Conclusiones

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Neumología
y cirugía torácica

Dentro de las especialidades médicas, el estudio de la Neumología es fundamental. Por ello, insistiremos en la rele-
vancia de asociar determinados patrones radiológicos a cada patología. A pesar de ser una asignatura de contenido
denso, siguiendo nuestras indicaciones, conseguiremos priorizar el temario y rentabilizar el tiempo. Así, consolidare-
mos los conceptos clave que nos permitirán reconocer fácilmente las enfermedades pulmonares más preguntadas.

Antes de comenzar, es conveniente hacer una pequeña reflexión, dentro de la Neumología, podemos distinguir
distintos grupos de temas: los imprescindibles (3, 19, 16), los importantes (15, 4, 5, 13) y el resto que son ocasio-
nalmente preguntados.

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 TEMA 3 FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Es el tema más importante de la asignatura que, además de ayudarte a contestar a la mayoría de las pregun-
tas de este bloque, logrará que interpretes correctamente los casos clínicos. Por lo tanto, es el mejor capítulo
para empezar el estudio, asentando una base sólida de conceptos que aconsejamos comprender, no me-
morizar, ayudándote de las figuras y tablas del manual. Dado que puede parecer un tema de arduo estudio,
es muy importante seguir las siguientes recomendaciones.

 3.1. Ventilación pulmonar:

– Fisiología: es la menos relevante; trata de comprender el concepto de complianza. Ayúdate de las

gráficas de la Figura 7.

– Parámetros: es fundamental poder interpretar las pruebas de función respiratoria, necesarias para re-
solver cualquier caso clínico. Importantísima la Figura 8: en la misma gráfica de volúmenes pulmonares
estáticos incorpora los datos del texto, nunca con el fin de memorizar los mililitros de cada volumen
sino para ayudarte a ver cómo se suman las capacidades. Ej: CPT (5800ml)= CV (4600ml) + VR (1200ml)

– Patrones de función anormal: es seguramente la página más importante de todo el Manual, por lo
que no debes escatimar tiempo ni esfuerzo para dominarla en toda su profundidad. Lo esencial es
aprender a distinguir un patrón obstructivo de uno restrictivo (parenquimatoso, extraparenquima-
toso con alteración inspiratoria o mixta inspiratoria/espiratoria) basado en las pruebas funcionales
respiratorias. De ahí la importancia de la Tabla 1, que debes conocer a la perfección!!!! Las demás
figuras de las páginas 10 y 11 te serán muy útiles, con especial atención a la Figura 12 para conocer
qué patologías siguen cada patrón.

– Regulación nerviosa de la ventilación: de menor importancia. Leer y recordar que la hipercapnia es el princi-
pal estímulo para el control de la respiración y cómo se altera en los pacientes con retención crónica de CO2.

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 3.3. Intercambio gaseoso. Consta de dos partes:

1. Recuerdo fisiológico y Evaluación del intercambio gaseoso: el objetivo de la primera parte es conocer los
tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cómo la alteración de alguno
de éstos condiciona la aparición de hipoxemia.
Es fundamental saber qué patologías se producen según la alteración de cada mecanismo y qué parámetros
te permitirán identificar ese cambio (principalmente PaCO2, D (A-a) O2 y la presencia de mejoría con O2).

Conceptos clave:
– Preguntado hasta la saciedad: la PaCO2 es el parámetro que indica el estado de la ventilación pulmo-
nar.
– La disminución de la pO2 durante el ejercicio, pero no en reposo, indica alteración de la difusión.
– La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteración de la V/Q, no mejora pese a administrar
O2 (p.ej. atelectasia, neumonía...).
– DLCO: saber cómo se estima, y así entender por qué se altera en determinadas patologías: en la in-
suficiencia cardíaca congestiva y la hemorragia alveolar; en el enfisema, enfermedades intersticiales
pulmonares, TEP e hipertensión pulmonar.
Hay que saber interpretar una gasometría arterial y aprender los factores que modifican la curva de
disociación de la hemoglobina.

2. Insuficiencia respiratoria: Repasa los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia agu-
da y crónica. Céntrate en el tratamiento y, sobre todo, en las indicaciones de ventilación mecánica. MUY
IMPORTANTE: no se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con retención crónica de CO2
(ej: EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se ¨insensibiliza¨ a la hipercapnia y su principal
estímulo pasa a ser la hipoxemia (si se corrige en exceso, puede inhibirse el impulso ventilatorio).

día 2 BLOQUE 3 Y 4

día 2 bLOQUE 3

 TEMA 13 SARCOIDOSIS

Uno de los temas más fáciles y más preguntados. Se reconoce rápidamente en el enunciado ante la existen-
cia de adenopatías hiliares bilaterales y predominio de CD4 en el LBA. Apréndete las formas agudas (síndro-
mes de Löfgren y Heerfordt), la evolución y el pronóstico de la enfermedad. Recuerda que los niveles de la
ECA (enzima conversora de la angiotensina) no sirven para NADA. Es muy importante el hecho de que sólo
se trata al paciente sintomático en estadio II o superior.

día 2 bLOQUE 4

 TEMA 19 NEOPLASIAS PULMONARES

Éste es el primer tema en importancia- Por lo tanto, hay que saberse TODO!!
19.1 Tumores malignos

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 Anatomía Patológica, Etiología y Clínica:

Aconsejamos que creas una tabla en la que compares los cuatro grandes grupos histológicos de car-
cinoma de pulmón: epidermoide, adenocarcinoma, anaplásico de célula grande, anaplásico de célula
pequeña (o microcítico). Anota las características que te ayudarán a reconocer cada subtipo en el enun-
ciado, incluyendo los síndromes paraneoplásicos (hipercalcemia por PTH-rP (epidermoide) y el síndrome
de Cushing y siADH [microcítico]). Respecto a la clínica, distingue los tumores centrales de los periféricos.
Recuerda que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cáncer de pulmón. OJO!!! Hemoptisis en
paciente >40 años es indicación de fibrobroncoscopia!!

 Diagnóstico y Estadificación:
Muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles y la estadificación del
cáncer de pulmón (especialmente el no microcítico) es una de ellas. Dispones de la última actualiza-
ción del TNM en la Tabla 26 de la página 97. Novedades a destacar (y por tanto, fácilmente ¨pregunta-
bles¨):
Tumor>7cm: T3
Otro nódulo (separado del tumor primario) en el mismo lóbulo: T3
Otro nódulo en otro lóbulo del mismo pulmón: T4
Otro nódulo en el pulmón contralateral: M1a
Derrame pleural o pericárdico maligno: M1a

Una vez que sepas asociar la afectación de cada estructura con el TNM, apréndete la tabla 27 que, en
definitiva, es la que determina el tratamiento que recibirá cada paciente. De los métodos de estadifica-
ción, la mediastinoscopia permite el diagnóstico de certeza ante una adenopatía visualizada por TAC
y fíjate en la creciente importancia del PET, útil para localizar adenopatías y metástasis (excepto en el
cerebro).

 Tratamiento de CNMP, CMP y Estudio de operabilidad:

Es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad; Figura
66 de página 100. Igualmente, debes aprender sin excepción la terapia de elección para cada estadio,
resumido así: I y II: cirugía; IIIA (T3N1): cirugía + quimioterapia (QMT); IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+
cirugía si responde); IIIB: QMT + radioterapia; IV: QMT. Presta atención a los nuevos fármacos biológicos
(bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones postquirúrgicas son prescindibles. De los tumores pulmo-
nares metastásicos, recuerda que son extirpables si el primario está controlado.

 19.3. Nódulo pulmonar solitario: Debes saber cómo actuar ante su hallazgo según las características
tanto del paciente como del nódulo (el criterio más importante es la edad: NPS en paciente >35 años es
maligno hasta que se demuestre lo contrario).

 19.4. Tumores benignos

Échale un vistazo al carcinoide: clínica y tratamiento. Recuerda que la imagen en “palomita de maíz” es
patognomónica del hamartoma.

día 3 BLOQUE 5 Y 6

día 3 bLOQUE 5

Dedica parte del bloque a terminar el tema 19, como ya te hemos dicho es un tema que no puedes dejar sin
estudiar, ya que es altísimamente probable que aparezca el día del examen.

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 TEMA 15 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Si tuviéramos que resaltar lo esencial de este capítulo, nos fijaríamos en la Figura 52 (página 77) y en la Tabla 21
(página 79); es decir, es imprescindible conocer a la perfección el algoritmo diagnóstico-terapéutico del TEP.

Familiarízate con las situaciones que predisponen a la aparición del TEP (pueden aparecer como pistas en el
enunciado) y léete la fisiopatología (la disfunción ventricular derecha, primera causa de muerte por TEP).
Aprende a clasificar el caso clínico según su probabilidad (alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia,
la actuación terapéutica correcta. Recuerda el significado del dímero D, test con alto valor predictivo ne-
gativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP) y la gammagrafía de ventilación/perfusión
pulmonar. No te olvides que, ante un TEP masivo (inestabilidad hemodinámica: síncope + hipotensión +
cianosis), hay que realizar un AngioTC de entrada.

Debes manejar el tratamiento más apropiado en cada caso (anticoagulación, trombolisis o tratamiento
invasivo). No olvides que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulación con hepari-
na, aún antes de llegar al diagnóstico definitivo.

día 3 bLOQUE 6

 TEMA 16 ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Tema muy preguntado, relativamente corto y fácilmente asociable a imágenes, así que es recomendable
fijarse en las radiografías de las páginas 81, 82 y 87. También aconsejamos que te vayas haciendo una lista
de todas las indicaciones de colocación de un tubo de tórax que vayan apareciendo a lo largo del tema.

 16.1 Derrame pleural: Se ha preguntado casi todo: diferencias entre exudado y trasudado, análisis de lí-
quido pleural, derrames típicos de diferentes enfermedades (sobre todo, insuficiencia cardíaca, paraneu-
mónico, tuberculoso y neoplásico) y tratamiento. Auscultación pulmonar: disminución del murmullo y,
si asocia condensación (ej: neumonía), broncofonía. Memoriza los casos en los que se debe sospechar un
empiema, que requiere la colocación de un tubo de drenaje.

 16.3. Neumotórax: Manejo del neumotórax espontáneo primario. Aprende a reconocerlo según la epi-
demiología (varón joven, delgado y fumador) y clínica.

 16.2. Neoplasias pleurales: La asociación más típica del mesotelioma maligno es con la exposición al
asbesto (aunque la más frecuente es con el tabaco).

día 4 BLOQUE 7 Y 8

día 4 bLOQUE 7

 TEMA 4 EPOC

De los primeros apartados, menos relevantes, fíjate en las variantes de enfisema y su localización en el
pulmón (Tabla 3). Aprende a diferenciar clínicamente el EPOC de predominio enfisematoso del bronquí-

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tico (Tabla 4). El diagnóstico ha cobrado cierta importancia en las últimas convocatorias; se preguntó la
clasificación GOLD (ojo, si existe cor pulmonale o insuficiencia respiratoria crónica y FEV1 30-50%, es estadio
IV). Recuerda que para el diagnóstico es IMPRESCINDIBLE demostrar la obstrucción del flujo aéreo irrever-
sible (mediante espirometría).

Del tratamiento, que debes dominar sí o sí, memoriza la Figura 24 o si prefieres hazte tu propio esquema
según el estadio:

0. Evitar factores de riesgo + abandono tabaco + vacuna antigripal

I. Añadir broncodilatador de acción corta a demanda
II. Añadir broncodilatador de acción larga pautado + rehabilitación
III. Añadir corticoides inhalados si hay reagudizaciones frecuentes
IV. Añadir oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)

Respecto a la oxigenoterapia, es indispensable que te aprendas las indicaciones de la OCD (que debe
usarse al menos 16 horas diarias). También debes conocer cuándo usar la ventilación mecánica no invasiva,
así como el manejo de la reagudización del EPOC.

día 4 bLOQUE 8

 TEMA 5 ASMA

Al igual que en el tema de EPOC, es interesante que te quedes con la definición clínica de asma en base a su
reversibilidad e hiperreactividad bronquial. De los factores de riesgo, recuerda la asociación a intolerancia
a la aspirina de la triada de Widal. Échale un vistazo a la tabla 7 (asma extrínseco: aumenta IgE, antecedentes
de alergia e hipersensibilidad inmediata).

Ante la sospecha clínica de asma, la primera prueba a realizar es la espirometría (Figura 26) aunque no debes
descuidar el resto de exploraciones, sobre todo la gasometría. Presta atención a la clasificación clínica de la
Tabla 8 y a la Tabla 10 de tratamiento del asma crónico, la más importante de este tema. Intenta combinar
ambas en un único esquema que te facilite identificar en un caso clínico la gravedad y el tratamiento indi-
cado.

Por otro lado, debes ser capaz de reconocer una crisis asmática grave; recuerda que, ante una agudización,
una PaCO2 normal indica una situación grave y es criterio de ingreso en la UCI!!! No es necesario memorizar
la clasificación de las exacerbaciones, aunque sí su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28.

 TEMA 8 ENFERMAEDAS PULMONARES INTERSTICIALES

Al ver este capítulo, lo peculiar sería querer dejar el libro abierto... es el paradigma de tema infernal. Por ello,
vamos a simplificar el estudio de manera inteligente. Hazte una tabla comparativa que te ayude en las si-
guientes vueltas a repasar las siguientes enfermedades de manera rápida y eficiente:

 Fibrosis pulmonar idiopática: la única neumonía intersticial a la que le debes dedicar tu valioso tiempo.
 Histiocitosis X: varón joven fumador con pequeños quistes en la Rx de tórax
 Linfangioleiomiomatosis: mujer joven no fumadora con hiperinsuflación por obstrucción bronquial

 TEMA 9 ENFERMEDADES POR INHALACIÓN DE POLVOS

Solamente necesitas reconocer la Neumonitis por hipersensibilidad en un caso clínico y no olvidar sus ca-
racterísticas típicas:

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 Afectación de lóbulos superiores en la forma crónica (FITNESS)

 No produce eosinofilia
 redominio de CD8 en el lavado broncoalveolar (recuerda que en la Sarcoidosis son CD4!!)

Del resto de apartados, no te entretengas demasiado aunque es aconsejable mirar los patrones radioló-
gicos de la silicosis (adenopatías en ¨cáscara de huevo¨).

TRUCOS Y RECURSOS (Respecto a los trastornos tubulares hereditarios)

Adenopatías hiliares bilaterales  sarcoidosis
Adenopatías en cáscara de huevo  silicosis

Masa muy vascularizada  tumor carcinoide

Asma +Rx en negativo de edema agudo de pulmón  neumonía eosinófila crónica

Imagen en “palomitas de maíz”  hamartoma

Patrón intersticial + calcificación pleural  asbestosis

Imagen en “dedo de guante”  Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Varón joven fumador con pequeños quistes
 Histiocitosis X
en la Rx de tórax
Mujer joven no fumadora con hiperinsuflación por
obstrucción bronquial + neumotórax/quilotórax/quis-  linfangioleiomatosis
tes aéreos

Hipercalcemia (péptidos PTH-like)  ca epidermoide

Primera alteración espirométrica en fumadores  FEF 25-75 (flujos mesoespiratorios)