Entorno Virtual Novel para el Tratamiento Alternativo de Niños con Parálisis Cerebral

La parálisis cerebral es una condición severa generalmente causada por la disminución de la

oxigenación cerebral durante el embarazo, al nacer o pronto los tratamientos convencionales para
la parálisis cerebral son describen un entorno virtual para que los pacientes se involucren en un
juego terapéutico lúdico para la rehabilitación neuropsicomotora, basado en la experiencia del
programa de terapia ocupacional del Núcleo de Asistencia Médica Integrada (NAMI) de la
Universidad De Fortaleza, Brasil. La integración entre el paciente y el entorno virtual se produce a
través del sensor de movimiento de la mano "Leap Motion" Además del sensor
electroencefalográfico "MindWave", responsable de medir los niveles de atención durante la
ejecución de la tarea. Para evaluar el entorno virtual, ocho expertos clínicos en parálisis cerebral
fueron sometidos a un cuestionario sobre el potencial de la experimental virtual para promover la
rehabilitación cognitiva y motora, así como el potencial del tratamiento para mejorar riesgos y / o
influir negativamente en el desarrollo del paciente. Sobre la base de la apreciación muy positiva de
los expertos, proponemos que la experimentacion virtual es una herramienta alternativa
prometedora para la rehabilitación de niños con parálisis cerebral.

1. Introducción

Entorno virtual es una tecnología capaz de establecer una relación entre el usuario y el entorno
creado, permitiendo la integración en tiempo real con objetos virtuales controlados.

Un entorno virtual puede ser explorado a través de dispositivos visuales y hápticos, sin
restricciones reales, por ejemplo, la gravedad e iteración deriva de la comunicación entre las
acciones humanas y el resultado de estas acciones, procesadas por el ordenador generando una
respuesta dentro del entorno virtual. E interacción puede ser pasiva, como ver la televisión, o
activa, cuando, por ejemplo, los usuarios manipulan sus movimientos corporales o un objeto
particular dentro de un entorno virtual

Escenario [1-3].

La realidad virtual es una tecnología computacional que proporciona una retroalimentación

sensorial artificial, permitiendo al usuario experimentar actividades y eventos similares a los que
podrían encontrarse en la vida real y desarrollar habilidades motoras en tridimensionales (3D)
entornos virtuales que se asemejan al mundo real [4].

La realidad virtual implica tres elementos clave que son necesarios para el aprendizaje motor: (1)
repeticiones, porque la plasticidad neural depende de la estimulación repetida capaz de producir
un aprendizaje óptimo; (2) retroalimentación sensorial, porque la estimulación multisensorial
intensa es una parte esencial de la rehabilitación para los niños con parálisis cerebral, una
enfermedad sistémica; Y (3) la motivación del paciente [5].

Varios estudios se han llevado a cabo como una herramienta alternativa para la rehabilitación de
los pacientes con síndromes neurológicos o genéticos [6 - 15]. En la mayoría de los casos, el
entorno se basaba en juegos (juego grave o exergames) aplicados al procesamiento
sensoriomotor. En general, los resultados son muy prometedores, a la abstracción de síntomas
traumáticos como el dolor y el miedo, a la huida del mundo real, y al incentivo para superar los
desafíos planteados por los entornos virtuales. El uso de juegos para la rehabilitación clínica ha
crecido

Recientemente debido a la disponibilidad de equipos de bajo costo en el mercado [16 - 25].

Otra razón para el uso creciente de este tipo de tratamiento es el mayor atractivo de entornos
interactivos además de los desafíos planteados por el juego en la búsqueda de conquistas /
recompensas (refuerzo positivo) después de la conclusión de una tarea específica.

Los sistemas virtuales con propósitos clínicos tienen un papel importante en el cuidado de la salud:
son fácilmente manipulados por especialistas y por los pacientes, actuando como una fuente
motivacional para el tratamiento continuado que es menos agresivo y tedioso que los
tratamientos tradicionales. Cabe destacar que la supervisión de un experto clínico es sumamente
necesaria para el éxito terapéutico.

Los juegos se incorporan a las aplicaciones comerciales de entretenimiento o desarrollados

especialmente para propósitos clínicos. El tratamiento de la parálisis cerebral en niños es una
tarea desafiante para los médicos. La falta de motivación y el abandono del tratamiento debido a
una percepción retardada del progreso del paciente son dos factores importantes que los médicos
tienen que tratar.

Por lo tanto, el uso de entornos virtuales puede ser un enfoque interesante como complemento
del tratamiento convencional para estos pacientes, estableciendo un nuevo estándar en la
estrategia de rehabilitación del individuo [6].

Se cree que, de acuerdo con los objetivos de tratamiento, que el proceso de rehabilitación
actividades lúdicas debido a una mayor motivación y reducción de la interferencia ambiental que
puede desenfocarse la atención del niño a otras acciones que no son terapéuticas objetivos.
Teniendo en cuenta estos antecedentes, el presente desarrollar un juego de realidad virtual
usando Unity 3D versión 5.2 (Caracterizado como juego grave) como una herramienta alternativa
de ayuda a la rehabilitación motora y cognitiva en niños con parálisis. Desarrollamos un entorno
virtual capaz de interactuar en tiempo real con niños con parálisis cerebral, mediante sensor de
movimiento de las manos y los dedos (Leap Motion [26]), con el objetivo de de usar el juego para
acelerar la recuperación, haciendo que los pacientes sientan Más motivado, interesado, y
con_dent para llevar a cabo el motor comportamiento. Es importante destacar que es posible
realizar acciones entorno virtual según las necesidades específicas de cada paciente sin
intervención directa de un especialista. Además, la grabación combinada del electroencefalograma
(EEG) A través del dispositivo "MindWave" [27, 28] permite el seguimiento de la evolución clínica
del paciente en tiempo real, teniendo en cuenta las variaciones en los niveles de atención y
relajación.

Evaluación del desempeño del sistema propuesto fue realizada por ocho especialistas clínicos a
través de un cuestionario que comparó varios aspectos de la novela versus tratamientos
tradicionales. Más allá de esto, los especialistas son sometidos a la utilización del modelo
propuesto, evaluando el potencial de la herramienta, así como sugerir posibles cambios o
soluciones. Una descripción del entorno virtual y su integración Con los sensores Leap Motion y
MindWave está disponible en Https://github.com/jullianamartins/ProjetoNami.

2. Procedimientos experimentales

Antes de la implementación del nuevo entorno virtual, se realizaron varias reuniones con
especialistas clínicos (terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, psicólogos, neurólogos y
neurólogos pediátricos) en el Centro Ocupacional Integrada: Núcleo de Atención Médica
Integrada) de la Universidad de Fortaleza (UNIFOR), Fortaleza, Ceará, Brasil.

Durante estas reuniones, se definió el grupo de edad de los pacientes de 0 a 8 años, utilizando
como criterio de inclusión la presencia de de_cits mayores en el desarrollo psicomotor de los
niños. Las diferentes fases del juego fueron establecidas para aumentar siempre en dificultad a
medida que el paciente alcanza una meta, es decir, pasa a la siguiente fase. Para modelar el
entorno virtual, utilizamos una plataforma de desarrollo de código abierto intuitiva, eficaz y eficaz
llamada Unity.

2.1. Breve descripción de las actividades. A y durante las visitas de seguimiento, se seleccionaron 6
actividades, ya presentes en el tratamiento convencional, para ser modeladas y utilizadas en el
entorno virtual propuesto. Estas actividades, divididas en diferentes niveles para animar al niño a
superar siempre un objetivo (estimular los dominios cognitivo y motor), se denominan "juego
funcional". Según Wallon [29], estos pueden ser movimientos muy simples como exing

Brazos o piernas, temblores, tocar objetos, balancear el cuerpo o producir sonidos. El propósito de
cada Fase es el siguiente:

(1) Fase 1. Seleccionar todos los objetos que contengan el mismo color con la menor cantidad de
errores y en el menor tiempo posible. Distinguir objetos con diferentes formas y colores,
desarrollo de habilidades motoras con las manos y los dedos, y usando el tacto (apuntando)
Mediante los movimientos de extensión y aticulaciones del codo.

(2) Fase 2. Selección de todos los objetos que contengan el mismo f orma, con errores mínimos y
en el menor tiempo posible. Distinguir objetos con diferentes formas, desarrollar habilidades
motoras mediante el movimiento pequeños músculos del cuerpo, y ejecutar actividades que
requieren un mayor detalle del movimiento, como por ejemplo la escritura, captura y
manipulación de objetos con sus manos, moviendo las mismas articulaciones que en la Fase 1.

(3) Fase 3. Selección de todos los objetos que contengan el mismo color y llevarlos a una canasta
del mismo color, con errores mínimos y en el menor tiempo posible. Distinguir objetos con formas
diferentes pero el mismo color, desarrollando habilidades con las manos a través extensor y exor
de la articulación del codo, y distinguir la lateralidad (derecho y le

(4) Fase 4. Identificación de números y letras arrastrando a una canasta de acuerdo con su género,
con errores mínimos y en el menor tiempo posible. realizar asociaciones para distinguir letras y
desarrollar habilidades motoras manuales utilizando el exión y los movimientos de extensión, y
estimular Laterality distinguiendo derecho y le

(5) Fase 5. Selección de todos los objetos que pertenecen a la el hábitat que se presenta y
llevándolos a una caja. Distinguir objetos pertenecientes al mismo hábitat Según las asociaciones
espaciales con las zonas rurales o urbanas ambientes. Desarrollo de las habilidades motoras
manuales utilizando los movimientos extensor y exor de la articulación del codo.

(6) Fase 6. Complementaria y sin la presencia de metas explícitas, con el objetivo de presentar el
equipo utilizado para crear el entorno virtual y de establecer una relación entre el
comportamiento motor y los objetos en el entorno propuesto. Estimular los movimientos de la
mano, a través de la extensión y exión del codo.

Tenga en cuenta que la integración del niño / usuario con el entorno virtual se produce a través
del sensor de movimiento del manos y dedos ( "Leap Motion"), en el que es posible para
seleccionar y mover objetos para alcanzar una meta especificada, como explicado anteriormente.
Además, durante la ejecución de la actividades, se controla el nivel de atención del niño / usuario
por el sensor EEG "MindWave", con el objetivo de correlacionar con la evolución clínica del
paciente. Los niveles de atención fueron medida a través de ondas beta en el rango de 13 a 30 Hz
[30], capturado cada segundo durante la Fase; Cuando la fase se completa la suma de todos los
niveles de atención por el tiempo de ejecución de la Fase, y, finalmente, el promedio del nivel de
atención se mide y se almacena. En este estudio, beta frecuencias (equivalente al nivel de
atención [30]) se dividieron en beta baja (13-16.75 Hz) y alta beta (18- 30 Hz), se calculó la
potencia en estas bandas, y luego estas Valores fueron asociados con un rango de 0-100

A niveles diferentes de atención de los niños. Valor igual a 0 Indica que el inkGear no puede
calcular el nivel de atención, lo que puede ser debido al ruido excesivo. Valor entre 1 y 20 denota
niveles "fuertemente reducidos" de la atención, Indicando distracción, agitación o anormalidad
mental. UN Valor entre 20 y 40 indica niveles "reducidos" de la atención. Los valores de 60 a 80 se
consideran "ligeramente elevada "atención. Se consideran valores de 80 a 100 "Elevado", lo que
significa que son fuertemente indicativos de Niveles de atención. El sistema propuesto se presenta
en 2.2. Integración de equipos. Para el desarrollo de este entorno virtual, se utilizó el marco Unity
(5.5.2), en el que el usuario es capaz de experimentar inmersión en un entorno tridimensional (3D)
generado por ordenador

A través de equipos especializados de bajo costo.

Unity interactúa con el usuario a través de los dispositivos de entrada: (i) Leap Motion sensor, en
el que los movimientos de las manos se capturan con precisión milimétrica, y (ii) MindWave
sensor, que envía feedback atencional al entorno virtual mediante el envío de señales EEG en
forma de Una cadena preprocesada,

Con el fin de suministrar una gama de niveles de atención del 0% (sin atención) al 100% (máxima
atención). E cálculo para medir el nivel de atención de las señales EEG se basa en el análisis de las
ondas beta, como explicado a continuación. Es la información se extrae de un "socket conexión
"con un puerto y una dirección local estándar, que permite grabar los datos en formato JSON
(comunicación Protocolo) y enviado en tiempo real a la Unidad. e igual procedimiento se aplicó al
Movimiento Salto y su Kit de desarrollo (Leap Manage), que permite leer datos en JSON y crear
integración para varios idiomas incluyendo un script (vía plug o SDK) que puede interpretarse por
Unidad. Hemos logrado la plena integración de los datos diferentes equipos, lo que permite
interacciones y Controlabilidad mejorada del sistema....
.2.1. Salto Movimiento y Unidad. La carga de la biblioteca Leap Motion a la unidad se realiza
mediante el comando "using Leap.Util"; En Unity hay un conjunto de clases dirigidas al uso de Leap
Motion; Es necesario importar el paquete

"Activos" con el comando "Unity CoreAsset", para este proyecto se utilizó en la versión 2.2.4 [31].

La adición de un objeto Controlador al sistema, que sirve como una conexión con el servicio /
demonio Leap Motion, se muestra en el Cuadro 1. El movimiento de salto de la biblioteca muestra
los gestos básicos, como los siguientes: (i) círculo, que tiene la acción de Un trenzado que rodea un
círculo, (ii) golpe, cuya acción tiene un largo y (Iii) toque de pantalla, que toma acción de un
movimiento tocando el _nger para simular tocar un monitor verticalmente, y, _nally, (iv) toque de
tecla, tomando la acción de moverse tocando un _nger , Simulando el toque de una tecla del
teclado. El recuadro 2 representa la convocatoria de

Estos movimientos en el guión.

2.2.2. MindWave y Unidad. La integración de MindWave con Unity es a través del conector
inkGear Connector (TGC), que utiliza la configuración de host 127.0.0.1 (localhost), el puerto
13845 y Transmission Control Protocol. Una vez que la conexión del zócalo

, El TGC captura los datos de frecuencia que el auricular envía. Cuando el SWF (Shockwave Flash)
abre una conexión de socket, usualmente el SWF de este socket solicita automáticamente un TGC
_le, llamado crossdomain.xml, enviando el XML en el Cuadro 3 al TGC: "<policy-_lerequest />"

[32].

En respuesta, el TGC automáticamente escribirá el XML en el cuadro 3 para que el zócalo complete
la aprobación del protocolo. Para que la información establecida a través del protocolo sea
utilizada por Unity, se crea una nueva clase para la señal

capturar. La información capturada para su uso en la aplicación comprende las funciones

PoorSignal y Atención (ver Cuadro 4).

2.3. Animación. El primer contacto del niño / paciente / usuario con el ambiente virtual propuesto
es a través de la animación de un libro que "abre" mostrando objetos y las opciones para
seleccionar la Fase que el niño jugará como tratamiento virtual. mi

El sistema guarda la Fase ejecutada durante la última sesión de tratamiento, así como el final de
cada Fase, mostrando su finalización. La animación se realiza usando un conjunto de huesos
(representación esquelética utilizada para animar objetos) en la parte frontal del libro y los objetos
mostrados, como se muestra

En la figura 2, en la que representan "abrir" el libro y su imagen renderizada.

Un pletion de una Fase dada, un oso (Figura 3) con una expresión feliz o triste prede_ned se
presenta como refuerzo positivo o negativo, respectivamente, al niño. Para evitar que el niño se
frustre y pierda interés en el entorno virtual, un especialista puede ayudarles a
Completar con éxito cada Fase, aumentando el interés para la siguiente Fase.

3. Resultados y discusiones Modelización de las actividades. E seis escenarios correspondientes a

las actividades a las que se someterá cada niño, de acuerdo a su evolución clínica o conocimiento
previamente adquirido a través del tratamiento convencional, se presentan en la Figura 4. El
objetivo de cada Fase se describió en la Sección 2.1. La Figura 5 muestra el uso de la herramienta
de tratamiento alternativa en un niño de 5 años, considerando su comportamiento durante su
interacción con el entorno virtual a través de los sensores Mind Wave y Leap Motion, así como la
usabilidad de la herramienta para posibles ajustes De acuerdo con las dificultades presentadas por
el niño. Al principio, observamos que los niños tienden a enfrentarse a dificultades en la ejecución
de tareas, debido a la proximidad del objeto manipulado con relación a la mano virtual; Es decir, la
mano virtual no tenía suficiente espacio para moverse. Para resolver este problema, la escala de
profundidad se ajustó desde el escenario de entorno virtual retirando todas las escenas en el eje
"", y desde este ajuste, la mano virtual tenía más espacio y podía manipularse para realizar las
tareas.

3.1. Validación del entorno virtual propuesto. Para la validación del entorno virtual, se consideró
un cuestionario basado en las percepciones de especialistas del Centro de Erradicación
Ocupacional del NAMI. Según Peeger [33], Wohlin et al. [34], y Wohlin et al. [35], debe utilizarse
un cuestionario antes de someter una técnica o herramienta a un análisis cuantitativo. El objetivo
del cuestionario era asegurar que las cuestiones importantes relacionadas con el

Así como caracterizar las expectativas, percepciones y oportunidades sobre el uso real del entorno
virtual propuesto como una herramienta complementaria al tratamiento tradicional de los niños
con parálisis cerebral.

El cuestionario se realizó en un entorno virtual, durante una presentación experimental a

especialistas. El cuestionario se basó en las actividades ya emprendidas en el tratamiento
convencional,

Para hacer ajustes y estimar riesgos. Al final de este proceso, el sistema se presentó a los niños. El
cuestionario estaba compuesto de 14 preguntas (11 objetivas y 3 preguntas subjetivas), y fue 8
especialistas. Encontramos que el 87,5% de los especialistas altamente probable que el entorno
virtual propuesto pueda ayudar en la rehabilitación motora de los miembros superiores. El 50% de
los expertos considera altamente probable que la herramienta alternativa ayude en la evolución
cognitiva del paciente y mejore la motivación del paciente durante el tratamiento. El 37.5% y el
62.5% de los expertos consideraron altamente probable y muy probable, respectivamente, que el
entorno virtual propuesto puede aumentar los niveles de oncentración / atención de los niños
durante el tratamiento, con un impacto positivo en la evolución de las funciones motoras y
cognitivas. 12.5%, 25.0%, y 62.5% de los especialistas encontraron extremadamente probable,
muy probable o poco probable, respectivamente, que el ambiente virtual propuesto puede evitar /
reducir el retiro del tratamiento. El 37,5% lo consideró extremadamente probable, el 37,5% lo
consideró muy probable y el 25% consideró improbable que el entorno virtual propuesto pueda
influir positivamente en la neuroplasticidad de los niños. El 87,5% de los expertos señaló que es
muy probable y el 12,5% señaló que es muy improbable que las actividades presentadas en cada
Fase del ambiente / juego propuestas estén alineadas con los objetivos del tratamiento
tradicional. Cuando se le preguntó si el entorno virtual puede poner en peligro la evolución
motora y cognitiva de los niños, el 12,5% y el 87,5% de los profesionales destacaron que esto es
muy improbable o poco probable, respectivamente. 25% y 75% de los encuestados consideraron
muy probable o improbable, respectivamente, que los niños pueden rechazar usando el sensor de
ondas cerebrales. En cuanto al posible rechazo del uso de Leap Motion, el 12,5% lo consideró muy
probable y el 87,5% lo consideró muy improbable.

Con respecto a las cuestiones subjetivas, los expertos señalaron lo siguiente.

Puntos positivos. Los puntos positivos son los siguientes: juego lúdico, con niveles dierentes de
ambiente débil, amigable, facilidad para desarrollar nuevas fases con niveles diferentes, acceso a
la tecnología, nuevas posibilidades de estimulación motora y cognitiva, nuevo ambiente de
tratamiento, motivación e interés de los niños, la mejora del nivel de atención, la alternativa
dierentiated, y la herramienta interesante y actual. Puntos Negativos. Los puntos negativos son los
siguientes: preocupación por el uso excesivo, falta de interés en el tratamiento convencional,
posible rechazo del sensor "MindWave", a pesar de que su uso es opcional, y dificultan el manejo
del sensor "Leap Motion" debido al motor Restricciones de los niños, además de otros factores.

Mejoras Posibilidades. Las posibilidades de mejora son las siguientes: Silla adaptada u otro soporte
para que los niños manipulen el entorno virtual utilizando Salto Movimiento sin necesidad de
tiempo, considerando todo el cuerpo, para ejemplo, utilizando el sensor Kinect, y actualizando el
entorno y análisis de datos para evaluar las respuestas subjetivas al cuestionario verificando cómo
se muestran las causas que están relacionadas con las respuestas subjetivas:

Puntos positivos del entorno virtual, puntos negativos del entorno virtual y mejora del entorno
virtual. Vale la pena señalar el número de veces que el factor positivo está interconectado con
otros ítems, mostrando gran anidad con otras respuestas, a diferencia de los factores negativos,
que tienen muy poca conexión con las respuestas. En consulta con expertos en terapia
Ocupacional y terapia Física establecimos que el grupo de potenciales Los usuarios deben ser
seleccionados sobre la base de las actividades realizadas por el experto responsable del
seguimiento del grupo speci_c, quienes podrían evaluar si los pacientes podrían utilizar el entorno
virtual propuesto, dadas sus niveles motores y cognitivos. Los criterios para los pacientes que se
incluyeron en el estudio fueron los siguientes: parálisis cerebral atácica, espástica y discinética;
Desarrollo motor para la realización de movimientos como caminar, correr y saltar; Espasticidad
ausente o leve; Tono muscular dependiente de la velocidad con exacerbación de los reexcesos de
tendones profundos resultantes de la hiperexcitabilidad del reexceso del estiramiento; Y la
ausencia de hipersensibilidad a la luz y la asistencia al tratamiento [37].

4. Conclusiones y Perspectivas Futuras En este trabajo presentamos el desarrollo de un nuevo

juego en la realidad virtual como una herramienta alternativa para ayudar al tratamiento de las
alteraciones motoras y cognitivas en niños con parálisis cerebral. Se demostró que la integración
del entorno virtual con "Leap Motion" era bastante factible cuando se aplicaba a la rehabilitación
de pacientes con CP y su integración con MindWave ofrece un análisis en tiempo real, en el que el
especialista, para seguir al niño durante el uso de esta tecnología, puede correlacionar el nivel de
atención con la evolución de la condición clínica. Se encontró que era posible analizar, a través de
la prueba de un niño, las posibles dificultades y / o facilidades de usar el método propuesto. La
aplicación de un cuestionario a los especialistas permitió evaluar la eficacia y la eficacia del
entorno virtual y uso en rehabilitación.
Los especialistas se mostraron muy optimistas acerca de la inclusión del uso del entorno virtual
además de los tratamientos tradicionales, como una herramienta lúdica alternativa para la
rehabilitación cognitiva y motora de los niños.

Como trabajo futuro, el entorno propuesto se incluirá como herramienta auxiliar en el NAMI,
entre las actividades complementarias durante el tratamiento de los niños con parálisis cerebral,
analizando la efectividad real en los resultados de los pacientes durante un período de seis meses,
evaluando periódicamente el estado clínico de cada uno Paciente involucrado. Se pretende
analizar el desempeño del sistema propuesto para el tratamiento de otras enfermedades que
requieren rehabilitación cognitiva y motora. Si es necesario, aumentaremos la cantidad de
actividades / Fases para permitir niveles adicionales de desafío, oering pacientes nuevos desafíos
dentro de sus limitaciones. Finalmente, planeamos asignar inteligencia al sistema propuesto,
haciéndolo capaz de proporcionar cambios novedosos según la evolución clínica del paciente.

Intereses Competentes Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Expresiones de gratitud

Los autores agradecen a los especialistas del Núcleo de Asistencia Médica Integrada (NAMI) /
UNIFOR por su apoyo, dedicación e interés en el desarrollo y aplicación del entorno virtual
propuesto. Victor Hugo C. de

Albuquerque recibió apoyo del Consejo Nacional de Investigación y Desarrollo del Brasil (CNPq,
Subvenciones 470501 / 2013-8 y 301928 / 2014-2).