LEY HISTORIA

CLINICA
(LE Y 1995 D EL 1999)
TEMA 1

TEMA 1
La Ley define la historia clínica, sus contenidos, funciones y usos, su

¿QUE ES ? soporte y conservación, aclara la propiedad de la historia clínica y

recoge las características de acceso y custodia, así como la
privacidad y confidencialidad de la historia clínica.
historia clínica ha estado regulada hasta la
actualidad por diferentes disposiciones legislativas
con base en la Ley General de Sanidad
se actualizan los
derechos y obligaciones
básica y reguladora de la
autonomía del paciente y de los pacientes o
de derechos y obligaciones usuarios y
en materia de información y profesionales, entre
documentación clínica, ellos los relativos a la
La actividad hospitalaria o de Atención primaria hará que se pueda hablar
historia clínica
de historia clínica o historia de salud respectivamente, pero, en cualquier
caso, es un conjunto dinámico en el sentido de experimentar un crecimiento
a consecuencia de la asistencia que precise un usuario y el seguimiento que
se le realice, ya sea con fines terapéuticos, profilácticos o epidemiológicos.
TEMA 2

TEMA 2 La historia clínica se identifica por un número

ASPECTOS LEGISLATIVOS único que permite su recuperation rápida en
DE LA HISTORIA CLÍNICA caso de un siguiente proceso asistencial, cause
reconoce el derecho del ingreso o no
paciente a que quede
constancia por escrito de todo
su proceso, en una historia Debe estar a estos efectos, en un
clínica Archivo Central y no debe ser sacado
así como a recibir un Informe del Centro Hospitalario.
de Alta al finalizar su estancia
hospitalaria. el Sistema Público debe garantizar la
custodia de la historia clínica, asegurando la
confidencialidad como derecho del paciente

TEMA 3 TEMA 3
ORIGEN E INICIO DE LA
HISTORIA CLÍNICA El nacimiento de un niño marcaría el
punto de inicio de la historia clínica
El elemento fundamental en la historia clínica es la persona o
de esa persona en el momento en el
paciente
que contacta con su pediatra y que
supondría una recogida de datos
Se origina la historia clínica (sexo, peso, talla, valoración tras el
con el primer contacto que se parto, etc.) más una primera
establece con el sistema exploración, no hablando aún de
sanitario, bien sea por paciente.
enfermedad o cualquier tipo
de control o inicio de un
proceso.

TEMA 3 TEMA 3
La actividad asistencial de un sistema sanitario está
la historia clínica se origina basada en un sistema de información que además
ante el estudio y atención del suponga un registro de la actividad generada por la
paciente por una determinada asistencia a un paciente, de donde se deriva la
patología, como un trascendencia del documento desde el punto de vista
traumatismo, una fiebre o un legal, ético, clínico, asistencial y epidemiológico.
dolor, o el inicio del
seguimiento de un proceso, La historia clínica «nace» en esa
como por ejemplo el primera consulta o revisión de la
embarazo, en ambos casos persona. A nivel hospitalario
pudiendo causar ingreso
hospitalario o no.

UNIVERSIDAD
ADMISION AL USUARIO UNIMONSERATE
 TODO
PACIENTE O USUARIO TIENE DERECHO A QUE QUEDE
CONSTANCIA, POR ESCRITO O EN EL SOPORTE TÉCNICO
MÁS ADECUADO, DE LA INFORMACIÓN OBTENIDA

TEMA 4 TEMA 5

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA FUNCIONES Y USOS DE

LA HISTORIA CLÍNICA
La documentación relativa a la hoja clínico
estadística. La función principal de la historia clínica es
La autorización de ingreso. la clínico-asistencial y deriva del motivo por
El informe de urgencias el que se genera
La anamnesis y la exploración física.
Docente
La evolución
investigación
Las órdenes médicas.
clínica
La hoja de interconsulta
Judicial
Los informes de exploraciones
epidemiológica:
complementarias. i) El consentimiento
control de calidad
informado.
gestión y
El informe de anestesia
administración
El informe de quirófano o de registro del parto.

El informe de anatomía patológica.

La evolución y planificación de cuidados de
enfermería.
La aplicación terapéutica de enfermería.
El gráfico de constantes
fico de constantes.
El informe clínico de alta

TEMA 7
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
TEMA 6
CLÍNICA
La historia clínica es poder disponer de esa
SOPORTE DE LA información para posteriores consultas o
HISTORIA CLÍNICA procesos asistenciales

papel escrito EL custodio de las historias clínicas

registros gráficos está bajo la responsabilidad de la
estudios radiológicos
dirección del centro, y la gestión de
fotografía
la historia clínica en los centros
vídeo
soporte informático. hospitalarios se lleva a cabo a través
de la Unidad de Admisión y
La identificación de la historia clínica con un Documentación Clínica
número único permite su clasificación en un
archivo o Archivo Central, a cargo de los Servicios
de Documentación

TEMA 8 TEMA 8
PROPIEDAD DE LA HISTORIA La persona se pone en manos
CLÍNICA de una institución y los
profesionales que para ella
según la Ley General de Sanidad, la historia clínica es propiedad de trabajan. Se hace una
las Instituciones en las cuales se produce esa historia clínica y de anamnesis de esa persona, una
la cual tiene el derecho y la obligación de custodia. exploración física y unas
exploraciones complementarias
la historia clínica podría surgir en
sobre esa persona, un estudio
otra institución que el paciente de su cuerpo y sus funciones
hubiese elegido por los diferentes métodos y
la historia clínica por la técnicas que la Medicina aporta.
información que el paciente nos
da (motivo de consulta,
antecedentes, síntomas actuales

TEMA 9 TEMA 10
ACCESO A LA PRIVACIDAD Y CONFI DENCIALIDAD DE
HISTORIA CLÍNICA LA HISTORIA CLÍNICA
la Ley que ese derecho no puede La relación médico-paciente descansa sobre un pilar
hacerse en perjuicio del derecho de básico, que es el secreto profesional. La confidencialidad
terceras personas a la es el acto de confiar en otro lo que se tiene oculto o
confidencialidad de los datos de la reservado; el secreto profesional es el deber que tiene
historia clínica, ni en perjuicio del todo profesional de no descubrir esos datos ocultos o
derecho de los profesionales que
reservados y que han sido conocidos en el ejercicio de su
han participado en su elaboración
(anotaciones subjetivas o datos
profesión
proporcionado

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