INSTITUTO DE ESTUDIOS

PROFECIONALES DE TABASCO
Autor

SANDRA CARINA HERNANDEZ GORDILLO

TRABAJO:
PLANEACION DE CORDADOS
PROFESORA:
FECHA DE ENTREGA 29/04/23
Contenido
Objetivos ................................................................................................................................................................. 1

Objetivos
 General
 Específicos

Introducción

Introducción ............................................................................................................................................................ 1

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos): ..................................................................................................... 3

2. Patrón Nutricional Metabólico. ........................................................................................................................... 5
3. Patrón de Eliminación .......................................................................................................................................... 6
4. Patrón de Actividad y Ejercicio............................................................................................................................. 6
5. Patrón de Sueño y Descanso................................................................................................................................ 7
6. Patrón Cognitivo-Perceptivo ................................................................................................................................ 7
7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo ................................................................................................. 8
8. Patrón de Rol-relaciones ...................................................................................................................................... 8
9. Patrón de Sexualidad-Reproducción .................................................................................................................... 9
10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés ................................................................................................. 10
11.patron de valores y creencias ........................................................................................................................... 10
Etiquetas diagnosticas ....................................................................................................................................... 11
priorizacion de Maslon conceptos –diagnostico ................................................... ¡Error! Marcador no definido.
conclusion ............................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
referencia bibliografica .......................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
anexos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 UNIVERSIDAD DE SONORA
DIVISION DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA

SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
PARA LA PERSONA ADULTA

Instrumento elaborado por:

MC. Rendón Olguín Martha Leticia
MCE. Peralta Peña Sandra Lidia
MC. Muñoz Combs Nora Margarita
MC. Vargas María Rubí
MC. Hernández Villa Eva Angelina
Dra. Tirado Ochoa Lourdes

Responsable de actualización:
MC. Barragán Hernández Olga

Colaborador:
MCE. Favela Ocaño María Alejandra

AVALADO POR LA ACADEMIA DE ENFERMERIA CLINICA 2010, 2015

Hermosillo Sonora, Septiembre 2015
 GUIA DE VALORACION DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M.
GORDON PARA PERSONA ADULTA

INTRUCCIONES:
1. Este instrumento contiene datos relacionados con el estado de salud necesarios para integrar la valoración del usuario adulto.
2. La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visión completa del usuario. Las secciones
son: I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II. Examen Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y
Gabinete (Datos Objetivos de Fuentes Secundarias) y IV. Documentación.
3. La entrevista se llevara a cabo cuando el estado de salud del usuario lo permita, simultáneamente validar la información con los
familiares y otros profesionales de la salud.
4. Si el usuario no está en condiciones de ser entrevistado debido a su estado de salud, esta guía podrá ser aplicada a alguna persona
cercana al usuario como un familiar (fuente secundaria).
5. En esta guía aparece la frase: no procede deberá elegir esta opción cuando por las condiciones de salud del usuario, la característica de
que se trate NO SEA VALORABLE.
6. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la valoración, ampliar o describir en
aquellos que se requiere especificar
7. En cada patrón usar las escalas de valoración para validar la información obtenida.
8. Considerar los aspectos bioéticos en la valoración que incluyen: confidencialidad y consentimiento informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos):

Fecha: 20 Hora: 2:50

Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas) A.G.DL.C Edad:43 Fecha de nacimiento: 13-06-1978
Sexo Femenino Persona para contactar (siglas): S.CH.G Procedente de (lugar de origen):_________
Reside en (ciudad):________Domicilio (señalar geográficamente el punto) Acachapan 3ra sección Vive
Solo: no Con familia: si Especificar: esposo e hijas Persona para
contactar:__________ Llegada por su propio pie: si si no____, motivo de hospitalización y/o solicitud de
atención:___________________ Fecha de ingreso previo al hospital__________________________
Motivo:_________________________________
Antecedentes Personales:
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)
Diabetico mellitos tipo 2, desde hace 15 años
________________________________________________________________________________________
No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento)
influenza ,tétano y covi
________________________________________________________________________________________
Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de
defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y
especificar edades si hay defunciones)
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o
describir en aquellos que requieren especificar.
Patrones de Salud:

Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

Historia de su salud: Sano______ regular_______ enfermizo_______
(especifique):_______________ Cómo la percibe en éste momento: bien _____ regular _____ mal
_____ especificar __________________
Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ____ 2 o menos ____nunca ____
Hábitos de higiene general: baño diario_____ cada tercer día_____ otros_____
(especifique)__________
Cambio de ropa al bañarse __cambio de ropa sin baño ___Lavado de manos: Sí__ No___ a
veces_____ ¿Cuándo?___________________________________________
Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No ____ Sí____ Fuma actualmente: : No____ Si_____
Tiempo de consumo: ______Cantidad (número de cigarrillos) al día:____ a la semana ______, al
mes ____ Lo dejo (fecha)_______________
Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No___ Si_____ Consume
alcohol actualmente: : No____ Si_____ Tiempo de consumo:______ tipo________ cantidad al día,
_____ a la semana ______, al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________
Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No___ Si_____ Consume drogas actualmente: No____
Si_____ Tiempo de consumo:______ tipo________ cantidad al día _____ a la semana ______, al
mes ____ Lo dejo (fecha)_______________
Presencia de alergias: : No____ Si_____ especifique la causa:__________________ tipo de
reacción:_______________________________
Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____ periodicidad_______________
No______ especifique motivos: _______________________________________________________
Revisión dental: Sí____ periodicidad__________ No______ especifique motivos:________________
Realización de ejercicio: : No____ Si_____ (especifique tipo y horas a la semana)______________
Tratamientos que ha utilizado: médicos_______ remedios caseros___ Otro
(especifique):________________Actualmente utiliza alguno de estos (especifique):_____________
Conoce la causa de su hospitalización: No____ Sí____ (especifique cuál)___________________
Concluye con el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería prescritas: Sí ___No___
Motivos:__________________________________________________________________________
Condiciones de la Vivienda
Material de construcción: concreto____ lámina_____ otros_____ (especifique): _______________
Usos (especifique) _________________________________________________________________
Ventilación natural_____ artificial_____ No. de habitaciones_____
Iluminación: natural_____ artificial____ otros (especifique)________________________________
Mobiliario acorde a las necesidades básicas. Sí_____ No____ (especifique)___________________
Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje ___fosa séptica ___ letrina__ pozo negro__
otros___________
Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No__ Sí__, distancia de la toma de agua o de la vivienda
___ mts.
Aseo diario de la vivienda: : No____ Si_____ (especifique frecuencia)________________________
Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí____
(especifique)________________
Medidas de control de vectores: No_____ Sí_____ (especifique método y frecuencia)
_________________________________________________________________________________
Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No___ Sí___
(especifique)_______________
Condiciones de la Vivienda

(especifique)_______________

2. Patrón Nutricional Metabólico.

Uso de complementos o suplementos alimenticios (especifique)_______, número de comidas al

día_______________, menú día típico: (especificar tipo y cantidad):

Desayuno hora:_______ Comida hora:_______ Cena hora: ______ Entre Horas

Alimentos que desagradan:___________________________________________________________

Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad)______________________________________
Apetito: normal ____aumentado _____ disminuido _____ especifique _______________________
Presencia de: náuseas _____ vómitos _____ otros _______________________________________
Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó ___especifique
____ kg. ¿A qué lo atribuye? ____________________
Dificultades para la deglución: ninguna____ a sólidos____ a líquidos______ especifique__________
Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal____ (exantemas, sequedad,
exceso de transpiración, etc.) especifique _______________________________________________
Cuero cabelludo y cabello, cambios: No____ Si_____ especifique ____________________________
En uñas cambios: No____ Si_____ especifique ___________________________________________
Referencia de dolor abdominal: No____ Si_____ presencia de agruras____ distensión___ otras
(especifique)_________________

3. Patrón de Eliminación
Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día _______ fecha de última
defecación______________ Describa características______________________ utiliza algún apoyo
(especificar) _____________
Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ Incontinencia____
flatulencia_____ ostomías: No____ Si_____ tipo________ Motivo:______
Hábitos de evacuación urinaria: Frecuencia aproximada al día:______ Describa
características_______________ catéter urinario: No ____Si____ Fecha de instalación:_____
Refiere presencia de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____
retención____ incontinencia____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia diurna_______
urgencia nocturna________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: : No____ Si_____
especifique:________________ ostomías: No____ Si_____ tipo________ Motivo:______
Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No____ especifique
____________________

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No____ Si_____
especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener la acción que realiza):
__________________________________________________________________________
Presencia de marcapaso: No____ Si_____ Fecha de instalación:___________
Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No____ Si_____ especificar (fatiga, disnea al caminar, al
comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)________________________________
Referencia de cambios en estado vascular periférico: No____ Si_____ especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas,
varicosidades, red venosa alterada, parestesias, edema de
miembros inferiores, etc.)____________________________________________________________
Referencia de cambios neuromusculares: No____ Si_____ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del
movimiento, antecedentes de fracturas,
etc.)._____________________________________________________________________________
Dificultad para movilizarse: No____ Si_____ especifique___________________________________
Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_____ domésticas_____ especificar (salida,
paseo, ver televisión, etc.)____________________________________________________________
ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar capacidad funcional para la realización de actividades de autocuidado con los
siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda:

0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros

3 = Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado
0 1 2 3 4
Baño/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arreglarse
Intestinal
Evacuación
Vesical
Vesical
Caminar
Limpieza/Arreglo del
hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en cama
Trabajar

5. Patrón de Sueño y Descanso

Hábito: Número de horas de sueño nocturno_____ horario de sueño________ Siesta: No____

Si_____ Motivo:______ especifique tiempo_________ Apoyo y/o rutina para dormir

(medicamentos, música, luz, etc.) especifique____________________________________________

Calidad del sueño: dificultad para conciliar el sueño No____ Si_____

especifique________________ sueño interrumpido No____ Si_____

especifique________________ Se siente descansado al iniciar el día: si___ no___

especifique_______________

Referencia de cambios de humor(en relación al sueño)____ bostezos____ ojeras____ especifique

_________________________________

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo

Dificultad para oír: no____ si____ especifique____________ presencia de zumbidos no____ si____

Vértigo: no____ si____ dolor No ____ Sí____ ¿a que se lo atribuye?_______________

auxiliares auditivos _______ (especifique oído derecho o izquierdo Y tiempo de

uso)__________________________

Dificultad para ver no____ si______ ceguera no____ sí ______ especificar______ prótesis no____

sí______ especificar______ Auxiliares externos no____ sí______ especificar______ (especifique

tipo y derecho - izquierdo) ______ última revisión_______________ tiempo de uso_____________

Problemas para distinguir olores no____ sí ______ especificar

Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) no____ si ______
especificar______
Algún cambio en su memoria: no____ sí ______ especificar_______________________
Algún cambio en su concentración: no____ sí ______ especificar_______________________
Algún cambio en la orientación: no____ sí ______ especificar_________________________
Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz no____ sí ______ especificar_________, cambios
en la fluidez en el discurso: no____ sí______ especificar___________________________________
Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí____ No_____ especificar___________
Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar _____________________
Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes"

7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo

Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa____ optimista____ irritable_____ Otros
(especificar)_______________________________________________________________
Como percibe su imagen corporal: positiva______ negativa_______ en ambos casos
especifique___________________________
Conformidad con lo que es: No____ Si_____ especifique_______________________________
Pérdida de interés por las cosas: No____ Si_____ especifique _____________________________
Dificultad para tomar decisiones: No____ Si_____ especifique ______________________
Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste No____ Si_____ especifique _________________
Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí____ No____
especifique______________________________________________________________________
Ha experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____ depresión____ adinamia________
Ninguno de los anteriores______ especifique tiempo y describa la
situación:_________________________________________________________________________
Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No____ Si_____
(especifique)______________________________________________________________________
Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique) ____________________________

8. Patrón de Rol-relaciones

Estado civil:________ Escolaridad:___________ Profesión y/u ocupación_______________

situación actual: estudiante ____empleado___ desempleado ____incapacidad_____
pensionado____ jubilado_____ empleos temporales_________
Sistema de apoyo: cónyuge___ familia___ vive solo____ vecinos____ amigos___
Conformación de Familia que vive en el hogar: No. de miembros_______
Describir de mayor a menor, incluyendo al usuario
Nombre
Parentesco Edad Sexo Ocupación
(iniciales)

 Como considera la relación familiar: especifique____________________________________

 Existe vínculo estrecho con algún miembro de su familia o persona externa a esta:
(especifique)___________________________________________________________
 Papel que desempeña en la familia: dependiente____ proveedor_____ cuidador principal_____
 Algún problema por el papel que desempeña No____ Si__ (especificar) ________________ingreso
económico mensual aproximado ________________________
Idioma/dialecto (especifique) _________ Dificultad para comunicarse: No____ Si__ (especifique
con quién, y a qué lo atribuye) ________________
Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. No____ Si____ especifique_____________________
Referencia de amistad con vecinos: No____ Si____ especifique__________________________

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción
Tiene pareja sexual actualmente: No____ Si____ especifique__________________ IVSA (edad):___
Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No____ Si____ especifique _____________
Menarquia (edad)_________ ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duración y periodicidad
______
Gesta____ Partos_____ Abortos____ Cesáreas_____ Embarazada actualmente No____ Sí___
especificar tiempo de embarazo y fecha probable de parto____________
Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí____ No____ especifique___________________
No aplica_______
Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No____ Motivo: ____________________
Mamografías: Sí_____ No____ Motivo: ____________________fecha de la última_________
Resultados _______________ No aplica_______
Examen cérvico-vaginal/prostático anual: Sí___ No____ Motivo: __________________________
fecha del último____ Resultados ______________
Examen Testicular mensual: Sí____ No_______ Motivo: ___________________________________
fecha del último y resultados________________ No aplica ____
Presencia de flujos: No___ Sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) ___________________
Menopausia______ Andropausia_______
Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No____(especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia
total) ______________________ Uso de algún método de planificación familiar: Sí___ No____
especificar______________

10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad___ económicas__ de
autocuidado__ de empleo______ imagen corporal_____ especificar _________________________
Formas en las que expresa el estrés: llanto___ ira ___ molestias físicas___ especificar_______
Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira: beber alcohol____ fumar_____ comer___
beber café_____ leer____ medicamentos____ especifique________________________________
Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_____1-2 veces a la
semana__ diariamente____ Especifique a que lo atribuye:________________________________
11. Patrón de Valores y Creencias
Prácticas de alguna religión: Sí____ No___ (especificar cuál)_______________________________
Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería:
Sí ____ No____ cuáles______________________________________________
¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcionen consuelo y fuerza? Sí____ No___
(especificar cuál)__________________________
¿Qué es lo que le da sentido a su vida? Especificar_______________________________________
Esto ha cambiado desde que está enfermo__________________
Siente preocupación acerca de morir Sí____ No___ especifique_____________________________
Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí___ No___
(especificar cuál)________________
Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida)________________

II. EXAMEN FÍSICO (datos objetivos)

Aspecto General
Edad aparente: igual__ mayor__ menor__ a la cronológica ( )años, complexión física: robusta
__media __delgada__; estatura: alta__ media__ baja__; aliñado: Si __ No___; Facies: dolor___
angustia___ aprensión___ relajada _______ (otra, describa)______; tes: morena__ morena clara__
clara__, orientado en tiempo, lugar, persona: si__ no__ actitud hacia la enfermedad,
especifique___________________________________________
Estado de ánimo: decaído___ irritable___ euforia___ indiferente _____ (describa)______________
Estado de conciencia: alerta___ obnubilación___ somnolencia___ inconsciencia ____ Responde a
preguntas (colaborador) Sí___ No____ Postura adoptada: Libre___ erguida ___ semierguida __
movimiento repetitivos_______ Otros (especifique)_______

1. Patrón Nutricional Metabólico

Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria______________ ayuno: No__ Sí__ No. de días
______ motivo ____________________ Temperatura corporal ______°C. Peso____ kg. talla ___
IMC ____________
Piel (características):____________________________ presencia de heridas Qx.________(describir
características) presencia de drenes No___ Sí_____(especificar tipo y condiciones de la piel
circundante)__________sondas__________(especificar tipo y condiciones de la piel
circundante)__________otro tipo de lesiones (especificar)________características______________
estado de uñas_____ Mucosas____________ Edema (áreas): Si__ No__ Godette: NO__ Sí (señalar
sitio y profundidad)________