Registro de Enfermedades Ocupacionales RM 050 - 2024-Feb
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LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
N° ENFERMEDADES
TIPO DE AGENTE OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
QUE ORIGINÓ LA CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR N° TRAB. ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL OCUPACIONAL AFECTADO AFECTADOS GENERADOS DE
(VER TABLA AÑO SER EL CASO
REFERENCIAL 1 )
E F M A M J J A S O N D
Otros, indicar F9 Q9 B9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas
por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
RAMIRO MANUEL APARCANA PEÑA MÉDICO OCUPACIONAL 2/29/2024
Nº
TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
85
DE PRODUCCIÓN
O SERVICIOS
Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
EAS DE
N Y/O SERVICIOS
N° DE CAMBIOS
DE PUESTOS
GENERADOS DE
SER EL CASO
NINGUNO
ALES
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
as labores desarrolladas
(SI/NO)
la fecha de ejecución
a, el ESTADO de la
n de la medida correctiva
ndiente, en ejecución)