Caso Clínico 5 (Flor de Lilibeth)

Situación problemática
Paciente joven de sexo femenino de 25 años con diagnóstico médico: Penfigoide, no especificado, Eritema Multiforme Flictenular
(Síndrome de Stheven Jhonson), pénfigo Vulgar y Urticaria Alérgica.

Se encuentra en su unidad en posición semifowler, refiere: “me duele mi espalda por mis ampollas, no quiero moverme, tengo sed” a la
observación paciente en AMEG, AREN, AREH, AREh, cabeza normocefálico, pupilas isocóricas fotorreactivas a la luz, diámetro
pupilar OD: 2 mm OI: 2 mm, presenta apoyo ventilatorio a través de cánula Binasal FiO2 de 28%, mucosas orales secas con presencia
de lesiones , dentadura completa, tórax simétrico, a la auscultación ACP con murmullo vesicular, piel tibia al tacto cubierta por gasas
estériles por presencia de ampollas, con vía periférica en MSD perfundiendo: CLNa 9% 1000 cc + 1 amp. Sulfato de Magnesio + 1
amp. Cloruro de potasio a 180 cc/h con presencia de edema en MSI (+), abdomen doloroso a la palpación EVA 10, a la auscultación
ruidos hidroaereos presentes, con miembros superiores e inferiores con movilidad conservada y fuerza muscular disminuida, genitales
con presencia de secreción vaginal con sistema de ayuda de sonda vesical y pañal, con grado de dependencia I.
Funciones Vitales: FR: 18Xmin FC: 110Xmin T°: 36.8°C PA: 130/90 mmhg

HALLAZGOS:
 refiere: “me duele mi espalda por mis ampollas, no quiero moverme, tengo sed”
 observación paciente en AMEG, AREN, AREH, AREh
 presenta apoyo ventilatorio a través de cánula Binasal
 mucosas orales secas con presencia de lesiones
 piel tibia al tacto cubierta por gasas estériles por presencia de ampollas
 con vía periférica
 presencia de edema en MSI (+), abdomen doloroso a la palpación EVA 10
 fuerza muscular disminuida
 genitales con presencia de secreción vaginal con sistema de ayuda de sonda vesical y pañal, con grado de dependencia I.

DIAGNÓSTICOS:

1. DETERIOR DE LA ELIMINACIÓN URINARIA 272

2. RETENCIÓN URINARIA 279
3. RIESGO DE INFECCIÓN 545
4. PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ 337
5. DOLOR AGUDO 635
6. RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 555
7. DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS 265
8. DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA 349
9. DISCONFORT 644
10. RIESGO DE CAÍDAS 550
11. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 557
12. DETERIOR DE LA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ORAL 561
13. DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACIÓN 314
14. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL USO DEL INODORO 353

ETIQUETA:
Patrón respiratorio ineficaz

DEFINICIÓN:
Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Disminución de la ventilación por minuto
 Fase espiratoria prolongada
 Patrón respiratorio anormal
 Uso de los músculos accesorios para respirar

FACTORES RELACIONADOS:
 Dolor
 Fatiga de los músculos respiratorios
 Posición corporal que inhibe la expansión pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERO:

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor y fatiga de los músculos respiratorios, evidenciado por patrón respiratorio
anormal y presencia de apoyo ventilatorio a través de cánula Binasal.

RESULTADO NOC:
  Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas
 Estado respiratorio: ventilación

DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (Hr) EVALUA

ENFERMERO/P Resultados e Puntuació Puntuación Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Pu
C indicadores n inicial diana   final (1-5) ca
(1-5)
Patrón Resultado: Mantener Intervención:
respiratorio Estado 5 en:5 Aspiración de las vías aéreas
ineficaz respiratorio: 5
relacionado con permeabilidad de Aumentar
dolor y fatiga de las vías aéreas a:  
los músculos
respiratorios, DESVIACIÓN GRAVE (1) –   Actividades F. Científico
evidenciado por SIN DESVIACIÓN (5)  
patrón  
respiratorio
anormal y Indicadores: Auscultar los sonidos El reconocimiento de 7.30   Indicadores
presencia de respiratorios antes y riesgos ambientales am
apoyo ventilatorio - Ritmo respiratorio después de la aspiración. posibles son necesaria
a través de cánula - Capacidad de identificar en la estancia
Binasal. eliminar secreciones hospitalaria A)
Extrínsecas: Relacionado
con el entorno del paciente
B) Intrínsecas:
relacionadas directamente
con el paciente.(Mesas et
al., 2019)

5 Insertar una vía aérea El cálculo y la aplicación 7:40    

5 nasal para facilitar la de actividades en caso de am
 Ruidos 4 aspiración nasotraqueal, riesgos relativos son 5
respiratorios   4 según corresponda. necesarios tratar, para la
patológicos. reducción de riesgos 5
absoluta. (Arias, 2015)
  Uso de Enseñar al paciente a Realizar el correcto  8.15     4
músculos realizar varias seguimiento al paciente am
accesorios. respiraciones profundas junto a las actividades
 Acumulación antes y durante la succión comunes ayudara a mejorar 4
de esputos. nasotraqueal y utilizar su independencia siendo
oxígeno suplementario, receptivo a cada intento de
según corresponda. comunicación (Franco
MacÍas et al., 2011)
Controlar y observar el
color, cantidad y
consistencia de las
secreciones.
Monitorizar el estado de
oxigenación del paciente.

RESULTADO:

Estado
respiratorio:
ventilación Intervención:
  Manejo de las vías aéreas

Mayor de 10 (1) –
Ninguno (5) Actividades F. Científico:

INDICADORES: Colocar al paciente en una Hay que reconocer la 16:00

  Ruidos de percusión posición adecuada para importancia de la seguridad
 maximizar el potencial de a través de la percepción en
ventilación. el ambiente cotidiano
adulto mayor, ya que
ambas funciones corticales
superiores tienen una
íntima relación con la
capacidad.(Gil & Pérez
Martínez, 2008)
 Ruidos 5 Realizar fisioterapia Las medidas materiales 16:30
respiratorios torácica, si está indicado. para eliminar o reducir
patológicos riesgos son muy relevantes
 Acumulación considerarlas ya que 5
de esputos. 5 disminuiremos la
probabilidad de riesgos
frente a la protección
5 individual (Rocco & 5
Garrido, 2017).
5
5
5

5 5

5
Administrar Se debe entender por 17:00 5
broncodilatadores, según protección colectiva
corresponda. aquellas técnicas de
seguridad cuyo objetivo
primordial y preferente es
brindar una protección
simultánea a los pacientes
expuestos a un
determinado riesgo, bien
 cubriendo los eventos
peligrosos o evitando el
acceso a los mismos
(Carlos valencia, 2016)
Regular la ingesta de La observación es 17:30
líquidos para optimizar el fundamental para la
equilibrio hídrico. correcta monitorización del
paciente (Estefanía López
Palma et al., 2019)

Intervención:
Monitorización respiratoria

Actividades F. científico

Disponer de un ambiente Lo relevante es la actitud

no amenazador de la enfermera/o para 7:30
favorecer el desarrollo de AM
conductas adaptativas, se
concibe el ambiente
terapéutico humanitario
como un derecho de los
enfermos de salud mental
(Morrison 1999).
Mostrar calma Reducir el tono 8:00
paternalista, generar AM
confianza y escuchar de
manera activa. (García
Llana Helena 2018).
Pasar tiempo con el El personal de enfermería 8:30
paciente. permanece las 24 horas de AM
su tiempo al cuidado de los
pacientes, brindan
asistencia de naturaleza
 biológica, técnica,
psicológica, social y
espiritual y las relaciones
personales sustentan la
realización de sus
actividades (RAMIREZ, P.
2015).
Evitar producir situaciones El miedo, la tristeza, la ira 9:00
emocionales intensas. y el asco son estados AM
emocionales que, cuando
son intensos y habituales,
afectan negativamente la
calidad de vida de las
personas. En consecuencia,
las emociones negativas
constituyen actualmente
uno de los principales
factores de riesgo para
contraer enfermedades
físicas y mentales
(Piqueras Rodríguez, 2009)
Intervención:

Oxigenoterapia

Actividades F. científico

Revisar los antecedentes Acontecimientos 16.00

de caídas con el paciente y involuntarios que hacen
la familia. perder el equilibrio y dar
con el cuerpo en tierra u
otra superficie firme que lo
detenga.
Aumento de la
susceptibilidad a las caídas
que pueden causar daño
físico.
(Carmen Villar Bustos
2012).
Es importante proporcionar 16.30
apoyo físico y emocional al
paciente, bridándole un
trato cordial, compañía y
explicación en la
Ayudar al paciente a realización de los
adaptarse. procedimientos, confianza,
tranquilidad comodidad y
por último dar atención
oportuna.
(WAGGONER, 1964)

Aumentan la estabilidad de 17.00

la marcha, incrementan la
base de sustentación,
descargan parte del peso
que soportan las
extremidades inferiores,
Enseñar al paciente a con lo que disminuye el
utilizar a utilizar un bastón dolor y proporcionan
o andador, según confianza y seguridad.
corresponda (Diariamente) (Gonzáles Carmona,
Beatriz López Roldán,
Verónica Trujillo de los
Santos et al., 2005)

Disponer la superficie colocar los objetivos al 17.35

sobre la que se duerme alcance del paciente sin
cerca del suelo si es que tenga que hacen
necesario. esfuerzo (maría Josefa,
2005)
Ayudar a la familia a Es en el hogar, donde la 18.10
identificar los peligros del familia suele pasar la
hogar y a modificarlos. mayor parte de tiempo a lo
largo de su vida, y es allí
donde también existen
posibilidades de que surja
algún accidente doméstico
de cualquier tipo. Aunque
todos los miembros de la
familia tienen las mismas
posibilidades de sufrir un
accidente (Estefanía
Esteban, 2020).
ETIQUETA:
Dolor Agudo

DEFINICIÓN:
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos
(International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3meses.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
 Evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada de dolor en aquellos que no se pueden comunicar
verbalmente
 Expresión facial de dolor.

FACTORES RELACIONADOS:
 Agentes lesivos físicos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERO

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos por procedimientos invasivos y ampollas, evidenciado por expresión de
dolor y evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada de dolor en aquellos que no se pueden comunicar
verbalmente.

RESULTADO NOC:
 Control del dolor
 Nivel de comodidad
DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN (Hr) EVALUA
ENFERMERO/P Resultados e Puntuació Puntuación Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Pu
C indicadores n inicial diana   final (1-5) ca
(1-5)
Dolor agudo Resultado: Mantener Intervención:
relacionado con Estado 5 en:5 Aspiración de las vías aéreas
agentes lesivos respiratorio: 5
físicos por permeabilidad de Aumentar
procedimientos las vías aéreas a:  
invasivos y
ampollas, DESVIACIÓN GRAVE (1) –   Actividades F. Científico
evidenciado por SIN DESVIACIÓN (5)  
expresión de  
dolor y evidencia
de dolor al usar Indicadores: Auscultar los sonidos El reconocimiento de 7.30   Indicadores
una lista de respiratorios antes y riesgos ambientales am
verificación - Ritmo respiratorio después de la aspiración. posibles son necesaria
estandarizada de - Capacidad de identificar en la estancia
dolor en aquellos eliminar secreciones hospitalaria A)
que no se pueden Extrínsecas: Relacionado
comunicar con el entorno del paciente
verbalmente B) Intrínsecas:
relacionadas directamente
con el paciente.(Mesas et
al., 2019)

5 Insertar una vía aérea El cálculo y la aplicación 7:40    

5 nasal para facilitar la de actividades en caso de am
 Ruidos 4 aspiración nasotraqueal, riesgos relativos son 5
respiratorios   4 según corresponda. necesarios tratar, para la
patológicos. reducción de riesgos 5
 Uso de absoluta. (Arias, 2015)
músculos 4
accesorios.
 Acumulación
de esputos. 4