médicas uIs

revisTa de los esTudianTes de medicina de la universidad indusTrial de sanTander

Guías de manejo

El legrado uterino, indicaciones, beneficios y riesgos

Miguel Ángel Alarcón Nivia*

INTRODUCCIÓN del Hôtel Dieu de Paris, introduce la cureta con la

forma con la cual se conoce actualmente, para el
El legrado o curetaje es la limpieza de la cavidad raspado de la cavidad uterina. C. Ruge y J. Veit en el
uterina, mediante la utilización de instrumentos que año 1878 sugieren que el curetage puede ser utilizado
permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos con fines diagnósticos (Figura 2). En 1886 se
derivados del trofoblasto, cuando la paciente está o introducen los dilatadores del cuello elaborados en
ha estado recientemente embarazada. Los metal. Durante el siglo XX, en el año 1924, Howard
instrumentos utilizados son las legras o curetas. El Atwood Kelly inicia la era de legrados en el
término cureta viene del francés curer que a su vez consultorio, con sedación o sin ningún tipo de
viene del latin curare y significa curar. anestesia. Emil Novak diseña su cánula o cureta de
pequeño calibre y punta aserrada para hacer biopsias
NOTA HISTÓRICA en 19351. Ese mismo año, Novak diseña un sistema
de aspiración y legrado, mediante la utilización de
La utilización de elementos para examinar la vagina un vacuum conectado a tubos aserrados (de mayor
y manipular el útero data de épocas muy antiguas. calibre a la cureta de Novak). De esta manera se inicia
Durante el Siglo I en las ruinas de Pompeya, pequeña la modalidad de aspiración y legrado de la cavidad
ciudad de la provincial de Nápoles, destruida en el endometrial. En 1982, Cornier diseña una cureta
año 79 de nuestra era, por la erupción del volcán flexible para conectar a un aspirador llamado vabra.
Vesuvio, se hallaron espéculos metálicos, de diseño Ya parar el año 1986 se inicia la histeroscopia
no muy lejano al actual. diagnóstica, con eventos aislados de biopsia o
extirpación de masas polipoideas.
En 1723, René Croissant diseña una cucharilla para
limpiar heridas de la piel mediante raspado. Recamier TIPOS DE LEGRADO OBSTÉTRICO Y GINECOLÒGICO
le daría nueva forma y diferente uso un siglo después.
A inicios del siglo XIX el examen de los genitales aún Hay dos tipos de legrado, el obstétrico y el
era visto como algo inmoral. Los exámenes eran ginecológico. El que se realiza en la gestante o en la
realizados con la paciente en la posición de pies. En puérpera para suspender el embarazo temprano, para
1828, Samuel Lair usa un estilete para explorar el limpiar la cavidad después de un aborto incompleto
fondo uterino (Figura1). En 1846 el cirujano y o en los siguientes 42 días post-parto o post-cesárea,
ginecólogo francés Joseph Claude Anthélme Recamier para limpiar la cavidad endometrial, es el que se
denomina obstétrico. El legrado ginecológico es el
*MD ginecobstera. Profesor asociado. Departamento de que se realiza a pacientes que no están embarazadas
Ginecología- Obstetricia. Universidad Industrial de Santander. o no tienen patología relacionada directamente con
Bucaramanga. Colombia la gestación (Tabla 1).
Correspondencia: Dr. Alarcón. Departamento de Ginecología-
Obstetricia, Bucaramanga. Colombia. e-mail: alarcon@intercable. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL LEGRADO
net.co
Artículo recibido el 25 de enero de 2007 y aceptado para Suele olvidarse la firma de un consentimiento
publicación el 25 de mayo de 2007. informado para este procedimiento. Sin embrago, se
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Tabla 1. Indicaciones de cada tipo de legrado

A. B.
LEGRADO OBSTÉTRICO LEGRADO GINECOLÓGICO

•Aborto incompleto •Hemorragia uterina anormal

•Mola hidatiforme (HUA) o disfuncional (HUD )
•Otras formas de •Diagnóstico del sangrado
enfermedad trofoblástica genital post-menopáusico
•Embarazo anembrionado •Para fechado endometrial
•Retención de restos (criterios de Noyes)
placentarios
•Diagnóstico de patología
•Endometritis puerperal
endometrial: Hiperplasia,
•Aborto provocado
cáncer, etc
•Embarazo ectópico (El
•Extracción de DIU retenido
sangrado genital que acompaña
•Extracción de pólipos y
al ectópico da el signo
otras masas endometriales
Figura 1. A: Instrumentos para curetage utilizados en la antigua histológico de Arias- Stella en el
•Diagnóstico del endometrio en
Roma. B: Espéculo hallado en las ruinas de Pompeya material endometrial obtenido).
la paciente post-menopáusica
hace muy notoria su ausencia cuando se presenta
cuyo endometrio mide más de 4
una complicación y la paciente o su familia o su
mm
abogado, alegan que no conocían los riesgos ASPECTOS LEGALES
inherentes al legrado. Por esta razón el
consentimiento informado debe contener la firma de Este procedimiento puede ser realizado por un
la paciente, más información sobre la utilidad y los médico gineco-obstetra, un médico general, un
riesgos inherentes a este evento quirúrgico. residente supervisado, un médico interno
supervisado, y por un estudiante de pregrado
ASPECTOS ADMINISTRTIVOS, LEGALES, ÉTICOS Y supervisado. El médico que supervisa a un
ECONÓMICOS DEL LEGRADO estudiante debe ser graduado, y debe tener la calidad
de docente.
EL CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO Y EL PRECIO
LUGAR DEL PROCEDIMIENTO
El legrado obstétrico y el ginecológico tienen
diferente código puesto que su valor es diferente. El Aunque parece muy fácil de hacer y exento de
obstétrico tiene mayor costo que el ginecológico peligros, el legrado debe hacerse en un recinto
(revisar las tarifas de los diferentes regímenes habilitado para tal fin y reconocido por el
administrativos) (Figura 3). correspondiente Servicio de Salud. Debe recordarse
que es una cirugía, con riesgo de espasmo laríngeo,
sangrado, perforación, etc. Estos riesgos se manejan
mejor en un quirófano, con la ayuda de un
anestesiólogo, de una enfermera, y demás personal
capacitado.

LEGRADO ILEGAL

Ningún médico debe realizar legrados con fines

abortivos pues viola el artículo 122 de la ley 599
(Nuevo Código Penal Colombiano).

DILATACIÓN DEL CUELLO ANTES DEL LEGRADO O

DURANTE EL MISMO

Figura 2. Caricatura “El legrado” por M.A.Alarcón N. La dilatación del cuello puede ocurrir de manera
espontánea como parte de los eventos que acompañan

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•Dilapan-S®: Es un bastoncillo de polímero hidrófilo,

de origen sintético, utilizado para dilatar y madurar
el cérvix.
•Tienda de hidrogel (A-rod®): Esta sustancia
sintética, con forma tubular tiene las mismas
características hidrofílicas de la Laminaria y del
Lamicel. Absorbe la humedad del canal cervical,
dilata el cérvix hasta 6 mm en 5 horas y permite la
evacuación del contenido de la cavidad uterina6.
Figura 3. Causas frecuentes de sangrado uterino: hiperplasia •Dilatadores de Hegar: Son elementos metálicos
endometrial y aborto incompleto. utilizados para forzar la apertura del canal cervical
antes de introducir las curetas.
el aborto, o puede realizarse mediante maniobras
bioquímicas o físicas. MANERAS DE REALIZAR EL
LEGRADO
•Prostaglandinas: La prostaglandina F2-alfa y
Dinoprostone. •Con curetas o legras. Se da detalle de esta técnica
posteriormente.
•Misoprostol (Cytotec® o Sulprostone®): es un •Ablación endometrial con asas de electrocirugía.
antagonista H2 de histamina en la mucosa gástrica. Requiere la realización de histeroscopio y
Además es un análogo sintético de la dilatación de la cavidad con un líquido que no
prostaglandina E-1 (por esto es un prostanoide). conduzca la electricidad (por ej. sorbitol, glicina,
Dilata el cuello y aumenta la frecuencia e manitol, etc). El asa utiliza los mismos principios
intensidad de las contracciones uterinas2,3. físicos del electrobisturí.
•Ablación endometrial con roller ball.
•Laminaria4: Las variedades de esta alga marina de •Ablación endometrial con therma choice: consiste en
mayor utilidad para dilatar el cuello son la la colocación de un balón en la cavidad endometrial,
Laminaria digitata y la Laminaria japónica. que se hincha hasta ponerse en estrecho contacto
Pertenecen a la familia de las laminariáceas, que con el endometrio. Luego se calienta hasta una
tienen la propiedad de absorber agua de manera temperatura que destruye el endometrio; se desinfla
relativamente rápida (4 a el balón y se retira de la cavidad.
8 horas, con una media de 4,6 horas), lo cual •Ablación hidrotermal: Es una técnica en
aumenta su volumen seis veces. Esta característica investigación, que consiste en la infusión de un
se aprovecha para dilatar el canal cervical de líquido caliente en la cavidad endometrial, que
manera paulatina al aplicar los talos desecados para hace un proceso similar a la cocción de la capa
que absorban los líquidos del cuello y la vagina, endometrial.
aumenten el calibre del conducto cervical hasta 0,5 •La aspiración manual endouterina es una variante
cm y permitan evacuar el contenido de la cavidad de este procedimiento que utiliza un instrumento
endometrial. El uso de la laminaria puede producir de plástico o de metal que ejecuta aspiración y
infección por arrastre de bacterias desde la vagina curetaje al mismo tiempo con una presión negativa
hasta la cavidad endometrial, por falta de realizada con jeringa de Karman.
esterilización de esta planta o por desplazamiento
de la misma hasta la cavidad uterina. EL PROCEDIMIENTO PASO A PADO EN EL LEGRADO CON
CURETA

•Esponja de polivinil acetal (Lamicel®): El lamicel

Una vez que se ha hecho una historia clínica
es un polímero osmótico sintético, con forma de
completa y se deja clara la necesidad del legrado, se
cilindro adaptable al canal cervical, impregnado
lleva la paciente al procedimiento bajo anestesia
con sulfato de magnesio (sal de Epson), que tiene
general, con ayuno mínimo de 8 horas (de acuerdo a la
propiedades higroscópicas similares a la laminaria,
urgencia se puede realizar con ayuno de 6 horas).
respecto a su capacidad de absorber agua del cuello
para dilatarlo . El lamicel aumenta su volumen y
1. Se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño
dilata el canal cervical hasta 4cm en un lapso de 4
uterino y su posición en la pelvis(anteversoflexión,
a 10 horas5.
neutro o en retroversoflexión) (Figura 4).

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LEGRADO DIFÍCIL

Aún para ginecólogos expertos, hay legrados

muy difícles, sin embargo, el médico general debe
aprender a reconocerlos cuando la anatomía del
cuello o del útero está alterada, cuando el útero
está infectado y la paciente tiene alto riesgo de
perforación, cuando el cuello no está preparado
para un legrado.

En todos los casos anteriores debe pensarse en

postergar el procedimiento o en remitir la
paciente a un centro médico donde se disponga
de los recursos humanos y técnicos adecuados
para el caso.
Figura 4. : Evaluación del tamaño y posición del útero, antes de iniciar COMPLICACIONES DEL LEGRADO
el legrado
Las complicaciones más probables son la perforación
2. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello. Se y la infección post-legrado. La perforación uterina
limpia la vagina con yodopovidona utilizando una puede ocurrir durante las maniobras abortivas o
pinza de Bozemann. durante la realización del legrado. La lesión del útero
3. Se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen puede estar acompañada de perforación del recto y por
varias formas de hacerlo: en el labio anterior, en lo tanto de peritonitis.
el labio posterior, introduciendo una rama de
la pinza dentro del canal cervical, o con ambas La infección post-legrado o endometritis se
ramas por fuera del canal. No existe una forma asocia a la presencia de tejido placentario
“correcta”. Cada médico se acostumbra a una remanente o a la utilización de elementos no
forma de pinzar el cuello. Quien escribe esta guía estériles durante el procedimiento (Figura 6).
prefiere tomar el labio posterior con una rama
dentro del canal cervical, pues facilita la MANEJO LAS COMPLICACIONES RECIENTES
visibilidad, la tracción del útero hasta la posición
neutra y la introducción de las curetas. (Figura 5). Las perforaciones pequeñas suelen cerrar
Si al limpiar la vagina se encuentran partes espontáneamente. Utilice antibióticos, oxitocina y
fetales, deben recogerse para estudio
histopatológico (Figura 5).
4. Se dilata el cuello con dilatadores de Hegar (si aún
el cuello está cerrado al momento del legrado). Es
preferible inducir la dilatación con una
prostaglandina o con un prostanoide (como el
misoprostol). La dilatación con elementos
metálicos debe ser la excepción y no la norma. En
todos los casos en los cuales sea posible, debe
dilatarse el cuello con medios farmacológicos pues
la instrumentación produce riesgo de perforación
uterina y de incontinencia cervical para futuros
embarazos. Cuando se trata de un embarazo mayor
de 8 semanas, debe esperarse hasta que expulse el
feto para realizar el procedimiento.
5. Se introduce la cureta de manera cuidadosa y se
empieza el legrado, haciendo énfasis en las caras
anterior y posterior de la cavidad endometrial Figura 5: Pinzamiento del cuello, dilatación e introducción de las
(Figura 5).

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•Dolor pélvico de origen psicógeno, asociado al

legrado.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES TARDÍAS

Remita la paciente a un centro de III nivel, con un

buen resumen de historia clínica. Suele requerirse
el apoyo de especialistas en endocrin
o l o g í a , laparoscopia, cirugía avanzada, imágenes
diagnósticas complejas, etc.

CÓMO ASIGNAR LA INCAPACIDAD LABORAL POST-

LEGRADO
El legrado no complicado es un procedimiento que
permite regresar rápido al trabajo. La incapacidad
laboral debe fluctuar entre tres y diez días. Cuando el
Figura 6. Perforación uterina por maniobras abortivas o durante el médico expide una incapacidad está firmando un
legrado. En la figura A se aprecia doble perforación. En la fig B hay cheque. Debe pensar quien paga el cheque, pues suele
salida de la placenta por la lesión. ser analizado por auditores, directores médicos,
contadores, etc. Este documento le permite una
observe la evolución sin aplicar analgésicos. Si la recuperación adecuada a la paciente, pero debe
paciente hace signos de peritonitis debe ser llevada recordar que genera costos para el empleador. El
a laparotomía para sutura del útero y evaluación tiempo de incapacidad debe guardar equilibrio entre
de otras lesiones. los intereses de la paciente y de la empresa que le da
trabajo.
No debe ocultarse el problema ni hacerlo alarmante.
Escribir las complicaciones en la historia clínica con LECTURAS RECOMENDADAS
lenguaje muy técnico (por si es leída por la paciente o 1. Nineteenth century curette. Leonardo RA: History of
sus familiares). Demostrar su interés por la mejoría de gynecology, Plate XXV, New York, 1944, Theo. Gaus’ & Sons,
la paciente. Buscar asesoría de colegas de mayor Inc.
experiencia. La amabilidad suele ser un antídoto 2. Riddle, John M. .Contraception and Abortion from the Ancient
contra las demandas. World to the Renaissance.Harvard University Press; Reprint
edition (April 1994)
Si la demanda es inminente no negociar 3. Textos de Ginecología general: de Novak, de Botero, de
personalmente con la paciente ni con la familia, Danforth, etc
hacerlo a través del seguro de riesgo profesional. 4. Nuevo código penal y de procedimiento penal: ley 589 de Julio
de 2000.
COMPLICACIONES TARDÍAS DEL LEGRADO 5. Aesculap (o similares). Catálogo de instrumentos quirúrgicos.
6. Atlante G. The clinical importance of gynecological curettage.
Son probables algunas complicaciones tardías Clin Ostet Ginecol. 1959 Aug;61:278-80.
como: 7. Hui SK, Lee L, Ong C, Yu V, Ho LC. Intrauterine lignocaine as
an anaesthetic during endometrial sampling: a randomised
•Endometritis. double-blind controlled trial. BJOG. 2006 Jan;113(1):53-7.
•Dolor pélvico por perforación pequeña 8. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound
inadvertida. replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of
•Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic
(Síndrome de Asherman). measurement of the endometrium as predictors of endometrial
•Trastorno de la fertilidad por la misma causa cancer.Am J Obstet Gynecol 2003 Feb;188(2):401-8.
anterior. 9. Debby A, Malinger G, Harow E, Golan A, Glezerman M.
•Lesión del cuello por desgarro durante el legrado. Transvaginal ultrasound after first-trimester uterine
•Incompetencia ístmico-cervical y aborto habitual evacuation reduces the incidence of retained products of
por dilatación forzada durante el legrado. conception. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Jan;27(1):61-4.

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