La Desensibilización Sistemática está considerada como la primera técnica de

modificación de conducta diseñada para el tratamiento de un trastorno

psicológico. Su desarrollo en los años cincuenta por parte de Joseph Wolpe
puede tenerse por ejemplar en el proceso de elaboración de técnicas que
siguió luego la modificación de conducta: un estudio y fundamento en
investigaciones de la Psicología básica, en particular en principios de
aprendizaje; la derivación de su aplicación al ámbito psicopatológico o
problemas de comportamiento más generales; la concreción muy estricta (y
protocolizada) del procedimiento para su aplicación; y, finalmente, su
comprobación empírica en múltiples muestras de sujetos. Esta estrecha
asociación entre investigación y práctica clínica es el ideal de la modificación
de conducta y la razón por la que con sus técnicas se hayan obtenido tan
buenos resultados en contextos tan distintos y hayan acabado por conformar
los tratamientos de elección ante muchos de los problemas en que intervienen
los psicólogos.

Hoy en día, aunque, ciertamente, la Desensibilización Sistemática es un

procedimiento bastante menos empleado en la práctica clínica que los
métodos de exposición, sigue resultando igual de eficaz, en particular para las
fobias específicas (como el miedo a los animales, a intervenciones dolorosas,
a volar, a situaciones de temor a la evaluación académica pese a dominarse la
materia, y, en general, en todas aquellas en que resulta difícil jerarquizar una
exposición en vivo), y en otros trastornos en que plantear de entrada un
contacto directo con lo temido resulta intolerable para el sujeto.
20.1. Qué es la Desensibilización Sistemática

La Desensibilización Sistemática (DS, en adelante) es un procedimiento para

disminuir las respuestas de ansiedad condicionadas ante determinados
estímulos: el sujeto se expone (en imaginación) de manera muy progresiva -y
jerarquizada de menos a más - a los estímulos que desencadenan ansiedad, al
tiempo que emite una respuesta incompatible con la ansiedad (por ejemplo, la
de relajación); de esta forma se produce un nuevo condicionamiento según el
cual los estímulos antes aversivos pierden su carácter ansiógeno y la persona
gana control para enfrentarse realmente a las situaciones temidas.

Wolpe desarrolló la DS a partir de los estudios sobre las neurosis

experimentales en animales y concluyó que el proceso de aprendizaje que
podría servir para eliminar esas reacciones era la inhibición recíproca
(incompatibilidad de actuación simultánea del sistema nervioso simpático y
del parasimpático). En realidad, el autor sudafricano no fue el primero en
idear un proceso de esta naturaleza (contraponiendo los estímulos ansiógenos
a otros de efecto contrario), pero sí quien lo sistematizó en pasos de forma
clara y replicable, y, además, quien demostró repetidamente su efectividad
para tratar fobias en humanos. Wolpe barajó y usó varias respuestas
incompatibles con la ansiedad, como la relajación, las conductas de tipo
asertivo, la excitación sexual o conductas apetitivas con alimentos, pero en su
procedimiento estándar se decantó por la primera por su manejabilidad y
versatilidad. Esta respuesta de relajación la procuraba por medio de un
entrenamiento muy abreviado de la relajación muscular progresiva de
Jacobson, por eso el aprendizaje de la relajación sigue siendo un requisito
para la puesta en práctica de la DS.

Hoy en día existen distintas teorías para explicar los efectos positivos y la
eficacia de la DS. Con una alta probabilidad, la mejoría no proviene - como
creía Wolpe - de la inhibición recíproca, pues el sistema nervioso simpático y
parasimpático no funcionan de forma tan incompatible como en su época se
creía. En realidad, los procesos de habituación, de pérdida de sensibilización
y, fundamentalmente, de extinción que se dan por la repetida aplicación de la
técnica explican mejor sus resultados.
20.2. Proceso de aplicación de la Desensibilización Sistemática

Como se acaba de exponer, la DS es un procedimiento estrictamente

protocolizado, pues basa su eficacia en el correcto seguimiento del proceso de
aplicación y resulta muy sensible a este. Los pasos en que se divide el
procedimiento son cuatro: 1) aprendizaje de un método de relajación; 2)
elaboración de la jerar quía; 3) pruebas previas de calidad de la imaginación y
de respuesta emocional a la imaginación; y 4) aplicación de la secuencia de
DS.

20.2.1. Aprendizaje de una técnica de relajación

La aplicación de la DS se inicia con el aprendizaje de alguna técnica que

proporcione un estado incompatible con la ansiedad. En el caso de los
adultos, en general, se recomienda el empleo de una técnica de relajación con
la que el sujeto se sienta a gusto y se desenvuelva con soltura.
Tradicionalmente, la relajación muscular progresiva de Jacobson ha sido la
más empleada, pero si el sujeto consigue una buena relajación con la
respiración diafragmática, el Entrenamiento Autógeno de Schultz, imágenes
emotivas, etc., estos métodos también pueden aplicarse.

Como en el momento de su desarrollo la eficacia de la DS se explicaba por

la inhibición entre sistemas nerviosos, la respuesta de relajación se juzgaba
crucial porque era el medio de contrarrestar la fuerza de la respuesta de
ansiedad. Sin embargo, hoy en día se cuestiona esta teoría y se han propuesto
otras hipótesis según las cuales la relajación es útil no tanto porque favorezca
esa competición entre sistemas sino porque facilita que el sujeto siga en
contacto con los estímulos aversivos sin dar una respuesta de escape o
evitación. Por tanto, la calidad o intensidad de la respuesta de relajación
importa menos que el que proporcione seguridad a la persona para continuar
imaginando los estímulos ansiógenos.

20.2.2. Elaboración de la jerarquía

Si la persona no conocía ninguna técnica de relajación, mientras la aprende

en sesión y practica en casa, el modificador seleccionará - junto con el sujeto
- una lista de las situaciones vinculadas a su fobia y las ordenará en función
del temor que le generen, de forma que las primeras sean las que menos
ansiedad le produzcan y las superiores las que más.

Se debe elaborar una jerarquía por cada situación problema (por cada fobia
o temor). Una forma práctica de hacerlo consiste en entregar al paciente
varias fichas en blanco (entre quince y veinticinco) para que describa en ellas
con el mayor detalle posible situaciones que cubran una gama amplia de
ansiedad (casi nula, muy poca, poca, mediana, alta, muy alta, máxima). Debe
trabajarse con situaciones realistas, aunque no todas las haya experimentado
efectivamente el sujeto.

Las jerarquías que se elaboran así deben ser idiosincrásicas o particulares

para cada paciente, aunque su fobia sea muy típica, pues las diferencias
individuales deben considerarse con atención en la DS. Con frecuencia estas
jerarquías son temáticas (por ejemplo, para el temor de tomar un medio de
transporte puede estar constituida por ítems como: subirse a un autobús,
subirse a un taxi, ir en el metro, ir en un tren de alta velocidad, ir en un avión,
ir en un barco, etc.), o bien espaciotemporales, esto es, graduadas en función
de la distancia espacial o temporal con la situación temida (por ejemplo, días
que faltan antes de un viaje en avión; o distancia física de un animal temido).
También pueden combinarse ambos tipos de jerarquías (temáticas y espacio-
temporales), pero en ningún caso conviene que tengan menos de 15 ítems o
bastantes más de 20.

20.2.3. Pruebas previas de calidad de la imaginación y de respuesta

emocional a la imaginación

Una vez escritas con el suficiente detalle para que sean fácilmente evocadas
en la imaginación, resulta más sencillo ordenar estas fichas y ponderarlas.
Para ello, se emplea una escala de 0 a 100, y en la que, en un principio, es
oportuno puntuar de 10 en 10 (esto es, valorar las fichas con 10, 20, 30...) y
luego poner otras intermedias de 5 puntos (esto es, 15, 25, 35...). Estas
unidades para la ponderación del nivel de ansiedad o malestar, que también
ideara Wolpe, se denominan Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAs) y
sirven primero para organizar correctamente la jerarquía y, posteriormente,
para valorar el avance de la DS. Una forma de facilitar el proceso de
ponderación de las situaciones descritas en las fichas consiste en empezar por
los extremos; esto es, poner primero la ficha que tiene 5 o 10 de USA, luego
la que llegaría a 95 o 100, y luego las intermedias: 50, 25, 75, y seguir
situando el resto a partir de las primeras valoradas, pudiendo reajustarlas en
cualquier momento, naturalmente.

A continuación, se llevará a cabo una prueba de imaginación. Este paso

resulta ineludible pues quizás la persona no sea capaz de imaginar con
claridad la situación temida o no responda emocionalmente ante su
evocación. Esto no quiere decir que, en la situación real, no sufra una
respuesta de ansiedad intensa, sino solo que carece de una imaginación lo
bastante viva como para figurarse esa situación. La práctica en imaginación
consiste en indicar a la persona que se relaje e imagine vivamente lo que se le
va a proponer. Seguidamente, se le describirá una situación neutra (sin
relación ninguna con la situación de ansiedad), por ejemplo que evoque un
lugar donde estuvo hace unos días. Cuando lo recuerde con nitidez, debe
indicarlo levantando el dedo índice de la mano. Se le preguntará por algún
detalle para comprobar la calidad del recuerdo. A continuación se escoge una
de las fichas de la jerarquía que haya sido valorada como muy ansiógena (80
USAs o más) y se le leerá. De nuevo, la persona debe anunciar que ya la
imagina levantando el dedo. Inmediatamente, se le preguntará si le produce
ansiedad, si es así y el sujeto responde claramente con ansiedad, la DS es un
método idóneo para su tratamiento. Por el contrario, si a pesar de imaginarla
adecuadamente no le afecta emocionalmente, no se seguirá con el último paso
de la DS, aunque tanto el entrenamiento en relajación como la jerarquía
valgan para el tratamiento con otro procedimiento (otro tipo de exposición).

20.2.4. Aplicación de la secuencia de Desensibilización Sistemática

Finalizados los pasos anteriores, se continuará con la aplicación de la DS por

medio de una secuencia que debe seguirse sin alteraciones. Esta secuencia se
lleva a cabo en sesión y no debe prolongarse más allá de 20-25 minutos por la
dificultad que supone mantener más tiempo la atención en las imágenes
descritas. La secuencia se inicia pidiendo a la persona que se relaje y que
procure imaginar con la mayor nitidez posible lo que se describe; es más:
debe verse actuando en la escena, participando, y no como un mero
observador. Una vez ya relajado, se toma la primera ficha y se lee despacio.
Se pregunta a la persona si ya la visualiza con claridad y, si es así, que lo
indique levantando el dedo índice de la mano. La escena se mantiene
entonces unos 15-20 segundos más. A continuación se le pregunta si le
genera ansiedad y que lo señale de nuevo levantando el dedo. Si no lo levanta
- y, por tanto, esa escena no le produce ansiedad - se vuelve a leer
nuevamente la misma ficha y se repite el proceso durante un tiempo algo
mayor (30-40 segundos). Si la imagina claramente y sigue sin sentir ansiedad,
se pasa a la siguiente de la jerarquía y se continúa así con la secuencia, pero
entre escena y escena, el sujeto debe centrarse de nuevo en la relajación al
menos unos 40 segundos. No importa que un ítem se presente más de dos
veces, en especial si existe alguna duda respecto a que el sujeto presente aún
algo de ansiedad, aunque sea leve. Por todo ello, habitualmente no se pasa
más de 3 o 4 fichas en cada sesión de Desensibilización.

Lo más corriente es que alguna de las escenas genere ansiedad. En esos

casos, justo en el momento en que la persona señala que tiene ansiedad, se
retira inmediatamente la escena y se le dice: "deja de imaginarlo y céntrate en
relajarte". Se espera un minuto y, una vez pasado, se vuelve a leer la misma
escena. Si de nuevo la persona manifiesta sentir ansiedad, otra vez se le
indica que deje de imaginar y que se relaje. Se vuelve entonces a leer la ficha
anterior, que ya había pasado sin ansiedad. Tras superar de nuevo sin
ansiedad la anterior, se vuelve a leer la ficha superior (que había producido la
respuesta de ansiedad) y, en caso de que reaparezca la ansiedad, se le indica
que deje de imaginar, se le da un tiempo más prolongado para que se relaje
intensamente y se interrumpe el procedimiento por ese día. Por tanto, en la
DS, si al imaginar una escena, a pesar de estar previamente relajado, por dos
veces aparece la ansiedad, se detiene el procedimiento y se rehace la jerarquía
incluyendo una escena menos ansiógena que la no superada. Es por esta
razón por lo que, como anteriormente se explicó, se emplea una escala con
intervalos de 10 o 5 USAs, de forma que, llegados a este punto, puedan
redactarse otras escenas con puntos intermedios. Esto es, si el sujeto había
pasado sin ansiedad una escena con 25 USAs y ahora al imaginar la de 30
experimenta ansiedad (por dos veces), hay que redactar otra nueva que tenga
unos 27 o 28 USAs. Por el contrario, si imagina con la suficiente viveza dos o
tres veces una escena y ya no aparece ninguna ansiedad (o muy baja), se
estima que se ha desensibilizado ante ella. Cuando comience la siguiente
sesión se hará por un ítem que ya fuera superado, pero que se repite antes de
seguir la secuencia.

En este procedimiento resulta clave avanzar en la jerarquía únicamente

cuando hay seguridad de que los ítems ya no levantan respuestas de ansiedad,
pues de lo contrario podría producirse un efecto contraproducente: una
sensibilización a esas situaciones. En resumen: al imaginar esas escenas la
ansiedad tiene que ser inexistente o muy leve y siempre manejable. La
superación no debe obedecer a una incompleta imaginación de la escena, sino
a continuar relajado a pesar de visualizarla.

Mientras sigue el proceso de Desensibilización es importante que el sujeto

no haga ninguna prueba de exposición en vivo; debe primero finalizar toda la
jerarquía sin tener respuestas de ansiedad. Luego, una vez terminada y
consolidada esa Desensibilización a las imágenes imaginadas, llega el
momento de hacer un proceso de exposición en vivo que, en cualquier caso,
no estará completamente libre de ansiedad, aunque sí en un nivel manejable
que permitirá un afrontamiento exitoso. El refuerzo positivo por enfrentarse
en la realidad a las secuencias antes temidas sostendrá el aprendizaje
adquirido.

Indefectiblemente, durante la secuencia, cuando el modificador esté

leyendo las tarjetas se ceñirá a su contenido, sin añadir nuevos detalles,
observará bien al paciente para detectar sus respuestas de ansiedad y, si estas
se presentan, dará siempre una respuesta neutra (no de contrariedad si aparece
la ansiedad o de satisfacción si no es así), dirá únicamente: "imagina",
"relájate", "deja de imaginar", etc.