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Valoracion Antropometrica

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VALORACIÓN ANTROPOMETRICA

Paciente _____________________________________________________________

Edad ______ Estatura ________ Peso _______ Circunferencia del carpo _____

1. ÍNDICE DE MASA CORPORAL

IMC = ______PESO (KG)____________ IMC = ______________

Talla de centímetros al cuadrado

TIPOS DE MASA CORPORAL


IMC PARA ADULTO MAYOR DE 65 AÑOS O MÁS

2. ÍNDICE DE CONTEXTURA CORPORAL

Índice de contextura corporal = ____Talla (cm)________ EO= _________

Circunferencia del carpo (cm)

||
3. CIRCUNFERECNIA DEL CARPO

4. PESO MAXIMO

Recomendable bajar al peso máximo ante que al ideal.

PM = Talla en cm cuadrados x 25 PM = x25 =

5. PESO IDEAL

El peso ideal se evalúa en la tabla.

GENERO:

ESTATURA:

EO:

PI:
6. PESO DE AGUA ACTUAL

PAA = Peso actual x 70% PAA= x 70% =

7. PESO DE AGUA IDEAL

PAI = Peso ideal x 70% = PAI = x 70% =

8. PESO DE AGUA SOBRANTE

PAS = Peso de agua actual – menos de agua ideal PAS = - =

9. PESO DE TEJIDO GRASO

PTG = Peso actual – peso de agua sobrante – peso ideal PTG = - - =


HISTORIA CLINICA CORPORAL

1. DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Fecha de nacimiento:
C.C: Estado civil: Dirección:
Email: Cel:
Profesión:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ANTECEDENTES:

SISTEMA ENDOCRINO:
Problemas tiroideos: ( ) Diabetes: ( ) Hipoglicemia: ( ) Otros:
Especifique:
SISTEMA NERVIOSO:
Insomnio: ( ) Irritabilidad: ( ) depresión: ( ) Otros: ( )
Especifique:
SISTEMA CARDIVASCULAR:
Cardiopatías: ( ) Hipertensión: ( ) Taquicardia: ( ) Várices: ( ) Flebitis: ( )
Telangiectasias: Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA RESPIRATORIO:
Rinitis: ( ) asma: ( ) Sinusitis: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA RENAL:
Edema: ( ) Incontinencia: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA OSTEO MUSCULAR:
Fracturas: ( ) Mialgias: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA DIGESTIVO:
Gastritis: ( ) Ulceras gástricas: ( ) Estreñimiento: ( ) Otros: ( )
Especifique:
PIEL Y ANEXOS:
Dermatitis: ( ) Eczemas: ( ) Prurito: ( ) Couperosis: ( )
Especifique:
ANT. ESTETICOS: QUIRURGICOS:
ALERGIAS: MEDICAMENTOS:
GINECOLOGICOS: FUM: Método de planificación:
REVISION ESTÉTICA CORPORAL:
TORAX: Anterior Posterior:
Abdomen: MMSS: MMII:

4. HISTORIA NUTRICIONAL:
Desayuno: Media mañana:
Almuerzo: _ Media tarde:
Comida: Noche:

Vasos de agua diaria:

5. EJERCICIO FISICO: Si: ( ) No: ( ) Tipo de ejercicio:


Frecuencia: Semanal

6. SIGNOS VITALES: P. A: F. C:

7. EXAMENES DE LABORATORIO:
8. PESO: Kgs. ESTATURA: Cms. IMC:

9. CONTROL MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

Detalle Inicio 2da. Semana 4ta. Semana Fin de


Tratamiento Tratamiento
Peso
Talla
C. Carpo
I.M.C
Tamaño Cintura
I.C.C
% Grasa

10. MEDIDAS ESTÉTICAS:

Detalle Inicio 2da. Semana 4ta. Semana Fin de


Tratamiento Tratamiento
Busto
Brazo Izq.
Brazo Der.
ADB Alto
ADB Medio
ADB Bajo
Pierna Izq.
Pierna Der.

10. DIAGNOSTICO ESTETICO:

11. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:


Numero de sesiones: Técnica manual:
Aparatología: Principios activos:

Otros:

12. SEGUIMIENTO EN CASA:

13. VALOR TRATAMIENTO:


CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo
identificado(a) con CC _ de _
certifico que toda la información suministrada en la presente historia clínica es
VERIDICA y manifiesto que he sido informado (a) a mi entera satisfacción de
diagnóstico, tratamiento, procedimientos a realizar y de las eventuales
complicaciones que se deriven de los mismos. Acepto que los procedimientos
descritos en el anexo a esta historia clínica a los cuales me someteré son de mi
absoluta responsabilidad.

Para obtener resultados se requiere de total constancia en un tiempo no mayor a


60 días, pasado este tiempo no se responderá por el tratamiento.

NOTA: Se podrá dar plazo en el tratamiento únicamente por motivos de


enfermedad o calamidad familiar certificada.

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA PROFESIONAL


CC. CC.
CONTROL DE TRATAMIENTOS

FECHA PROCEDIMIENTO FIRMA PACIENTE

_
PROFESIONAL

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