Conducto arterioso

CASO CLÍNICO

persistente en una
chihuahua de cinco meses

En el presente artículo se hace

una revisión actualizada sobre
el Conducto Arterioso Persisten-
te (CAP) canino, siendo ésta una
de las patologías cardíacas con-
génitas más frecuentes en la es-
pecie canina.
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E
n situaciones fisiológicas, la sangre oxigenada de la • Dilatación y debilitamiento de la pared de la aorta o de ar-
madre pasa al feto a través de la vena umbilical. De terias pulmonares.
aquí pasa a la aurícula derecha, la mayor parte sigue Las consecuencias fisiopatológicas del CAP van a depender de
el foramen oval, a la aurícula izquierda, ventrículo iz- dos factores importantes:
quierdo y aorta. Durante la circulación fetal existe una comu- • El diámetro de la comunicación.
nicación entre la aorta y la arteria pulmonar para que la sangre • La relación entre la resistencia de la circulación pulmonar y
oxigenada de la circulación materna se distribuya a través de la sistémica. Cuando la presión en la circulación pulmonar
la aorta hacia la circulación sistémica. es normal, la sangre pasa desde el lado izquierdo al dere-
Durante este periodo, sólo una parte de sangre de la arteria cho, al tener la aorta una presión mayor. Es lo que se deno-
pulmonar llega a los pulmones, el res- mina “shunt” de izquierda a derecha. En
to atraviesa el conducto arterioso para caso contrario, cuando hay una mayor
unirse a la sangre que proviene del ven- presión en la circulación pulmonar, ten-
trículo izquierdo. dríamos una comunicación o “shunt” de
Una vez se produce el parto, existe una derecha a izquierda. En caso contrario, la
serie de mecanismos que favorecen el presión de la arteria pulmonar se aproxi-
cierre de este conducto: ma o se excede a la presión aórtica y da
• Aumenta la resistencia vascular sisté- como resultado una comunicación bidi-
mica y disminuye a la mitad la resis- reccional o un CAP derecho-izquierdo.
tencia del lecho pulmonar. Incluso puede ocurrir que el defecto se
• Aumenta la presión de oxígeno, in- cierre cerca de la arteria pulmonar provo-
crementando el flujo sanguíneo pul- cando un divertículo ductal en la aorta.
monar, y esto deriva en una vasocons- El CAP se presenta más en hembras que
tricción de la comunicación entre la en machos. Las razas predispuestas son
aorta y la pulmonar en 12- 14 horas el Pastor Alemán, Chihuahua, Border Co-
post-parto debido a la inhibición de la llie, Cocker Spaniel, Caniche, Pomerania,
liberación de prostaglandinas locales. Yorkshire Terrier, Bichón Maltés, Bichón
La musculatura del conducto arterioso Frisé, Terranova, etc.
es altamente sensible al oxígeno y pros- La presencia de signos clínicos depende-
taglandinas, la presencia de ambas en el rá del tamaño del CAP y de la dirección
momento del parto deriva en una con- del flujo. Podemos encontrarnos un CAP
tracción del ductus, que posteriormente pequeño que prácticamente no tenga
tendrá cambios histológicos (trombosis consecuencias hemodinámicas. Estos
y proliferación de la íntima y fibrosis) 1 Zoe momento previo a la intervención.
animales viven años sin sintomatología,
formando el ligamento arterioso (liga- pero la sobrecarga crónica puede des-
mentum arteriosum) en los días o semanas posteriores al cierre embocar en una disfunción diastólica y sistólica, aumento del
anatómico. ventrículo izquierdo, congestión venosa y edema de pulmón.
Si existe un fallo en el cierre de esta comunicación, al resul- En animales con CAP mayores, esta congestión venosa y ede-
tado se le denomina Conducto Arterioso Persistente (CAP). El ma de pulmón se presenta mucho antes. El ventrículo derecho
Conducto Arterioso Persistente (CAP) es un defecto genético será normal a menos que se desarrolle hipertensión pulmonar,
en la diferenciación histológica del conducto con menor nú-
mero y mal ordenamiento de las células del musculo liso de la
lámina media asociado a un aumento de fibras elásticas con
lo que se produce un fallo en la separación normal de células
endoteliales desde la lámina elástica interna y la expansión de
la unión sub endotelial que produce el acolchado de la íntima
que precede al cierre normal.

Fisiopatología
El CAP produce sobrecarga del lado izquierdo del corazón, y a
im

largo plazo provoca lesiones tales como:

• Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda.
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• Insuficiencia cardiaca congestiva izquierda, con edema de

pulmón y fibrilación auricular consecuente.
• Distensión en válvula mitral, con regurgitación secundaria.
2 Imagen radiográfica L-L derecha en el momento del diagnóstico.

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 • El electrocardiograma se observan anomalías que no son
específicas y en ocasiones son hallazgos sugerentes de au-
mento de tamaño de las cámaras izquierdas.
• La ecocardiografía creemos que es la prueba más impor-
tante del diagnóstico y nos va a confirmar el diagnósti-
co presuntivo de CAP obtenido en el examen físico, nos
ayuda a evaluar la funcionalidad y morfología cardíaca y
nos sirve para descartar la presencia de otras patologías
asociadas.
• (Hay que valorar muy bien la válvula aórtica para descartar
estenosis aórtica. Se puede utilizar la técnica del contraste
de burbujas para confirmar la reversión del CAP de dere-
cha-izquierda. La presencia de burbujas en la aorta abdomi-
nal confirmará el CAP revertido.)
3 Zoe en quirófano, previo a la realización de la angiografía. • La angiografía nos define la morfología definitiva del CAP, y
nos saca de dudas de otras malformaciones si sospechára-
en cuyo caso encontramos un marcado aumento de la arteria mos de ellas.
pulmonar, insuficiencia pulmonar grave consecuencia de la hi- Existen varias clasificaciones del CAP para valorar pronóstico
pertensión pulmonar diastólica que puede desembocar en la y decidir tratamiento adaptado. Una de ellas se basa en la hi-
inversión del shunt a derecha–izquierda. También, encontra- poplasia muscular del shunt. Otra, por sintomatología clínica
mos movimiento paradójico sistólico del septo interventricu- según J.W. Buchanan, incluso algunos autores clasifican el CAP
lar y, en los peores casos, hipertrofia ventricular derecha. según la ecocardiografía en 4 estadios.
Con esto podemos encontrarnos desde pacientes asintomáticos
hasta presencia de signos relacionados con fallo cardiaco con- Tratamiento
gestivo (tos, disnea, intolerancia al ejercicio, sincopes, etc) tam- La cirugía es siempre la recomendación en todos los casos de
bién retraso en el crecimiento y debilidad en el tercio posterior. shunt I/D, a ser posible en las primeras etapas de vida y siem-
pre en cualquier paciente que presente signos de insuficiencia
Diagnóstico cardiaca congestiva o hipertensión pulmonar por su riesgo a
El diagnóstico se basa en: la reversión.
1. El examen físico: En los pacientes con presencia de insuficiencia cardíaca con-
• Choque de punta cardíaco con mucha intensidad y difuso, gestiva debe establecerse primeramente una terapia médica
frémito precordial cráneo-dorsal en la base cardiaca. de estabilización mediante el uso de diuréticos, vasodilatado-
• Soplo continuo de alta intensidad (grado V o VI sobre VI) res y controlar arritmias si las hay.
con punto de máxima proyección en hemitórax izquierdo, a En pacientes con shunt revertido D/I, está contraindicada la
nivel axilar, en la base cardiaca, a nivel cráneo-dorsal. intervención. El tratamiento en estos casos consiste en man-
• Pulso arterial con rápida elevación en sístole y caída rápida tener un hematocrito por debajo del 65% mediante la realiza-
de presión en diástole. ción de flebotomías. Para el control de la hipertensión pulmo-
nar se recomienda el uso del silfadenilo.
Si el ductus está revertido puede que no exista soplo. El pulso La cirugía puede realizarse de modo convencional o mediante
será hiperdinámico, de alta intensidad, seguida de una rápida intervencionismo endovascular.
disminución y tendiente al colapso de la arteria examinada. En cuanto al pronóstico, estudios estadísticos sugieren que
2. Las pruebas de imagen: el 64% de los pacientes con CAP mueren antes del año desde
• En las radiografías torácicas de pacientes con CAP podemos el diagnóstico de la patología si no es solucionada quirúrgi-
observar: camente. En caso de comunicación derecha-izquierda, si se
-- Aumento de tamaño de la aurícula izquierda y ventrículo controla el hematocrito por debajo del 65%, la esperanza de
izquierdo vida puede ser hasta de 7 años, aunque lo normal es entre 2 y
-- Signos de sobre circulación pulmonar que pueden evolu- 5 años. En animales operados la supervivencia media de vida
cionar a edema de pulmón es de 14 años, mientras que en los no intervenidos 9 años.
-- En shunt de derecha-izquierda, aumento de ventrículo
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derecho, arterias pulmonar tortuosas y prominentes y Caso clínico

signos de hipoperfusión Se presenta a consulta Zoe, una chihuahua de 5 meses de edad
-- En la vista dorsoventral (DV), es característica la observa- y 540 gr de peso. El animal acude a una primera visita médica
ción de tres prominencias (“triple knuckle”): dilatación del para comenzar el protocolo de vacunación de cachorros, que
arco aórtico, dilatación de la arteria pulmonar y agranda- habían decidido retrasar debido a que la veían demasiado pe-
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miento de la orejuela de la aurícula izquierdo. queña de tamaño.

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 con la finalidad de posicionar el ductus y valorar su anatomía
(clasificación Miller).
Con todo esto, se confirmó el diagnóstico de CAP izquier-
do-derecho y se propuso a los propietarios la realización de la
intervención quirúrgica, a lo que accedieron. (Imagen 4, 5 y 6)

4 Imagen superior_ aislamiento de la arteria femoral. Cirugía

El objetivo de la intervención es la ligadura del conducto para
interrumpir el flujo de sangre anómalo y restablecer las presio-
nes y las funciones miocárdicas normales.
El protocolo anestésico fue el siguiente:
• Premedicación con fentanilo 3mcg/kg IV + midazolam
0.25mg/kg IV y pre-oxigenación con oxígeno al 100% du-
rante 10 minutos.
Imagen inferior izquierda_introducción del catéter • Inducción con midazolam 0.25mg/kg IV + propofol dosis
5 en arteria femoral.
efecto. Se procede a la intubación con un tubo endotra-
queal de baja presión del 4’5
Al coger a la paciente se detecta enseguida un thrill intenso • Mantenimiento con Isoflurano 1% y CRI de fentanilo 1mcg/
en la palpación cardíaca, muy difuso por todo el hemitórax kg y ketamina a 0.1mg/kg/h
izquierdo, que irradiaba hacia el derecho. La auscultación car- Se instauró la ventilación con presión positiva intermitente
diaca puso en evidencia un soplo continuo en área de base (VPPI) con una frecuencia de 12 rpm y presiones intraalveola-
cardiaca. (Imagen 1) res de 15 cmH20 con tórax abierto que disminuyeron a 8-10cm
Las radiografías realizadas mostraros desplazamiento dorsal H2O cuando se cerró la toracotomía.
de la tráquea en proyección L-L derecha y un desplazamiento Se colocó a la paciente en decúbito lateral derecho y se proce-
hacia la derecha de los bronquios principales en proyección dió a la limpieza estéril del campo quirúrgico.
V-D. (Imagen 2) La incisión se realiza sobre el 4º espacio intercostal izquierdo,
El crecimiento del corazón izquierdo es el hallazgo más evi- desde el ángulo caudal de la escápula hasta la unión costocon-
dente en el electrocardiograma, con onda P mitral (más ancha dral. Se secciona el músculo latissimus dorsis y se profundiza
de lo normal) y ondas R elevadas en derivación II, III Y aVF. mediante disección roma a través de los grupos musculares
Mediante ecocardiografía bidimensional (modo B) y por me- del serrato ventral para exponer los músculos intercostales
dio de un corte paraesternal derecho de eje largo, se puso de hasta abordar cavidad torácica.
manifiesto la existencia de dilatación del ventrículo izquierdo. Para obtener un campo quirúrgico amplio se coloca un re-
En el corte paraesternal derecho de eje corto se pudo apreciar tractor autoestático de Finochietto sobre los bordes craneal y
una dilatación de la aorta descendente y de la arteria pulmo- caudal de la toracotomía, aunque decidimos retirarlo debido
nar principal. Con el Doppler color se observó una imagen en al pequeño tamaño del animal.
mosaico a nivel del tronco
pulmonar, correspondiente
a un flujo turbulento a nivel
de la arteria pulmonar prin-
cipal. Realizando un Doppler
continuo se obtiene un flu-
jo continuo, tanto en sístole
como en diástole, compatible
con la presencia del conducto
arterioso persistente izquier-
do-derecho. (Imagen 3)
Se realizó una angiografía a
través de arteria femoral me-
diante acceso directo arterial
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(cut-down), introduciendo
un introductor vascular y ac-
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cediendo con el uso de guías

hidrofílicas hasta la región de
la aorta descendente se rea- 6 Imagen inferior derecha_fluoroscopía del Cap, tras inyección de contraste.
liza la arteriografía selectiva

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 8 Aislamiento del Cap.

7 Imagen intraquirúrgica donde se observa nervio vago y frénico.

9 Sutura doble en extremos de la aorta y pulmonar. 10 Cierre final del ductus.

Se retraen caudalmente los lóbulos apical y cardíaco del pul- Tras esto introducimos de nuevo las pinzas, esta vez en po-
món izquierdo ayudándonos de compresas humedecidas. sición caudal al CAP y medial a la aorta descendente. Toma-
Las estructuras que tenemos que tener en cuenta en la cirugía mos el extremo libre de la doble sutura y lo retiramos para
del CAP son: así abrazar en toda su circunferencia el conducto arterioso.
• La aorta, se localiza cráneo-caudal latiendo visiblemente (Imagen 8)
sobre el corazón. Traccionamos de los cuatro extremos de las ligaduras y cor-
• El tronco pulmonar principal y la arteria pulmonar izquier- tamos el bucle craneal de la sutura para formar dos ligaduras
da, ventrales y paralelas a la anterior. independientes. Se anuda primero el extremo aórtico del CAP
• El CAP, que une el tronco pulmonar principal, justo antes de de forma lenta y vigilando una posible bradicardia como con-
su bifurcación. secuencia del aumento súbito de presión en la aorta (reflejo
• El nervio vago y su rama, el nervio laríngeo recurrente, des- de Branham). Después anudamos el extremo pulmonar del
cansan sobre la cara lateral de la aorta y del CAP. (Imagen 7) CAP. (Imagen 9)
Se incide con tijeras la pleura mediastínica dorsal a la aorta, Antes de cerrar la toracotomía se palpa el CAP para comprobar
desde la arteria subclavia izquierda hasta la primera arteria in- si ha desaparecido el thirll, lo cual indicará que la oclusión ha
tercostal. Se aísla el nervio vago y se retrae ventralmente. sido total.
La disección de la aorta se profundiza medialmente, liberán- Cerramos la toracotomía con material monofilamento. (Ima-
dola de todas las estructuras adyacentes. gen 10)
Por el borde ventral de la pleura mediastínica separamos ésta Antes de finalizar, introducimos un tubo de drenaje torácico,
con pinzas y disecamos para exponer el CAP, el tronco pulmo- para poder eliminar los posibles exudados durante las prime-
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nar principal y la rama izquierda de la arteria pulmonar. En ras horas posteriores a la cirugía y llevamos a cabo un bloqueo
todo momento evitamos la disección del pericardio. intercostal selectivo e instilación interpleural con bupivacaína
Iniciamos una disección roma justo en la cara craneal del CAP, al 0.5%.
para pasar un par de ligaduras con bucle en dirección ventro- Se mantuvo con una infusión continua con fentanilo 3 mcg/
dorsal y rodeando la cara medial del shunt y craneal al conducto. Kg/h+ ketamina 0.1 mg/Kg/h durante 24 hs, continuando con
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Para la ligadura utilizamos material polifilamento no absorbible. tramadol 3 mg/Kg c/ 8 hs 48 hs más.

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Durante el postoperatorio se utilizan cuidados rutinarios de an- flujo turbulento (mosaico en
tibioterapia y analgesia. La sonda torácica se retiró a las 24 horas. color) en el tronco pulmonar,
tanto durante la sístole como
Evolución la diástole, correspondiente
Los ECG realizados tras la intervención no mostraron altera- al flujo de desembocadura
ciones. Las radiografías realizadas cuatro meses después de la del CAP en la arteria pulmo-
intervención muestran una silueta cardíaca fisiológica, si bien nar.
aún puede percibirse una moderada dilatación de la aorta des- El método de elección para el
cendente y de la aurícula izquierda. tratamiento es el quirúrgico,
Radiografía L-L derecha 5 meses
La paciente hace vida normal sin ninguna complicación a día siendo, además, definitivo en 11 después de la intervención
de hoy. (Imagen 11) su resolución.
Actualmente está aconsejada
Discusión la intervención a cualquier
La persistencia del conducto arterioso es, como hemos co- edad y estado evolutivo de
mentado, una de las patologías cardiacas congénitas más fre- la enfermedad, salvo que ya
cuentes en el perro, y debe estar en los diferenciales de diag- haya desarrollado una hiper-
nóstico de soplos congénitos. tensión pulmonar y se haya
De entre todos los medios diagnósticos, la auscultación se re- producido una inversión del
vela como uno de los más eficaces, ya que el soplo es total- flujo. (Imagen 12).
12
mente característico y de difícil confusión. Por esto es esencial
que en la primera visita a nuestros centros se localice la enfer-
medad. J. González Romero
La ecocardiografía Doppler es el método de elección para la A. Olivera Velardiez
confirmación diagnóstica del CAP, pudiéndose observar un Hospital Veterinario Bodión, Zafra (Badajoz)

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