PROTOCOLOS OBSTETRICIA HVN PÉRDIDA GESTACIONAL PRECOZ

PÉRDIDA GESTACIONAL PRECOZ

DEFINICIÓN

La pérdida gestacional precoz es aquella que se produce antes de las 12

semanas de gestación (según la SEGO) o durante las primeras 13 semanas de
gestación (según el ACOG). Es una patología muy frecuente ya que afecta entre
el 10-20% de las gestaciones clínicas.

CAUSAS Y FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO

• Genéticas (cromosomopatías). 70 % de los casos.

• Enfermedades maternas: SAAF, LES, DM, enfermedad de tiroides, obesidad,
celiaquía, trombofilias (mutación G20210 protrombina, resistencia a la
proteína C activada “APCR”, FV Leiden, déficit de proteína C o S y de
antitrombina III, Mutación del gen de la MTHR y homocisteína aumentada).
• Malformaciones uterinas (septo, bicorne), miomas submucosos, pólipos,
adhesiones.
• Edad materna (30% > 40 años, 50% > 45 años).
• DIU.
• Factores ambientales: Radiaciones ionizantes.
• Traumatismos graves.
• Combinación de factores que incrementan el riesgo de aborto:
Fármacos/tóxicos (Tabaco, alcohol, drogas), estrés e historia previa de
abortos.

RECOMENDACIONES GENERALES

• En la consulta donde se realice el diagnóstico y previamente a la

administración de cualquier tratamiento se informará a la paciente de las
posibles opciones terapéuticas, se le hará entrega de la hoja informativa
sobre posibles efectos secundarios, complicaciones y recomendaciones y
firmará el consentimiento informado de dicho procedimiento (Anexo 1: hoja
informativa del tratamiento médico).
• Si es un segundo aborto clínico en una mujer sin hijos o gestación conseguida
mediante TRA se realizará estudio genético de restos abortivos (Anexo 2).
• Control de constantes y solicitud de analítica (extracción en urgencias) con
hemograma, grupo y Rh si no se dispone de una reciente o, disponiendo de
ella, si metrorragia abundante, inestabilidad hemodinámica, riesgo de
sangrado abundante por gestación >9SG o tratamiento quirúrgico (también
pruebas de coagulación).
• No está indicado administrar antibiótico profiláctico de forma rutinaria si no hay
sospecha de infección.
• El uso de AINEs (como ibuprofeno 400 mg/8 horas) son apropiados como
primera línea de tratamiento ambulatorio para el control del dolor, así como
de forma profiláctica, antes de que éste se establezca. Rescate analgésico
con Metamizol o Paracetamol 1g/8 horas. Si alergia a AINES, de elección
Paracetamol 1g/8h.
• Se ha visto beneficiosa la administración profiláctica de gammaglobulina antiD
(300 mcgr) en mujeres RH negativo si se administra en las primeras 72 horas
desde el inicio del sangrado (en su centro de salud tras saber grupo y Rh
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que le será informado desde la consulta donde se realizó el

diagnóstico).

Aunque no existe evidencia científica clara al respecto está recomendada por

la mayoría de Guías de práctica clínica (grado recomendación C).

CLASIFICACION

1. Aborto completo:

Éste sucede cuando se produce la expulsión completa del producto de la

concepción. Ocurre en aproximadamente un tercio de los casos. Clínicamente
se manifiesta por la desaparición del dolor y del sangrado activo, un útero de
tamaño normal y bien contraído con cérvix cerrado. Ayuda al diagnóstico la
medida del grosor endometrial, considerándose como aborto completo si ésta
es <15 mm.

CONDUCTA: No precisa ingreso ni tratamiento.

2. Aborto incompleto:

Se caracteriza por la expulsión parcial de los restos abortivos. La gestante

presenta metrorragia y dolor hipogástrico de tipo cólico. La cantidad de
sangrado puede variar, pero puede llegar a ser muy severo causando
inestabilidad hemodinámica.

A la exploración física encontramos un orificio cervical abierto (permeable

o semipermeable), pudiéndose visualizar tejido gestacional en vagina o
asomando por cérvix, con un tamaño uterino menor que el esperado para la
edad gestacional.

Sin embargo, el diagnóstico no siempre es fácil, no existe consenso para

el diagnóstico ecográfico de aborto incompleto. Se suele utilizar como
referencia un grosor de la línea media uterina, medida con sonda vaginal ≥15
mm. Además, la presencia de una ecogenicidad heterogénea hace sospechar
la existencia de restos ovulares en el útero.

CONDUCTA ante Aborto Incompleto:

a) Manejo expectante: cabe la posibilidad de manejo expectante en

pacientes hemodinámicamente estables. Consiste en esperar la
resolución espontánea del proceso. Su eficacia ronda el 40-70%. No existe
un límite superior definido en la literatura, pero el periodo de mayor
probabilidad de expulsión espontánea es el que comprende los primeros
7-14 días desde el diagnóstico. Pasado este tiempo se reevaluará y en
caso de fracaso se propondrá un tratamiento activo, ya sea médico o
quirúrgico.
b) Tratamiento médico: suele ser el método de elección si la mujer desea
evitar una intervención quirúrgica, cuando el índice de masa corporal de
la paciente sea >30 (el tratamiento quirúrgico puede presentar mayores
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complicaciones) o ante la presencia de malformaciones, miomas uterinos,

cicatriz de cesáreas o intervenciones a nivel del cérvix uterino que
dificulten el tratamiento quirúrgico. Requiere presentar un buen estado
clínico y sangrado menor o igual que regla.
o Administración profiláctica con gammaglobulina anti-D en todas las
pacientes RH negativo, no sensibilizadas, tras extracción de grupo
en urgencias e información del mismo por el obstetra que
realiza en diagnóstico.
o Posología: 800 mcgr de misoprostol vía vaginal administrado
desde la consulta donde se haga el diagnóstico. La
administración también puede hacerse por vía sublingual a la misma
dosis descrita, siendo más frecuentes los efectos secundarios
gastrointestinales (diarrea).
o Si existen restos abortivos visibles con la especuloscopia se extraerán
y se enviarán a Anatomía Patológica. Los resultados de AP será
evaluados por urgencias/segunda planta (si la paciente se vió por
urgencias).
o Revisión en consulta prenatal a las 8:40, 8:50 en cita de CAT, 7-14
días para comprobar eficacia del tratamiento y, en caso contrario,
repetir nueva tanda de tratamiento o proponer intervención quirúrgica.

c) Tratamiento quirúrgico (legrado): es el método de elección si la paciente

prefiere esta opción, si la hemorragia es intensa y persistente, si existe
inestabilidad hemodinámica, anemia (Hb<10-9g/dl), trastornos de la
coagulación, enfermedad cardiovascular, evidencia de tejidos retenidos
infectados, contraindicación para el tratamiento médico o sospecha de
enfermedad trofoblástica gestacional.
o Al ingreso: Dieta absoluta, analítica y control de constantes.
o Enviar muestra de los de tejidos embrionarios obtenidos a Anatomía
Patológica.
o Administración profiláctica con gammaglobulina anti-D en todas las
pacientes RH negativo no sensibilizadas en las primeras 72 horas
desde el inicio del sangrado .

3. Aborto retenido/diferido:

Se refiere a la presencia de embrión sin latido o bien de un saco

gestacional anembrionado (huevo huero). Clínicamente la mujer puede notar
la desaparición de los síntomas típicamente asociados a la gestación temprana
(tensión mamaria, nauseas) y puede o no existir sangrado vaginal. La
exploración física muestra un útero más pequeño de lo esperado con un cérvix
generalmente cerrado.

Según la SESEGO se puede diagnosticar en el primer estudio ecográfico

si:
1. Saco gestacional normal o desestructurado con embrión igual
o superior a 7mm sin actividad cardiaca.
2. Saco gestacional de 25 mm o mas sin embrión o vesícula
vitelina.

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Del mismo modo, se puede diagnosticar si en un segundo examen de

revisión ecográfica cumple lo siguiente:

1. Embrión sin actividad cardiaca visible 7 días después de

haber observado por primera vez el embrión de menos de 7
mm (NICE).
2. Embrión sin actividad cardiaca visible después de al menos
11 días si se había observado saco gestacional solo con
vesícula vitelina, o 14 días en ausencia de ella (SRU).
3. Saco gestacional sigue vacío al menos 7 días después de la
primera visualización del saco (ACR).
En caso de duda, repetir el examen ecográfico al menos 1 semana más tarde.

CONDUCTA ante Aborto Retenido/diferido: La opción del tratamiento debe

ser adaptado y consensuado con la paciente informando de la posibilidad de
sangrado y dolor abdominal domiciliario en caso de tratamiento médico y de
las posibles complicaciones en el caso del quirúrgico. Debe adaptarse según
las características de la paciente.

a) TRATAMIENTO MÉDICO del Aborto retenido: se han visto tasas de

eficacia de éste tratamiento superiores al 90%. La tasa de complicaciones
es menor al 3% (principalmente sangrado e infección).

Día 0: Evaluación obstétrica y diagnóstico de certeza: Criterios de inclusión:

1. Deseo de la paciente del tratamiento médico o de evitar una intervención

quirúrgica.
2. Aborto diferido con longitud céfalo-nalgas menor de 54 mm o 12 SG.
3. Ausencia de enfermedades médicas que contraindiquen el tratamiento
médico (principalmente asma grave, glaucoma, insuficiencia suprarrenal,
convulsiones incontroladas, coagulopatía o tratamiento anticoagulante
actual, enfermedades hepáticas (ej.porfiria), enfermedad cardio-vascular
o enfermedad inflamatoria intestinal aguda).
4. Cumplimiento de criterios de tratamiento ambulatorio: Domicilio a menos
de 45 minutos, acompañada durante las primeras 24 horas, disponibilidad
de teléfono o transporte.
5. Analítica con hemograma (Hb>9 mg/dl).
6. Determinación del grupo sanguíneo, RH si no se disponía de uno reciente.
7. Administración de gammaglobulina anti D en las primeras 78 horas a las
mujeres Rh negativas no sensibilizadas.
8. Firma del consentimiento informado

Quedaran excluidas de esta opción de tratamiento aquellas pacientes que

tengan alto riesgo de incumplimiento terapéutico o del seguimiento posterior,
ya sea por ausencia de plenas facultades mentales, bajo apoyo socio-
familiar o incapacidad de acudir en menos de 45 minutos a un hospital en
caso de urgencia.

El tratamiento médico consistirá en:

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Si edad gestacional <12SG (CRL<54mm): ambulatorio

o Mifepristona 200 mg vía oral (suministrada en la consulta donde se

haga el diagnóstico).

Si edad gestacional ≥12 SG y <14SG: El tratamiento de elección en éstas

semanas de gestación es el quirúrgico Se puede contemplar el tratamiento
médico en régimen de hospitalización, por riesgo de metrorragia severa y
dolor intenso:

o Mifepristona 200 mg vía oral. Se puede realizar de forma ambulatoria si la

paciente así lo desea (si opta por esta opción se le informará de los signos
de alerta; la paciente, tomará la mifepristona y volverá al día siguiente o a
los dos días, para ingresar e iniciar pauta de misoprostol.

Dia 1-3

Si edad gestacional <12G:

o A las 24 horas como mínimo, siendo lo ideal entre las 36 y 48 horas, de la

administración de Mifepristona à Misoprostol 800 mcgr vía vaginal.
(suministrado en la consulta donde se haga el diagnóstico).

Si edad gestacional ≥12SG y <14 SG (de elección el legrado):

o Ingreso a las 24 horas como mínimo, siendo lo ideal entre las 36 y 48

horas, de la administración de Mifepristona à Misoprostol 800 mcgr vía
vaginal + 400mcgr/3h. No se superará el máximo de 5 dosis de
misoprostol (800/400/400/400/400) en 24h.
o Una vez expulsados los restos ovulares se valorará la necesidad de
legrado si sangrado incontrolable.
o La realización de ecografía no es necesaria de forma rutinaria, salvo
sospecha de retención de restos abortivos.
o Si tratamiento fallido, valorar dilatación del cérvix mecánica, retratamiento
o legrado obstétrico.
o Alta de la paciente según criterio del profesional tras valoración clínica.

Dia 7-14 (Si tratamiento ambulatorio):

o Re-evaluación al menos 7-14 días después en consulta prenatal (CAT)

(<12SG con tto medico ambulatorio).
• Si restos ovulares <15mm à aborto completo, alta de la paciente.
• Si restos ovulares ≥15mm o presencia de saco gestacional à
retratamiento con Misoprostol 800 mcgr vía vaginal (previa
comprobación de estabilidad hemodinámica y revisión en 7 días) o
legrado obstétrico.
o En caso de ineficacia del tratamiento ofertar nueva tanda de tratamiento
medico o legrado obstétrico.

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Dia 21 (Si retratamiento ambulatorio con segunda dosis de misoprostol 800

mcgr vía vaginal)

o Ecográficamente:
• Si restos ovulares <15mm à aborto completo, alta de la paciente.
• Si restos ovulares ≥15mm o presencia de saco gestacional à
legrado obstétrico.
Los efectos secundarios más frecuentemente asociados a esta pauta de
tratamiento son: dolor abdominal (56%), náuseas (54%), cansancio (50%) y
mastodinia (28%).

b) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO del Aborto Retenido: tiene una tasa de

evacuación de los restos abortivos entre el 93% y el 100%. La tasa de
complicaciones de esta técnica puede llegar hasta un 9.5% e incluyen el
sangrado, desagarro cervical, perforación uterina, hematómetra,
infección genital, síndrome de Asherman y muerte (0.5/100.000)

Evaluación obstétrica y diagnostico de certeza. Evaluación de estabilidad

hemodinámica para el ingreso directo o programado. Criterios de inclusión:

1. Rechazo del tratamiento médico o contraindicación para el mismo

2. Riesgo de incumplimiento del tratamiento médico por ausencia de plenas
facultades mentales, bajo apoyo socio-familiar o incapacidad de acudir
en menos de 45 minutos a un hospital.
3. Ausencia de malformaciones uterinas, miomas que puedan dificultar el
legrado o intervenciones previas a nivel del cérvix uterino. En estos
casos el tratamiento quirúrgico presenta más riesgo de perforación
uterina.
4. Firma de consentimiento informado.

Una vez decidida la opción quirúrgica la forma de proceder será la

siguiente:

o Administrar maduración cervical 3 horas antes de la cirugía:

Administración de prostaglandinas intravaginales: 400
microgramosde misoprostol.
o Enviar muestra de los de tejidos embrionarios obtenidos a
Anatomía Patológica.
o No está indicado administrar antibiótico profiláctico de forma
rutinaria.

4. Aborto séptico:

En el aborto séptico coexiste una infección intrauterina. Es un cuadro

clínico poco frecuente y se suele dar más en mujeres con aborto inducido que
espontaneo. La infección intrauterina puede progresar y causar salpingitis,
peritonitis generalizada y septicemia. Es importante el rápido diagnostico y
puede suponer riesgo vital si no se trata de forma adecuada. La infección
suele estar producida por S. aureus, bacilos Gram negativos o cocos Gram
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positivos.

Clínicamente la paciente puede presentar fiebre, malestar general, dolor

abdominal, sangrado, salida de material purulento por orificio cervical externo.

Analíticamente encontraremos leucocitosis con desviación a la izquierda y

aumento de PCR o procalcitonina.

CONDUCTA :

• Estabilización si inestabilidad hemodinámica

• Control de constantes, pérdidas y diuresis.
• Sueroterapia de mantenimiento.
• Analíticas y cultivos de endometrio (cornier) o restos, sangre
y orina.
• Antibióticos iv :
- 1ª línea:
o Ceftriaxona (1g/12-24h) + Metronidazol (500
mg/8hrs.) Añadir Doxiciclina 100 mg/12h v.o en caso
de infección de aparición tardía, PCR Chlamydia
positiva o no respuesta a tratamiento.
- Si alergia a penicilina
o Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina 240mg/24h.
• Legrado por aspirado de la cavidad uterina 6-12h del inicio el
tratamiento antibiótico con dilatación mecánica (la
maduración cervical con misoprostol esta contraindicada)
• Una vez pasadas 48h afebril se puede cambiar antibiótico vía
oral empírico: amoxicilina-clavulánico 875/125mg casa 8
horas o clindamicina 300mg/8 horas si alergia a penicilina,
hasta completar 7-10 días. En caso de tratamiento con
Doxiciclina pautar Doxiciclina 100mg/12h durante 14 días.

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ANEXO 1 HOJA INFORMATIVA DEL TRATAMIENTO MEDICO

En qué consiste. para qué sirve:

Es la opción que proponemos a la paciente, consistente en la administración

ambulatoria deMifepristona/ Misoprostol oral y vaginal y la posterior expulsión de los
restos abortivos en el domicilio de la paciente sin necesidad de intervención
quirúrgica. Es la conducta activa menos intervencionista y con buenos resultados
según nuestra experiencia.

Aunque la indicación terapéutica oficial del misoprostol es la del tratamiento de la

úlcera duodenal y la prevención de lesiones gastrointestinales inducidas por
antiinflamatorios no esteroideos, su uso está aceptado y ha demostrado una alta
eficacia en el manejo de gestaciones interrumpidas sin efectos secundarios
significativos.

Se le citará una ecografía de control en unos días para comprobar que el útero haya
quedado vacío. En caso de no ser así, podría repetirse de nuevo el tratamiento, según
la pauta que se indicará en Consulta.

En caso de tener un grupo sanguíneo con Rh negativo, deberá administrarse la

Gamma-globulina anti-D vía intramuscular en su centro de salud, para prevención de
la isoinmunización Rh antes de las 72 horas del inicio del sangrado intenso.

Cómo se realiza:

Se realiza mediante la administración de dos tipos de medicamentos separados 24-

48 horas que provocas dilatación cervical y la posterior expulsión de restos.

En el domicilio:

Se administrará 1 comprimido de Mifepristona oral (dosis única: 200 mcgr) y 24-48

horas despues 4 comprimidos de Misoprostol 200 mcgr (introducidos dentro de la
vagina). A continuación deberá de permanecer tumbada al menos durante 2 horas.

Qué efectos le producirá́ :

Tras la administración de la medicación comenzara con sangrado y posible dolor

abdominal similar a una menstruación. La expulsión de los restos abortivos será en
cantidad igual o mayor que una regla. Podrá tomar la analgesia prescrita en la receta
30-40 minutos antes de la administración de los fármacos de forma preventiva.

Excepcionalmente, puede producirse un sangrado importante, que requiera consultar

en Urgencias del Hospital Materno-Infantil del Hospital Universitario Virgen de las
Nieves. No dude en consultar si se diera esta circunstancia.

En qué le beneficiará:

Elimina los restos tras el diagnostico de un aborto de forma ambulatoria sin necesidad
de intervenciones complementarias. Reduce los requerimientos de legrado uterino
evacuador bajo anestesia y sus complicaciones.
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Otras alternativas disponibles en su caso:

• Manejo expectante hasta la expulsión espontanea de los restos.

• Legrado evacuador.

Qué riesgos tiene:

Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no
se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios
indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.

Los más frecuentes:

• Hemorragia moderada.
• Infección de la cavidad.
• Nauseas y vómitos.
• Retención de restos.

Los más graves:

• Hemorragia severa que requiera hospitalización.

Situaciones especiales que deben ser tenidas en cuenta:

Pueden existir circunstancias que aumenten la frecuencia y gravedad de riesgos y

complicaciones a causa de enfermedades que usted ya padece. Para ser valoradas
debe informar a su médico de sus posibles alergias medicamentosas, alteraciones de
la coagulación, enfermedades, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.

Nos ponemos a su disposición para las dudas que pudieran surgir y le

mostramos nuestro apoyo en estos difíciles momentos por la pérdida de esta
gestación.

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ANEXO 2. ESTUDIO DE RESTOS ABORTIVOS (ver protocolo especifico: Aborto

de repetición)

Indicaciones: En mujeres con 2 o más abortos clínicos y sin hijos o gestación

conseguida mediante TRA.

Documentación:

• Consentimiento informado para el estudio genético de restos abortivos

• Hoja de petición: Peticionario provincial à Solicitud analítica à Análisis
Clínicos à Citogenética à Array-CGH (restos abortivos).

Recogida de la muestra: Se realizará una recogida de los restos abortivos durante el

legrado que deben introducirse en un tubo estéril utilizando como medio de transporte
SUERO FISIOLÓGICO o medio especifico proporcionado en quirófano .

Procesado: Las muestras se conservará en frio (frigorífico) y serán enviadas a

laboratorio de citogenética el primer día laborable tras la recogida (entre las 9 y las 10
h).

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ESQUEMA RESUMEN DE TRATAMIENTO

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BIBLIOGRAFIA

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2. Protocolo Manejo de la Perdida Gestacional Precoz. Hospital Clinic- Sant
Joan De Déu- Universitat de Barcelona.2019.
3. VII Curso de ecografía ginecológica SESEGO. 18 Enero 2019.
4. Lete Lasa I, Coll Capdevila C, Serrano Fuster I, Doval Conde JL, Carbonell
Esteve JL. Aborto farmacológico en el primer trimestre de la gestación:
¿dónde estamos en el año 2018?. Prog Obstet Genecol 2018; 61(2); 190-
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5. Aborto espontaneo. Documentos de Consenso S.E.G.O 2009. 13/05/10;
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6. Aborto Espontaneo. Guía práctica de asistencia actualizada S.E.G.O 2010.
Medicina Perinatal.
7. Adánez, Moreno, Vázquez, Vaquerizo, Navarro, Plaza, Cima, Escudero.
Guia de uso de Mifepristona HUCA 2014.
8. Lissauer D, Wilson A, Hewitt C.A., Middleton L, Bishop J.R.B., Daniels J et
al. A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery. N
Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1012-1

Responsables Dras. MS López Criado y L Rodríguez García

Fecha de aprobación 22/09/2020

Fecha de renovación 22/09/2023

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