Este documento es una encuesta de salud personal que incluye preguntas sobre el nacimiento de la persona, su dieta, estilo de vida, enfermedades médicas, cirugías, alergias, medicamentos, suplementos y historia familiar y personal.
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Este documento es una encuesta de salud personal que incluye preguntas sobre el nacimiento de la persona, su dieta, estilo de vida, enfermedades médicas, cirugías, alergias, medicamentos, suplementos y historia familiar y personal.
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1. Nací en (lugar) _________________________ (fecha) ______________
2. Nací de término completo (38+ semanas). Prematuro Desconocido 3. Nací por: Parto vaginal Cesárea Desconocido 4. Mi madre tenía ____ años cuando nací. 5. Yo soy el ______ hijo de _____ hermanos. 6. Mi madre tomó antibióticos durante el embarazo y/o durante el trabajo de parto. Sí No Desconocido 7. Mi madre tuvo trabajo de parto prolongado y/o parto asistido (fórceps o succión) en mi nacimiento. Sí No Desconocido 8. Tuve cólicos cuando era un bebé. Sí No Desconocido 9. Fui amamantado. Sí No Duración en tiempo 10. Mi casa tenía un jardín cuando yo era niño. Sí No 11. Ahora tengo un jardín. Sí No 12. Rutinariamente jugaba al aire libre cuando era niño. Sí No 13. Ahora paso tiempo al aire libre la mayoría de los días. Sí No 14. He tenido aproximadamente ____ ciclos de antibióticos en mi vida. BODHI 15. Mi alimentación de niño era: Principalmente cocinada en casa Sobre todo restaurante MEDICINE En su mayoría comida rápida Una combinación HISTORIA PERSONAL Notas sobre la dieta infantil: DE SALUD
16. Mi dieta ahora es:
Principalmente cocinada en casa Sobre todo restaurante En su mayoría comida rápida Una combinación
Notas sobre la dieta actual:
17. Me gusta cocinar. Sí No A veces
18. Tomo ______________ bebidas con cafeína al día. 19. Tomo ______________ bebidas con alcohol semanalmente. 20. Bebo ______________ vasos de agua al día. 21. Como antes de las 8 de la mañana. _______ días por semana. 22. Como después de las 8 p. m. _______ días por semana. 23. Mi snack favorito es ________________________________________ 24. Mi alimentación es: Vegetariana Pescatariana Carnívora Vegana Otra __________________________________________________________ 25. He probado las siguientes dietas: Atkins South Beach De la zona Paleo Keto Ayuno intermitente Otra (especificar) ________________________ BODHI 26. He tenido las siguientes cirugías:
MEDICINE HISTORIA PERSONAL DE SALUD
27. Tengo alergias (tracks) al ambiente: Sí No No lo se
28. Tengo alergias (tracks) a alimentos. Sí No No lo se 29. Restrinjo lo siguiente en mi dieta: Gluten Lácteos Nueces Carnes Comer de noche 30. Tengo lo siguiente después de las comidas: Hinchazón Diarrea Estreñimiento 31. Tengo reflujo o acidez estomacal. Sí No 32. Tengo Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Sí No
34. Me han diagnosticado:
Hipotiroidismo Psoriasis Disfunción sexual Colesterol alto Cálculos biliares Enfermedad pulmonar Hipertiroidismo Artritis reumatoide Infertilidad Síntomas de menopausia Colesterol alto Cálculos renales Enfermedad Vascular Diabetes tipo 1 Depresión Trastorno menstrual Enfermedad renal Enfermedad neurológica Enfermedad celíaca Ansiedad Diabetes Prediabetes Enfermedad del corazón Cáncer Otro (especifique): BODHI 35. Tengo insomnio: Sí No 36. Tengo apnea del sueño: Sí No MEDICINE 37. Tengo dolor crónico: Sí No HISTORIA Sitio del dolor: ______________________________________ PERSONAL 38. Tengo fatiga crónica: Sí No DE SALUD 39. De niño recuerdo que mi salud fue: Enfermiz@ Promedio Saludable 40. Tengo ____ años de edad. 41. Me veo ahora como: Enfermiz@ Promedio Saludable
Mis suplementos dietéticos (enumere):
Mis medicamentos recetados (enumere):
Otras Sustancias y/o Drogas (enumere):
BODHI 42. Tuve una infancia: Traumática Difícil Normal Feliz MEDICINE 43. Recibí agresión en mi infancia: HISTORIA Física Verbal Emocional Ninguna PERSONAL 44. Tuve una adolescencia: DE SALUD Traumática Difícil Normal Feliz 45. En mi adolescencia: Viví agresión física Experimenté bullying Abuse del alcohol Abuse de las drogas Abuse del sexo Abusaron de mi Tuve una adolescencia normal Tuve una adolescencia feliz 46. Tengo hijos. Sí No Desconozco 47. Vivo con: Mi espos@ Pareja Hijos Sol@ 48. En mi vida actual: Sufro de violencia donde vivo Sufro de violencia en el trabajo Vivo en un ambiente alegre y saludable 49. En mi vida actual: Me siento feliz Estoy satisfech@ Soy infeliz 50. Estoy viviendo mi más alto potencial: Si No No lo se 51. En mi vida actual, espiritualmente: Me siento plen@ Estoy en la búsqueda Me siento perdid@
