EVENTRACIÓN

Eventración, hernia ventral o hernia incisional es la protrusión subcutánea del contenido intraabdominal a
través de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar, consecuencia de una intervención
quirúrgica, una brecha posterior a un traumatismo cerrado o una malformación congénita.
Se presenta en el postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía abdominal de un 3% al 13%. El
contenido puede ser una víscera o epiplón que se aloja en el tejido subcutáneo dentro de un saco de tejido
fibroso y restos del peritoneo.
Etimológicamente la palabra ¨eventración¨ significa destrucción parcial de la pared y se diferencia de la
hernia en que ésta protruye a través de orificios anatómicos.
TIPOS DE EVENTRACIÓN
Las agrupamos en espontáneas o traumáticas. También se las suele denominar eventraciones no
postoperatorias (alteraciones de la pared abdominal provocadas por afecciones generales, infecciosas o
nerviosas (raquitismo, obesidad, paludismo, tifoidea, poliomielitis, etc.), muy poco frecuentes; Además,
de partos seguidos, que pueden dar lugar a la diastásis de los rectos anteriores) y postoperatorias
(consecutivas a una intervención quirúrgica, grupo más numeroso y revelan el fracaso en la
reconstrucción parietal de una operación anterior. Presente en el postoperatorio de las laparotomías de un
3 al 13%. Además, se pueden dividir en agudas y crónicas. Las agudas inmediatamente después de la
cirugía a través de una herida en vías de cicatrización; se las denomina, "eventraciones postoperatorias
inmediatas¨ con evisceración o sin ella. Las crónicas se presentan alejadas de la operación por un
debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmediata que pasó inadvertida; se las denomina
“eventraciones postoperatorias alejadas” o “eventraciones propiamente dichas”.
Se describen 4 localizaciones principales: 1) la eventración abdominal superior a nivel del epigastrio o
hipocondrio 2) la eventración abdominal inferior en las fosas ilíacas o flancos 3) la eventración total que
toma toda la altura de la pared abdominal, (eventración xifopúbica), el tipo más frecuente lo constituye la
¨diástasis de los rectos¨, y 4) la eventración lumbar.
EVENTRACIÓN AGUDA
Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el postoperatorio inmediato puede ocurrir, que las
vísceras irrumpan a través de los planos musculoaponeuróticos y queden contenidas solo por la piel que
es más resistente generando una eventración aguda, pero si esta también cede y se produce la
exteriorización visceral, este cuadro es una evisceración.
El comienzo es entre el tercer o cuarto día postoperatorio y como la resistencia cutánea es diez veces
mayor que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel sostienen y el diagnóstico se hace cuando se
retiran los puntos alrededor del 8ª día.
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene una incidencia que oscila entre un 0,4% y el 3,5%.
En su etiopatogenia, múltiples causas: edad (demasiado joven o demasiado viejo), el estado nutricional
(obesidad, delgadez, estados carenciales), parámetros bioquímicos (anemia, hipoproteinemia, uremia),
enfermedades asociadas (70% de los enfermos presentan alguna enfermedad grave asociada, como
EPOC, diabetes, cáncer o enfermedades infecciosas), la cirugía de alto riesgo (intervenciones de urgencia
por peritonitis y oclusión intestinal), cirugía en carcinomas diseminados y grandes laparotomías
xifopúbicas, la medicación con esteroides, fallos técnicos o estratégicos al realizar el cierre de la pared
abdominal (rotura del hilo de sutura, desanudamiento de los nudos, tomas muy cercanas, excesivo
intervalo entre puntos, sutura lacerante, mala relajación del enfermo, cierre con prisa ostomías y drenajes
en la incisión) y problemas postoperatorios, como infección de la herida, el meteorismo, los esfuerzos de
la tos, los vómitos, el hipo persistente, la ascitis, la actividad motriz sostenida, el levantamiento precoz,
etc.

DIAGNÓSTICO
Los síntomas que presenta el paciente son sentirse mojado y con el apósito manchado por la filtración de
un líquido rosado, serosanguinolento, como "agua de lavado de carne" de color asalmonado. Entre los
puntos o grapas de la sutura de piel hay un abultamiento y se encuentra parte de sus asas de intestino
delgado en el apósito, en ocasiones puede haber un dolor agudo con sensación que "algo se ha roto por
dentro", lo que predomina es el íleo y en ocasiones, el paciente puede entrar en shock.
La morbilidad es importante supera el 30% (infección de pared, absceso intraabdominal, dehiscencia
repetitiva, fístulas enterocutáneas, síndrome compartimental abdominal, etc). La mortalidad promedio en
las revisiones es del 25%, pero puede oscilar entre el 16% y 36%, las causas del fallecimiento son
problemas cardiorrespiratorios y sepsis (peritonitis). La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes
de edad avanzada con fallo multiorgánico y múltiples relaparotomías.
El tratamiento de esta patología es la intervención quirúrgica urgente. Al ser una herida potencialmente
infectada debe indicarse tratamiento antibiótico, el cual continuará en el postoperatorio.
En caso de distensión intestinal se recomienda colocar sonda nasogástrica.
En la prevención de esta grave complicación quirúrgica se puede actuar de varias formas:

 Previa a la intervención: corregir los diversos déficits (anemia, hipoproteinemia, deficiencias

vitamínicas o de zinc) o actuar sobre las enfermedades de base (ascitis, bronquitis, diabetes,
hipertensión arterial, otros).
 Durante la cirugía: incisiones más pequeñas y transversas, uso de técnicas laparoscópicas,
prevención de la infección y cierre de la pared con buena relajación del paciente.
 En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto del paciente y actuar precozmente ante la
sospecha de complicaciones.
Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatación intestinal y del edema local se puede realizar cierre
simple, sutura de retención, reparación con prótesis o la sumatoria de alguna de ellas.
La técnica ideal de cierre de la pared debe combinar resistencia y elasticidad, para prevenir la dehiscencia
y poder adaptarse a un incremento de la presión intraabdominal.
Los elementos de sutura y la técnica a emplear tienen un amplio espectro de preferencias en la literatura,
hay centros que avalan el uso de material absorbible y sutura continua y otros en cambio, utilizan hilos
irreabsorbibles con puntos separados, además de la opción de utilizar una malla o prótesis para la
reparación.
En los pacientes muy debilitados conviene abstenerse de cualquier intervención quirúrgica. En estas
circunstancias, se deben introducir suavemente las vísceras al interior del abdomen para posteriormente
unir los bordes de la herida con anchas tiras de tela adhesiva de flanco a flanco. Este procedimiento
soluciona temporalmente el episodio agudo, pero no evita la formación de una eventración que deberá
tratarse en el momento oportuno. Este método incruento también se emplea cuando la dehiscencia tiene
lugar en una herida francamente infectada.
La evisceración debe ser considerada como una enfermedad grave, ya que se asocia a una alta
morbimortalidad. El aumento de la presión intraabdominal, la inestabilidad hemodinámica, la
hipoproteinemia, la cirugía urgente, la infección de la herida o la pared, la anemia y la edad > a 65 años,
son los factores de riesgo más asociados con la evisceración. Debido a que los factores de riesgo
implicados en una posible evisceración son conocidos y predecibles, deberíamos ante la suma de varias
de estas causas añadir al cierre de la pared abdominal medidas de refuerzo (suturas de retención internas o
externas) para prevenir el episodio agudo.

EVENTRACIÓN CRÓNICA

Los signos y síntomas de una eventración son habitualmente dolor y tumor, cuyas dimensiones e
intensidad son sumamente variables. Las pequeñas son detectadas por el médico durante el examen de
rutina. El tamaño aumenta en forma lenta y progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran
desarrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su interior. Se denomina "cambio de
domicilio" cuando se ubican dentro de la bolsa de eventración la mayor parte de las vísceras del
abdomen.

Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cicatriz quirúrgica, generalmente ensanchada,
móvil o fija, situada en la zona más prominente. La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras
veces es atrófica.

Es frecuente que las eventraciones sean reductibles solo en parte, o que requieran maniobras múltiples
para lograrlo; esto se debe a las adherencias contraídas con la pared sacular o que el epiplón que
contiene hace de tapón del cuello del saco impidiendo su introducción.

La eventración habitualmente no tiene un saco formado por peritoneo, lo integra parcialmente, sino que
son restos peritoneales más fibrosis. En cambio, la hernia siempre tiene su saco peritoneal bien
constituido.

Existen tres elementos importantes en toda eventración:

 El orificio de la eventración está formado por bordes musculares retraídos que están invadidos
por tejido fibroso, este conjunto constituye el anillo de eventración. Se hacen evidentes los
bordes de la dehiscencia cuando examinando al paciente le pedimos que levante la cabeza o
contraiga los músculos del abdomen, evidenciando de esta manera los márgenes de la
debilidad, el tamaño del anillo y la consistencia.
 El saco de eventración se forma de la separación musculoaponeurótica, así las fibras que fueron
disgregadas son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y forman el saco de la eventración. Este
se adhiere a la cara profunda de la cicatriz cutánea y constituye el fondo del futuro gran saco
que irá distendiéndose progresivamente acompañando la presión intraabdominal.
 El contenido del saco es variable, se le reconoce habitado por el epiplón, por el intestino
delgado, por ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido puede ser reductible o
irreductible, y este último, atascado o encarcelado y también puede estar estrangulado con la
consiguiente gravedad que acarrea esta complicación.

ETIOPATOGENIA DE LA EVENTRACIÓN POSTOPERATORIA

Entre los muchos factores que intervienen en la formación de una eventración podemos citar:

1. Factores generales: edad y sexo: mayor porcentaje entre los 40 y 60 años (más probabilidad de
afecciones malignas). Los hombres son más afectados que las mujeres (menor elasticidad parietal y
respiración de tipo abdominal).
2. Factores dependientes del terreno: las proteínas son de gran importancia para el proceso de
cicatrización, por lo cual es vital normalizar los valores proteicos previo a la operación. La
hipovitaminosis C debe tenerse en cuenta, pues el ácido ascórbico cumple un rol importante en la
formación del colágeno. El déficit del complejo B debe considerarse por su participación en el
proceso de cicatrización. Es de tener en cuenta la frecuencia de evisceraciones que se presentan en
los pacientes cancerosos por su efecto negativo en el proceso cicatrizal. Estos enfermos presentan
una proporción 2 veces mayor que los operados por patología benigna, la razón estaría dada por los
transtornos que ocasiona esta situación (hipoproteinemia, debilidad, adelgazamiento, etc.) La
obesidad es un importante factor predisponente por las alteraciones que produce en los tejidos y la
dificultad que genera en el cierre de la laparotomía.
3. Factores dependientes del acto quirúrgico: suturas muy apretadas que cortan el músculo
generando lesiones de isquemia y atrofia y suturas con hilos de muy rápida reabsorción que dejan
una herida debilitada. La influencia de la técnica quirúrgica en la etiología de las eventraciones debe
examinarse desde diversos detalles:
a) Asepsia del Campo Operatorio: debe emplearse una correcta asepsia para evitar las
múltiples pequeñas causas de infección.
b) Agujas: las agujas exageradamente gruesas desgarran los tejidos y si a esto se agrega la
tensión de la sutura, puede agrandar el desgarro y concluir en una brecha de
eventración. Las de punta triangular alargada y las cilindrocónicas son, en ese sentido,
las mejores porque divulsionan las fibras a la medida del hilo sin seccionar ni desgarrar.
c) El paso de los puntos debe estar situado a suficiente distancia del borde aponeurótico o
muscular y guardar proporción con el esfuerzo que han de realizar: Si el esfuerzo que se
prevé es grande deberán tomarse a buena distancia y cuidando que el paso de la aguja
no sea siempre por la misma línea de fibras aponeuróticas.
d) La sutura puede ser con puntos separados o continua de acuerdo a la preferencia del
cirujano, debe ser floja, que afronte los bordes con firmeza, sin cortar o producir
isquemia del tejido.
e) El nudo de la sutura tiene una importancia mucho mayor de lo que generalmente se
cree. El nudo es el punto más débil de una sutura. El ajuste del primer nudo nunca debe
ser enérgico porque secciona fibras y debilita la pared.
4. Factores dependientes del cirujano: Los errores técnicos en la reconstrucción de la pared
abdominal referidos a una correcta técnica de sutura y al tratamiento de los tejidos, deben ser
manejados con sumo cuidado con el fin de generar el menor traumatismo posible, evitando la
formación de hematomas. El cirujano es responsable del acto quirúrgico, lo que incluye el tipo de
anestesia; por este motivo, debemos atribuirle un grupo de factores etiológicos que se relacionan
con la táctica y la técnica quirúrgica.
a. La elección de la anestesia y la administración son muy importantes para el cierre de la
laparotomía. La pared abdominal debe estar muy bien relajada para permitir un afrontamiento
sin tensión de los diferentes planos que la forman. Dichas condiciones se consiguen con
anestesia epidural o general, nunca con local.
 b. La laparotomía debe evitar en lo posible la sección de filetes nerviosos y también, conservar
una buena irrigación de los tejidos. La incisión es planeada de acuerdo al tipo de cirugía a
realizarse. Las laparotomías medianas supra e infraumbilicales son las más empleadas porque
suministran un acceso cómodo a las distintas regiones de la cavidad abdominal, son fáciles y
rápidas de realizar, y producen poca pérdida de sangre. Pueden ampliarse sin inconveniente y
el cierre es rápido y sencillo. Las laparotomías longitudinales, verticales y oblicuas, vecinas a la
línea media, ofrecen mayor número de complicaciones a medida que se alejan de la línea
blanca. Se prefiere la realización de la incisión paramediana interna en estas circunstancias. Las
laparotomías transrectales lesionan más la anatomía y predisponen a la eventración a medida
que se alejan de la línea media. Esta incisión secciona los filetes nerviosos que llegan al
músculo recto desde la parte externa, el cual se atrofia y pierde su tono muscular produciendo
el abombamiento parietal. Las laparotomías verticales extrarrectales del abdomen superior
interrumpen todos los ramos nerviosos y seccionan los músculos anchos produciendo
hemorragia abundante, además de parálisis y atrofia de los elementos que se encuentren entre
la incisión y la línea media. La incisión vertical del abdomen inferior se ubica habitualmente en
el borde externo de la vaina del recto (incisión de Jalaguier). Es poco eventrógena por su corta
longitud, pero si se la amplía pierde esta ventaja. Las laparotomías transversales gozan de
mayores ventajas por respetar los nervios intercostales y la dinámica abdominal. Además, la
respiración es más fácil por ser menos dolorosa. La tos, el vómito y el hipo son mejor tolerados
y la cicatrización es muy buena. La incisión subcostal es eventrógena cuando es muy amplia, se
utiliza a la derecha para el mejor acceso a las vías biliares, y a la izquierda, para la
esplenectomía y el ángulo izquierdo del colon. La aponeurosis y los músculos forman el plano
de resistencia del abdomen y su potencial depende de la inervación e irrigación que reciben. La
sección de los nervios intercostales en las laparotomías produce la hipotrofia del segmento
inervado; se produce parálisis cuando la sección llega a tres. Los nervios que más se lesionan
son el duodécimo intercostal y el abdominogenital mayor.
c. Hemostasis. La deficiente hemostasis durante el acto quirúrgico es causa de hematomas, si se
infecta provoca la eliminación de los puntos de sutura y la digestión de la aponeurosis
permitiendo la formación de una zona débil y eventrada. Si no se infecta y es evacuado
oportunamente, el hematoma, por sí solo, no es causa suficiente para producir una eventración

La formación de un hematoma se debe a dos causas muy importantes:

i. Cuando la operación se hizo con anestesia local infiltrativa y el anestésico frecuentemente

complementado con vaso-constrictores permite o provoca una vasodilatación postoperatoria
que origina el hematoma.
ii. Cuando la operación se hizo con anestesia raquídea o general y su curso fue normal en todo
menos en su tensión arterial, que se mantuvo muy baja al efectuar la síntesis y deja la impresión
de una hemostasia perfecta. Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensión normal, se
pueden producir hematomas. En toda herida donde hay destrucción de tejidos, hemorragia y
microhematomas aumenta la posibilidad de infección.

La causa más importante documentada de eventración es la infección.

Cuando una laparotomía se contamina la incidencia de eventración se eleva al 40%, recordemos que el
porcentaje sin infección es del 3 % al 13%. Otro factor a considerar en la cirugía es el tipo de incisión, en
general deben evitarse las heridas que puedan lesionar filetes nerviosos, y en este tema, las que tienen
una orientación vertical son más proclives a eventrarse quelas horizontales o transversales.

5. Factores referidos al postoperatorios: Se atribuye gran importancia al factor mecánico en la génesis

de la eventración, salvo los casos de mal estado general con debilitamiento de los tejidos. Cualquier
causa que genere aumento de la presión intraabdominal debe ser tenida en cuenta para evitarla; la
tos, el vómito, o la distensión intestinal pueden cortar los puntos, se desgarran los tejidos y la herida
se abre. La colocación de una sonda nasogástrica es un recurso de gran ayuda en los casos de
distensión intestinal, junto con la corrección de los desequilibrios humorales.

La movilización precoz de los pacientes es muy favorable porque aumenta el flujo sanguíneo a la
herida, estimulando la cicatrización, por eso debe estimularse pero siempre con los debidos
recaudos, levantamiento y movilización progresiva y el uso de una faja de contención durante los
primeros días para la deambulación.

La infección de la pared abdominal donde intervienen gérmenes provenientes del enfermo o

arrastrados del acto quirúrgico, es siempre causa de retardo de la cicatrización y causa de
dehiscencia de la pared por eliminación de la sutura. Es uno de los factores de mayor importancia a
ser tenidos en cuenta por su fuerte implicancia en la producción de la eventración.

Las causas que producen esta eventración se presentan de dos maneras diferentes: por un lado, las
referentes al acto quirúrgico en sí, que determinan una mala calidad del terreno sobre el cual
actuarían los factores desencadenantes en el postoperatorio. Es decir que las primeras condicionan
la debilidad de la herida que está en vías de cicatrización y las segundas actúan en el postoperatorio.

Cuando la presión intraabdominal aumenta y actúa sobre la pared abdominal que está en pleno
proceso de reparación, puede desgarrar los planos profundos, y crear un espacio por donde se
puede deslizar parte del epiplón o las vísceras. Esta interposición entre los márgenes de la pared
abdominal impide el correcto sellado de los planos, y una vez que se inició, genera una zona de
progresiva debilidad con aumento de la brecha eventrógena. Este proceso puede desarrollarse
bruscamente o en forma lenta de acuerdo a la intensidad y repetición del esfuerzo que generó el
desgarro.

Llamamos eventración aguda a la que el contenido intestinal atraviesa los planos peritoneal y
musculoaponerótico inmediatamente de la cirugía, alojándose en el tejido celular o a veces debajo de la
piel. Si en cambio la presión no es tan fuerte y la pared resiste, el proceso se produce lentamente, los
planos se separan progresivamente y el contenido intestinal se aloja debajo de la piel, generando una
reacción en los tejidos que forman un saco fibroso. Este mecanismo más lento evoluciona hacia la
formación de una eventración crónica o alejada.

TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIÓN

Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas siempre, es necesario reconstruir la pared
abdominal. Pueden exceptuarse las pequeñas que no tienen anillo estrecho, que no aumentaron de
tamaño en varios años, y que, además, no duelen ni molestan.
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la eventración debe ser hecho cuando se prepara al
paciente para ser operado. Este examen retrospectivo debe recorrer los factores imputables al enfermo,
al cirujano y al postoperatorio.

Se corregirán, en la manera de lo posible, los imputables al enfermo para intentar llevarlo en las mejores
condiciones posibles a la intervención quirúrgica. En cuanto a los factores referidos al cirujano y al
postoperatorio, por supuesto que serán cuidadosamente evaluados sin perder ningún detalle de
seguridad y de recursos tácticos en el acto operatorio y durante los días que siguen a la operación.

Podemos decir que hay dos formas de tratamiento:

 El tratamiento mecánico se refiere a la contención del contenido, para ello se utilizan tiras
anchas de tela adhesiva que se extiendan de flanco a flanco (Montgomery) o bien, algún tipo de
faja ortopédica. Solo son recursos paliativos que no curan ni impiden la formación de una
eventración en el futuro. Se utiliza cuando las condiciones locales o generales del paciente
contraindican el acto quirúrgico.
 El tratamiento quirúrgico debe planificarse teniendo en cuenta todos los elementos disponibles,
tanto de preparación del enfermo como de estrategia quirúrgica, pues estamos operando el
fracaso de una laparotomía y por supuesto que será mucho más conflictivo la recidiva de esta
cirugía.
Existen dos factores que diferencian a las eventraciones, siendo más complejo el tratamiento de
las supraumbilicales que las infraumbilicales.
- En relación a los inconvenientes, la eventración supraumbilical presenta mayores
trastornos que la infraumbilical, especialmente de tipo digestivo.
- Con referencia a la realización de un tratamiento paliativo, la eventración supraumbilical
es más difícil de contener mediante el uso de fajas o cualquier tipo de soporte que la
infraumbilical.
La eventración presenta mayor dificultad operatoria cuanto más extensa es la debilidad parietal
y mayor el volumen del saco eventrógeno. La calidad de la pared abdominal tiene importancia
debido a que un anillo pequeño con un área que lo rodea débil o atrófica, hace inepta la zona
para una reparación confiable. En el preoperatorio o en la preparación del paciente para la
cirugía, es necesario lograr que la masa herniada readquiera el "derecho de domicilio", es decir
que se pueda reducir el contenido del saco e introducirlo en el abdomen. El problema principal
deriva de la desproporción entre el continente y el contenido de la cavidad abdominal que pasó
a la bolsa eventrógena y ha perdido su hábitat. Se debe indicar una dieta al paciente para que
baje de peso y se pueda disminuir la infiltración grasa de los mesos y del epiplón. La mayoría de
las veces, no se logra en la medida de lo deseado, pero siempre aporta para la reparación.

Para aumentar la capacidad abdominal existe un procedimiento, el "neumoperitoneo

preoperatorio progresivo de Goñi Moreno", destinado a aumentar el espacio en la cavidad
abdominal, evita que el paciente con la reintroducción forzada pueda presentar grave
desequilibrio mecánico circulatorio y respiratorio, también conocido como síndrome
compartimental. Muchos pacientes han perdido la vida como consecuencia de estos trastornos
de la ventilación pulmonar, padeciendo asistolias irreductibles y trombosis venosas favorecidas
por la mala circulación de retorno.
TÉCNICA DEL PNEUMOPERITONEO PREOPERATORIO DE GOÑI MORENO

El procedimiento consiste en la inyección intraperitoneal de aire. Se comienza con 500 a 1000 cm 3 que
se introducen con un aparato formado por 2 frascos de doble tubuladura. El líquido contenido en uno de
los frascos es desplazado empujando el aire contenido en el otro hacia el interior del abdomen, hasta un
volumen de 6 litros o más.

Se practica el procedimiento cada 2 o 3 días, se realizan unas 10 a 12 sesiones y se chequean los flancos
abdominales.

Se observa, al cabo de varias sesiones, como aumenta la capacidad vital; al mismo tiempo, la palpación
repetida en los flancos demuestra el aflojamiento de la pared muscular. Este es el momento para decidir
la intervención.

Esta técnica hace que la reintroducción de las vísceras sea más sencilla y la flaccidez de la pared ayude a
una buena reparación.

Goñi Moreno precisó las contraindicaciones en los siguientes casos: Atascamiento y estrangulación con
varias horas de evolución; Pacientes cardíacos descompensados; Enfermos con mal estado general,
diabéticos, urémicos, etc.; Personas de edad avanzada, muy debilitadas.

En la técnica operatoria deben considerarse dos puntos: el tratamiento del saco y de su contenido, y la
reconstrucción parietal

TÉCNICAS

a) Reconstrucción anatómica plano por plano

b) Reconstrucción por planos mediante la superposición en forma transversal basado en la
operación de imbricación de W. J. Mayo (Técnica de Mayo), o la superposición vertical de las
vainas anteriores de los músculos rectos del abdomen (Técnica de San Martin - Técnica de
Barrionuevo).
c) La reparación utilizando una prótesis (polipropileno o politetrafluoroetileno expandido (PTFE-E).
d) Eventroplastía Laparoscópica.

RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA

La reconstrucción anatómica es la técnica recomendada para las eventraciones pequeñas o medianas, y

además, para aquellas en las que la brecha entre los músculos en oposición aunque extensa en el plano
vertical, es relativamente estrecha en su eje transversal.

El procedimiento debe contemplar la identificación del anillo eventrógeno, el tratamiento del saco y su
contenido, la preparación de los tejidos a reconstruir y, por último, la plástica reparadora. Lo ideal es
extirpar toda la cicatriz hasta obtener tejido de características normales, para luego, realizar le
reconstrucción lo más exacto y anatómicamente posible entre los diferentes planos. El anillo que está
formado por una condensación de tejido fibroso cicatrizal, resto de la brecha laparotómica, debe ser
disecado en toda su circunferencia con un margen de 3 o 4 cm. El saco está formado por fibrosis y restos
de peritoneo que conforman un tejido conjuntivo cicatrizal que se fusiona con los planos
musculoaponeuróticos. En lo posible, se lo libera del anillo y reintroduce al abdomen cuando es
complaciente y amplio, de lo contrario, se abre para liberar el contenido. El contenido puede ser
epiplón, intestino delgado o colon, en forma parcial o si no, en su totalidad, cuando se trata de
eventraciones gigantes. En la reconstrucción se realiza un plano profundo con material reabsorbible,en
la actualidad se utiliza Vycril. El plano aponeurótico se realiza con hilo irreabsorbible tipo Prolene, ya
sea, en sutura continua o puntos separados de acuerdo a la decisión del cirujano. En el servicio usamos
de preferencia, y siempre que sea posible, la sutura continua, porque consideramos que tracciona en
forma más uniforme, con menos traumatismo para los tejidos. La piel se cierra con puntos separados o
sutura continua con Ethilon o también se pueden utilizar ganchos para piel. La colocación de drenajes
queda a criterio del cirujano; si hubo bastante sangrado durante la disección, se lo utiliza para disminuir
la posibilidad de colecciones.

En todas las eventroplastías, cualquiera sea el procedimiento que se elige, realizamos profilaxis
antibiótica con una cefalosporina de última generación.

RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA CON SUPERPOSICIÓN DE PLANOS

La otra técnica también anatómica es la referida a la reparación por superposición de planos, que
cuando se realiza en forma transversal se basa en la técnica de imbricación de W. J. Mayo (Técnica de
Mayo), o la superposición vertical de las vainas anteriores de los músculos rectos del abdomen (Técnica
de San Martín o Barrio nuevo).

TÉCNICA DE MAYO

En esta técnica la aponeurosis del músculo recto debe cerrarse con superposición del colgajo superior
sobre el inferior con la técnica de "chaleco sobre pantalón". La aponeurosis se libera del músculo recto
como preparación para que el colgajo inferior se eleve tanto como sea posible bajo el colgajo superior.
Se pasan puntos de Prolene 2-0 a través de los bordes del colgajo inferior y se exteriorizan en el punto
más alto posible sobre el colgajo superior. Mientras se ejerce tracción sobre el colgajo superior, los
puntos descienden en serie, se anudan y se aprietan. Los bordes libres del colgajo superior se suturan al
inferior. Se completa con puntos de monocryl el plano subcutáneo.

TÉCNICA DE SAN MARTÍN

Se realiza la resección de la cicatriz cutánea. Se diseca a ambos lados los colgajos (cutáneo-submucoso-
tejido cicatrizal) hasta descubrir las vainas de los rectos. Se realiza una incisión longitudinal abriendo la
vaina, y la parte interna de la vaina de los rectos se separa del músculo para volcarlos hacia adentro y
suturarlo en la línea media, y así se reconstruye el plano aponeurótico retromuscular con los dos
colgajos de la vaina. Se suturan los músculos rectos anteriores tomando especialmente las
intersecciones aponeuróticas. En la hoja anterior de las vainas se colocan algunos puntos cerca del
apéndice xifoides y del ombligo. Se puede dejar el músculo en contacto con el tejido celular subcutáneo.

TÉCNICA DE BARRIONUEVO

Reconstruye la hoja aponeurótica tanto por detrás como por delante de los músculos rectos. Se efectúa
la resección de la cicatriz cutánea y la disección de los colgajos (cutáneo-subcutáneo-tejido cicatrizal)
descubriendo la vaina de los rectos. Se realiza la incisión longitudinal de las vainas y se desplazaran los
colgajos. El colgajo posterior izquierdo es seccionado longitudinalmente hacia adelante y el anterior
derecho se bascula hacia atrás. Se realiza la confección de los planos aponeuróticos. El plano posterior
remolcando el colgajo interno derecho (más ancho) para unirlo a la hoja posterior de la vaina izquierda.
El plano aponeurótico anterior en forma semejante llevando la hoja más ancha de la izquierda para
suturarla con vaina del recto derecho.

TÉCNICA CSM (COMPONENTS SEPARATION METHOD)

Se abre la piel y el tejido celular subcutáneo hasta visualizar el plano aponeurótico. La aponeurosis del
oblicuo externo se incide pararrectal aproximadamente a 1 cm. por fuera o lateral al músculo recto
abdominal. A continuación, se realiza la disección roma entre el músculo oblicuo externo y el interno
creando un plano de separación entre ambos. Además, el músculo recto es separado de la hoja
posterior de la vaina. Inclusive se pueden agregar incisiones laterales de descarga. De esta manera se
logra liberar la pared del abdomen permitiendo obtener plano para el cierre.

REPARACIÓN UTILIZANDO PRÓTESIS

La tercera opción es la cirugía con utilización de una malla. Hemos comentado el avance importantísimo
que se obtuvo en la eventroplastía cuando se incorporó una prótesis en la reparación quirúrgica. Está
demostrado que una plástica ideal es aquélla que posibilita la colocación de una prótesis en el plano
subaponeurótico preperitoneal, libre de tensión y que exceda ampliamente el defecto.

La presión intraabdominal ejercida sobre la malla permite una distribución equitativa de la misma en
una mayor superficie, contribuyendo a su fijación en un plano óptimo (principio de Pascal).

Tanto el abordaje por vía convencional como por vía laparoscópica pueden cumplir con este principio. La
malla o prótesis, de acuerdo al procedimiento quirúrgico elegido, puede colocarse en el plano
supraaponeurótico, preperitoneal o intraperitoneal. La opción utilizada determina el tipo de malla.

El porcentaje de recidivas con técnica sin prótesis era del 25% al 50%, al incorporarse una malla estos
porcentajes disminuyeron a la mitad 12% al 24%.

Cuando la disección nos permite tener tejido para aislar la prótesis de las vísceras, es decir, que no haya
posibilidad de contacto entre ambas, puede emplearse polipropileno (Prolene), en caso contrario,
debemos utilizar politetrafluoroetileno expandido (Dualmesh).

TÉCNICA

Además de extirpar la cicatriz previa en su totalidad, debemos movilizar los colgajos cutáneos
ampliamente de modo que permita más adelante una fácil aproximación; se extirpa el exceso de saco y
los bordes de este plano se aproximan con sutura continua de Vycril, de no ser posible se deja abierto.
En este punto, debe decidirse cual malla utilizar de acuerdo a lo comentado anteriormente. A
continuación, se liberan totalmente en forma longitudinal y lateral las vainas del músculo recto, los
bordes de la aponeurosis se superponen de acuerdo a la técnica elegida con sutura de Prolene, y si es
necesario, se agregan incisiones de descarga para disminuir la tensión de las suturas. La ubicación de la
malla debe ser de preferencia en el espacio preperitoneal, pero la disección necesaria para crear el
espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca destrucción de tejidos, microhematomas y zonas de
despulimiento. Esto puede llevar a la formación de hematomas, seromas e infección, causa principal de
recidiva. Debe trabajarse con el máximo cuidado para minimizar estas consecuencias.

En caso de no poder colocar la malla en el espacio preperitoneal, el área ideal, también se puede ubicar
en forma supraaponeurótica siendo necesario agregar drenaje aspirativo para disminuir la secreción
serosa que provoca la malla en los primeros días del postoperatorio. Los drenajes colocados durante la
cirugía deben ser manipulados en el postoperatorio, con la mayor asepsia, y retirarlos prontamente,
pues son una causa posible de infección.

EVENTROPLASTÍA LAPAROSCÓPICA

El advenimiento de la cirugía laparoscópica ha posibilitado la corrección de los defectos de la pared

abdominal, asociando a las ventajas del uso de una prótesis los beneficios de la cirugía miniinvasiva. La
plástica de reparación ideal es la que posibilita la colocación de una prótesis en el espacio preperitoneal,
libre de tensión y que exceda ampliamente el defecto. La técnica laparoscópica cumple con estos
principios, de ahí la propuesta para su realización. Para la elección de la prótesis se cuenta con
diferentes tipos de material. Holzman20-6 sostiene que la malla de polipropileno al ser macro porosa
(10 micras) permite una buena infiltración de neutrófilos (granulocitos), una rápida fijación con fibrina a
la pared y reduce la incidencia de seromas al permitir el pasaje del líquido acumulado en el saco
residual. Otra opción es la malla de Gore-tex (PTFE), la cual no requiere de cobertura peritoneal, provoca
una menor reacción de cuerpo extraño y una mínima adherencia visceral. Sin embargo, se ha publicado
un mayor índice de seromas debido a la impermeabilidad de su diseño micro poroso (2-3 micras) y una
menor resistencia a la infección. Además, su costo es más elevado. Tiene menor capacidad de
incorporarse a la pared abdominal por lo que es necesaria una buena fijación.

La prótesis en la técnica laparoscópica se coloca intraperitoneal, de allí la importancia del contacto con
las asas intestinales, que como hemos dicho siempre, debe usarse una malla de doble faz o en su
defecto contar con suficiente epiplón para garantizar que se lo pueda interponer entre la malla y las
vísceras.

TÉCNICA

La cirugía laparoscópica se inicia con el neumoperitoneo, éste se realiza por técnica abierta o por
punción con aguja de Veress; una vez logrado se insufla la cavidad abdominal hasta llegar a una presión
de 12 mm Hg. Los trocares accesorios se colocan bajo visión directa siguiendo el principio de
triangulación, formando una misma línea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se utilizan
habitualmente tres trocares, dos de 10 mm y uno de 5 mm. Se explora la cavidad abdominal y a
continuación se procede a reducir el contenido del saco eventrógeno efectuando la enterolisis según
necesidad. Medimos el tamaño de la malla externamente, esta debe exceder el defecto en unos 3 a 4cm
y la introducimos al abdomen por uno de los trocares de 10mm. A continuación, debemos fijar
prolijamente la malla con clips, takers o puntos transparietales que quedan alojados en el tejido celular
subcutáneo con nylon monofilamento. Finalizada la cirugía, en la curación, se coloca una torunda de
gasa en la zona del defecto eventrógeno y luego un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios
muertos, tratando de reducir el desarrollo de seromas. No se utilizan drenajes.

EXPERIENCIA DEL AUTOR

Las variables tiempo operatorio y tiempo de internación, han sido estudiadas por distintos autores, que
evaluaron los resultados de la vía laparoscópicas y la vía convencional. Todos coinciden en que existe un
menor tiempo de estadía hospitalaria en aquellos pacientes abordados por vía laparoscópica. Distinto
ocurre con respecto al tiempo operatorio ya que éste depende del tamaño y complejidad de la
eventración, de la curva de aprendizaje y de la habilidad del equipo quirúrgico.
Sin embargo, en casos de adherencias múltiples, cirugías previas o plásticas recidivadas, el tiempo de
cirugía no es significativamente más prolongado, que si fueran tratadas por vía convencional.

El acceso laparoscópico ofrece una mejor visualización del defecto eventrógeno, permitiendo una
enterolisis más segura. El pneumoperitoneo levanta la pared anterior del abdomen, permitiendo que las
adherencias cuelguen perpendicularmente y la disección se pueda realizar con menos riesgo de lesión.
Nos parece importante destacar en este punto que la utilización de una óptica de 30°, nos deja ver el
anillo eventrógeno desde distintos ángulos y así poder elegir el sector más seguro para liberar los
elementos que estén fijos al saco. Sin embargo, es de gran importancia en cirugía laparoscópica, el tema
referido a las perforaciones inadvertidas. Es válido recordar que se debe visualizar muy bien toda el área
quirúrgica donde se está trabajando, tener sumo cuidado con la utilización del cauterio, evitar la
tracción o prensión sobre el asa intestinal. Finalmente, los pacientes con indicación quirúrgica por una
patología abdominal concomitante, podrían ser beneficiados con las ventajas del abordaje
laparoscópico.