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    10 IC-RSST-002 - Reg Enfermedades Ocupacionales

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    Luis Torres Avalos
    Este documento es un registro de enfermedades profesionales. Contiene secciones para registrar datos del empleador principal y de terceros contratados, datos sobre enfermedades ocupacionales presentadas por los trabajadores incluyendo tipo de agente causante, parte del cuerpo afectada y número de trabajadores afectados, una tabla referencial de tipos de agentes, detalles sobre las causas de las enfermedades y medidas correctivas implementadas.

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    IC-RSST-002

    1
    REGISTRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES 1/2/2015
    1 de 1

    Nº REGISTRO:
    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
    1 2 3 4 5
    RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
    DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    6 8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
    7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    Y/O SERVICIOS
    AÑO DE
    INICIO DE LA
    ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:


    9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL
    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

    14 15 16 LÍNEAS DE
    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
    AÑO DE INICIO
    DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

    DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL


    17 18 19 21 22 23
    TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES 20
    QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
    CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° DE CAMBIOS
    ENFERMEDAD NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
    ÁREAS DE PUESTOS
    OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
    AÑO: GENERADOS DE
    (VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
    SER EL CASO
    REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

    Hoja2B1
    24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
    FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
    Manipulación inadecuada de
    Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
    carga

    Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

    Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

    Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

    Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

    Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

    Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

    Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

    Otros, indicar F9

    25
    25
    DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

    Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

    Hoja2B2
    26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

    RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

    Hoja2B3

    27 MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución


    propuesta, el ESTADO de la implementación
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
    de la medida correctiva (realizada, pendiente,
    DÍA MES AÑO en ejecución)

    1.-
    2.-

    Hoja2B4
    28
    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:


    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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