Cap 28

ENFERMEDAD DE CROHN
Condición inflamatoria idiopática crónica, con propensión de afectar la porción distal del ileon, pero con la capacidad de afectar
cualquier parte del intestino.
Incidencia 3.6 a 8.8 por cada 100.000 habitantes.
Es más frecuente en mujeres, el diagnostico cerca de la 3ra década de la vida, y un segundo pico en la sexta decada.
Factores de riesgo:
• factores genéticos, el riesgo relativo en familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de crohn es 14 a 15 veces mayor que el
de la población en general la relación seria i de cada 5 pacientes con enfermedad de crohn tiene cuando menos un familiar afectado por
esta enfermedad.
• factores ambientales, el estado socioeconómico elevado se relaciona con mayor riesgo a la enfermedad de crohn, la lactancia materna
exclusiva protege al desarrollo de la enfermedad. Es frecuente en fumadores, se acompaña a un riesgo mayor de necesidad de cirugía
como el riesgo de recaida pos quirúrgica.
Fisiopatologia
° se caracteriza por una inflamación constante, se desconoce si presenta una respuesta apropiada a un patógeno aun no identificado o
alguna reacción inapropiada a un estímulo inocuo.
En estudios se vieron que un huésped genéticamente susceptible, es suficiente la flora bacteriana entérica comensal (antes se creía que la
chlamydia, listeria monocytogenes, especies de pseudomonas, reovirus, mycobacterium paratuberculosis entre otros eran los causantes
infecciosos de la enfermedad de crohni, no patógena, para inducir una respuesta inflamatoria crónica. La inflamación intestinal sostenida
resulta de una función anormal de la barrera epitelial o desregulación imunitaria.
Una hipótesis es la función de barrera deficiente que permite la exposición inapropiada de linfocitos de la lámina propia a estímulos
antigênicos provenientes de la luz intestinal defectos de los mecanismos imunitarios reguladores (respuesta excesiva de las células t fr la
mucosa a antígenos derivados de la flora entérica) causan tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamación sostenida. Genéticamente se
relacionó la presencia de un locus en el cromosoma 16 ( lamado locus ibd1) este se identificó como el gen nod2 que media la respuesta
inflamatoria innata ante los patógenos microbianos.
Una de las principales complicaciones es cuando este se estenosa.
La lesión característica de la enfermedad de crohn es una ulcera aftosa. Estas tienen 3mm de diámetro y están rodeadas por un halo de
eritema, en el intestino delgado, surgen siempre sobre acumulaciones linfoides, los granulomas son característicos de la enfermedad de
crohn y se ven en un 70% de las piezas quirúrgicas. Son no caseosos y se ubican en zonas donde la enfermedad se encuentra activa como
en el intestino delgado aparentemente normal, en cualquier capa del intestino delgado y con ganglios linfáticos en el mesenterio.
A medida que progresa la enfermedad, las aftas pueden agruparse y formar ulceras grandes de forma estelar, se pueden ver lineales o
serpinginosas cuando se fusionan varias entre si, le dan un aspecto de adoquinado a la mucosa
En caso de una enfermedad avanzada, la inflamación puede ser trasmural cuando hay afectación de la serosa, causan adherencias del
intestino inflamado a otras asas intestinales o bien a otros órganos adyacentes. La afección trasmural puede causar estenosis, abscesos
intrabdominales, fistulas y pocas veces perforaciones libres.
La enfermedad de crohn que es capaz de afectar regiones discontinuas del intestino son llamadas lesiones salteadas, separadas por
intestino de apariencia normal característica útil en el acto quirúrgico para reconocer el intestino afectado por la enfermedad de crohn es
la presencia de una envoltura de grasa, que representa una invasión de la grasa del mesenterio en la superficie serosa del intestino. Este
hallazgo es patognomónico de la enfermedad de crohn, esto se relaciona
directamente a una inflamación aguda y
crónica subyacente

En la Enf de crohn la grasa del mesenterio envuelve a la serosa.

Como se puede complicar la Enf de crohn?
Adherencias; Fibrosis con estenosis; Abscesos intrabdominales; Fistulas;
Perforacion libre TEX
Solo se puede indicar la laparotomía de intervalo en fistula
Diferencias entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
Cronh: inflamación trasmural, con extensión discontinua y respeta al recio.
Colitis ulcerosa: afecta la mucosa y la submucosa, la extensión de la enfermedad
es continua y afecta de manera característica al recto, es una enfermedad del
colon, pero cuando afecia al ileon terminal con una inflamación causa ileitis
retrograda.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
° Síntomas característicos: dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.
Se ven de manera insidiosa, cuando se presentan, la gravedad sigue el curso de aumento o disminución, se pueden ver como síntomas
constitucionales la pérdida de peso asociada con fiebre o retraso en el crecimiento observado en niños. Los síntomas dependen de
segmento o segmentos afectados del tubo digestivo, de la intensidad de la inflamación y la presencia o ausencia de complicaciones.
La enfermedad de crohn se puede clasificar según su manifestación clínica dominante
- Enfermedad fibroestenotica.
- Enfermedad fistulizante.
- Enfermedad inflamatoria agresiva. (pp, diarrea y perforación)
En porcentajes esta enfermedad afecta en un 80% al intestino delgado (casi siempre afectado el íleo terminal) y en 20% al colon, en un
15 a 30 % está dañado el intestino delgado, 5 a 10% son las personas afectadas con enfermedad perineal o anorrectal aislada. Los sitios
poco frecuentes de la enfermedad son el esófago, estómago y duodeno,
Los síntomas como dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso se mantiene por mucho tiempo
Enf terminal en recto y ano
Se estima que en un 25% de los pacientes presentan síntomas extraintestinales.
•dermatológicas. Eritema nudoso y pioderma gangrenoso
.• reumatológicas: artriti periférica, espondilitis anquilosante y sacroilitis
• oculares: conjuntivitis, uveitis/iritis y epiescleritis
• hepatobiliares. Esteatosis hepática, colelitiasis, colangitis esclerosante primaria y pericolangitis.
• urológicas: nefrolitiasis y obstruccion uretral
• diversas: enfermedad tromboembolica, vasculitis, osteoporosis, endocarditis, miocarditis, pleuropericarditis, enfermedad intersticial del
pulmón, amiloidosis, pancreatitis.
Dignostico
• clinica
Dolor abdominal crónico o agudo, sobre todo cuando se localiza en el cumbrante interior derecho, diarrea crónica. Es común en hallazgos
entraoperatorios de las compucaciones cono estenosis con obstrucción intestinal, perforaciones libres, abscesos intrabadominales o
fistulas, como la primera manfestaciónde la enfermedad como un abdomen acudo • radiografía de abdomen con contraste oral
Para ver estenosis, fuga de contraste incluso lugares ulcerados.
• ct de abdomen con contraste
Para observar en casos agudos los abscesos intraidominales, aire, sitios de estenosis, neumomajores intestinal, etc •
colonoscopla con intubación del alfon telminal
Es la principal herramienta diagnostica ya que bajo visión oirecta orseiva las lesiones y toma de mopsla
•esofagogastroducidencendoscopa
Cuando se sospecha de una afección de este tracto

Radiografía con contraste oral 1

En la tac vemos un intestino muy dilatado con estenosis (A y B)

El dx de la Enf de crohn es endoscopico

● CAPSULA ENDOSCÓPICA
Es un procedimiento que utiliza una cámara inalámbrica pequeña para tomar imágenes del tubo digestivo. La cámara de la endoscopia
capsular se encuentra en una cápsula del tamaño de una vitamina que se traga, a medida que la cápsula pasa por el tubo digestivo, toma
miles de imágenes que se transmiten a un grabador que se lleva en un cinturón, permite ver las lesiones ulcerosas aftosas, el territorio que
abarcan, su discontinuidad, etc.
La cápsula endoscopica es el método Dx para sangrado oscuro

B y C vemos aftas
● Anticuerpos.
Los que se buscan son el anticuerpo citoplasmático perinuclear contra neutrófilos, panca, y el anticuerpo contra el saccharomyces
cerevisiae, asca el patrón asca +/ panca -, se relaciona a la enfermedad de crohn. Y el patrón asca -/ panca + se relaciona a la colitis
ulcerosa
asca + y panca - = enf se crohn y al revés es colitis ulcerosa
• tratamiento
El tto inicial es médico, ya que la enf de crohn no tiene cura.
Solo con indicaciones especíicas para cilicía, además el paciente debe tener un soporte nutricional
No tiene cura la enf de crohn lo único que buscamos es disminuir inflamación. En crohn hasta lo último es tto médico por riesgo en cx
Tto médico.
Atb+ aminosalicilatos+ corticoides +inmunomoduladores.
• antibióticos: es el complemento para las complicaciones infecciosas de la enfermedad de crohn, se utilizan también para el tratamiento
de enfermedad peranal, fistulas entero cutáneas y enfermedad activa del colon cobertura para gram + y gram- ( cefalosporina 3ra
generación, vancomicina,
Gentamicina, ciprofloxacina-metronidazol)
• aminosacilatos: específicamente el 5-aminosaliciuco (5-asa, ej. Mesalamina) para inducir a la remisión de la enfermedad •
glucocorticoides: por vía oral en pacientes con enfermedad leve o moderadamente grave que no responden al 5-asa, con enfermedad
activa se requiere corticoides iv.
Son efectivos para la inducción de la remisión, son inútiles para las recaídas y peligrosos durante su uso prolongado. Una vez logrado la
remisión, deben ser retirados de manera que se disminuya gradualmente su administración, en algunos pacientes es imposible reducir su
administración de forma gradual | aquellos con resistencia a los esteroides) entonces debe considerarse el uso de inmunomoduladores.
Corticoides más utilizados. Prednisona vo, desametasona, hidrocortisona, cortisona, metilprednisolona etc, por iv
• inmunomoduladores: los antimetabolitos de tiopurina azatioprina y su metabolito
Activo, 6-mercaptopurina tienen eficacia demostrada para inducir a la remisión mantener la remisión y permitir la reducción gradual de
corticoides, casi siempre se observa una respuesta favorable a los 3 a 6 meses. Pueden producir depresión medular y promover a las
complicaciones infecciosas
• para pacientes que no responden a las tiopurinas, el metotrexato im es una alternativa, luego pasa a via oral, luego de obtener el
control sintomático.
• infliximab (anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral ha demostrado su eficacia ante la remisión y el cierre de fistulas
enterocutaneas, se utiliza en pacientes resistentes al tratamiento regular con el fin de reducir los esteroides. Cuando no responden al tto a
los 6 meses usamos infliximab)
No debe usarse en pacientes con procesos sépticos activos, como en abscesos intraabdominales.
Se puede utilizar posterior a una cirugía por enfermedad de crohn tienen mejoría
Endoscopica e histológicas de la enfermedad.
• para pacientes con enfermedad perianal, el primer paso es el tratamiento antibiótico con metronidazol o ciprofloxacina, 2 a 4 semanas.
En casos de recaida usar la azatioprina, en pacientes con fistulas el uso de azatioprina y infuximas son los fármacos de elección
Tto quirúrgico
50 a 70% de los pacientes con enfermedad de cron requieren por lo menos i
Intervención quirúrgica para su enfermedad.

● OBS: no todas las fistulas son quirúrgicas, ni todos los abscesos son drenados de manera quirúrgica (drenaje percutáneo) Una
inflamación limitada al íleon terminal puede ser catalogada como una enfermedad de crohn o como una ileitis aguda por bacterias como
la yersenia, su tratamiento es médico. En caso de realizar una apendicectomia se debe observar el estado del ciego, si el mismo se
encuentra inflamada no es recomendable por la morbimortalidad elevada de una peritonitis fecal. Laparotomía explorada con dx
desconocido de enf de crohn debe de realizarse la exploración completa de todo el intestino, se sugiere la presencia de una enf activa el
engrosamiento de la pared intestinal, la reducción de la luz intestinal, inflamación y cobertura de la serosa por grasa invasora, así como el
engrosamiento del mesenterio. Debe registrarse bien la longitud del intestino delgado. Procedimiento ideal resección de segmentos
afectados y anastomosis primaria, márgenes de 2cm del sitio evidente macroscópicamente de la enfermedad (no hay evidencia que
evite las recurrencias ni que ponga en riesgo la anastomosis), puede haber resecciones ileocolicas o ileoileales t-t, con anastomosis
terminal con polidioxanona o grapas)

Se empezaron a usar mucho las grapas porque en la rx ellas brillan para ubicar lugar de estenosis
Resección segmentaria de lesiones obstructoras: estenoplastia.
Permite preservar el área de superficie intestinal, especialmente en pacientes con enfermedades extensas y estenosis fibrosas, se evita el
riesgo de síndrome de intestino corto. Se abre longitudinalmente el intestino, se toma biopsias de cualquier ulceración intraluminal a fin
de investigar neoplasias.
Según la longitud de las estenosis se realiza
• menores a 12 cm piloroplastia de heinecke-mickulcz
.• mayores a 12cm piloroplastia de finey

● obs: se marca con grapas los sitios de estenoplastias para su rápida

localización mediante medios contrastados o estudios simples de imágenes está
contraindicada en pacientes con abscesos intraabdominales y fistulas.
No hay diferencia en las tasas de recurrencia entre las estenoplastias y la resección
segmentaria. Está indicada en casos donde se observan una o múltiple estenosis en
segmentos intestinales con afectación difusa o donde ya se habían hecho resecciones.
Gastroyeyunostomía: casos de estenosis duodenales.
Gastroyeyunostomia cuando tambien usamos? Cuando hay úlceras duodenales
• laparoscopia vs laparotomía.
Resultados: 15-30% de complicaciones posquirúrgicas, como infección del sitio
quirúrgico, abscesos intrambdominales posoperatorios y fugas anastomoticas.
Casi todos los pacientes en los que se realizo una resección se observa recurrencia, 70% al año, 85% a los 3 años. La recurrencia
cúnica se define como el retorno de síntomas confirmados de la enfermedad, afecta al 60% de los pacientes a los 5 años y en un 94%
a los 15 años posteriores a la resección casi el 1/3 de los pacientes es necesaria una segunda intervención dentro de los 5 años, con una
mediana de tiempo para re intervención entre los 7 a 10 años.

Saber bien tto medico e indicaciones qx