ANESTÉSTICOS LOCALES:

Anestesia de campo: administración del anestésico en los tejidos circundantes a la lesión a

través de los cuales le llega la inervación (1).

Anestesia infiltrativa local: administración del anestésico en el sitio donde se va a realizar la

intervención (1).

Técnica geométrica de infiltración: consiste en circundar el sitio operatorio con una figura
geométrica (un triángulo o, más comúnmente, un rombo) construida por líneas de anestésico
local depositado subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de haber insertado una
aguja a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo (1).

Resumen:

Los anestésicos locales son agentes químicos que se encargan de bloquear la conducción
nerviosa de impulsos sensoriales e impulsos motores de la periferia al SNC de una zona
localizada, de forma transitoria y reversible; actúan disminuyendo la permeabilidad del canal de
sodio al bloquear la fase inicial del potencial de acción, lo que inhibe la propagación del
estímulo. Su uso en salas de emergencia es fundamental para el manejo de heridas traumáticas.
Son muy liposolubles, tienen poca afinidad de unión con la albúmina, el flujo sanguíneo
elevado disminuye su tiempo de acción, las amidas son de metabolismo hepático; sin embargo,
la función hepática no afecta la duración de acción de la anestesia local debido a que está
determinada por la redistribución más que por la biotransformación.

El Síndrome de Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales (LAST) suele comenzar con
signos y síntomas prodrómicos dentro de los cuales las alteraciones del SNC son los síntomas
más comunes y generalmente los primeros en manifestarse, incluyen tinnitus, sabor metálico,
entumecimiento peri oral, confusión, agitación, dificultad para hablar, mareos, somnolencia y/o
convulsiones, manifestaciones cardiovasculares y en casos más graves puede haber insuficiencia
respiratoria, coma o la muerte.

Los anestésicos locales son agentes farmacológicos que interrumpen la conducción nerviosa en
una zona determinada; lo hacen de forma transitoria, y con posterior recuperación completa de
la sensibilidad de dicha zona (2).

Factores que afectan la acción:

 Conformación de los canales de Na+

 Características del nervio
 Afinidad
 Anestésicos locales

Tipo éster Tipo amida

(cocaína, benzocaína, procaína) (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína)

Figura 1: Clasificación de los anestésicos locales según su estructura química. Fuente: (1)

Los más usados en nuestro medio son los AL tipo amida: lidocaína y bupivacaína.

1. Perfil farmacológico:

Tabla 1. Perfil farmacológico de los anestésicos locales tipo amida más usados.

Lidocaína Bupivacaína**
Mecanismo de Bloqueo de los canales de sodio y propagación de potenciales de acción
acción por la fibra nerviosa.
Secuencia de anestesia clínica:
1. Bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de temperatura).
2. Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica.
3. Pérdida propioceptiva.
4. Parálisis de la sensación de tacto-presión.
5. Parálisis motora.
Eficacia Inicio acción: rápido (1 min) Inicio acción: lento (5 min)
Duración acción: intermedia Duración acción: larga
Sin epinefrina (30-120 min) Sin epinefrina (120-240 min)
Con epinefrina (60-400 min) Con epinefrina (240-480 min)
Potencia: baja Potencia: alta
Conveniencia Uso más habitual Mayor potencia y duración que
Presentación: inyectables, gel, lidocaína
pomadas, aerosol o gotas Infiltrativa o inyectable
oftálmicas.
Contraindicaciones  Insuficiencia hepática
 Ancianos
 Insuficiencia renal
 Glomérulo nefritis
 Alteraciones miocárdicas
 Casos de isquemia local o regional
 Paciente con hipersensibilidad conocida
  En zona franca de inflamación
Efectos adversos Locales:
 Equimosis/hematomas
 Infección local
 Dolor en la zona de punción
 Lesiones de estructuras subyacentes
 Lesión del tronco nervioso
Sistémicos:
Toxicidad por sobredosificación (generalmente inyecciones IV)
 Toxicidad en el SNC (acúfenos, parestesias, vértigo, náuseas,
vómitos, nistagmo, alucinaciones, temblor, convulsiones, apnea,
coma).
 Cardiotoxicidad (hipotensión, arritmias, shock, parada cardíaca) **
Reacciones alérgicas (excepcional)
Fuente: (1)(2)(3)(4)

Aditivo farmacológico: Adrenalina

La asociación de un vaso constrictor como la adrenalina al anestésico local mejora el perfil de

seguridad del anestésico.

Tabla 2: Consideraciones de la asociación de adrenalina a los anestésicos locales.

Ventajas Inconvenientes Contraindicaciones

 Prolonga la duración del  Riesgo de necrosis por  Zonas acras: dedos, pene,
efecto y aumenta la vasoespasmo. nariz, orejas.
intensidad del bloqueo.  Retraso en la  Piel desvitalizada o
 Disminuye la velocidad cicatrización. traumatizada.
de absorción, por lo que  Disminuye el pH lo que  DM
aumenta la dosis máxima aumenta el dolor al  Embarazo
(disminuye su toxicidad). realizar la infiltración.  HTA moderada-grave
 Reduce el sangrado del  Riesgo de arritmia, HTA,  Coronariopatías
campo quirúrgico. infarto de miocardio, etc  Hipertiroidismo
 Feocromocitoma
 Esclerodermia
 Tratamiento con IMAO,
antidepresivos tricíclicos,
fenotiazinas.
Fuente:(2)(3)

2. Síndrome de toxicidad por anestesia local (LAST)

Después de haber realizado la infiltración con lidocaína el paciente refiere: “Dra. se me está
entumeciendo la lengua” o “Dr. me duele el pecho”

La toxicidad sistémica anestésica local (LAST) es un evento adverso potencialmente mortal que
puede ocurrir después de la administración de fármacos anestésicos locales a través de una
variedad de rutas, varios datos recientes han demostrado que los mecanismos subyacentes de
este síndrome son multifactoriales, la presentación neurológica es la más común; sin embargo,
esta sintomatología puede ser variable con cada paciente (5)(6).

 Los anestésicos locales son generalmente seguros y efectivos cuando se limitan al sitio
de la terapia, como infiltración de tejido, cerca de un nervio o un plexo de nervios.
 Si una gran cantidad de AL llega a la circulación sistémica, los niveles supra
terapéuticos en sangre y tejido pueden causar toxicidad.
 Considera la relación dosis-peso del fármaco → Una dosis total más alta puede
aumentar potencialmente la posibilidad de LAST.
 Recuerda que el músculo esquelético actúa como almacén de AL.

Nervios Inyecciones Plexo

intercostales epidurales braquial

Figura 2. Absorción vascular de los AL con bloqueos (de mayor a menor) Fuente: (5)

Puede ocurrir por:

 Inyección intravascular inadvertida.

 Captación vascular por diseminación local.

Tabla 3. Factores de riesgo que dependen del paciente.

 Disfunción orgánica. Extrema precaución en pacientes con

 Nivel Sérico de proteínas de unión y  IC descompensada
edad.  Patología valvular grave
 Cardiopatía preexistente.  Función ventricular deprimida.
 Disfunción hepática o renal
 Desnutrición.
 Pacientes en extremos de edad
Fuente: (5)(6)(7)

Dosis terapéuticas de anestésicos locales más usados (3)(5)(6):

 Lidocaína

Con epinefrina Sin epinefrina

6-7 mg/kg 3-4 mg/kg

 Bupivacaína

Con epinefrina* Sin epinefrina

2- 2,52 mg/kg 2- 2,52 mg/kg

Presentación típica de LAST

Tabla 4. Síntomas y signos.

Prodrómicos: Alteraciones CV:

 Entumecimiento peri oral.  Hipertensión
Síntomas y signos

 Tinnitus  Taquicardia
 Agitación  Luego Bradicardia
 Disartria y confusión.  Hipotensión.
Trastornos del sistema nervioso central (SNC)  Progresión a arritmias
 Convulsiones ventriculares
 Coma.  Asistolia
Fuente: (3)(5)(6)

¡Recuerda!

La intoxicación por anestésicos locales: «Muerde el corazón y Golpea el cerebro»

«Lo mejor que podemos hacer es prevenir»

¿Existe algún antídoto o terapia para el LAST?

¡Sí! Antes de la introducción de la reanimación con emulsión de lípidos, el tratamiento de la

toxicidad cardíaca grave se limitaba a ACLS y derivación cardiopulmonar; sin embargo,
después de varios estudios se observó que la infusión de una emulsión de grasa disminuyó e
incluso invirtió la toxicidad de LA (5)(6).

Tratamiento para LAST se denomina terapia de reanimación de lípidos (LRT) (5)(6).

Estos lípidos ejercen:

  Efecto de barrido→ Conocido como “sumidero de lípidos”
 Efecto cardiotónico directo.

Una emulsión de lípidos (intralipid) al 20% es eficaz para el tratamiento de LAST causado por
bupivacaina y otros LA menos solubles como lidocaína.

En Ecuador la alternativa para intralipid es lipofundin al 20%.

Pero ¡Recuerda! «Lo mejor que podemos hacer es prevenir»

1. Técnicas de aplicación de los anestésicos locales

Anestesia de campo (1)(3)(4)(8).

1. Higiene de manos.
2. Colocación de guantes.
3. Realiza la antisepsia en la zona que se va a infiltrar con povidona o clorhexidina.
4. Delimita la zona de infiltración.
5. Realizar dos piquetes, en cada uno de los extremos distales de la zona delimitada.
6. Realiza un depósito de AL de forma perimetral a la lesión.
7. Técnica geométrica de infiltración recomendada: rombo circundar el sitio operatorio
con cuatro líneas de anestésico local, depositado subcutáneamente.
8. Inyectar en el retroceso después de haber insertado una aguja a lo largo de las líneas
imaginarias que componen el rombo.

Figura 3. Bloqueo de campo de labio. Fuente: (6)

Anestesia infiltrativa local (1)(3)(8).

1. Asegúrate de que las zonas distales de la herida no tienen compromiso neurovascular.

2. Higiene de manos.
3. Colocación de guantes.
4. Realiza la antisepsia en la zona que se va a infiltrar con povidona o clorhexidina.
 5. Inicia la técnica con un habón intradérmico con una aguja de muy pequeño calibre y
bisel hacia abajo.
6. Para disminuir el dolor puedes usar maniobras de contra estimulación en la misma
zona→ mediante presión continua, percusión o aplicación de frío local.
7. A partir de este habón, infiltra a medida que avanza la aguja.
8. Si deseas disminuir el dolor de la inyección→ inyecta a partir de planos profundos hacia
los superficiales.

Figura 4. Técnica de anestesia infiltrativa

local. Fuente: (2)

¡Recuerda!
 Siempre aspirar antes de proceder con la infiltración.
 La velocidad de la inyección debe ser lenta → Así evitas la sensación de ardor
producida por la disección de los tejidos (2)(3).
 Usa jeringas pequeñas→ Así podrás controlar más fácilmente la presión ejercida
sobre el émbolo.
 Usa anestesia con adrenalina de preferencia para tener un campo con menos
sangrado (Evita las zonas acras) (3).

Anestesia troncular (1)(2)(3)(8).

Aplicar AL sobre alguna parte del trayecto del nervio responsable de la sensibilidad de la zona.

Recomendado para: intervención en los dedos de las manos y los pies.

Para el bloqueo de dedos:

 Usa AL sin vasoconstrictor.

 Inicia la punción con aguja fina de 23-25G verticalmente al plano cutáneo.
  Recuerda que buscas bloquear los nervios digitales que se encuentran a los lados de los
dedos.
 En el pulgar estos nervios tienen localización dorsal y ventral.
 Punciona en la base del dedo→ Infiltra 1mL en cada plano (total 4mL/dedo).
 Repite todos los pasos en el otro lado.

Figura 5. Infiltración troncular.

Fuente: (6)

Anestesia intercostal (9).

 Realízalo en el ángulo de la costilla

 Infiltra la piel con aguja intradérmica y lidocaína al 2% en cada espacio elegido para la
punción.
 Posteriormente puedes usar una aguja de 4 a 5cm del calibre 22G y bisel corto
conectada a una jeringa de 10mL previamente preparada y realiza el bloqueo de la
costilla más caudal.