UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE NICARAGUA.

UPOLI
“Sirviendo a la comunidad.”

ESCUELA DE ENFERMERÍA.
Fundada en 1943.

Tema: Proceso de Atención de Enfermería aplicado a la paciente de

iniciales S.E.R.T con diagnóstico: Aneurisma roto de arteria cerebral
media + HTA. Captado en la sala unidad de cuidado intermedios del
Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca, Abril – Junio 2021.

Unidad de salud: Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca.

Servicio: Unidad de cuidado intermedios

Autores:

Br. Aburto Quiroz Esther María.

Br. Aguirre Sánchez Brisa Nahomi
Br. Selva Collado María José.

Nivel académico: Licenciatura en Enfermería, IV año

Docente:

Lic. Yahema Molina Aguilar.

Fecha: 21 /Junio /2021

INDICE

Contenido Pagina.

I. INTRODUCCION. .................................................................................................................... 1

II. OBJETIVOS. ............................................................................................................................ 3

Objetivo General. ...................................................................................................................... 3

Objetivo Específicos. ................................................................................................................. 3

III. MARCO TEÓRICO. .............................................................................................................. 4

3.1 Teoría sobre Patología. ....................................................................................................... 4

ANEURISMA ROTO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA. ...................................................................... 4

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ............................................................................................................. 7

3.2 Medicamentos. ................................................................................................................. 10

3.3 Exámenes Diagnósticos. .................................................................................................... 12

IV. VALORACIÓN. .................................................................................................................. 13

4.1. Guía de Valoración de Enfermería. .................................................................................. 13

4.2 Organización de los datos según patrones afectados. ...................................................... 19

4.3 Organización Análisis e Interpretación de los Datos. ........................................................ 20

V. PLANIFICACIÓN.................................................................................................................... 23

5.1 Lista de problemas de salud según prioridad. .................................................................. 23

5.2 Planes de Cuidados de Enfermería.................................................................................... 24

VI. CONCLUSIONES. .............................................................................................................. 33

VII. RECOMENDACIONES. ...................................................................................................... 34

VIII. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 35

IX. ANEXOS. .......................................................................................................................... 36

 I. INTRODUCCION.

Este Proceso de Atención de Enfermería realizado en el Hospital Escuela

Antonio Lenin Fonseca, en la sala de Cuidados Intermedios, a paciente de
sexo femenino de 64 años de edad, con iniciales S.E.R., ocupación ama de
casa, originaria del departamento de Masaya, el dia 09/Abril/2021 acude al
servicio de Emergencia del Hospital Humberto Alvarado de Masaya que en
consulta refiere tener dolor de cabeza, adormecimiento en piernas, náuseas,
vomito, con presión arterial: 210/100, se logra estabilizar al paciente por lo
cual egresa ese mismo dia, el dia siguiente 10/abril/2021 familiares
encuentran a la paciente inconsciente en el suelo por lo cual acuden
nuevamente al servicio de emergencia del mismo Hospital, se le realizan
exámenes y valoración médica descartando derrame cerebral. Quedando
hospitalizada, Indican traslado al Hospital Antonio Lenin Fonseca. Para
descarta problemas Neurológicos

El dia 17/Abril/2021 pacientes es ingresadas a salsa de Neurocirugía de

Mujeres, Del Hospital Antonio Lenin Fonseca. Dr. Castro valora y realiza
tomografía cerebral, con DX: Aneurisma roto de arteria cerebral media + HTA.
Dr. castro indica urgente intervención quirúrgica, el dia 22/abril/2021 paciente
es ingresada a Unidad de Cuidados Intermedios para previa Intervención
quirúrgica, el dia 23/abril/2021 es trasladada a quirófano para la realización
de su cirugía, paciente postquirúrgica ingresa nuevamente a sala, donde
cursa estable. El dia 30/abril/2021, paciente presenta un paro
Cardiorespiratorio por ende es intubada y conectada a ventilación mecánica,
Paciente es estado Delicado. El dia 14/mayo/2021 se le coloca una
traqueotomía, ingresa nuevamente a Cuidados intermedios. El dia
27/mayo/21 paciente es ingresada a sala de Traqueotomía. El dia 02/junio/21
paciente fallece a causa de un paro cardiorespiratorio secundado a un paro
cardiaco.

1
Para la realización de este trabajo, se utilizará la metodología de Marjory
Gordon (11 Patrones Funcionales de la Salud), así como la utilización de las
Taxonomías NANDA (T. Heather Herdman, 2015-2017), Resultados NOC
(Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson.,
2014 ) e Intervenciones NIC (Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne
M. Dochterman, Cheryl M. Wagner., 2014), que atiendan las necesidades del
cuido enfermero.

2
 II. OBJETIVOS.

Objetivo General.

 Realizar proceso de atención de enfermería a la paciente de iniciales

S.E.R. con Diagnostico: Aneurisma Roto de arteria Cerebral Media + HTA
a través de la guía de valoración de los 11 patrones funcionales de la
salud de Marjory Gordon, captada en la sala de intermedios de
neurocirugía del hospital Antonio Lenin Fonseca.

Objetivo Específicos.

 Recolectar información a través de la guía de valoración con la finalidad

de identificar patrones afectados

 Ejecutar planes de cuidados de acuerdo a los patrones afectados del

paciente con el fin de mejorar su salud y evitar complicaciones.

 Concientizar a la familia sobre actividades que puedan realizar para

contribuir en la mejora de la salud de la paciente a su Egreso del hospital.

3
 III. MARCO TEÓRICO.

3.1 Teoría sobre Patología.

ANEURISMA ROTO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

Concepto de la enfermedad: Un aneurisma cerebral es una protuberancia o

dilatación en un vaso sanguíneo en el cerebro. En ocasiones, tiene el aspecto
de una cereza que cuelga de un tallo.

Un aneurisma cerebral puede presentar una pérdida o una rotura, y causar

sangrado en el cerebro (accidente cerebrovascular hemorrágico). A menudo, la
rotura de un aneurisma cerebral se produce en la zona entre el cerebro y los
tejidos delgados que recubren el cerebro. Este tipo de accidente cerebrovascular
hemorrágico se denomina «hemorragia subaracnoidea».

Etiología: Los aneurismas en el cerebro ocurren cuando hay una zona debilitada
en la pared de un vaso sanguíneo. Un aneurisma puede estar presente desde el
nacimiento (congénito). También puede desarrollarse más adelante en el
transcurso de la vida.

Manifestaciones clínicas: Un dolor de cabeza repentino e intenso es el síntoma

clave de la rotura de un aneurisma. Este dolor de cabeza suele describirse como
el «peor dolor de cabeza» que puedas sentir.

Los signos y síntomas frecuentes de la rotura de un aneurisma son:

 Dolor de cabeza repentino y muy intenso

 Náuseas y vómitos
 Visión borrosa o doble
 Sensibilidad a la luz
 Convulsiones
 Caída del párpado
 Pérdida del conocimiento
 Confusión

4
Complicaciones: Cuando se rompe un aneurisma cerebral, el sangrado suele
durar solo unos segundos. La sangre puede causar daño directo a las células
circundantes, y el sangrado puede dañar o matar otras células. También
aumenta la presión en el interior del cráneo.

Si la presión aumenta mucho, el suministro de sangre y oxígeno al cerebro puede

interrumpirse hasta el punto de que haya pérdida del conocimiento o, incluso, se
produzca la muerte.

Las complicaciones que pueden desarrollarse después de la rotura de un

aneurisma son las siguientes:

Nuevo sangrado. Un aneurisma que se rompió o se perforó corre el riesgo de

volver a sangrar. El nuevo sangrado puede causar más daño a las células
cerebrales.

Vasoespasmo. Después de que se rompe un aneurisma, los vasos sanguíneos

del cerebro pueden estrecharse de forma imprevisible (vasoespasmo). Este
trastorno puede limitar el flujo sanguíneo a las células cerebrales (accidente
cerebrovascular isquémico) y causar más daño o pérdida celular.

Hidrocefalia. Cuando la rotura de un aneurisma provoca sangrado en el espacio

que hay entre el cerebro y el tejido que lo rodea (hemorragia subaracnoidea) —
que suele ser el caso más frecuente—, la sangre puede bloquear la circulación
del líquido que rodea el cerebro y la médula espinal (líquido cefalorraquídeo).
Esa afección puede provocar el exceso de líquido cefalorraquídeo, lo que
aumenta la presión en el cerebro y puede dañar los tejidos (hidrocefalia).

Hiponatremia. Una hemorragia subaracnoidea debido a la rotura de un

aneurisma cerebral puede afectar el equilibrio de sodio en la sangre. Esto puede
ocurrir por el daño en el hipotálamo, zona que se encuentra cerca de la base del
cerebro.

Si los niveles de sodio en sangre disminuyen (hiponatremia), las células

cerebrales pueden inflamarse y dañarse de forma permanente.

5
Exámenes diagnósticos: Se pueden utilizar los siguientes exámenes para
diagnosticar un aneurisma cerebral y determinar la causa del sangrado dentro
del cerebro:

 Angiografía cerebral o angiografía de la cabeza con tomografía

computarizada en espiral para señalar la localización y el tamaño del
aneurisma
 Punción raquídea
 TC de la cabeza
 Electrocardiograma (EEG)
 RM de la cabeza o angiografía por RM

Tratamiento:
 Hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (UCI)
 Reposo absoluto en cama y restricciones de actividad
 Limpieza de la sangre de la zona del cerebro (drenaje ventricular cerebral)
 Medicamentos para prevenir las convulsiones
 Medicamentos para controlar la presión arterial y los dolores de cabeza
 Medicamentos intravenosos para prevenir infección

6
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Definición. La hipertensión arterial es una patología crónica en la que los vasos

sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, lo que puede dañarlos. La
tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos
(arterias) al ser bombeada por el corazón. Cuanta más alta es la tensión, más
esfuerzo tiene que realizar el corazón para bombear. (Sánchez-Monge, 2020)

Una de las características de esta enfermedad es que no presenta unos

síntomas claros y estos pueden tardar mucho tiempo en manifestarse. Sin
embargo, constituye el factor de riesgo cardiovascular más prevalente.

Etiología. Aunque todavía no se conocen las causas específicas que provocan

la hipertensión arterial, sí se ha relacionado con una serie de factores que suelen
estar presentes en la mayoría de las personas que la sufren. Conviene separar
aquellos relacionados con la herencia genética, el sexo, la edad y la raza, y por
tanto poco modificables, de aquellos otros que se podrían cambiar al variar los
hábitos y el ambiente en el que viven las personas, como la obesidad, la
sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de ciertos fármacos
y un estilo de vida muy sedentario.

Manifestaciones Clínicas. La mayoría de las personas con presión arterial alta

no tienen signos ni síntomas, incluso si las lecturas de presión arterial alcanzan
niveles peligrosamente elevados.

Algunas personas con presión arterial alta pueden tener dolor de cabeza,
dificultad para respirar o sangrado nasal, pero estos signos y síntomas no son
específicos y, por lo general, no se presentan hasta que dicho trastorno alcanza
una etapa grave o potencialmente fatal.

7
Medios Diagnósticos. El médico te preguntará acerca de tus antecedentes
médicos y te realizará una exploración física. El médico, el enfermero u otro
asistente médico colocarán un brazalete inflable alrededor del brazo y medirá la
presión arterial con un tensiómetro. (Mayo Clinic, 2021)

La presión arterial en general debe medirse en ambos brazos para determinar si

hay alguna diferencia. Es importante usar un brazalete del tamaño adecuado.

Complicaciones. El exceso de presión en las paredes de las arterias que

provoca la presión arterial alta puede dañar los vasos sanguíneos y los órganos.
Mientras más alta sea la presión arterial y más tiempo pase sin controlarse,
mayor será el daño.

La presión arterial alta no controlada puede ocasionar complicaciones como las

siguientes:

- Ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. La presión arterial alta

puede endurecer y engrosar las arterias (ateroesclerosis), lo cual puede
ocasionar un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular u otras
complicaciones.
- Aneurisma. El aumento de la presión arterial puede causar el
debilitamiento de los vasos sanguíneos y la aparición de protuberancias
en ellos, lo que provoca la formación de un aneurisma.
- Insuficiencia cardíaca. Para bombear sangre con mayor presión en los
vasos sanguíneos, el corazón debe realizar mayores esfuerzos. Esto hace
que las paredes de la cámara de bombeo del corazón se engrosen.
- Vasos sanguíneos debilitados y estrechos en los riñones. Esto puede
provocar el funcionamiento anormal de estos órganos.
- Vasos sanguíneos engrosados, estrechos o rotos en los ojos. Esto
puede ocasionar la pérdida de la vista.
- Problemas de memoria o comprensión. La presión arterial alta no
controlada también puede afectar tu capacidad para pensar, recordar y

8
 aprender. Los problemas con la memoria o con la comprensión de
conceptos son más comunes en personas con presión arterial alta.
- Demencia. El estrechamiento o bloqueo de las arterias puede limitar el
flujo sanguíneo al cerebro y generar un cierto tipo de demencia

Tratamiento. Cambiar el estilo de vida puede ayudar a controlar la presión

arterial alta. Es posible que el médico te recomiende hacer cambios en el estilo
de vida, que incluyen:

- Seguir una dieta saludable para el corazón con menos sal

- Hacer actividad física con regularidad
- Mantener un peso saludable o bajar de peso, si tienes sobrepeso u
obesidad
- Limitar la cantidad de alcohol que bebes

No obstante, a veces, los cambios en el estilo de vida no son suficientes. Si la

dieta y el ejercicio no ayudan, tu médico puede recomendarte medicamentos
para bajar la presión arterial.

9
 3.2 Medicamentos.

Medicamentos Dosis/vía/ Indicaciones Efectos Contraindicaciones

frecuencia secundarios
Imipenem 500mg Iv Infecciones de -Nauseas. -Alergia a los
c/6hrs vías urinarias, -vómitos. antibióticos
infecciones en -Diarrea. -Colitis.
la piel y tejidos -Erupción. -Enfermedades
blandos y -Hipotensión. gastrointestinales.
pacientes con -Convulsión. -Problemas hepáticos.
niveles bajos - Mareos.
de glóbulos -
blancos. Somnolencia.
Metilprednisolon 80mg Iv ID Está indicada -Reducción Está contraindicado en
a a Pte. con de la pacientes con ulceras
asma agudeza gástricas o duodenales
persistente y visual. y pacientes con
severo, para -Mareo desorden psiquiátrico.
aliviar el dolor -Cefalea
causado por la -Aumento de
hinchazón y en peso.
ciertos tipos de -Hepatitis.
cáncer. -Insuficiencia
cardiaca.
DFH 100mg Iv Su acción -Nauseas -Insuficiencia hepática
c/8hrs primaria es la -Vomito. - Anemia aplásica
corteza -cansancio. -Lupus eritematoso
motora, inhibe -Perdida del - Linfomas,
la propagación apetito. -Pacientes
de la actividad -Dificultad hipersensibles a la
convulsiva. para hablar. fenitoína
-Confusion. -Pacientes con
padecimientos
coronarios severos
Metamizol 1gr Iv Está indicado -Leucopenia. - IRC
c/8hrs para el dolor -Anemia -Ulcera duodenal -
severo, dolor hemolítica. activa.
postraumático - -Oliguria.
y quirúrgico, trombocitope -Insuficiencia cardiaca.
cefalea, dolor nia.
tumoral, dolor
espasmódico y
fiebre.
Ranitidina 50mg iv Esta indicado -Cefalea -Hipersensibilidad a la
para tratar - ranitidina, -
úlceras; reflujo Estreñimiento Insuficiencia renal o
gastroesofágic . hepática
o, y lesiones -Diarrea.
en el tubo

10
 alimenticio -Malestar
(esófago); y en estomacal.
aquellas -Vómitos.
condiciones en dolor de
las que el estómago.
estómago
produce
demasiado
ácido, como el
síndrome de
Zollinger-
Ellison
SF + AF 1 Tab PO necesarios Dolor Hipersensibilidad.
ID para la abdominal,
producción de acidez de
glóbulos rojos, estómago,
los cuales náuseas,
transportan vómitos,
oxígeno y estreñimiento
energía al o diarrea
cuerpo
Hartman 1000 ml IV indicada para reacciones Contraindicada en
C/12hrs la restitución adversas casos de alcalosis
y/o asociadas grave e hipercalcemia.
mantenimiento con la técnica Debe usarse con
de volumen de precaución si hay
circulante, en administració insuficiencia cardiaca,
pacientes con n como: hipertensión arterial,
pérdidas infección en padecimientos
patológicas el sitio de la cardiopulmonares,
que requieren inyección, edema periférico y
de aporte fiebre, pulmonar, toxemia del
calórico y reacción o embarazo e
electrolítico dolor local, insuficiencia renal
como irritación grave
hemorragia venosa,
quirúrgica o trombosis
traumática (formación de
un coágulo
de sangre en
las venas) o
flebitis

11
 3.3 Exámenes Diagnósticos.

TIPO DE FECHA RESULTADOS VALORES ANALISIS DE

PRUEBAS OBTENIDOS NORMALES LOS
RESULTADOS
Biometria Hematica 13/05/21 Los resultados de
Completa laboratorio reflejan
Formula Roja niveles bajos de
Eritrocitos,
Eritrocito 2.77 millones/Ul 3.8 - 5.8 Hemoglobina y
Hemoglobina 8.4 gr/Dl 12 - 15 Hematocrito, lo cual
Hematocrito 23.7% 48.0 - 36.0 puede indicar una
Plaquetas. 205.0 x 10^3/mm3 140 - 440 anemia y recuento
Formula Blanca. alto de leucocitos
significan inicio de un
Leucocitos Totales 12.21 x 10^3/mm3 4500 - 11000 proceso infeccioso
Neutrofilos Totales 88.5% 45% - 75%

Glucosa Sérica 78 mg/Dl 70 - 110

Creatinina Sérica 0.30mg/Dl 0.7 - 1.3
Sodio Sérico 135.1 mEq/L 135.0 - 148.0
Potasio Sérico 3.5 mEq/L 3.5 - 4.5
Cloro Sérico 107.9 mEq/L 98.0 - 107.0

12
 IV. VALORACIÓN.
4.1. Guía de Valoración de Enfermería.
Perfil del Paciente
Iniciales: S.E.R Sexo: Edad: 64 Años Religión: Católica.
Femenino. Fecha de Ingreso:
22/abril/2021
Fecha de nacimiento: 11/11/1956 Asegurado: No
Condición: Viuda.
Escolaridad: 3er grado Primaria Ocupación: Ama de casa.
1. Percepción/Control de la salud
Diagnostico Medico: Antecedentes farmacológicos: NO
Aneurisma roto de arteria cerebral media + APLICA
HTA.
Antecedentes Medico quirúrgicos otros: Antecedentes familiares:
- Intervenida Quirúrgicamente por hernia - Mama HTA, Falleció de un
Umbilical accidente vehicular
- 2 Hermanas HTA.
- Papa Diabético, falleció de
diabetes
Motivo de Consulta: Historia de la presente enfermedad:
“Dolor de cabeza, adormecimiento de piernas, acude al servicio de Emergencia del
vómitos, P/A: 210/100 ” Hospital Humberto Alvarado de Masaya
que en consulta refiere tener dolor de
cabeza, adormecimiento en piernas,
náuseas, vomito, con presión arterial:
210/100
Resultados de procedimientos médicos: Tratamiento Médico:
-Emipenem 500mg Iv c/6hrs
- TAC Cerebral : Aneurisma roto de
arteria cerebral media -Metilprednisolona 80mg Iv ID
-DFH100mg Iv c/8hrs
-Metamizol1gr Iv c/8hrs
-Ranitidina50mg Iv

-SF + AF1 Tab PO ID

-Hartman 1000 ml IV C/12hrs

Vivienda: Vivienda mediana, paredes de zinc

piso embaldosado, techo de zinc. Ambiente no se encontró ningún factor
Servicios básicos completos, legalizados de riesgo
continuos

Condición del trabajo: Ama de casa

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 2. Nutricional – Metabólico
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Preferencia e intolerancia a alimentos:
“Me gustas comer de todo” Peso y Talla actual: 107 Kg – 1.60 m
“No me descontenta un nacatamal con IMC: 42 Obesidad grado III
gaseosa todas las mañana”
“No sigo ningún tipo de dieta¨ -Postqx sonda de gavaje.
Habito alimenticio: Piel:
-Desayuno: ¨gaseosa, Nacatamal¨ Piel intacta,
-Almuerzo:¨cualquier tipo de comida menos Hidratada,
verduras¨
Buena higiene.
-Cena:¨gallo pinto con queso ¨
Tipo de dieta/dieta especial: Blanda y liquida Cavidad Oral:
-Mucosa hidratada.
(colados) -Higiene adecuada.
-No posee prótesis dentales
-Postqx intubación endotraqueal
Dificultad en la Deglución: Temperatura: 35oc
Estado de la piel:
“subí mas de peso”
-Hidratada
“En ocasiones tengo Náuseas y Vómitos”
-Con buena turgencia movilidad
-Postqx.Traqueotomia
Estado de cabello y uñas:
-Cráneo Afeitado, buena higiene.
-Uñas cortas, rosadas, con buena higiene,
llenado capilar<3 segundos.

Estado de cavidad oral:

-Hidratada
-Postqx intubación endotraqueal
3. Eliminación
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Habito Intestinal: Normal. Aparato Digestivo
-color: Café claro
O Estreñimiento N
O Diarrea O -Olor: Olor característico
-Consistencia: Duras
Habito Urinario: Características de la Orina:
NO APLICA. -color: amarrillo.
-Olor: Olor característico
- Uso de sonda vesical.

14
 4. Actividad y Ejercicio
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Observaciones:
¨Necesito ayuda para movilizarme en la cama¨ CAPACIDAD DE
ACTIVIDAD/EJERCICIO
“No me puedo bañar por mi cuenta ” 1= Independiente 2= Dispositivo de
ayuda 3= Ayuda de persona 4= Ayuda
Actividades habituales diarias: ´´Necesito de persona y material 5=
ayuda para realizar mis actividades´´ Dependiente/incapacidad.
1 2 3 4 5
Comer/Beber ✓
Bañarse ✓
Vestirse/Acicalarse ✓
Movilidad en la ✓
cama
Traslado ✓
Deambulación ✓
Subir escaleras ✓

Aparato respiratorio: Frecuencia

respiratoria normal: 20x1

-Después del parocardio respiratorio se

conectó a ventilador mecánico.

Aparato cardiovascular: -Frecuencia

cardiaca radial: 82x1
-P/A: 150/100

Sistema musculo esquelético:

-Movilidad articular de los brazos y
piernas inadecuada.
-fuerza y tono deficiente
5. Sueño - Reposo
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Hábitos del sueño Observaciones:
Horario:9 pm / 5 am
Dificultad con el sueño: ´´No´´ -Alerta
Por qué: NO APLICA
-buen estado de animo

Ayuda para dormir: Ninguna - No toma pastilla para poder dormir.

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 6. Patrón Cognitivo - Perceptivo
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Percepción Sensorial. Nivel de consciencia y orientación:
-Consciente orientada en las 3 esferas
 Dolor:
 Inicio: permanente. mentales
 Duración: permanente .Postqx: Inconsciente
 Localización: región occipital.
 Intensidad: 1-10 = 9 Sistema Neurológico
 Radiación:
 Factores Asociados: Aneurisma roto Al examen auditivo:
de arteria cerebral media + HTA -Responde a la prueba del susurro.
-Escucha activa.
“A veces me dilata el dolor de cabeza y se
- Postqx NO APLICA
siente fuerte”.

“Me mareo mucho cuando me dan los dolores Al examen del gusto.
de cabeza” - Percibe todos los gustos
- Postqx NO APLICA

Al examen del tacto.

- Sensible al tacto.
- Postqx NO APLICA

Al examen del olfato.

- Buen estado del olfato.
- Postqx NO APLICA
7. Auto percepción Auto concepto
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Descripción de sí misma/o: ¨me considero Observación:
una persona alegre, me gusta hacer
amistades, muy trabajadora, he salido -Buen estado de ánimo, afectivo, amable.
adelante por mí misma¨
-Facies de seguridad.
“A pesar de mi edad sigo trabajando y cuido a
mis nietos ” -Brinda confianza y energía positiva.

¿Ha sufrido cambios en el cuerpo desde

que se enfermó? ¨Solamente la perdida de
mi cabello, pero eso se repone la vida no¨

¿Cómo ha influido la parte afectiva de su

familia en el proceso de la enfermedad?
¨Mi familia se ha vuelto más unida siempre
que pueden me vienen a ver y no se mueven
del hospital ¨

16
 8. Roll - Relaciones
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Comunicación: Estado del habla
Normal: Sí X _ No__ Disartria: Sí__ No
Dificultades del habla: Sí____ No X_
_X_
Habla otro idioma: Sí___ No X_
Afasia: Sí No _X_
¿Cómo se ha visto afectada en la relación Comprensión del lenguaje: Sí _X_ No__
con su familia, amigos y otros? ¨No me he
visto afectado en nada ellos me vienen a ver”
Familiograma:
¿Qué responsabilidades tiene en el hogar?
82 79
¨ Ninguna¨

¿De quién recibe más apoyo?

¨ De toda mi familia¨ 65 64 50

39

9. Sexualidad y Reproducción
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Observación:
Menarquia: 9 años
No ha experimentado ningún cambio en
Última fecha de menstruación: No se sus relaciones sexuales debido a que es
acuerda. viuda.

Ultima toma y resultado de Papanicolaou:

Hace 10 años.

Examen mensual de auto exploración de

mamas/testículo: Inicio de enero

Cambios o problemas en sus relaciones

sexuales:
No tiene relaciones sexuales.

17
 10. Afrontamiento y Tolerancia la Estrés
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Toma de decisión: Observación:

¨ Si yo misma tomo mis decisiones ¨ -independiente en la toma de decisiones

¿Ha vivido situaciones difíciles -Facies de tristeza

actualmente?
-Actitud Positiva.
¨ Si, con la pandemia fallecieron muchas
personas cercanas y eso me puso triste,
porque es difícil ver como todos van al cielo y
yo me quedo”

¿Cómo ha enfrentado esta situación?

¨ Escucho música cristiana y pienso que Dios

aún tiene un propósito para mi vida ”

11. Valores y Creencias

Datos Subjetivos Datos Objetivos
¿Qué tipo de creencias practica Observaciones:
frecuentemente?
-Posee una buena base de valores dentro
¨ Soy Católica ¨ de ellos: fe.

¿Es importante la práctica religiosa en su -Actitud positiva en sus en sus proyectos

vida? de vida

¨ si es muy importante porque si creemos en

Dios podemos con todo ¨

¿Cuáles son sus proyectos de vida?

“la mayoría de mis proyectos los tengo

cumplido, pero me gustaría tener a mis hijos
reunidos, juntos como hermanos”

¿Cómo maneja situaciones conflictivas?

“me pongo triste sin embargo soy reservada

ante este tipo de situación”

18
4.2 Organización de los datos según patrones afectados.

ORGANIZACIÓN DE DATOS
PATRON FUNCIONAL DATOS DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA
6. Patrón Cognitivo – S1: Dolor: Inicio: permanente. Duración: permanente
Perceptivo Localización: región occipital. Intensidad: 1-10 = 9
Factores Asociados: Aneurisma roto de arteria
cerebral media + HTA
S2: “A veces me dilata el dolor de cabeza y se siente
Fuerte”.
S3: “me mareo mucho cuando me dan los dolores de
cabeza”
O1: Facies de dolor.
O2: Ansiosa.
O3: Respiración acelerada.

4. Actividad y Ejercicio S1: “Necesito ayuda para movilizarme en la cama”

S2: “No me puedo bañar por mi cuenta”
S3:” Necesito ayuda para realizar mis actividades”

O1: Dependiente/incapacidad de: Comer/Beber,

Bañarse, Vestirse/Acicalarse, Movilidad en la cama,
Traslado, Deambulación.
O2: Uso de Ventilador mecánico.
O3: P/A: 150/100.
O4: Movilidad articular de los brazos y piernas
Inadecuada.
O5: fuerza y tono deficiente

19
4.3 Organización Análisis e Interpretación de los Datos.

20
 ORDENAMIENTO DE REQUISITOS DE TEORÍA ANÁLISIS
DATOS POR AUTOCUIDADO
PATRONES
AFECTADOS
6. Cognitivo- Universales: Dolor: El dolor es Se observa Paciente
Perceptivo. Mantenimiento del una experiencia con facies de dolor se
S1: Dolor: Inicio: equilibrio entre la sensorial (objetiva) y notaba ansiosa,
permanente. actividad y el emocional confusa y en
Duración: permanente reposo (subjetiva), ocasiones irritable
Localización: región generalmente todos estos factores
occipital. desagradable, que son productos claros
Intensidad: 1-10 = 9 pueden de la situación a la que
Factores Asociados: experimentar todos enfrenta la paciente
Aneurisma roto de los seres vivos que por su diagnóstico.
arteria disponen de un Tras la rotura de un
cerebral media + HTA sistema nervioso. Es aneurisma cerebral y
una experiencia su consecuente
S2:“A veces me dilata el asociada a una sangrado, suelen
dolor de cabeza y se lesión tisular o quedar secuelas
siente fuerte”. expresada como si neurológicas que se
esta existiera pueden manifestar en
S3:“me mareo mucho dificultades motrices
cuando me dan los Aneurisma: es una (falta de fuerza en los
dolores de cabeza” enfermedad músculos e
O1: Facies de dolor. cerebrovascular en incapacidad de andar),
O2: Ansiosa. la cual una sensoriales o
O3:Respiración "debilidad" en la cognitivas (problemas
acelerada pared de una arteria en el habla o en la
o vena ocasiona memoria).
una dilatación o
"abultamiento" de
un segmento
localizado en la
pared del vaso
sanguíneo y esta
patología es fatal.
4. Actividad-Ejercicio. Desviación de la Ventilación La situación que
S1: “Necesito ayuda salud: mecánica: presenta la paciente
para movilizarme en la Es un recurso tras ser conectada a
cama” -En el sistema terapéutico de ventilación mecánica
S2: “No me puedo bañar completamente soporte vital, que ha por la supresión de la
por mi cuenta” compensatorio contribuido actividad espontánea
S3:” Necesito ayuda decisivamente en normal de los
para realizar mis La acción de mejorar la sobrevida músculos de la
actividades” enfermera/o es de los pacientes en respiración, la cual
que cumple con estado crítico, sobre altera el flujo
O1: el autocuidado todo aquellos que sanguíneo y el tiempo
Dependiente/incapacida terapéutico del sufren insuficiencia de reposo del
d de: Comer/Beber, paciente, respiratoria aguda músculo, su actividad
compensa la disminuye

21
 Bañarse, incapacidad del Inmovilidad: Es el considerablemente, es
Vestirse/Acicalarse, paciente de descenso de la incapaz de realizar
Movilidad en la cama, comprometerse a capacidad que tiene actividades físicas y
Traslado, desempeñar un el individuo para esto interviene en su
Deambulación. autocuidado, es realizar cotidianidad
O2: Uso de Ventilador decir sirve de movimientos, que dependiendo
mecánico. apoyo y lo conlleva un completamente de
O3: P/A: 150/100. protege. deterioro de su nuestras
O4: Movilidad articular relación con el intervenciones de
de los brazos y piernas entorno y origina enfermería.
Inadecuada. dependencia para
O5: fuerza y tono desempeñar las
deficiente actividades de la
vida diaria

22
 V. PLANIFICACIÓN.

5.1 Lista de problemas de salud según prioridad.

ORDEN DE PATRON AFECTADO. PROBLEMAS DE SALUD.

PRIORIDAD.
1  Dolor intenso.
6. Patrón Cognitivo –  Aneurisma roto de arteria
Perceptivo cerebral media
 HTA

2  Uso de ventilación mecánica.

4. Actividad y Ejercicio  HTA
 Dependiente de movilización en
cama
 Dependiente de higiene
personal.

23
5.2 Planes de Cuidados de Enfermería.

24
Especialidad: Neurocirugía Servicio: unidad de cuidados intermedios de neurocirugía Plan de cuidados
Edad: 64 Años Sexo: Femenino Nombre del paciente: S.E.R.T
Dominio: 4 actividad y ejercicio Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Clase: 4 respuestas cardiovasculares y pulmonares
Patrón: 4 actividad y ejercicio
ESCALA DE Puntuación diana de resultados
Etiqueta diagnostica: Deterioro de la ventilación Resultado INDICADOR MEDICION MANTENER AUMENTAR
espontanea (00033) Pag.240 (NOC) Pag. 489
Factor relacionado: fatiga de los músculos respiratorios Pag.636

Características definitorias: disminución de la presión

parcial de oxigeno Respuesta de la Frecuencia 1. Grave. 2 4
ventilación respiratoria
mecánica adulto Fracción de 2 4
2. Sustancial.
Diagnóstico de enfermería: (0411) oxigeno inspirado
(f¡o2)satisface la
deterioro de la ventilación espontanea R/C fatiga de los demanda de 3. Moderado.
músculos respiratorio E/P disminución de la presión oxigeno
parcial de oxigeno Presión parcial de 4. Leve. 2 4
oxígeno en la
sangre arterial 5. Ninguno.
Secreciones 3 5
respiratorias
Capacidad vita 2 4
Clasificación de las intervenciones (NIC) Pag: 524
INTERVENCIÓN (NIC): Aspiraciones de las vías INTERVENCIÓN(NIC): Ayuda en la ventilación INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la
aéreas (3160) Pag. 104 (3390) Pag: 106 ventilación mecánica: invasiva (3300) Pag. 293
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
1. Observar si hay insuficiencia respiratoria
1. Determinar la necesidad de la aspiración oral o 1. Mantener una vía permeable inminente.
traqueal 2. Colocar al paciente de forma que se alivie la 2. Consultar con otros profesionales sanitarios
2. hiperoxigenerar con oxígeno al 100% durante al disnea para la selección del modo del ventilador
menos 30 seg mediante la utilización del ventilador (modo inicial habitualmente de control de
volumen especificando la frecuencia

25
 o bolsa de reanimación manual antes y después de 3. Colocar al paciente de forma que se facilite la respiratoria, nivel de FIO2 y volumen
cada pasada concordancia ventilación perfusión el pulmón corriente deseado).
3. utilizar equipo desechable y estéril para cada bueno abajo 3. Comprobar regularmente todas las
procedimiento de aspiración traqueal 4. Ayudar a los frecuentes cambios de posición conexiones del ventilador.
4. utilizar la mínima cantidad de aspiración cuando se según corresponda 4. Realizar aspiración, en función de la
utilice un aspirador de pared para extraer las 5. Monitorizar los efectos del cambio de posición en presencia de sonidos adventicios o aumento
secreciones la oxigenación de las presiones inspiratorias
5. Monitorizar el estado de oxigenación del paciente 6. Observar si hay fatiga respiratoria 5. Establecer el cuidado bucal de forma
niveles de saO2 y svO2 estado neurológico nivel de 7. Enseñar técnicas de respiración según rutinaria con gasas blandas húmedas,
conciencia vigilar la PIC y la presión de perfusión corresponda antiséptico y succión suave.
cerebral y estado hemodinámico nivel de PAM y 8. Iniciar y mantener oxigeno suplementación 6. Utilizar una técnica antiséptica en todos los
ritmo cardiaco inmediatamente antes durante y según prescripción procedimientos de succión, según
después de la succión 9. Administrar la medicación adecuada contra el correspondan
6. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después dolor para evitar la hipoventilación 7. Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y
de la aspiración nutricional
8. Asegurarse de que las alarmas del ventilador
estén conectada
EVALUACION: La paciente presento una buena recuperación de saturación: 99% a través de las intervenciones de enfermería se logró evitar
complicaciones como enfermedades respiratorias (neumonía).
ELABORADO: BRISA AGUIRRE,ESTHER ABURTO,MARIA JOSE SELVA FECHA: 20/06/21

26
Especialidad: Neurocirugía Servicio: unidad de cuidados intermedios de neurocirugía Plan de cuidados
Edad: 64 Años Sexo: Femenino Nombre del paciente: S.E.R.T
Dominio: 11 Seguridad y protección. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Clase: 2 lesión física
Patrón: 4 actividad y ejercicio
Etiqueta diagnostica: Riego de deterioro de la ESCALA DE Puntuación diana de resultados
integridad cutánea (00047) Pag.387 Resultado INDICADOR MEDICION MANTENER AUMENTAR
(NOC) Pag. 242
Factor relacionado: Factor mecánico Fuerzas de Pag.652
cizallamiento, presión, inmovilidad física

Características definitorias: -----

Consecuencia de Ulceras por 1. Grave. 5 5
la inmovilidad presión
Diagnóstico de enfermería: fisiológica Articulaciones 2 4
2. Sustancial.
(0204) contraídas
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Congestión
R/C factores mecánico Fuerzas de cizallamiento, pulmonar 3. Moderado. 4 5
presión, inmovilidad física Neumonía 5 5
4. Leve.

5. Ninguno.
Clasificación de las intervenciones (NIC) Pag: 543
INTERVENCIÓN (NIC): Cambio de posición (0840) INTERVENCIÓN(NIC): Prevención de úlceras INTERVENCIÓN (NIC): Vigilancia de la piel
Pag. 117 por presión (3540) Pag: 382 (3590) Pag. 438
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

1. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de 1. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y 1. Observar si hay enrojecimiento, calor
un cambio de posición. luego a diario. extremo, edema o drenaje en la piel y las
2. Colocar en la posición terapéutica especificada. 2. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. mucosas.
3. Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas 3. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada 2. Observar el color, calor, tumefacción, pulsos,
debajo de los brazos y apoyo escrotal), según por la transpiración, el drenaje de heridas y la textura y si hay edema y ulceraciones en las
corresponda. incontinencia fecal o urinaria. extremidades.

27
4. Colocar en una posición que facilite la concordancia
4. Aplicar barreras de protección, como cremas o 3. Observar si hay zonas de presión y fricción
ventilación/ perfusión («el pulmón bueno abajo»), si compresas absorbentes, para eliminar el exceso 4. Observar si hay zonas de decoloración,
resulta apropiado de humedad, según corresponda. hematomas y pérdida de integridad en la piel
5. Colocar en una posición que alivie la disnea 5. Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, y las mucosas.
,posición semifowler cuando corresponda según corresponda 5. Vigilar el color y temperatura de la piel
6. Elevar el cabecero de la cama si resulta indicado 6. Inspeccionar la piel de las prominencias ósea y 6. Observar si la ropa queda ajustada
demás puntos de presión al cambiar de posición
al menos una vez al día
7. Mantener la ropa de cama limpia seca y sin
arrugas
8. Colocar al paciente en posición ayudándonos con
almohadas para elevar los puntos de presión
encima del colchón
EVALUACION: se logró evitar escaras atraves de las intervenciones de enfermería en un 100% que la paciente no desarrollo ulceras por presión
ELABORADO: BRISA AGUIRRE,ESTHER ABURTO,MARIA JOSE SELVA FECHA: 20/06/21

28
Especialidad: Neurocirugía Servicio: unidad de cuidados intermedios de neurocirugía Plan de cuidados
Edad: 64 Años Sexo: Femenino Nombre del paciente: S.E.R.T
Dominio: 12 Confort Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Clase: 1 Confort Físico
Patrón: 6 Cognitivo perceptivo.
Etiqueta diagnostica: Dolor crónico (00133) ESCALA DE Puntuación diana de resultados
Pag.441 Resultado INDICADOR MEDICION MANTENER AUMENTAR
(NOC) Pag. 436
Pag.595
Factor relacionado: Lesión del sistema nervioso
Características definitorias: expresión facial de dolor
Nivel del Dolor. Dolor referido. 1. Grave. 1 3
(0602) Duración de los 1 3
Diagnóstico de enfermería: episodios de dolor
2. Sustancial.
Expresiones 1 3
Dolor crónico R/C lesión del sistema nervioso faciales de dolor.
E/P Expresión facial de dolor Inquietud. 3. Moderado. 1 4
Nauseas. 1 5
4. Leve.

5. Ninguno.
Clasificación de las intervenciones (NIC) Pag: 524
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo del dolor (1400) INTERVENCIÓN(NIC): Manejo de la medicación INTERVENCIÓN (NIC): Administración de
Pag. 310 (2380): 284 analgésico (2210) Pag. 67
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

1. Explorar con el paciente los factores que 1. Determinar cuáles son los fármacos necesarios y 1. Determinar la ubicación, características,
alivian/empeoran el dolor. administrarlos de acuerdo con la autorización calidad y gravedad del dolor antes de
2. Administrar métodos farmacológicos de alivio del para prescribirlos y/o el protocolo. medicar al paciente.
dolor. 2. Observar los efectos terapéuticos de la 2. Comprobar las órdenes médicas en cuanto
3. Animar al paciente a que discuta la experiencia medicación en el paciente. al medicamento, dosis y frecuencia del
dolorosa. 3. Observar si hay respuesta a los cambios en el analgésico prescrito.
régimen de medicación, según corresponda.

29
4. Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con 4. Explicar al paciente y/o a los familiares la acción 3. Comprobar el historial de alergias a
el control del dolor a intervalos específicos. y los efectos secundarios esperados de la medicamentos
5. Controlar los factores ambientales que puedan medicación. 4. Administrar los analgésicos a la hora
influir en la respuesta del paciente a las molestias 5. Observar si se producen efectos adversos adecuada para evitar pico y valles de la
(temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). derivados de los fármacos analgesia, especialmente con el dolor
6. Controlar el cumplimiento del régimen de intenso.
medicación 5. Administrar analgésicos o fármacos
7. Determinar el conocimiento del paciente sobre la complementarios cuando sea necesario para
medicación potenciar la analgesia
6. Elegir el analgésico o combinación de
analgésicos adecuados cuando se prescriba
más de uno
EVALUACION: a la paciente se le logro disminuir el dolor en un 50% durante su estancia hospitalaria a través e la intervenciones de enfermería realizadas
correctamente
ELABORADO: BRISA AGUIRRE,ESTHER ABURTO,MARIA JOSE SELVA FECHA: 20/06/21

30
Especialidad: Neurocirugía Servicio: unidad de cuidados intermedios de neurocirugía Plan de cuidados
Edad: 64 Años Sexo: Femenino Nombre del paciente: S.E.R.T
Dominio: 9 afrontamiento /tolerancia al estrés Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Clase: 2 respuestas de afrontamiento
Patrón: 10 afrontamiento y tolerancia al estrés
Etiqueta diagnostica: Duelo (00136) ESCALA DE Puntuación diana de resultados
Pag.334 Resultado INDICADOR MEDICION MANTENER AUMENTAR
(NOC) Pag. 546
Pag.596
Factor relacionado: muerte de persona significativa
Características definitorias: sufrimiento
Severidad del Depresión 1. Grave. 1 5
sufrimiento
Diagnóstico de enfermería: (2003) Tristeza 1 3
2. Sustancial.
Duelo R/C muerte de persona significativa Impotencia 1 4
E/P sufrimiento 3. Moderado.
Aflicción 1 5
4. Leve.
desesperanza 1 5
5. Ninguno.
Clasificación de las intervenciones (NIC) Pag: 525
INTERVENCIÓN (NIC): Apoyo a la familia (7140) INTERVENCIÓN (NIC): Apoyo emocional (5270) INTERVENCIÓN (NIC): Apoyo espiritual
Pag. 87 pag. 89 (5420)Pag. 95
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

1. valorar la reacción emocional de la familia frente a 1. comentar la experiencia emocional con el 1. utilizar la comunicación terapéutica para
la enfermedad del pacientes pacientes establecer confianza y una asistencia
2. determinar la carga psicológica para la familia que 2. explorar con el paciente que ha desencadenado empática
tiene le pronostico emociones 2. tratar al individuo con dignidad y respeto
3. favorecer una relación de confianza con la familia 3. realizar afirmaciones empáticas o de apoyo 3. fomentar la participación de grupos en
apoyo

31
4. respetar y apoyar los mecanismos de afrontamiento 4. animar al paciente que exprese los sentimientos 4. estar abierto a los sentimientos del individuo
utilizados por la familia de ansiedad ira o tristeza acerca de la enfermedad y la muerte
5. proporcionar recursos espirituales a la familia según 5. proporcionar apoyo durante la negación ira
lo precisen negociación y aceptación de las fases del duelo
6. remitir a terapia familiar si está indicado 6. escuchar las expresiones d sentimientos y
7. ayudar a los miembros de la familia durante los creencias
procesos de muerte y duelo según correspondan 7. remitir a servicios de asesoramiento si se precisa

EVALUACION: se le brindó apoyo emocional y espiritual a la familia de la fallecida, viendo una leve mejoría en su estado de ánimo, pudiendo así completar
nuestras intervenciones de enfermería hasta el final
ELABORADO: BRISA AGUIRRE,ESTHER ABURTO,MARIA JOSE SELVA FECHA: 20/06/21

32
 VI. CONCLUSIONES.

El presente trabajo nos permitió enriquecer nuestro conocimiento en base a la

elaboración del PAE, se lograron la mayoría de los objetivos planteados y se
logra comprobar una vez más que las valoraciones de los 11 patrones
funcionales se ponen en práctica con el paciente para la identificación de
afectaciones y lo que debe hacer enfermería para colaborar a resolverlas, por lo
que fueron una gran herramienta para la recolección de datos, así como la
revisión del expediente clínico y entrevistas con los familiares (Hija y hermana),
quienes eran los acompañantes más cercanos de la paciente. Se investigó sobre
la patología de dicha paciente para afianzar mayores conocimientos, y
posteriormente explicarles a los familiares más sobre el problema de salud cual,
a lo cual nos refirieron que estaban mucho más que claros sobre la situación de
salud que enfrentaba su pariente, también se explicó todos los procedimientos a
realizarse.

Se realizaron planes de cuidados de acuerdo a las necesidades identificadas en

la paciente; cumpliendo con intervenciones de enfermería según su necesidad,
con el fin de mejorar la calidad de vida y confort de la paciente, y familia, se
aportó un poco de nuestros conocimientos, enfatizando la necesidad de la
recuperación de nuestra paciente El día 02/06/2021 paciente fallece a causa de
un parocardiorespiratorio, seguido de un paro cardiaco en sala de traqueotomía.

33
 VII. RECOMENDACIONES.

RECOMENDACIONES AL HOSPITAL Antonio Lenin Fonseca.

• Seguir abriéndonos las puertas, a nosotros como estudiantes, para el
cumplimento de nuestros objetivos y la relación de la teoría con la práctica.
• Que el personal de salud, siga brindando apoyo a los estudiantes y no
pierdan su espíritu de docencia.
• Seguir estando pendiente a nosotros como estudiantes aclarando
nuestras dudas e inquietudes.

ESCUELA DE ENFERMERIA:
• Continuar brindando apoyo a cada uno/a de los/as estudiantes en el
trayecto de nuestra formación como futuros profesionales.
• Mantener su dedicación y entrega para el desarrollo de nuestra
formación académica
• Que la elaboración de PAE siga siendo una herramienta fundamental
dentro de la formación profesional de los estudiantes de enfermería.
• Mantener su dedicación y entrega para seguir formando excelentes
profesionales en la salud.

ESTUDIANTES:
• Ante todo siempre pensar en el bienestar del paciente.
• Mantenerse motivado y llevar ala practica lo aprendido de
forma correcta.
• Brindar ayuda a las necesidades.

34
 VIII. BIBLIOGRAFIA

Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner. (2014).

Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria (NIC). Madrid : EL SEVIER .

Huca. (Enero de 2011). Protocolo de cambios posturales. Obtenido de

http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/CAMBIOS%20POSTURALES
%20Y%20TECNICAS%20DE%20MOVILIZACION%20Y%20TRASLADO%20DEL%20PACIEN
TE.pdf

Mayo Clinic. (16 de junio de 2021). Obtenido de https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-

conditions/high-blood-pressure/diagnosis-treatment/drc-20373417

Ocronos. (2021). Importancia de los cambios posturales. Obtenido de

https://revistamedica.com/importancia-cambios-posturales-ulceras-por-presion/

Sánchez-Monge, M. (05 de Febrero de 2020). cuidateplus. Obtenido de

https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/enfermedades-vasculares-y-del-
corazon/hipertension-arterial.html

Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson. (2014 ). Clasificacion
de Resultados de Enfermeria (NOC). Madrid: EL SEVIER.

T. Heather Herdman, P. F. (2015-2017). DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Definiciones y

Clasificacion (NANDA). Madrid: EL SEVIER.

35
IX. ANEXOS.

36
 UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE
NICARAGUA
(UPOLI)
´´Escuela de enfermería´´
Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

Charla Educativa Sobre La Importancia de movilización y posiciones

terapéuticas en pacientes encamados.

Docente:
Lic. Yahema Molina Aguilar.
Alumnos

 Br. Aburto Quiroz Esther María.

 Br. Aguirre Sánchez Brisa Nahomi.

 Br. Selva Collado Maria José.

IV año Licenciatura en Enfermería.

Fecha:

37
 Introducción

La presente charla tiene como propósito abordar el tema de la importancia de las

técnicas de movilización de paciente encamado, con la finalidad de aliviar la
presión sobre las áreas de riesgo y evita se le desarrollen ulceras por presión
que deterioren aún más el estado de salud del paciente.

La mayoría de las personas que asisten a los establecimientos de salud o las

que se encuentran internadas en los mismos, tiene disminuidas sus capacidades
a causa de su enfermedad o avanzada edad, por lo que en muchos casos no
pueden movilizarse por sí mismos, necesitando de la ayuda del personal de
salud para dichos movimientos. Estos deben ser realizados siguiendo unas
normas mínimas establecidas para disminuir los riesgos y favorecer la
comodidad.

Esta charla está dirigida a familiares de la paciente de Iniciales S.E.R.T para que
conocieran la importancia del cuidado de la integridad de la piel de su paciente
y cuál es la forma correcta en que debe ser movilizada, por cuanto tiempo y las
diferentes posiciones terapéuticas que se utilizan para prevenir lesiones en la
piel.

38
Preguntas Diagnosticas.

 ¿Cuál cree usted que es la importancia de movilizar a su familiar dentro de la

cama?

 ¿Qué puede ocurrir si no moviliza a su paciente?

 ¿Cuáles son las posiciones en las que debe colocar a su paciente?

39
Objetivo General.

 Brindar información adecuada a los familiares de la paciente de iniciales

S.E.R.T sobre la importancia de las técnicas de movilización a pacientes
encamados.

Objetivos Específicos.

 Dar a conocer la importancia de movilizar contantemente a su familiar

encamado, el porque debe de realizarse y los beneficios que esto genera
para la mejoría de la salud de su paciente.

 Realizar demostraciones de las diferentes técnicas y posiciones terapéuticas

de movilización a familiares de la paciente con la finalidad de que se apropien
de este conocimiento y sean capases de realizarlos.

 Comprobar una vez demostrado el procedimiento, que el familiar a cargo del

cuido de la paciente sea capaz de realizar correctamente las técnicas y
posiciones terapéuticas de movilización.

40
Técnicas y posiciones terapéuticas de movilización de paciente
encamado.

Consiste en ayudar al paciente a cambiar de posición, levantarse o acostarse en

la cama, así como a deambular y cambiar a otro medio con el objetivo de
mantener y vigilar la integridad de la piel evitando la compresión en puntos de
apoyo comprometidos y garantizar el confort del paciente.

Cualquier lesión de la piel y tejido subyacente provocada por restricción de riego

sanguíneo motivado por presión, fricción, rozamiento o una combinación de las
mismas entre dos planos duros, paciente o externo a él, es una úlcera por
presión. Estas misma pueden ser evitadas utilizando técnicas correctas para
movilizar y realizar cambios posturales en los pacientes encamados. (Ocronos,
2021)

Recursos Humanos:

 Según la complejidad:
 Enfermeras
 Auxiliares
 Personal de apoyo

Recursos y Materiales

 Almohadas
 Guantes
 Barandillas
 Protecciones antiescaras
 Tablero antiequino

Normas de Protección para el personal:

Para realizar los cambios de posición del paciente o su movilización se deben

seguir unas normas generales tales como:

 Preparar el área donde se va a trabajar, quitando aquellos elementos que

puedan entorpecernos.

41
 Procurar realizar el esfuerzo con los músculos más fuertes (muslos, piernas
y brazos).
 Acercarnos lo máximo posible a la cama del enfermo para que el esfuerzo
sea menor.
 Mantener la columna vertebral lo más erguida posible.
 Cuando sea posible, debe actuar más de una persona.

Información y preparación del paciente

 Informar al paciente y/o acompañante de lo que se va a hacer, buscando su
colaboración en la medida de lo posible
 Procurar la máxima intimidad posible para el paciente.
 Valorar estado del paciente y determinar su nivel de autocuidado para la
actividad

técnica de realización:
Dividiremos el protocolo en las siguientes partes:
A.- Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama
B.- Movilización del paciente hacia el latera
C.- Posiciones de Decúbitos.
D.- Traslado del paciente a una maca/camilla

A.- Movilizar al paciente hacia la cabecera de la cama:

1. Lavado de manos y colocación de guantes
2. Retirar la almohada, si no está contraindicado, así como la ropa de la cama
3. La cama estará en posición horizontal, si no hay inconveniente y las
barandillas laterales bajadas.
4. Debemos colocar los pies separados así como las rodillas ligeramente
flexionadas.

42
 Paciente no colaborador:
Se movilizará entre dos personas:
Una a cada lado de la cama:
1.Colocar uno de los brazos a nivel de los omóplatos y el otro a nivel alto del
muslo.
2.Sujetar al paciente y levantarlo hasta la posición deseada, evitando
arrastrarle.

Movilización del paciente ayudados por una sábana:

Para esta técnica nos ayudaremos de un "movible" o una sábana doblada en
su largo a
la mitad.
1. Situados uno a cada lado de la cama.
2.Se la colocaremos al paciente por debajo, de forma que llegue desde los
hombros hasta los muslos.
3.Una vez colocado el "movible", se enrolla éste por los laterales sujetándole
cada persona fuertemente, pudiendo así mover al paciente hacia cualquier
lado de la cama evitando las fricciones.

B.- Movilizar al paciente hacia un lateral de la cama:

Colocarse en el lado de la cama hacia el cual se va a trasladar al enfermo y
colocar el brazo más próximo del paciente sobre su tórax:
1. Frenaremos la cama y la colocaremos en posición horizontal, retirando las
almohadas y la ropa de cama.
2. Una persona colocará un brazo bajo la espalda y otro debajo de la cabeza
del paciente.
3. La segunda persona colocará un brazo bajo la columna lumbar y el otro
bajo las
piernas.
4. Una vez sujeto, tiraremos suave y simultáneamente del paciente hacia la
posición
deseada.
5. En todo momento se debe levantar al paciente y no arrastrarlo sobre la
cama.

43
 Esta movilización se puede realizar usando la sábana de tiro o movible:
1. Se realiza entre dos personas, una a cada lado de la cama.
2. Se enrolla la sábana hacia el paciente, colocaremos una mano a la altura
del hombro y la otra a la altura de la cadera y desplazaremos al paciente a
una voz de mando hacia un lateral

C .- Posiciones de decúbitos
C.1 Decúbito supino:
Se considera bien alineado un cuerpo en este decúbito, cuando trazada una
línea recta imaginaria desde el centro de la frente cae entre los dos pies.
• La cabeza debe permanecer recta con una pequeña almohada debajo,
evitando un tensión excesiva del cuello. Piernas ligeramente separadas, una
almohada a nivel del hueco poplíteo para evitar hiperextensiones, otra bajo
pantorrillas para evitar apoyo de talones. Colocar almohadas bajo muslos y
cintura para evitar apoyo del sacro.
• Los miembros superiores pueden colocarse en posiciones distintas en
función de la comodidad del paciente.
• Los pies mantendrán una flexión dorsal de 90°, con los dedos apuntando
hacia el techo, utilizando el tablero antiequino si fuera necesario.

C.2 Decúbito lateral:

1. Se coloca al paciente en el lateral de la cama contrario al lado del decúbito

que se pretende. Una vez lateralizado, tirando de la entremetida por uno de los
lados, se gira al paciente hacia el lateral requerido. Para mantener al paciente
en esta posición:

44
2. Se colocará una pequeña almohada bajo la cabeza del paciente, dejando el
brazo del decúbito correspondiente en posición anatómica correcta y cómoda
para el paciente. El otro brazo se apoyará en una almohada doblada fuera del
cuerpo, procurando una cierta elevación de la mano para favorecer la circulación
de retorno.

3. La pierna del decúbito permanecerá en extensión o ligeramente flexionada

hacia atrás y relajada.

4. La pierna superior se coloca en flexión por delante de la otra, apoyándola en

una almohada y dejando el talón libre.

5. Se colocará una almohada en la espalda del paciente para mantener la

alineación de la columna y la posición de decúbito lateral, teniendo en cuenta
que debe quedar libre el sacro del
paciente.

6. Comprobar la correcta colocación

del pabellón auricular

C.3.- Decúbito prono:

Es una posición utilizada con poca frecuencia

1. Colocar una pequeña almohada bajo la cabeza lateralizada y vigilando la

colocación del pabellón auricular.

2. Otra almohada se pone a nivel de tórax-epigastrio, comprobando en el caso

de las mujeres, que no presione las mamas.

3. Otra en la parte baja del abdomen, evitando la presión sobre crestas iliacas.

4. Una almohada bajo los muslos. Entre la almohada del abdomen y la de los
muslos hay que vigilar la posición de la sonda vesical y en el caso de los
hombres, de los genitales.

5. Hay que evitar el roce de las rodillas y que apoyen en el colchón.

45
6. Por último se pondrá otra almohada en la parte distal de la pierna, sacándola
entre los pies, de tal manera que no choquen los maleolos entre sí y dejando los
pies con un ángulo de 90º y sin que las puntas de los pies rocen en la cama.

7. Los brazos se pueden colocar hacia atrás o hacia delante, según la comodidad
o la situación del paciente.

D.- Cambio de cama/camilla mediante transfer

1. Colocar la cama a la que se va a trasladar el paciente junto a la cama en la

que está.

2. Ladear al paciente ligeramente e introducir

3. el transfer por debajo de la sábana, apoyando al enfermo sobre el.

4. Deslizar al paciente sobre el transfer, tirando suavemente por la sábana.

5. Colocar al paciente en la cama a la que va destinado.

6. Ladearle de nuevo para retirar el transfer y la sábana.

7. Dejar al paciente nuevamente en posición cómoda.

Observaciones

 Preservar en todo momento la intimidad del paciente.

 Previo al procedimiento lavado de manos y colocación de guantes.
 No realizar nunca arrastre.
 Vigilar especialmente las zonas de riesgo.
 Realizar cambios en la posición del paciente cada 2-3 horas.
 En cada cambio postural es conveniente masajear suavemente la piel con
la. mano en todos los puntos de apoyo, excepto cuando aparezcan signos
de alarma, para activar la circulación.
 No dejar en ningún caso arrugas, costuras, ni objetos bajo el paciente.
 En pacientes ulcerados no debe apoyarse sobre la úlcera.

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 Cuando el paciente presenta fiebre o tiene un estado nutricional o de
hidratación inadecuado se debe extremar la frecuencia de las cambios
posturales y la vigilancia de las zonas de apoyo.

Puntos de especial vigilancia en las distintas posiciones

 Decúbito supino

1. Occipucio
2. Omóplatos
3. Codos
4. Sacro
5. Talone

 Decúbito lateral

1. Oreja
2. Hombro
3. Costillas
4. Trocánter
5. Rodilla

 Decúbito Prono
1. Nariz. Pómulo.
2. Acronio.
3. Costillas. esternón.
4. Cresta iliaca
5. Rodillas
6. Dedos

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 Recomendaciones
Es de suma importancia llevar un registro o control sobre cualquier cambio que
se observe en el paciente tanto relacionado con su movilidad como con su
aspecto (escaras, eritemas, fatiga etc.) y si se presenta alguna alteración en la
integridad de la piel debe ser reportado al personal de salud de forma inmediata.

De igual forma se debe tener en cuenta la importancia del cuidado del material
que se utilizara con la paciente ya que este material estará en la misma zona por
esta razón se deberá mantener limpio y evitar que se deteriore, los utensilios que
estén en contacto con la piel del paciente se deben de forrar con sabana o telas
que deben mantenerse limpias, todo material deteriorado debe ser arreglado o
repuesto antes de su nuevo uso. (Huca, 2011)

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 Conclusión

A día de hoy las úlceras por presión constituyen un grave problema sanitario que
afecta de forma importante a las instituciones sanitarias ya que ven mermadas
sus recursos por la atención que este tipo de lesiones requieren

Hay determinados factores intrínsecos, edad superior a 70 años, sobrepeso,

incontinencia, limitación de la movilidad que unidos a otros factores extrínsecos
aumentan considerablemente el riesgo de padecer o desarrollar UPP.

Dada la importancia de esta patología es fundamental aplicar las medidas

preventivas conocidas, tanto por el bienestar y salud del propio paciente que lo
padece como por la necesidad de disponer de todos los recursos sanitarios
posibles para poder ofrecer la mejor prestación asistencial y sanitaria al resto de
la población.

El cambio postural de pacientes con UPP se ha demostrado como la medida de

prevención más importante para evitar su aparición y/o desarrollo, razón por la
que es fundamental que el equipo asistencial (médicos, enfermeros, auxiliares,
celadores, etc) que atiende a estos pacientes lo tengan muy presente para actuar
en consecuencia.

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