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    FR-SST-011 Registro de Accidentes de Trabajo

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    Código: FR-SST-011

    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO


    Fecha: 12/7/2023

    SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Páginas: 1 de 1

    DATOS DEL EMPLEADOR

    Nº TRABAJADORES
    RAZÓN SOCIAL: RUC: DOMICILIO : ACTIVIDAD ECONÓMICA:
    EN EL CENTRO LABORAL

    Jr. los Navegantes Mza. P Lote. 24 Otr. Programa Ciudad Mariscal


    INDUSTRIAS ALIMENTARIAS VERA S.A.C. 20600787331 15499 - Elab de Otros Prod. Alimenticios Planilla Electrónica
    (Lote 24 y 25 de Programa Mariscal Cáceres)

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

    N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES


    RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
    DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR

    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    PUESTO DE SEXO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL


    ÁREA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO
    TRABAJO F/M EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES


    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MÉDICO AFECTADOS

    ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL TOTAL


    MORTAL PARCIAL TEMPORAL
    LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE PERMANENTE

    DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

    H2B2

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA FECHA EJECUTADA ESTADO

    1.-

    2.-

    3.-

    4.-

    5.-

    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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