado nuevas advertencias sobre el uso de anestésicos generales
7. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Eficacia y sedantes en niños pequeños y mujeres embarazadas. 14 de diciembre de 2016.
del fluoruro de diamina de plata para la reducción de caries en dientes Disponible en: "https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm
primarios y primeros molares permanentes de escolares: ensayo clínico de 532356.htm". Consultado el 21 de agosto de 2017. (Archivado por
36 meses. J Dent Res 2005; WebCite® en: "http://www.webcitation.org/6tSTX1twl")
84(8):721-4. 21. Hicks CG, Jones JE, Saxen MA, et al. Demanda en odontopediatría de
8. Chu CH, Lo ECM, Lin HC. Efectividad del fluoruro diamínico de plata y el sedación y anestesia general por parte de odontoanestesiólogos: encuesta
barniz de fluoruro de sodio para detener la caries dentinaria en niños en a directores de residencias de odontoanestesiólogo y odontopediatría.
edad preescolar chinos. J Dent Res 2002;81(11):767-70. Anesth Prog 2012;
59(1):3-11.
9. Cheng, Linda L. Evidencia limitada que sugiere que el fluoruro de diamina 22. Liu J, Probst JC, Martin AB, Wang JY, Salinas CF. Disparidades en la
de plata puede detener la caries dental en los niños. Br Dent J cobertura del seguro dental y la atención dental entre los niños
2017;222(7):516. estadounidenses: la Encuesta Nacional de Salud Infantil.
10. Gold J. La evidencia limitada vincula el fluoruro de diamina de plata y la Pediatrics 2007;119(Suplemento 1):S12-S21.
23. Mei ML, Chu CH, Lo ECM, Samaranayake LP. Concentraciones de fluoruro
detención de caries en los niños. Práctica de abolladuras basada en J Evid 2017;17
(3):265-7. y plata de soluciones de fluoruro de diamina de plata para uso dental. Int J

11. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al. Marcos GRADE de evidencia Paediatr Dent 2013;23(4):
a decisión (EtD): un enfoque sistemático y transparente para tomar 279-85.

decisiones de atención médica bien informadas. 2: Guías de práctica 24. Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PL. Protocolo de la UCSF para la detención
clínica. BMJ 2016;353: de caries con fluoruro de diamina de plata: justificación, indicaciones y
i2089. consentimiento. J. California Dent Assoc 2016;44(1):
12. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Clasificación de la calidad de la evidencia 16-28.

y la fuerza de las recomendaciones. BMJ 2004;328 25. Jackson SM, Williams ML, Feingold KR, Elias PM. Patobiología del estrato
(7454): 1490. córneo. West J Med 1993;158
(3):279.

E144 USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL

Machine Translated by Google
ODONTOPEDIATRÍA V 39 / NO 5 SEP / OCT 17

26. Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica. Guía de consulta: 34. Duangthip D, Chu CH, Lo ECM. Un ensayo clínico aleatorizado sobre la
fluoruro de diamina de plata en el tratamiento de las lesiones de caries detención de la caries dentinaria en niños en edad preescolar mediante
dental. Pediatr Dent 2017;39(6):478-9. fluoruros tópicos: resultados de 18 meses. J Dent 2016;44:
27. Alianza por un Futuro Libre de Caries. Fluoruro de plata y fluoruro de 57-63.
diamina de plata. Disponible en: "http://www.allianceforac 35. Crystal YO, Niederman R. Consideraciones sobre el tratamiento con
avityfreefuture.org/en/us/technologies/silver-diamine/". fluoruro de diamina de plata en el manejo de caries en niños.
Consultado el 10 de julio de 2017. (Archivado por WebCite® en: “http: Pediatr Dent 2016;38(7):466-71.
//www.webcitation.org/6tSTiB5p8") 36. Nishino M, Yoshida S, Sobue S, Kato J, Nishida M. Efecto del fluoruro
28. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: Avanzando en de plata amoniacal aplicado tópicamente sobre la caries dental en
el desarrollo, reporte y evaluación de guías en el cuidado de la salud. niños. J Osaka Univ Dent Sch 1969;9:149-55.
Can Med Assoc J 2010;182(18): 37. Okuyama T. [Sobre la penetración del fluoruro de plata diamina en la
E839-E842. dentina cariada de los dientes temporales (traducción del autor)].
29. Alianza de Calidad Dental. Medición de la calidad en la odontología: Shigaku Odontol J. Nihon Dent Coll 1974;61(6):
una guía. Junio de 2016. Disponible en: "http://www. 1048-71.
ada.org/~/media/ADA/Science%20and%20Research/ 38. Gotjamanos T. Respuesta pulpar en dientes primarios con caries residual
Archivos/DQA_2016_Quality_Measurement_in_Odontología_ profunda tratados con fluoruro de plata y cemento de ionómero de
Guidebook.pdf?la=en". Consultado el 17 de julio de 2017. (Archivado vidrio (técnica 'atraumática'). Aust Dent J 1996;41(5):
por WebCite® en: "http://www.webcitation.org/6tSTwCrac") 328-34.
30. Lo EC, Chu CH, Lin HC. Un programa de control de caries basado en 39. Vásquez E, Zegarra G, Chirinos E, et al. Farmacocinética sérica a corto
la comunidad para niños en edad preescolar que utiliza fluoruros plazo del fluoruro de plata diamina después de la aplicación oral. BMC
tópicos: resultados de 18 meses. J Dent Res 2001;80(12):2071-4. Salud Bucal 2012;12:60.
31. Zhi QH, Lo ECM, Lin HC. Ensayo clínico aleatorizado sobre la eficacia 40. Crystal YO, Janal MN, Hamilton DS, Niederman R. Percepciones de
del fluoruro de diamina de plata y el ionómero de vidrio para detener la los padres y aceptación de la tinción con fluoruro de diamina de plata.
caries dentinaria en niños en edad preescolar. J Dent 2012;40(11):962-7. J Am Dent Assoc 2017; 148(7):510-8.
41. Quock RL, Barros JA, Yang SW, Patel SA. Efecto del fluoruro de diamina
32. Dos Santos VEJ, de Vasconcelos FMN, Ribeiro AG, Rosen blatt A. de plata sobre la fuerza de adhesión microtensil a la dentina.
Cambio de paradigma en el tratamiento efectivo de caries en escolares Opera Dent 2012;37(6):610-6.
de riesgo. Int Dent J 2012;62(1):47-51. 42. Selvaraj K, Sampath V, Sujatha V, Mahalaxmi S. Evaluación de la fuerza
33. Fung M, Duangthip D, Wong M, Lo E, Chu C. Detención de caries de de adhesión al microcizallamiento y la nanofiltración de adhesivos de
dentina con diferente concentración y periodicidad de fluoruro de grabado y enjuague y autograbado en dentina pretratada con fluoruro
diamina de plata. JDR Clin Transl Res 2016;1 de diamina de plata/yoduro de potasio: un estudio in vitro.
(2):143-52. Indio J Dent Res 2016;27(4):421-5.

USO DE SDF PARA EL MANEJO DE CARIES DENTAL E145