Este documento presenta una plantilla para recopilar la anamnesis e historia clínica de un paciente. Contiene 14 secciones para registrar información detallada sobre los datos personales del paciente, su historia familiar, motivo de consulta, historia del problema, antecedentes personales como embarazo y parto, desarrollo evolutivo, escolaridad, sexualidad, convivencia familiar, enfermedades previas, antecedentes familiares, situaciones estresantes y observaciones de la entrevista. El objetivo es reunir datos relevantes sobre la vida y salud
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Anamnesis e Historia Clínica
Nota Informativa: Los profesionales que debido a su cargo deban conocer el contenido de este informe garantizarán su confidencialidad. Además, el presente instrumento solo será utilizado con fines académicos.
1. Datos de Identificación Nombre Nivel de Escolaridad Apellidos Ocupación Fecha de Nacim. País de Origen /Lengua Edad Actual Género
Domicilio Comuna Ciudad Teléfono 1 Correo
2. Datos Familiares Nombre del padre
Edad
Nivel de estudios / Ocupación
Frecuencia de contacto
Nombre de la madre Edad
Nivel de estudios / Ocupación Frecuencia de contacto
Nombre hermano/a Edad
Nivel de estudios / Ocupación Frecuencia de contacto
Nombre hermano/a Edad
Nivel de estudios / Ocupación Frecuencia de contacto
3. Motivo de Consulta Motivo:
Quién/es acude/n a la entrevista:
4. Historia Evolutiva del Problema
Síntomas Desde cuándo
Por qué (interpretación) Evolución del problema
Tratamientos y resultados a la fecha
5. Antecedentes Personales
1 5.1. Concepción Embarazo deseado o no
2 Otros aspectos
5.2. Embarazo Embarazo único o gemelos
Duración del embarazo
Estado psicológico de la Madre
Controles médicos
Enfermedades durante embarazo
Consumo de fármacos / tóxicos
Vivencia de la pareja
5.3. Parto Normal o cesárea Vivencia de uno y otro cónyuge
5.4. Nacimiento Parámetros: si peso normal, si reflejo de succión normal o tardío
5.5. Lactancia y Alimentación Infantil
Natural /artificial Hábitos alimenticios actuales
6. Desarrollo Evolutivo
6.1. Desarrollo Psicomotor
Inicio gateo/deambulación Edad primeros pasos
6.2. Desarrollo del Lenguaje
Inicio Problemas detectados
6.3. Afectividad Sociabilidad
6.4. Autonomía Para vestirse Para comer Para hábitos de limpieza Para dormir Para entretenerse y jugar
7. Escolaridad
3 7.1. Escolarización Edad de inicio Cómo aconteció la adaptación al contexto escolar
4 Historia Escolar
Rendimiento
Actitud parental hacia los
aprendizajes, tipo de apoyo que dan.
8. Sexualidad Inicio Pubertad
Identidad sexual / otros aspectos
9. Convivencia Dinámica familiar (figuras de mayor vinculación)
Dinámica conyugal
Estilo de crianza
10. Enfermedades e Intervenciones Quirúrgicas
Edad y situación (enfermedad y/o operación)
Vivencia de todo ello
11. Antecedentes Familiares
Enfermedades físicas y/o mentales en la familia de la Madre
Enfermedades físicas o mentales
en la familia del Padre
13. Situaciones Vitales Estresantes
5 14. Observación durante la Entrevista Actitud del evaluado/a
Motivación e interés
NOTA: quiénes realicen la evaluación a personas que se encuentren en la etapa de Adultez
(inicial, media o tardía), podrán omitir completar los puntos 5 y 6 del documento, si es que no contaran con la información.
