SEMIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO.

Examen físico de cabeza y cuello.

Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración:
inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más
utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen
casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de
utilidad diagnóstica.

Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio

(nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja
lenguas, diapasón, linterna
Ubicación: Derecha del paciente
Orden a proceder:
Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin
examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.

Cráneo

La cabeza es un segmento de gran importancia semiológica, en ella se puede realizar

los 4 procedimientos básicos del examen físico, aunque la percusión tiene menos
jerarquía.

Cráneo: Inspección y Palpación

Tamaño: Normalmente el diámetro longitudinal de la cabeza es mayor que el diámetro

transversal de la misma en una relación 5:3. Cuando el diámetro longitudinal es el que aumenta
hablamos de dolicocefalia, frecuente en pacientes leptosómicos, mientras que si predomina el
diámetro transversal se habla de braquicefalia, mas frecuente en pacientes de constitución
pícnica. El cráneo tiene forma ovalada, guarda una relación con el tamaño del cuerpo, si bien
esto varia con la edad, se calcula que el tamaño del cráneo en un adulto es 1:8 del cuerpo, La
disminución de su tamaño se denomina microcefalia y macrocefalia cuando es mayor a lo normal.
Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a
la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez,
más grande que la de un adulto. Adulto = 1:8 o 1:9 del volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN
= 30%. La presencia de macrocefalia si bien puede ser constitucional, en niños se puede deber
a hidrocefalia, y en un adulto en periodo normal de crecimiento puede corresponder a
acromegalia, por excesiva hormona de crecimiento. Además la enfermedad de Paget se presenta
con macrocefalia.

Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano.
Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos
tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas
o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y
describirla. Ej. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o
quiste).

Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se

observa. Ej. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia (cráneo en torre). Podemos observar también
posiciones anormales, la mas frecuentes son la dorsiflexion o tortícolis, y la retroflexión como
ocurre en el tétanos o meningitis.

Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones

anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso
subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.). Es importante la búsqueda por inspección o
palpación de anomalías localizadas, presencia de quistes, lipomas o sarcomas.
Movimientos anormales: Ej., el signo salutatorio de Musset, que son tenues flexiones de la
cabeza, rítmicas, que se producen por el latido cardíaco en los casos de insuficiencia aortica.

Cuero Cabelludo
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir
cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando
su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es
importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que
consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos
son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.
Se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa
o abundante) y la región.

Cabello
Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la
presencia de una enfermedad. Se describe:
Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos,
a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son
característicos del Síndrome de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes,
que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe
preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso,
áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo
(acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente
desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es
importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar
normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le
conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia
puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en
ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en
ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a
un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un
espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se
observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria
como una mordida en la coronilla.
Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco
preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o
bajo en el cuello.

Frente
Existen muchas formas de frentes, que no son mas que variantes anatómicas de la
normalidad. Reviste jerarquía la llamada frente olímpica, amplia, tipo Beethoven, la cual
era frecuente de hallar en los casos de sífilis y raquitismo.

Es de destacar que se debe investigar las características de la piel, cicatrices,

abombamientos o retracciones, asi como los movimientos de los pliegues al hacer
fruncir el seño a la persona que se examina. En casos de parálisis facial los mismos se
hallan borrados.

Orejas - Oído
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías
congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que
describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de
las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
 Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la
entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el
que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle
la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hipo sensible. En la palpación tenemos que mencionar si
hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo
índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis
externa.
Función auditiva: La audición a veces puede estar exaltada: hiperacusia. La Hipoacusia
es cuando se encuentra disminuida. Los ruidos en el oído pueden ser síntomas
frecuentes. Se llaman tinitus a los ruidos agudos y acufenos a los graves.

Orejas - Oído

Tímpanos

Con el otoscopio se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o

discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y
describen cada uno de los dos tímpanos

Conducto Auditivo Externo (CAE)

Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y
visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe
el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o
lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes.
Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y
características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay
otorraquia u otorrea.

Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la
altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides
de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o
sensibilidad dolorosa a la palpación.

Cráneo: Percusión y Auscultación.

La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos.
Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a
inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar
de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de
inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percusión se escucha como
en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR,
en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en la
densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no
se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo
o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas
ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas
arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria
grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa
o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se
escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un
murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse
al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en
el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Cara
En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las
fascies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema
facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier
enfermedad o anomalía debe describirse.

Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación. La
parotiditis es la inflamación de la glándula. Esta se encuentra tumefacta y dolorosa por
delante y algo por debajo del pabellón auricular.

Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse
anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como
todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o
interno.
La caída de estos pelos, especialmente en relación a sus extremos externos se observa
en el mixedema ( hipotiroidismo )y en la sífilis.

Ojos:
Los ojos son asiento de una rica semiología.
Parpados: Su valoración se realiza en ambiente con buena luz, y con parpados abiertos
y cerrados. La inspección permite describir la presencia de edema. Este es bastante
frecuente por las caraceristicas del tejido celular subcutaneo. Si este es bilateral se
debería considerar edema de causa renal como el sindrome nefrotico, y, con menos
frecuencia mixedema, anemia. El edema de origen renal suele manifestarse o
evidenciarse mejor a la mañana temprano, disminuyendo por gravedad con el correr del
dia. Si su origen es hormonal ( hipotiroidismo) no se modifica con las horas ni la posición
del paciente. Si es unilateral se debería pensar en causa alérgica, traumatica,
inflamatoria, picaduras o Chagas.
La inflamación de los parpados se denomina blefaritis. Su eversion se llama ectropion y
su inversión entropión.
La caida del parpado se denomina ptosis palpebral y puede ser bilateral en casos de
miastenia gravis o unilateral.
La imposibilidad de levantar el parpado en forma unilateral pude acompañarse de
miosis, enoftalmia y anhidrosis. Estos son elementos del llamado Síndrome de Claude
Bernard Horner, por compromiso del simpático cervical.
Cuando el parpado no se puede ocluir, se llama lagoftalmos. Se lo puede observar en
casos de exoftalmia o parálisis facial.
En el síndrome de Down se observa un repliegue palpebral en forma de semiluna en su
ángulo interno que se llama repliegue epicantico.
En la piel de los parpados se puede observar manchas amarillentas, habitualmente en
relacion con dislipemias, que se llaman xantelasmas.
Se llama orzuelo a una enfermedad inflamatoria, habitualmente por infección
estafilococica, que afecta al folículo piloso de una pestaña. Es un nodulo rojo,
inflamatorio, doloroso que puede drenar secreción purulenta.

El chalazion, se origina en las llamadas glándulas de Melbonio, es un granuloma

indoloro, y se localiza en la cara anterior del parpado, no en el borde.
La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal, por lo que se evidencia como una
formación en la cara interna, cerana a la nariz. Si se lo aprieta drena hacia el parpado.

La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la anemia. Se debe observar su

color, este se halla disminuido en casos de anemia.
En ocaciones se observan petequias embolicas en casos de bacteriemia, habitualmente
asociados a endocarditis infecciosa. En esta enfermedad se suele acompañar de
hemorragias retinianas, llamadas manchas de Roth, hemorragias en astillas bajo las
uñas, manchas hemorragicas en palma y planta llamadas manchas de Janeway y los
llamados nodulos de Osler.
El edema de la conjuntiva bulbar se llama quemosis y se puede observar en el LES, el
mixedema, síndrome nefrótico y alergia.
En casos de conjuntivis se evidencia conjuntiva eritematosa, congestiva con
secreciones serosas o purulentas. Puede ser de origen infeccioso, viral o bacteriano, o
inflamatorio.
El aumento del lagrimeo se llama epifora y su disminución xeroftalmia.

El globo ocular puede estar protuido hacia delante, esto se denomina exoftalmia Puede
ser bilateral y se observa en la Enfermedad de Graves Basedow. Si es unilateral
habitualmente se debe a tumores.
El hundimiento del globo ocular se llama enoftalmia. Si es bilateral se la puede observar
en la deshidratación o desnutrición. La enoftalmia unilateral puede formar parte del S.
De Claude Bernard Horner.
Normalmente los globos oculares se mueven armónicamente manteniendo cierto
paralelismo entre los ejes. Cuando uno de ellos se desvía hablamos de estrabismo, el
que puede ser hacia adentro (convergente), hacia fuera (divergente), hacia arriba
(sursumvergente) o hacia abajo (deosumvergente).
El temblor rítmico, rápido e involuntario de los globos oculares se denomina nistagmus.
La pinguecula consiste en una lesion amarillenta, habitualmente triangular, a un o
ambos lados de la cornea.
El pterigion, (pterigo: ala ), es una membrana alada que aparece en los angulos del ojo.

La cornea es normalmente transparente, Se opacifica en el caso de catarata. Con la

edad aparece habitualmente un anillo grisáceo en su parte periférica que se llama arco
senil. En la enfermedad de Wilson hay un anillo pigmentado de color café llamado Anillo
de Kayser Fleischer.

Pupilas

Tamaño de la pupila: Normalmente son redondas e iguales, se contraen con la luz y se dilatan
en la oscuridad. Cuando son iguales se llaman isocóricas. Si son diferentes de llaman
anisocóricas. Podemos encontrar midriasis (diámetro pupilar aumentado) y miosis (diámetro
pupilar disminuido). Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm.
El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo
consensual.

Función visual:

La ceguera se llama amaurosis, la disminución de la visión se llama ambliopía. La

ceguera de la mitad del campo de algún ojo se llama hemianopsia y la ceguera bien
delimitada de un campo visual e llama escotoma. Si la luz produce molestia,
incomodidad o dolor en la visión se llama fotofobia.

Causas de ojo rojo

Este es un motivo frecuente de consulta medica.

Fuente: Semiologia. Argente Alvarez

Nariz:

Debe investigarse por inspeccion y palpacion. Se utiliza rinoscopio u pantoscopio, Con

el paciente frente al examinador, con buena iluminación, se levanta ligeramente la
cabeza y el borde anterior de la nariz. La mucosa nasal normal tiene un color rosado
vivo, la enfermedad alérgica la torna pálida, como carne de pescado lavado. La
enfermedad infecciosa la torna eritematosa con secreciones. Los polipos, en intima
relacion con la enfermedad alergica, se pueden observar y se caracterizan por su
consistencia gelatinosa y su aspecto .

Existen gran variedad de formas, algunas de ellas como la nariz en silla de montar se
relaciona con la sífilis. El eritema en alas de mariposas se puede observar en el LES.

En pacientes que inhalan cocaina se puede observar destrucción del tabique nasal.

Boca:

El examen comienza en los labios, en estos se debe destacar la presencia de labio

leporino. Se puede observar herpes labial, estomatitis angular. La cavidad bucal se
examina con baja lenguas y luz. Una de las lesiones mas fecuentes es el herpes simple,
este consiste en la aparicion de multiples vesiculas en los labios, que duelen bastante y
son recidivantes.

La estomatitis angular consiste en una lesion fisurada, dolorosa en los angulos de los
labios,

Las aftas son ulceras pequeñas, multiples, de diferentes formas, pueden confluir, duelen
y arden.

La candidiasis se puede manifestar por manchas blanquecinas. Se observa en casos

de inmunodepresión.

Se examinan los dientes, encías, paladar, lengua.

La inflamación en las encías se denomina gingivitis. Se observan eritematosas,

congestivas y edematizadas, con tendencia al sangrado,

El ribete de Burton es una linea negruzca o azulada en las encias, que se observa en
los casos de impregnación, no intoxicación, por plomo.

En las encias pueden aparecer manchas. Por ejemplo en la enfermedad de adisson

existen manchas hiperpigmentadas. Las manchas de Koplic, que preceden 2 a 3 dias a
las lesiones cutaneas por sarampión, se evidencia como manchas de color blanquecino
sobre un area eritematosa, como granos de sal o arena en un area enrojecida. Se
localizan en la cara interna de las mejillas, suelen desaparecer al segundo o tercer dia
de la erupcion.

La lengua normal esta húmeda rosada y papilada.

La lengua saburral, con hipertrofia de papilas, en casos de fiebre o ayuno.

El aumento del tamaño de la lengua se denomina macroglosia, por ej en el

hipotiroidismo o acromegalia. Su disminución se llama microglosia.

La atrofia de las papilas linguales, lisa, palida y sensible se puede observar en el déficit
de vitamina B. Otras formas de lengua : geografica, escrotal.

Hay que evaluar el estado y la cantidad de las piezas dentarias. Se debe constatar el
estado del paladar, faringe y amígdalas.
La faringitis virales permiten observar edema, enrojecimiento y foliculos linfoideos en la
cara posterior de la garganta,

Cuello

En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los
músculos trapecio y esternocleidomastoídeo (ECM), el hueso hioides, los cartílagos
tiroides y cricoides, la tráquea, los ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias
carótidas y las venas yugulares.

Se debe examinar:

forma y movimientos.
ganglios linfáticos.
glándula tiroides.
pulsos carotídeos.
pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar.

Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro
direcciones (arriba, abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotación.
En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se
produzca dolor y el rango de los movimientos esté restringido.

La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser
asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no,
y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello,
normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las
vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones
en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de
cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como
cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.

Arterias Carótidas

En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección

podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la
palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas).
A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad
(suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación,
tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.

Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de edad

avanzada la palpación debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma
que pudieran generar pequeños émbolos de colesterol y plaquetas.

Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotídeo de una persona,

debido a un reflejo vagal.

A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las

clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una
estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del
cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por
placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

ausencia de onda "a", en caso de existir una fibrilación auricular.

Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el

descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender debido a la poca distensibilidad del
ventrículo.

Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago
o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está
desplazada.
Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay
tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe
palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para
detectar pulsaciones que se pudieran dar.

Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El
tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni
palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o
son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son
muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados
o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma,
especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa
como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos
profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –
consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es
renitente, indica localización de líquido-
), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación).
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe
efectuar siguiendo el presente orden:
Ganglios preauriculares.
Ganglios retroauriculares.
Ganglios occipitales.
Ganglios submentonianos.
Ganglios submaxilares.
Ganglios cervicales anteriores.
Ganglios cervicales posteriores.
Cadena cervical profunda.
Ganglios supraclaviculares.