Valoracion Antropometrica
Valoracion Antropometrica
Valoracion Antropometrica
Paciente _____________________________________________________________
Edad ______ Estatura ________ Peso _______ Circunferencia del carpo _____
||
3. CIRCUNFERECNIA DEL CARPO
4. PESO MAXIMO
5. PESO IDEAL
GENERO:
ESTATURA:
EO:
PI:
6. PESO DE AGUA ACTUAL
1. DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Fecha de nacimiento:
C.C: Estado civil: Dirección:
Email: Cel:
Profesión:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ANTECEDENTES:
SISTEMA ENDOCRINO:
Problemas tiroideos: ( ) Diabetes: ( ) Hipoglicemia: ( ) Otros:
Especifique:
SISTEMA NERVIOSO:
Insomnio: ( ) Irritabilidad: ( ) depresión: ( ) Otros: ( )
Especifique:
SISTEMA CARDIVASCULAR:
Cardiopatías: ( ) Hipertensión: ( ) Taquicardia: ( ) Várices: ( ) Flebitis: ( )
Telangiectasias: Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA RESPIRATORIO:
Rinitis: ( ) asma: ( ) Sinusitis: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA RENAL:
Edema: ( ) Incontinencia: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA OSTEO MUSCULAR:
Fracturas: ( ) Mialgias: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA DIGESTIVO:
Gastritis: ( ) Ulceras gástricas: ( ) Estreñimiento: ( ) Otros: ( )
Especifique:
PIEL Y ANEXOS:
Dermatitis: ( ) Eczemas: ( ) Prurito: ( ) Couperosis: ( )
Especifique:
ANT. ESTETICOS: QUIRURGICOS:
ALERGIAS: MEDICAMENTOS:
GINECOLOGICOS: FUM: Método de planificación:
REVISION ESTÉTICA CORPORAL:
TORAX: Anterior Posterior:
Abdomen: MMSS: MMII:
4. HISTORIA NUTRICIONAL:
Desayuno: Media mañana:
Almuerzo: _ Media tarde:
Comida: Noche:
6. SIGNOS VITALES: P. A: F. C:
7. EXAMENES DE LABORATORIO:
8. PESO: Kgs. ESTATURA: Cms. IMC:
Otros:
Yo
identificado(a) con CC _ de _
certifico que toda la información suministrada en la presente historia clínica es
VERIDICA y manifiesto que he sido informado (a) a mi entera satisfacción de
diagnóstico, tratamiento, procedimientos a realizar y de las eventuales
complicaciones que se deriven de los mismos. Acepto que los procedimientos
descritos en el anexo a esta historia clínica a los cuales me someteré son de mi
absoluta responsabilidad.
_
PROFESIONAL