Resumen de Cirugía Melanie

Melanie Suarez Otaño 1
Resumen de cirugía
TEMA 1 GENERALIDADES Y EXAMEN FISICO
Generalidades del Examen Físico
La elaboración del diagnóstico quirúrgico se realiza a través de 7 etapas, aunque sólo son necesarias 3 ó 4.
•Anotación de la HC, seguida de la observación general del paciente.
•Búsqueda de los signos físicos.
•Elaboración por el cirujano de los datos obtenidos previamente, los cuales son ponderados y relacionados entre sí para hacer
conclusiones.
•Diagnóstico diferencial, proceso de raciocinio en el que predomina la exclusión, reforzado siempre que sea posible por nuevos
signos físicos.
•Visualización endoscópica.
•Exámenes complementarios.
•Biopsia u operación exploradora.
Es importante recordar que sólo con el examen físico podemos llegar al diagnóstico del paciente que nos solicita en el 90% de los
casos, ésta es la razón fundamental por la que queremos enfatizar en los cuatro métodos que debemos, rigurosamente seguir a la
hora de enfrentarnos ante un paciente. Estos métodos serán debidamente expuestos a continuación y son:
a. Inspección
b. Palpación
c. Percusión
d. Auscultación
Límites del diagnóstico quirúrgico.
•Cabeza y cuello.
•Tórax
•Abdomen y región inguinocrural
La exploración física de un paciente debe ser integral, independientemente que el mismo acuda por alguna afección local. De esta
forma tenemos el principio fundamental -la regla de oro- de la clínica quirúrgica: LA COMPARACIÓN.
El segundo principio básico estriba en recordar, después del examen de una lesión inflamatoria o neoplásica local, la necesidad de
explorar el área de drenaje linfático y los ganglios regionales correspondientes.
Abdomen
Principios Generales de la Exploración Abdominal:

 Paciente tendido en decúbito dorsal.
 Se desvestirá por completo el abdomen, bajando la talla que lo cubre hasta la espina del pubis para descubrir los anillos inguinal y
crural.
 Se insta al paciente a que relaje los músculos y respire por la boca.
 Colocando la mano entre el dorso del sujeto y la mesa de exploraciones, el examinador comprueba si la espalda descansa
cómodamente en el plano de apoyo.
 Luego se inicia la palpación sistemática tratando de desviar la atención del paciente en el lugar de la palpación.
 Si el paciente refiere dolor en algún determinado lugar del abdomen, la palpación se iniciará en una región diametralmente opuesta
y se proseguirá circularmente, palpando cada cuadrante por turno, hasta alcanzar la zona donde el paciente se queja.
 Durante el curso de esta maniobra, deberá existir una inteligente cooperación entre la mano y la mente, mientras la mano recorre
una determinada región, la mente deberá representarse las estructuras anatómicas subyacentes.
Inspección:
 Se puede obtener gran cantidad de información. Un error común es realizar deprisa esta parte importante de la exploración
abdominal.
 La actitud defensiva del paciente peritoneal que se inmoviliza totalmente para no exacerbar el dolor, tiene su elocuente expresión
en el aspecto del vientre, que no participa de los movimientos respiratorios o lo hace con movimientos paradojales, es decir,
excavándose a cada inspiración al revés de la distensión que normalmente se observa, Signo de Jeans, sobre todo en las formas
de comienzo cuando todavía el abdomen está excavado o en batea.
 El enfermo vigila su vientre, lo defiende con sus rodillas que las mantiene en flexión, los músculos anchos del abdomen en
contractura dolorosa, como empeñados en defender su vientre, no sirven para otro fin, como se deduce de la imposibilidad de
realizar la Maniobra de Granville y Chapman, que consiste en hacer sentar al paciente en la cama sin ayuda de los brazos.
 Ombligo: En estado normal, el ombligo se encuentra sobre la línea media abdominal, casi equidistante entre los apéndices xifoides
y el pubis.
 En diversos estados patológicos se encuentra desplazado hacia arriba (Ej. Tumor pelviano) o hacia abajo en la ascitis (Signo de
Tanyol)
 Puede existir que alrededor del cuello sacular se palpa un collarete de tejido fibroso continuo con la línea alba cuyo tamaño puede
variar (brecha herniaria: hernia umbilical congénita)
 Puede no existir un anillo fibroso--- hernia periumbilical.
 Debe tenerse en cuenta que la mal llamada hernia umbilical del adulto, más frecuente en mujeres obesas, es en realidad una hernia
periumbilical cuyo fondo sacular está recubierto, en una mitad, aproximadamente por el ombligo y el resto por la piel abdominal
situada inmediatamente por encima.
 Despliegue del ombligo: Tiene importancia diagnóstica en la fase precoz de las obstrucciones intestinales, ascitis, embarazadas.
 Puede haber infecciones (onfalitis), cálculo umbilical (concreción generalmente de color negro y compuesto por suciedad y epitelio
descamado, se encuentra de vez en cuando en sujetos de edad avanzada), fístulas, tumores o metástasis.
 Cambio de coloración del ombligo: En algunas afecciones abdominales agudas de rara incidencia, se produce un cambio de
coloración del ombligo y piel circundante. Si se sospecha esta variación cromática, se limpia el territorio suavemente con una
compresa humedecida en éter y se vuelve a inspeccionar. Cullen ha observado un tinte azulado en casos de rotura de embarazo
ectópico. Johnston encontró una coloración amarilla alrededor del ombligo en una mujer con pancreatitis aguda. Se ha descrito una
mancha verduzca parda en la rotura intraperitoneal de un quiste hidatídico.
 Exónfalo: El niño nace con una anomalía a nivel del ombligo. El contenido abdominal sobresale, recubierto solamente por una
membrana transparente.
 Hernia umbilical: La llamada hernia umbilical del adulto -cuya incidencia es superior en mujeres obesas- es en realidad, una hernia
para umbilical, ya que el ombligo está justo por encima, o lo más común, por debajo del proceso herniario. La verdadera hernia
umbilical puede ser congénita o adquirida. La primera es muy común en los niños, la segunda es debida a que el ombligo, que es
una cicatriz ha cedido, y siempre es secundaria a algún aumento de la presión intraabdominal.
 Cicatriz: El atento estudio de una cicatriz, sobre todo abdominal, proporciona valiosas enseñanzas. Casi siempre el paciente conoce
la clase de intervención a que fue sometido; en caso contrario, la localización de la cicatriz proporciona un incidió aproximado de
su naturaleza, por ejemplo, el aspecto de raspa de pescado o parrilla en FID delata una apendicectomía previa.
 Toda cicatriz lineal fina indica una herida operatoria que curó sin infección, por el contrario, las cicatrices anchas e irregulares
anuncian su procedencia de una herida infectada.
 Otra complicación de las infecciones ulteriores a heridas accidentales o quirúrgicas es el queloides (griego chéles=garra, pinza de
los cangrejos + eidos = forma) un especial engrosamiento de la cicatriz, las razas de color poseen propensión acusada a esta
complicación.
 Eritema: Debidos a aplicaciones de botellas de goma con agua caliente, signo este revelador de la existencia de dolor bastante
intenso y de su localización.
 Pueden presentar, además, lesiones eritematosas propias de patologías de la piel.
Contractura Abdominal:
A) Voluntaria: Es debida al temor, aprensión a ser examinado, exposición del abdomen desnudo a un ambiente frio o al contacto de
una mano menos caliente que la piel del enfermo o que tenga temor que con el examen le aumente el dolor que pueda presentar
previamente.
B) Involuntaria: Se debe a la inflamación del peritoneo.
 Prueba del Índice: Se le pide al paciente que señale con un dedo el lugar de la lesión. Si el punto que indica coincide con el del
dolor localizado a la compresión, casi seguro que es el sitio del órgano enfermo, como por ejemplo, el dolor en el punto de McBurney
en la apendicitis aguda.
 Alteración del Ritmo Adbominotorácico: Normalmente, durante la inspiración, el abdomen se expande al mismo tiempo que el tórax.
 Sin embargo, si cuando el tórax se expansiona el abdomen permanece quieto, es muy probable que vaya a producirse una peritonitis
generalizada. No hay que tomar en cuenta las 3 ó 4 primeras inspiraciones, para dar tiempo al paciente a que se sobreponga al
nerviosismo despertado por la exploración.
 Prueba de la Tos: Se invita al paciente a que efectúe varios golpes de tos. Si siente dolor en el abdomen superior, indica proceso
inflamatorio supradiafragmático o del abdomen superior.
 Aumento de Volumen: En presencia de un abdomen globalmente aumentado de volumen se plantea el diagnóstico diferencial entre
distensión, ascitis y tumores abdominales de gran tamaño, entre otros.
 Distensión: Se diagnostica por la percusión del abdomen, procedimiento que revela un sonido claro o timpánico en todas las
regiones del abdomen. La distensión general del abdomen puede deberse a: Grasa, Líquido, Gases, Materia fecal, Embarazo
 Ascitis: De acuerdo con los signos físicos la ascitis se divide en dos grandes grupos: ascitis libre y ascitis enquistadas o tabicadas,
en las que la formación de adherencias hace que el líquido se acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen.
Las ascitis libre de acuerdo con la cantidad de líquido existente se pueden clasificar en: gran derrame, mediano derrame o pequeño
derrame. Al examen físico se encuentra:
 Inspección: Abdomen aumentado en forma de obús o huevo de avestruz o por el contrario, el clásico vientre de batracio. En las
ascitis abundantes hay desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, a veces con circulación colateral
bien manifiesta. Puede haber posibilidad de hernia umbilical, exageración de la lordosis lumbar y/o ensanchamiento de la base del
tórax.
 Palpación: La tensión parietal varía con la cantidad del líquido y con el tono muscular, de esto también depende la palpación o no
de las vísceras abdominales. Sin embargo, el vientre generalmente es renitente. Casi nunca hay dolor salvo si existe un proceso
inflamatorio.
 Percusión: Matidez en los puntos declives del abdomen que varía con los cambios de posición.
 Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe el choque de la onda líquida: onda transabdominal de Tarral. El signo
del témpano aparece cuando hacemos movimientos depresivos bruscos y entrecortados sobre el epigastrio y el hipocondrio derecho
cuando hay hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando existe esplenomegalia grosera. Se aprecia como si un cuerpo
(hígado o bazo), de consistencia y flotación del hielo, viniera a chocar después de ser sumergido en el líquido ascítico, contra la
punta de los dedos que exploran.
 Auscultación: No se practica habitualmente porque no da mayores elementos diagnósticos. La auscultación combinada con la
percusión de dos monedas en las partes declives del abdomen muestra el signo de la moneda de Pitres. Podemos obtener por la
auscultación, además, el signo de Cruveilhier-Baunngarten.
Diagnóstico diferencial entre quiste de ovario voluminoso y ascitis
 Se pueden confundir estas dos entidades. Después de haberse vaciado la vejiga, el problema queda a menudo esclarecido,
valiéndonos de la percusión. Cuando la totalidad del abdomen se encuentra ocupada por una tumoración quística, el diagnóstico
diferencial, a menos que se emplee el método que se describe a continuación, se vuelve extremadamente difícil.
 Se coloca sobre el abdomen una regla plana, justo por encima de las espinas iliacas anterosuperiores. Con los dedos de ambas
manos se la lleva firme y continuamente hacia atrás en dirección de la columna lumbar. Si se trata de un quiste ovárico, se puede
sentir las pulsaciones de la aorta abdominal, que gracias
 Tumoración: Durante la observación del epigastrio, en ocasiones se distingue una tumoración, en la muesca epigástrica entre los
dos rebordes costales, casi siempre debida a carcinoma gástrico, que desciende con la inspiración y desaparece en la espiración.
 Las tumoraciones cuando se presentan, el problema es averiguar su naturaleza. El primer paso consiste en excluir el posible origen
parietal del tumor. Esto puede manifestarse mediante la siguiente prueba:
 Prueba de carnett: Con el paciente extendido sobre la mesa de exploraciones horizontal y sin almohada, se le insta a que levante
ambas piernas al mismo tiempo, con las rodillas extendidas.
 Este procedimiento hace contraer los músculos abdominales. Si la tumoración es intraperitoneal esta maniobra la hace desaparecer
y, si posee gran tamaño, se palpa con menos facilidad. Al contrario, si asienta en la pared abdominal, la maniobra de Carnett no
modifica en absoluto los límites de la tumoración, que conserva su tamaño y palpabilidad.
Infección: Puede localizarse en cualquiera de sus capas. Corrientemente, la puerta de entrada es una herida laparotómica.
A) Celulitis superficial: El primer signo es el hundimiento o la invaginación de los puntos de sutura en la piel edematosa. Pasados
uno o dos días, se inicia una elevación térmica a eritema cutáneo, extendido a variable distancia a partir de la incisión o de los orificios
de los puntos.
B) Absceso de la pared abdominal: Son diagnosticados con facilidad, por la fluctuación, signos visibles de inflamación y el antecedente
de herida laparotómica ya que suele ser una prolongación de un absceso intraperitoneal.
Circulación Colateral: La existencia de circulación colateral indica obstrucción de la vena porta o de la vena cava inferior.
Obedece a la suspensión del paso por las venas anatómicas entre las periumbilicales y la vena porta la sangre se verá obligada a
derivar hacia la iliaca externa a través de la vena epigástrica. En el caso más típico, aunque más raro también, se origina una dilatación
radiada de las venas subcutáneas, que tienen como centro el ombligo, recordando así una cabeza de meduza, aunque no sea tal el
aspecto se afirmará obstrucción portal cuando quiera que la circulación en las venas dilatadas en la mitad inferior del abdomen derive
hacia la región inguinal. Ello se establece practicando una presión longitudinal opuesta con los dedos índices y levantando después
dichos dedos, las venas se llenarán de arriba hacia abajo (en dirección inguinal) o de abajo hacia arriba (en dirección torácica)
Si se trata de una obstrucción de la vena cava inferior, la vena epigástrica ya no podrá transportar sangre hacia ella, se dilatará
enormemente para que por su luz pase toda la sangre de los miembros inferiores; dicha sangre va a derivar después por la anastomosis
entre la vena epigástrica y la mamaria interna y cursando siempre de abajo hacia arriba va a drenar finalmente en la vena cava superior.
Palpación
Se llevará a cabo despacio y con calma, y en lugar de poner precipitadamente la mano sobre el abdomen, conviene tener en cuenta
los siguientes detalles:
La palpación sistemática del abdomen con la mano plana. La superficie flexora de los dedos, unidos en un todo colectivo, forman el
agente palpatorio activo. Las puntas digitales no toman parte en la maniobra. Con objeto de que la mano se pose en el abdomen en
un ángulo correcto, es fundamental mantener el antebrazo en el plano de horizontalidad absoluta. Como las mesas de exploración
varían de altura, el examinador, si es necesario, debe sentarse en una silla adecuada o hasta arrodillarse en el suelo, sin temor al
ridículo de la postura.
El gran enemigo de la palpación eficaz es la contracción muscular. Las manos deben estar calientes, por lo menos tanto como la piel
del paciente, de otro modo éste contrae los músculos abdominales. Una excelente práctica es lavarse las manos con agua caliente
antes de iniciar la exploración. Algunos clínicos creen obtener mejor relajación haciendo flexionar las rodillas del paciente, sin embargo,
es mejor colocar un cojín debajo de las rodillas para evitar que la relajación obtenida en esta postura no sea contrarrestada por el
esfuerzo requerido para mantenerla.
Manera de vencer la contracción en los casos refractarios
Método de Nicholson: Se aplica el talón de la mano izquierda sobre la parte baja del esternón, ejerciendo compresión progresiva.
Llega un momento en que el examinador carga el peso de su cuerpo sobre el tórax del paciente, con lo que éste se ve obligado a usar
la respiración abdominal, mientras que el tórax permanece quieto en comparación. Para inspirar aire es imprescindible que los
músculos abdominales se encuentren relajados, momento que aprovecha el examinador para efectuar la palpación.
Se solicita del paciente que respire tranquilo y con bastante profundidad, a través de la boca, manteniendo los brazos relajados a
ambos lados del cuerpo. Se le indica que “deje caer la mandíbula” pasivamente, postura que parece favorecer la relajación general.
Hay que decirle al paciente que no se le hará daño. Algunos relajan mejor cuando hablan.
Se valorará si existe hipersensibilidad dolorosa cuando se efectúa la palpación superficial.

Se busca si están presentes o no los reflejo cutáneo-abdominales.
Técnica de Palpación Sistemática: Si el enfermo aqueja dolor en cualquier lugar del abdomen, se comienza palpando la región
diametralmente opuesta a la que duele. Durante esta maniobra tiene que haber una estrecha cooperación entre la mano y el cerebro.
Cuando la mano se apoya sobre una región determinada, la mente debe visualizar las estructuras anatómicas situadas bajo aquellas,
y mientras el examinador palpa cada cuadrante debe mirar a la cara del paciente, para sorprender una mueca provocada por la
palpación de un área determinada, y no de otra, lo que como se comprende cobra gran interés diagnóstico.
Durante la palpación sistemática no se intenta en ningún momento palpar estructuras profundas. Durante la palpación superficial, se
buscará la presencia de hipersensibilidad dolorosa y los reflejos cutáneos abdominales, comparando las zonas para determinar el sitio
exacto del dolor. Lo más importante es vencer la resistencia de la pared abdominal. Pero hasta la pared abdominal más contraída
tiende a relajarse durante la espiración o en la pausa entre la espiración e inspiración. Prosiguiendo la palpación se aprovecha cada
periodo de relajación para hundir progresivamente la mano en el abdomen cada vez a mayor profundidad.
Posición de la Mano que Palpa: La posición de la mano y dedos durante la palpación profunda depende del órgano abdominal que el
examinador intenta palpar y de la distancia a que se encuentra éste de la superficie. Así, por lo general, el ángulo de inclinación debe
variarse de acuerdo con el grosor del tejido celular subcutáneo (TCS). La palpación profunda NO es realizada con la palma, sino más
bien con las superficies flexoras digitales y manteniendo la mano ligeramente inclinada, como indica el dibujo (ScPh)
Cuando existe una tumoración de límites indefinidos, la técnica de palpación con las manos superpuestas presta a veces gran utilidad.
Examen físico del hígado:
La inspección, por lo general, carece de valor, aunque, en algunas ocasiones, se puede ver el borde inferior del hígado agrandado
descender con la inspiración.
Palpación: El hígado normal no se palpa. El aumento difuso del órgano puede ser apreciado palpando por debajo del reborde costal
el borde libre del lóbulo derecho.
Un desarrollo acentuado del músculo recto anterior derecho dificulta la palpación, y se tratará de localizar el borde hepático por fuera
de dicho músculo. Se coloca la mano de plano sobre el abdomen, con los dedos orientados hacia arriba y ligeramente a la izquierda.
La mano obra con suavidad, de tal modo que forme un pliegue holgado de piel por encima de los dedos. Se le pide al paciente que
inspire profundamente, y durante el transcurso de la inspiración, los pulpejos de los dedos pueden percibir que cabalgan sobre el borde
inferior del hígado. Algunas veces será necesario repetir la maniobra, con ligeras diferencias de altura, hasta palpar distintamente el
borde del hígado.
En el momento en que el borde hepático es alcanzado por los dedos, se observarán los caracteres del órgano (forma, tamaño,
consistencia, si existen o no tumoraciones, etc.) Una vez que se ha palpado claramente el borde hepático, operando de derecha a
izquierda, se trata de delimitar el contorno inferior en toda su longitud posible.
Para buscar el borde superior del hígado, se comienza sobre la línea axilar media, a la altura del cuarto espacio intercostal.
A la percusión se obtiene un tono sonoro, claro. Se va operando hacia abajo hasta que la sonoridad se vea sustituida por la matidez
que lo caracteriza. Allí es donde se marca el borde superior que, generalmente, se encuentra a nivel del 5to espacio intercostal.
La auscultación, por lo general, carece de valor.
Palpación Bimanual del Bazo
La mano izquierda se coloca en la cara externa del reborde costal y, mientras ejerce cierto grado de presión uniforme, lleva, al mismo
tiempo, la piel y el tejido subcutáneo hacia abajo y adelante, por encima de las costillas, hacia los dedos en acecho de la mano derecha.
Esto forma un pliegue flojo de la piel bajo el reborde costal. La mano derecha yace en el abdomen, inmediatamente por debajo del
reborde costal, con las yemas de los dedos apuntando en dirección al bazo. Mantenga las manos quietas y no espere palpar nada
hasta que no esté llegando el final de la inspiración. Momento antes del máximo inspiratorio, acérquense un algo las manos, hundiendo
muy ligeramente la punta de los dedos de la mano derecha Si el bazo es palpable, su borde vendrá a cabalgar un instante sobre los
dedos.
El bazo para que pueda ser apreciado por los métodos clínicos, deberá tener, por lo menos, un tercio más de volumen que su tamaño
original.
A fin de facilitar la palpación del bazo, Middleton aconseja colocar el antebrazo izquierdo del paciente por debajo de las últimas
costillas. Sin duda alguna, mediante esta maniobra dichas costillas son desplazadas hacia delante y el bazo se coloca en una posición
más accesible.
Tacto Rectal
El examen físico en cirugía no se ha completado si no se realiza el tacto rectal, ya que es esencial para el diagnóstico de algunas de
las afecciones que causan abdomen agudo quirúrgico.
A continuación presentamos las diferentes maneras que se pueden adoptar para la realización del tacto rectal.
Posición del paciente: El examen se realizará con el paciente colocado en una de las tres posiciones que enumeraremos a
continuación; cada una de ellas tiene sus ventajas y su especial aplicación.
Posición genupectoral (plegaria mahometana). Se empleará como norma general en el hombre. Es particularmente eficaz cuando se
va a palpar la próstata y las vesículas seminales, y es insuperable cuando se trata de realizar un examen detenido del recto.
Decúbito lateral (Sims). Es el que se emplea generalmente en la mujer. También se usa en ambos sexos si el paciente guarda cama.
Decúbito dorsal. Esta posición en la que se flexiona la pierna derecha deberá reservarse para los casos en que el sujeto experimente
un intenso dolor y todo movimiento le esté contraindicado.
Tiene una particular aplicación en los casos de abdomen agudo ya que permite bastante bien el acceso al fondo de saco de Douglas
(generalmente el punto más importante del examen). Esta posición es también de útil aplicación en los casos de palpación bimanual.
El dedo índice introducido en el recto actúa en conjunción con la otra mano que yace sobre el abdomen. Algunos procesos situados
en una posición muy alta del recto colocados fuera del alcance de los otros métodos, suelen palparse mediante esta maniobra.
Técnica del Tacto Rectal
Unos de los factores más importante, si se quiere realizar un tacto rectal eficaz, es que éste debe ser un proceso indoloro, esto se
puede lograr en gran parte mediante una técnica apropiada. Siempre se deberá advertir al paciente de lo que se va a hacer.
El dedo enguantado deberá ser untado con lubricante. El pulpejo del índice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una
firme presión hasta que se aprecia que el esfínter cede. Luego, mediante un movimiento rotatorio, se introduce lentamente el dedo.
Si se encuentra que el recto está lleno de heces endurecidas, lo más prudente será suspender el examen (al menos que el caso sea
urgente).
Mediante el tacto rectal podemos determinar si existe dolor en alguna de las paredes del recto, si hay sangramiento activo o melena,
si realmente lo que hemos palpado son heces endurecidas (Fecaloma) u otra alteración.
De manera general, cuando se realiza el tacto rectal, debe buscarse:
En el hombre.
1. Pared anterior: Próstata, lóbulo derecho e izquierdo, Vesículas seminales, Fondo de saco recto vesical
2. Pared lateral izquierda
3. Pared lateral derecha
4. Hacia arriba hasta donde se pueda alcanzar
5. Posteriormente: Concavidad del sacro, Cóccix.
En la mujer.
1. Cuello del útero
2. Fondo de saco de Douglas
3. Pared lateral izquierda
4. Pared lateral derecha
5. Hacia arriba hasta donde se pueda
6. Posteriormente: Concavidad del sacro, Cóccix.
Percusión
La percusión del abdomen resulta de vital importancia para la realización de diferentes diagnósticos. Tal es el caso de las patologías
que producen abdomen agudo quirúrgico, que generalmente presentan reacción peritoneal. En estos casos, la percusión es dolorosa
en el sitio donde se ubique la lesión. Este dolor provocado a la percusión suave sobre la zona inflamada en casos de peritonitis es a lo
que se denomina signo de Holman.
Mediante esta maniobra, también es útil en los casos de distensión donde arroja hipersonoridad, así como en las grandes ascitis se
evidencia matidez declive en los flancos desplazable, principalmente.
Auscultación
La auscultación es usada fundamentalmente en los casos de presenten síndrome obstructivo, donde inicialmente los ruidos
hidroaéreos están aumentados (ruidos de lucha) para tratar de restablecer el paso normal que debe existir en el intestino; a medida
que pasa el tiempo y se instaura definitivamente la oclusión, el peristaltismo disminuye y los ruidos hidroaéreos se hacen menos
manifiestos.
En los procesos abdominales en general, la auscultación no cobra gran importancia a excepción de los casos antes mencionados.
Asepsia y Antisepsia
ASEPSIA ANTISEPSIA
CONCEPTO: Método de combatir la CONCEPTO: Método de combatir la infección
infección mediante medios físicos. mediante medios Químicos.
Ej. Calor, Filtros de Abesto, Flujo Ej. Alcoholes, Glicoles, Combinaciones de metales
Laminar, US y Radiaciones, etc. pesados, etc.
Antisépticos: Aplicándolos Desinfectantes:
a tejidos vivos. Aplicándolos a
objetos inanimados.
Tipos de Antisépticos: Iodopovidona, Alcohol, Timerosal, Cloruro de benzanconio, Peróxido de hidrogeno, Alcohol yodado.
Barreras de defensa del organismo

1. La Piel: Ph Acido Sustancias Antibacterianas
2. AResp: Mecanismo Mucociliar Inmunoglobulinas A y E
3. Sistema Retículo Endotelial: Linfocitos T y B
Fuentes de infección: La Piel del paciente, Manos del Cirujano, Nariz y Garganta del personal, Ropa Quirúrgica, Factores
Ambientales. (Aire y medio ambiente), Instrumentos quirúrgicos y material de sutura.
1. Piel del paciente: La esterilización completa no es posible, ya que en el interior de los folículos pilosos y glándulas sudoríparas hay
Estafilococos.
Método Ideal de desinfección:
 Tintura de Iodo al 2%. Teñir la piel del paciente y dejarlo en contacto con la misma 5 mins, quitando el exceso de alcohol.
 Lavar el sitio de la incisión con agua y jabón de hexaclorofeno
 Secar
 Tintura de Mercurocromo o Timerosal
2. Nariz y Garganta de las personas en el quirófano
 Empleo de una máscara sobre la boca y la nariz de todo el personal

 Hablar lo menos posible
3. Manos de los cirujanos
 Lavado con jabón y cepillo durante 10 minutos, desde los dedos hasta varios centímetros por encima del codo. Puede añadirse
Hexaclorofeno 1-2% o G-11 (película bactericida sobre la piel) y, entonces, sólo se necesitan 4 minutos de lavado sin cepillo.
 Introducir las manos en Alcohol al 70% durante 1 minuto.
 Uso de guantes de goma estériles
4. Aire del quirófano
 Suprimir el tránsito innecesario y limitar el número de personas

 Uso de ropas estériles y fundas para los zapatos
 Suprimir todo objeto no imprescindible, a fin de disminuir las superficies donde pueda depositarse polvo
 El aire debe ser filtrado o sometido a rayos ultravioleta
 Situar el quirófano en los pisos altos, donde la precipitación del polvo es menor
 Evitar ángulos y esquinas en el quirófano
5. Instrumentos quirúrgicos y Materiales de sutura
 El material de tela y los instrumentos sin filo se esterilizan en el Autoclave: chorro vapor a 2-3 atmósferas y a 142ºC, durante 30
min.
 Material de goma (guantes, catéteres y sondas): 15 min.
 Llevar gráficas de control de la esterilización
 Guantes, tejidos de algodón, lana, lino, ropas: empaquetados e introducidos en tambores
 Instrumentos, cristalería y artículos de goma: en bandejas y envueltos en paños antes de introducir en el autoclave
 Instrumental de filo: inmersión en soluciones antisépticas:
1) Cloruro de Benzanconio 1/1.000, durante 18h.
2) Solución de Formaldehido:
- U.S.P.............................. 130 g.
- Nitrito de potasio................. 0,15 g.
- Hidróxido de sodio................. 0,012 g.
- Hexaclorofeno (G-11)............... 5 g.
- Alcohol etílico (Q.P. 95%) cts... 1.000 mL
 Las jeringuillas, cánulas e instrumentos sin filo: Ebullición 15 min., añadiendo al agua Carbonato de Sodio al 2%. Si se añade
Formalina al 0,1%, igual resultado en 5-10 min.
 Material de sutura: Ampollas estériles sumergidas en una sustancia antiséptica; estas ampollas requieren esterilización exterior con
un antiséptico no corrosivo (Cloruro de Benzanconio 1/1.000). Las suturas de seda o de algodón: Autoclave (igual proceso que los
materiales de tela)
Preoperatorio, Transoperatorio y Posoperatorio.
PREOPERATORIO
CONCEPTO: Es el tiempo que transcurre desde que el paciente conoce su enfermedad quirúrgica y decide operarse, hasta el momento
que inicia la cirugía.
CLASIFICACION
 Preoperatorio Mediato: Se puede ver en cirugías electivas y se extiende hasta las 24 horas antes de la intervención quirúrgica.
 Preoperatorio Inmediato: Comprende las 24 horas antes de la intervención quirúrgica.
 Preoperatorio de Intervenciones de Urgencia.
1-Preoperatorio Mediato:
Factores a considerar
 Estado Psíquico (relación médico-paciente, consentimiento informado El paciente debe ser preparado y convencido de la
necesidad de la operación que se le va a realizar y confiar en su exitoso resultado.)
 Estado Nutricional(desnutrición, bajo peso)
 Estado Hemático(Hb no menos de 10.5, hemofilia, sicklemia estar controlados, no tomar medicamentos warfarina, heparina,
aspirina)
 Estado Cardiovascular(las de tipo aguda no, las crónicas tienen q estar controladas)
 Estado del Aparato Respiratorio(las de tipo aguda no, las crónicas tienen q estar controladas)
 Estado Digestivo( tratar los vómitos y diarreas)
 Función Hepática(prestar atención al cirrótico)
 Estado del Aparato Genitourinario(no infección, ni anomalía)
 Sistema Endocrino(controladas )
 Estado de la Piel (no escabiosis)
2-Preoperatorio Inmediato
Factores a considerar
 Alimentación (las 12h antes de la intervención se recomienda una dieta baja en residuos y una dieta líquida hasta 4 – 6h antes
de la misma.)
 Vaciar Emuntorios(evacuar vejiga y el tubo digestivo (sonda de Levine y enemas evacuantes)
 Sedación(es recomendable desde el día antes de la operación)
 Preparación de la Piel (recortar los pelos con una tijera, debe ser lavada correctamente, rasurada el área a intervenir, y algunos
recomiendan la aplicación de sustancias antisépticas y cubrir dicha área.)
 Otras Medidas
Estado físico del preoperatorio
Clase I. Pte. Sin trastornos orgánicos, fisiológicos, bioquímicos o psicológicos. La causa de la operación es localizada y no guarda
relación con proceso general alguno.
Clase II Trastornos generales ligeros a moderados relacionados o no con la causa de la operación.
Clase III Trastornos generales de cualquier tipo; aunque resulte imposible determinar el grado de invalidez final.
Clase IV Trastornos generales graves que amenazan la vida y no siempre pueden corregirse con la operación.
Clase V Pacientes moribundos con pocas probabilidades de supervivencia.
TRANSOPERATORIO
CONCEPTO: Comprende el tiempo que dura la Intervención Quirúrgica.
POSOPERATORIO
CONCEPTO: Comprende el tiempo que transcurre desde que se culmina la cirugía hasta el alta médica del paciente.
CLASIFICACIÓN
 Posoperatorio Inmediato: Se presenta desde que se culmina la cirugía, es de tiempo variable, y se extiende hasta que el paciente
deja de necesitar los cuidados de soporte vital.24 h
 Posoperatorio mediato:
Posoperatorio Inmediato:
 Control de los Signos Vitales
 Función Respiratoria
 Manejo de Sondas y Drenajes
 Exámenes Complementarios(Hb, gasometría)
 Calmar el dolor
 Alimentación(Dieta blanda)
 Posición de la Cama
Posoperatorio Mediato:
 Control de los Signos Vitales
 Manejo de Sondas y Drenajes
 Alimentación
 Cuidados de la Herida Quirúrgica
 Movilización del Paciente
 Antibioticoterapia
 Otras Medidas
Respuesta Metabólica normal de un paciente operado.
 Elevación Transitoria y ligera de la temperatura y de la frecuencia cardíaca, (puede ser hasta 72 horas).
 Disminución transitoria de la excreción de orina, la diuresis se mantiene de 400-600 ml en 24 horas.
 Perdida de nitrógeno del cuerpo durante 6 a 7 días, seguido de un balance positivo hasta vuelta del equilibrio normal, la
concentración proteica del suero generalmente permanece normal.
 Perdida de potasio (potasiuria) por espacio de 2 a 5 días, seguido de una retención del mismo. Hay ordinariamente poca o
ninguna alteración de la concentración del potasio plasmático en estos cambios de balance.
 Disminución de la excreción urinaria de sodio, durante 2 a 5 días, seguido por el aumento de la eliminación del mismo. Una
caída en la concentración del sodio en el plasma a menudo acompaña al periodo de balance positivo del sodio, particularmente
cuando el trauma es masivo.
 Pérdida de peso mayor que los cambios en el balance, debido a la oxidación de las grasas del cuerpo, la grasa se recupera
tardíamente en la convalecencia.
 Una ligera disminución de los eosinófilos en la circulación y un aumento, en la excreción de productos esteroides, que evidencia
participación hipofisaria y de la corteza suprarrenal.
 Un período de ayuno y de relativa deficiencia calórica es un acompañante normal y en parte una causa de los cambios en peso
balance. Después de 5 a 7 días, la reanudación de una ingestión calórica y nitrogenada suficientes, son prerrequisitos vitales
para su recuperación.
 A mayor magnitud, se requiere una respuesta metabólica de mayor profundidad y duración.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Inmediatas Mediatas
Broncoaspiración. Íleo paralítico.
Tromboembolismo pulmonar. Neumonía.
Atelectasia. Sepsis de la herida.
Neumotórax Dehiscencias de la herida
Hipotermia Abscesos intraperitoneal es
Shock Infección urinaria
Hemorragia posoperatoria Hematoma de la herida
Sangramiento digestivo
Tromboflebitis
Trombosis venosa
Dilatación gástrica
Obstrucción gástrica
 Complicaciones cardiocirculatorias: paro cardíaco, edema pulmonar, hemorragia, crisis hipertensiva, trombosis venosa,
tromboembolismo pulmonar, otras.
 Complicaciones respiratorias: atelectasia, neumonías y bronconeumonías, otros.
 Complicaciones sépticas: infección del sitio quirúrgico.
 Genitourinarias: Infección urinaria, traumas por sondas.
 Otras: evisceración, dehiscencia de suturas, dilatación gástrica aguda, íleo paralítico, retención urinaria, otras.
CAUSAS DE FIEBRE POSOPERATORIO

- Tromboembolismo pulmonar
- Atelectasia
- Sepsis de la herida
- Dehiscencia de la herida
- Neumonía
- ITU
- Bronconeumonía
- Empiema
- Meningoencefalitis
CICATRIZACION
DEFINICIÓN: Es el desarrollo de un tejido de granulación, sumado a la regeneración epitelial y la contracción de la Herida, que son
realmente procesos responsables de la correcta restauración de la lesión.
CLASIFICACIÓN
 Primera Intención(cicatriz que sucede sin ninguna complicación)
 Segunda Intención(herida abierta, sucia, sección y drenaje de Abceso, mordedura de animal)
 Tercera Intención(permanece abierta por un tiempo y después la cerramos, injerto y quemaduras)
FASES O ETAPAS DE LA CICATRIZACIÓN
1. Inflamatoria Celular
2. Neo vascularización o Angiogénesis(formación de nuevos vasos a partir de los ya seccionados)
3. Fibroplasia
4. Colagenización
5. Contracción de la Herida
6. Epitelización
7. Remodelación
FACTORES QUE INFLUYEN EN EI PROCESO DE CICATRIZACIÓN
LOCALES
 Tejido y restos necróticos
 Cuerpos extraños
 Sepsis
 Déficit de irrigación sanguínea
 Edema y obstrucción linfática
 Tejidos irradiados
 Hematomas y hemorragias
 Decisiones y manipulaciones quirúrgicas
GENERALES
 Edad del Paciente
 Estado de Salud previo
 Sepsis Generalizada
 Insuficiencia Vasculosanguínea
 Déficit Nutricional con Hipoproteinemia
 Déficit Vitamínico Oligominerales
 Desequilibrio Hidroelectrolítico y Acido-Base
 Inmunosupresión y Drogas Citotóxicas y Citostáticas
 Hormonas Femeninas
 Diabetes Mellitus
 Temperatura Ambiental Anormal
 Fiebre
 Mixedema
 Ictericia
 Uremia
 Denervación Regional
 Coagulopatías
PATOLOGIAS DE LA CICATRIZACÓN
1. Seromas
2. Granulomas
3. Hematomas
4. Dehiscencia de la Herida
5. Evisceración
6. Queloides
7. Hernia Incisional
8. Cicatriz Dolorosa
9. Ulceración de la Cicatriz
TEJIDO DE GRANULACIÓN (COMPARACIÓN)
ÚTIL NO ÚTIL
Rosado Cianótico
No Fétido Fétido
No Exuda, Trasuda poco Exuda mucho y Trasuda
Sangra con facilidad No Sangra

Doloroso No doloroso
Bordes no cianóticos Bordes cianóticos
Gránulos finos. gránulos gruesos
No irrita los tejidos vecinos irrita los tejidos vecinos
El epitelio suele crecer sobre

sus bordes
NOMENCLATURA QUIRURGICA
TERMINACIONES
 Otomía(apertura, exploración y cierre)
 Ostomía(comunicación con el exterior o unión entre 2 segmentos del intestino)
 Ectomía(eliminación de estructuras)
 Pexia(fijar)
 Rrafia(reparar o suturar)
 Plastia(lleva protesis)
 Débito (salida a través de drenaje de un líquido que no se encuentra en una cavidad natural)
 Exéresis(eliminación de pequeñas estructuras)
 Extirpar (abarca la ectomia y exéresis)
 Anastomosis(unión de dos órganos tubulares)
 Dinia- dolor
 Cirugía Electiva(planificada)
 Cirugía de Urgencia(el que llega a cuerpo de guardia)
 Cirugía de Emergencia(la inmediatez del peligro)
 Cirugía Ambulatoria
 Cirugía Mayor
 Cirugía Menor
Ejemplos
 Esplenectomía: quitar el bazo
 Esplenorrafia: reparar sin prótesis el bazo
 Esplenoplastia: reparar con prótesis el bazo
 Esplenoscopia: observar con camara

 Hemorroidectomia: quitar hemorroides
 Orquiectomia: quitar el testículo
 Hemigastrectomia: quitar la mitad del estomago
 Gastroyeyunostomia:
 Ooforectomia derecha: quitar el ovario derecho
 Salpingectomia derecha: quitar la trompa derecha
 Anexectomia: quitar trompas y ovarios
 Histerectomía total: quitar el útero completo
 Histerectomía parcial: quitar el utero y dejar el cuello
 Colporrafia: suturar la vagina
 Histerorrafia: suturar útero
 Neumectomia: quitar el pulmón
 Lobectomia superior medio o inferior: quitar el lóbulo
 Cuadrantectomia superior derecha de la mama
 Pleurostomoa: comunicar la pleura con el exteriorEsofagostomia: comunicar el esófago con el exterior
 Traqueostomia: comunicar la tráquea con el exterior
 Gastrostomía por sonda: Comunicar el estómago con el exterior por sonda´
 Coledocoyeyunostomia: comunicar el colédoco y el yeyuno
 Yeyunotranversostomia: comunicar el yeyuno con el colon tranverso
 Colecistectomía: quitar vesicula
 Hemicolectomia derecha: quitar la mitad del colon derecho
 Mastectomía:
 Pancreatectomía total: quitar el páncreas
 Herniorrafia umbilical: suturar la hernia
 Hernioplastia umbilical: reparar la hernia con malla
 Apendicectomia: quitar la apéndices
 Apendicostomia: comunicar con el exterior
 Apendicotomia: abrir
 Nefropepsia: fijar el riñon
 Laparotomia: explorar el abdomen
 Colecistectomia y débito con 40 cc de…:Quitar vesicula y le pone drenaje que dio 40cc de líquido serohematico
 Hemigastrectomia con gastroyeyunostomia: Eliminar mitad del estómago y comunicar con yeyuno
 Hernioplastia inguinal derecha: Operar hernia inguinal derecha con malla
 Herniorrafia inguinal izquierda: Operar hernia inguinal izquierda sin malla
 Amigdalectomia: quitar amígdala
 Colopepsia y coledocoduodenostomia: Fijar colon y comunicar colédoco con duodeno
 Hemitiroidectomia derecha: quitar mitad derecha del tiroides
 Omentectomia mayor: quitar epiplón
 Fistulectomia perianal: quitar fistula perianal
 Rectosigmoidoscopia: estudio con videocámara del recto y sigmoides
 Nefrectomia: quitar el riñon
 Quelotomia: operación de la hernia estrangulada
 Piloroplastia operar el piloro con prótesis.
TEMA 2 ANESTESIA
Concepto: Es la pérdida temporal de la sensibilidad (táctil, térmica, dolorosa, etc) que puede acompañarse o no de pérdida de la
conciencia debido al uso de productos químicos, líquidos o gaseosos, llamados agentes anestésicos.
Tipos de Anestesia: General y Regional.
 General: (según vías de administración)
1. Inhalatoria: los agentes anestésicos son introducidos al árbol respiratorio por medio de la respiración.
2. Endovenosa: los agentes anestésicos se administran al torrente sanguíneo.
3. Intramuscular: los agentes anestésicos se administran por inyección intramuscular.
 Regional (según el sitio donde se efectúe)
1. Raquídea o Espinal: administración del agente anestésico en el espacio sub-aracnoides.
2. Peridural o epidural: administración del agente anestésico en el espacio epidural.
3. Paravertebral: bloqueo de los nervios raquídeos a su salida del agujero de conjunción, delante de las apófisis transversas de las
vértebras dorsales o lumbares.
4. Plexal: bloqueo de grupos de nervios por ejemplo: plexo braquial, cervical, etc.
5. Troncular: bloqueo sobre un tronco nervioso. Ej.: nervio ciático
6. Terminal: bloqueo de las terminaciones nerviosas
a. Tópica: sobre las mucosas: garganta, ojos, uretra, etc.

b. Bloqueo de campo: inyección periférica de la zona quirúrgica.
c. Infiltrativa: infiltración a nivel de la zona quirúrgica
Otras técnicas alternativas: Acupuntura e Hipnosis.
Anestesia General
Endotraqueal
Con la intubación traqueal se logra:
1. Evitar la obstrucción de la vía aérea
2. Facilitar la aspiración traqueal
3. Administrar ventilación mecánica artificial
4. Administrar con mayor seguridad los anestésicos inhalatorios
5. Garantizar una adecuada ventilación y oxigenación
6. Permitir el uso de relajantes musculares con garantía para la ventilación
El instrumental para realizar la técnica incluye:
1. Tubos endotraqueales de distintos calibres según las características anatómicas del paciente, el sexo y la edad.
2. Laringoscopio con fuente de luz.
3. Espátulas curvas y planas estas últimas más empleadas en el paciente edente (total o parcial).
4. Pinza Magill para facilitar la técnica en determinados casos o para intubación por vía nasotraqueal.
5. Conductores consistentes en accesorios para facilitar la maniobra en caso de difícil acceso.
6. Lubricante, preferiblemente anestésico.
7. Cánula de Guedel para colocar en la boca y evitar oclusión de la vía aérea.
8. Jeringuillas de 10 ml para insuflar los tubos con manguitos o cuff.
9. Esparadrapo o gasa para fijar el tubo una vez colocado en tráquea.
Anestesia Endovenosa
Para su estudio podemos dividirlos en:
Barbitúricos: Tiopental, Fenobarbital, Methohexital
Benzodiazepinas: Midazolan, Diazepam, Lorazepam, Flunitrazepam
Otros: Ketamina, Etomidato, Propofol.
Coadyuvantes: Opiodes: Morfina, Fentanilo, Meperidina, Sufentanil, Alfentanil.
-Benzodiazepinas: Producen ansiolísis, sedación, acción anticonvulsivante y relajación muscular.
-Opiodes: Producen analgesia sin pérdida del tacto, propiocepción o conciencia.
-Ketamina: Produce anestesia disociativa parecido a un estado cataléptico con pérdida de la comunicación y apariencia de permanecer
despierto, anestésico potente con marcada acción analgésica a dosis subanestésicas.
-Propofol: Debido a su rápido inicio de acción y recuperación sin sedación residual es útil como droga de inducción en procederes
ambulatorios. Puede ser usado en infusión en intervenciones prolongadas.
Anestesia Regional
Concepto: Es la anestesia que se logra por la aplicación de un agente a lo largo del curso de un nervio o grupo de ellos bloqueando la
transmisión de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa sin afectar la conciencia.
Anestesia Espinal:
Consiste en la introducción en el espacio subaracnoideo de un agente anestésico para producir bloqueo de la transmisión nerviosa a
nivel de las raíces anterior y posterior de la médula espinal ubicada en este espacio lo cual produce bloqueo autónomo, sensitivo y
motor.
Indicaciones: Cirugía de miembros inferiores, abdomen inferior y periné.
Contraindicaciones:
Absolutas:
- negación del paciente o incapacidad para cooperar
- alergia a los anestésicos locales
- hipertensión endocraneana, puede ocurrir enclavamiento de las amígdalas
Cerebelosos y muerte.
- hipovolemia o shock
- cardiopatías complicadas
- afecciones neurológicas, centrales o periféricas
- infección en el sitio de la punción
- discrasia sanguínea
Relativas:
- Deformidad del raquis, artrosis
- Oclusión intestinal orgánica
Complicaciones
- Hipotensión
- Cefalea post-raquídea.
Anestesia Peridural
Concepto: Es una anestesia raquídea de conducción, obtenida al inyectar el agente anestésico local en el espacio Peridural (EPD).
Este se extiende desde el agujero occipital hasta la membrana sacro coccígea a nivel de S2.El abordaje puede hacerse a nivel cervical,
dorsal, lumbar y sacro.
Indicaciones:
- Anestesia quirúrgica de miembros inferiores y pelvis.
- Analgesia pos-operatoria o pos-traumática.
- Anestesia y analgesia obstétrica.
- Clínica del dolor (lumbalgias, espasmos vasculares).
- Anestesia ambulatoria.
Contraindicaciones
Absolutas: Son pocas, tales como rechazo del paciente, trastornos de la homeostasis, hipovolemia no corregida o infección local o
general.
No debe emplearse si existen trastornos de la coagulación.
Relativas: En patologías neurológicas centrales o periféricas, así como en los trastornos de la conducción auriculoventricular o
intraventricular.
Complicaciones
- Fracaso de la técnica
- Analgesia en parches o en tablero de ajedrez (más frecuente en anestesia obstétrica)
- Hipotensión y bradicardia
- Complicaciones relacionadas con el uso de catéter en el espacio Peridural (rotura del catéter, migración del catéter, infección, etc.)
- Retención urinaria
- Lumbalgia
- Neurológicas (no son frecuentes: hematoma Subdural, extradural, isquemia medular, absceso peridural, parálisis radiculares o
tronculares por afección del plexo lumbosacro).
Anestésicos Locales
Concepto: Fármacos que bloquean la generación y propagación de impulsos en el tejido nervioso sin causarle daño.
Clasificación:
Esteres Amidas Alcoholes
Cocaína Lidocaína Alcohol Etílico
Procaína Mepivacaina Alcoholes
Aromáticos
Tetracaina Bupivacaina
Ropivacaina
Secuencia clínica de la anestesia:

1. Bloqueo simpático, vasodilatación y aumento de la temperatura.
2. Perdida de la sensibilidad térmica y dolorosa.
3. Perdida de la Propiocepción.
4. Perdida del tacto y sensibilidad a la presión.

5. Parálisis motora
TEMA 3 SHOCK
Shock
Insuficiencia aguda y progresiva de la microcirculación periférica en todo el organismo que conlleva un déficit en la perfusión hística
con anoxia consecutiva generalizada.
Clasificación:
Shock Cardiogénico:
-Miopático:
 Infarto agudo de miocardio.
 Cardiopatía dilatada.
 Depresión miocárdica en el shock séptico.
-Mecánico:
 Regurgitación mitral.
 Defecto septal ventricular.
 Aneurisma ventricular.
 Obstrucción de salida del ventrículo izquierdo
-Arritmias.
Shock Obstructivo Extracardíaco:
-Taponamiento cardíaco.
-Embolismo pulmonar masivo.
-Hipertensión pulmonar severa
Shock Hipovolémico:
-Hemorrágico.
-Pérdida de líquidos.
Shock Distributivo:
-Séptico (cualquier infección)
-Por productos tóxicos.
-Anafiláctico (picadura de insectos, reacción alérgica medicamentos, anestesia, alimentos)
-Neurogénico (Traumatismo craneoencefálico y anestesia raquídea).
-Endocrinológico.
Existen tres factores que rigen la hemodinamia del shock:

 La Volemia: En el shock, excepto el cardiogénico, siempre existe una hipovolemia: absoluta o relativa. La primera se debe a
la pérdida material de sangre, plasma, agua o todos los elementos a la vez. La relativa se origina por vasodilatación generalizada.
 Rendimiento Cardíaco: El corazón interviene de manera determinante cuando merma su volumen/minuto. Por ejemplo: IMA,
Insuficiencia Cardíaca global, Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, etc.
 Circulación Periférica(Resistencia arterial)
Cuadro Clínico. Generalidades.
Shock Hipovolémico: paciente consciente, obnubilado o intranquilo (por la hipoxia); polipnea, palidez cutáneo mucosa, sudoración
viscosa, frialdad de extremidades, cianosis distal, pulso acelerado y débil, oligoanuria, ruidos cardíacos apagados, hipotenso, etc.
El Shock Hipovolémico puede presentarse por hemorragia, pérdida plasmática, pérdida de grandes volúmenes de agua, y por secuestro
en el tercer espacio (oclusión intestinal baja, peritonitis, pancreatitis grave), también puede verse cuando se conjugan factores tóxicos
vasoactivos (anafilaxia). Este cuadro cursa con una resistencia vascular periférica aumentada como mecanismo compensatorio para
mantener la TA.
Otro Ejemplo: traumatismo raquimedulares,
El shock hipovolémico es el más frecuente en cirugía.
El shock hipovolémico en su fase temprana se caracteriza por disminución de la PVC, aumento del tono simpático y disminución del
volumen de eyección.
Fisiopatología
Existen 2 tipos de pérdida de sangre: verdadera o absoluta (hipovolemia absoluta- shock hipovolémico) y relativa (restos de las
hipovolemias).
Tipos de shock hipovolémico: por pérdida de sangre (hemorragia), por pérdida de plasma (quemaduras) y por pérdida de líquido
(deshidratación).
Por cualquiera de los 3 mecanismos conlleva:
1. Fase inicial o descarga adrenérgica
2. Fase de anoxia isquémica
3. -fase de anoxia congestiva
4. -fase irreversible del shock
Fase 1
Cualquier pérdida:
Volemia
Retorno venoso
GC *
Se estimulan los barorreceptores que se encuentran en el cayado aórtico
Se estimula la medula suprarrenal.
Se forma adrenalina y noradrenalina
Vasoconstricción
RVP
Fuerza contráctil del corazón
FC
TA por compensación
*Se estimula la hipófisis Liberación de hormona antidiurética
Envía señales al riñón para que retenga orina por compensación de perdida sanguínea lo que va a disminuir el flujo sanguíneo renal.
Las células yuxtaglomelulares estimulan y liberan renina
Actúan los angiotensinogenos para convertirla en angiotensina I
La enzima convertidora convierte la angiotensina I en angiotensina II
La angiotensina II junto con la adrenalina y noradrenalina:
Aumentan efecto vasoconstrictor
RVP
La angiotensina II estimula la corteza suprarrenal
Secreta aldosterona (potente vasoconstrictor)
Actúa directamente sobre el riñón para prolongar la retención de Na y agua
Se provoca oliguria o anuria
Fase 2 anoxia isquémica
Con la vasoconstricción (adrenalina-noradrenalina, angiotensina II y aldosterona)
Van a estar cerrados los esfínteres pre y postcapilares
Va a llegar mucha menos sangre oxigenada a los tejidos y la célula

Va a cambiar su metabolismo de aerobio a anaerobio
Se forman una serie de metabolitos de desecho
PH
Acidosis metabólica
Esta acides va actuar en los esfínteres
Precapilar que es muy sensible y se abre
Postcapilar se mantiene cerrado hasta el final
Fase 3
La sangre se queda estancada en la microcirculación
Se recrudece más el retorno venoso
GC
Volvemos a fase inicial
Provocando más isquemia y lesión del endotelio vascular
Comienza a aparecer trombo, CID
Se comienza a consumir los factores de la coagulación
Puede aparecer hemorragia
La célula se afecta más y se lesionan tanto las membranas celulares como los ribosomas
No se puede recuperar volumen No se compensa con nada
Se provoca daño tisular irreversible
Muere
Shock Séptico: sed de aire (importante), hipotensión persistente, oliguria, piel seca y caliente, fiebre, estupor, coloración terrosa-
amarilla de la piel, taquicardia
El Shock Séptico, puede ser hiperdinámico o caliente, mediado por la combinación de la endotoxina (lipopolisacarido) y exotoxinas. La
base fundamental de su fisiopatogenia está dada por la imposibilidad por parte de la célula de metabolizar el oxígeno, por la disfunción
celular existente (a nivel mitocondrial). Acá, la hipotensión y la resistencia vascular periférica disminuida es la norma. Hay taquicardia
y un volumen cardiaco normal o aumentado.
Alcalosis respiratoria que termina en acidosis láctica. En el shock hipodinámico la causa más frecuente es el secuestro líquido en el
tercer espacio
El shock séptico en su fase temprana se caracteriza por hiperventilación y alcalosis respiratoria.
El shock séptico hiperdinámico se caracteriza por un aumento del gasto cardiaco.
Cuando el shock séptico no responde a la adecuada administración de volumen se necesitan aminas vasopresoras
Shock Cardiogénico: cianosis, precordialgia, hipotensión, sudor frío, pulso débil, confusión mental, polipneico, y síntomas y signos
muy relacionados a la causa.
Un sujeto con PVC alta y GC bajo es probable que esté en shock cardiogénico.
Ej.: hemoperitoneo, neumotórax a tensión
Shock Neurogénico se caracteriza por una disminución de la resistencia vascular periférica
Parámetros clínicos y gasométricos a medir en el Shock.
Complementarios:
Hemograma, Coagulograma, orina, glicemia, función renal, función hepática, gasometría, ionograma, ECG, Rx necesarios, otros según
necesidades evolutivas y diagnósticas.
Conducta ante un paciente en Shock. Medidas Preventivas.
 Equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico estricto.

 Adecuada reposición de volumen.
 Control hemodinámico estricto.
 Prevenir hipoxia.
 Antibioticoterapia adecuada.
 Adecuada técnica anestésica.
 Evitar el dolor.
 Adecuado seguimiento postoperatorio.
 Medidas generales de sostén.
Principios generales de tratamiento:
 Monitoreo electrocardiográfico continuo.
 Canulación arterial periférica.
 Oximetría de pulso.
 Determinación seriada de las presiones de llenado ventricular.
 Determinación frecuente de gases y electrolitos.
 Complementarios seriados según requerimientos.
 Control diurético.
 Tratamiento adecuado y oportuno del foco séptico de existir.
 Hemocultivos seriados con fiebre y sin ella.
 Esteroides ¿?
Complicaciones del Shock:
 Pulmón de shock
 Isquemia miocárdica.
 Insuficiencia hepática.
 Insuficiencia renal.
 Insuficiencia suprarrenal.
 Úlceras de stress.
 Enterocolitis necrotizante.
 CID.
 Daño neurológico.
 Disfunción Múltiple de Órganos.
Evolución y pronóstico:
Depende de: etiología, edad del paciente, APP, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, alteraciones creadas en diferentes órganos
y sistemas.
Criterios de Irreversibilidad:
 Pulmón de shock.
 Insuficiencia renal aguda.
 Lactato mayor de 3,3 – 4,4 mmol/l
 CID
 DMO
TEMA 4 PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR)

La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y
potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
La Resucitación Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR,
sustituyendo primero, para intentar reinstaurar después, la respiración y circulación espontáneas.
La Resucitación Cardiopulmonar Básica (RCPB): Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las víctimas
con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitución (aunque precaria) de las
funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la víctima pueda recibir el tratamiento calificado.
EL Soporte Vital Básico (SVB): Concepto más actual que supera el de RCPB. Por ejemplo, el Soporte Vital Básico Cardiaco
contempla aspectos de prevención de la cardiopatía isquémica, modos de identificación de un posible IAM y plan de actuación ante el
mismo.
La posibilidad de disponer de desfibriladores automáticos y semiautomáticos, de uso sencillo y fácil aprendizaje, ha estimulado esta
estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de la fibrilación ventricular mediante la desfibrilación por personal no
sanitario.
La Resucitación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupa el conjunto de conocimientos, técnicas y maniobras dirigidas a
proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratorias y circulatorias
hasta el momento en que estas se recuperen.
El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el de RCPA y en el caso del SVA Cardiaco se contemplan los cuidados
intensivos iniciales para enfermos cardiológicos críticos.
Niveles de recomendación para los medicamentos y técnicas de manejo en RCP:
- Clase I: absolutamente recomendable, existen muchos trabajos que lo validan.
- Clase II a: son aceptables y útiles, considerados buenos y muy buenos, existen varios trabajos con buen o muy buen resultado clínico.
- Clase II b: existen pocos estudios que lo avalan, resultados generalmente positivos. Se pueden considerar aceptables y útiles.
- Clase III: no existe evidencia positiva, no es aceptable ni útil y puede ser deletéreo.
- Indeterminada: no se puede recomendar hasta que haya información disponible al respecto.
Etiopatogenia del Paro Cardiorrespiratorio.
1-Cardiovasculares: IMA, Disrritmia. (FV/ TVSP, bradicardias, Bloqueos A-V II y II grado), Embolismo Pulmonar, Taponamiento
Cardiaco.
2-Respiratorias: Obstrucción de la vía aérea, Depresión del Centro Respiratorio, Broncoaspiración, Ahogamiento o asfixia,
Neumotórax a tensión, Insuficiencia respiratoria.
3-Metabólicas: Hiperpotasemia y Hipopotasemia.
4-Traumatismo: Craneoencefálico, Torácico, Lesión de grandes vasos, Hemorragia Interna o externa.
5-Shock
6-Hipotermia
7-Iatrogénicas: Sobredosificación de agentes anestésicos.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la parada cardiaca (PC) es fundamentalmente clínico y los hechos anteriores se manifiestan clínicamente como:
-Pérdida brusca de la conciencia.
-Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc...).
-Cianosis.
-Apnea y/o gaspings (respiración en boqueadas).
-Midriasis (dilatación pupilar).
Diagnostico eléctrico: Existen tres modalidades de PCR:
Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP). La FV es el ritmo ECG inicial más frecuente en pacientes
que presentan PCR secundaria a enfermedad coronaria.
La FV degenera en Asistolia, de forma que después de 5 minutos de evolución sin tratamiento solo en menos de un 50% de las víctimas
se comprueba su presencia.
Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilación precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un
89% cuando la FV es presenciada y la desfibrilación es instantánea, descendiendo ésta supervivencia en aproximadamente un 5% por
cada minuto perdido antes de realizar la DF.
Asistolia. Constituye el ritmo primario o responsable de la aparición de una situación de PCR en el 25% de las acontecidas en el
ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias.
No obstante, se encuentra con más frecuencia al ser la evolución natural de las FV no tratadas.
Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardiaca, presentando una
supervivencia menor de un 5%.
Las tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicación
medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectación trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenómeno transitorio
tras la DF de una FV.
Actividad eléctrica sin pulso: Se define como la presencia de actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad
mecánica (ausencia de pulso arterial central) o TAS < 60 mmHg.
En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo pueden existir de forma transitoria. La presencia de DEM
provoca una situación de muy mal pronóstico (supervivencia inferior al 5% cuando está causada por enfermedad coronaria), excepto
en aquellos casos en que se trata de un fenómeno transitorio tras la DF o es secundaria a una causa rápidamente corregible.
Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia,
neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base, intoxicación por fármacos,
hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo.
Ritmos Cardiacos en PCR.
Ausencia de
Asistolia
actividad eléctrica
Ondas P que no
Bloqueo AV
van seguidas de
completo
QRS
Fibrilación Actividad eléctrica

Ventricular muy escasa y
Lenta desorganizada
Abundante
Fibrilación actividad
Ventricular eléctrica,
Rápida persistiendo la
desorganización
Taquicardia
Complejos de
Ventricular
morfología
sin pulso
aberrante
central
Cualquier
Ritmo sin Ondas P
pulso seguidas de QRS
central
Resucitación Cardiopulmonar y Cerebral.
Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar
después, la respiración y circulación espontáneas. Se divide en:
-RCP Básica -RCP Avanzada -Cuidados Intensivos Prolongados.
Secuencia de Reanimación Cardiopulmonar Básica:
A. Vía aérea (Airway). Es básico que esté despejada, para que entre aire a los pulmones.
B. Respiración. (Breathing). Si no hay respiración, hacer respiración boca a boca, boca-nariz, boca-estoma. Actualmente hay
dispositivos de barreras para evitar contaminación del rescatador.
C. Circulación. (Circulation). Si no hay latido, hacer compresiones cardiacas externas. En condiciones especiales debe realizarse
masaje cardiaco directo (ver indicaciones)
D. Desfibrilación. (Defibrillation). Utilizar de inicio siempre que esté disponible el equipo.
Vía aérea en RCP:
 Debe garantizar una adecuada oxigenación y ventilación por un tiempo indeterminado.

 Tener presente que todo paciente en PCR potencialmente tiene “Estómago Lleno”.
 Dispositivos más usados: Tubo endotraqueal (TET), Mascara Laríngea (Clásica o Proseal), Combitube, Fastrach, Tubo Laríngeo.
Desfibrilación: Se define como el uso terapéutico de la corriente eléctrica en la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso,
la FV es el ritmo más frecuente asociado al paro en el adulto.
La desfibrilación debe considerarse parte del soporte vital básico en reanimación cardiopulmonar (RCP).
Desfibrilador: Es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque eléctrico a un paciente con
el fin de yugular una arritmia cardiaca.
Importancia de la desfibrilación temprana:
a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito.
b) La desfibrilación es el único tratamiento efectivo para la FV.
c) La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente conforme el tiempo pasa, una vez iniciada la FV.
Posición de las palas para la desfibrilación:
La posición de las palas debe optimizar el paso de la corriente eléctrica a través del corazón. La posición más recomendable de las
palas es la llamada anterior-ápex. La pala esternal se aplica en la parte alta del hemitórax derecho, cubriendo la mitad derecha del
manubrio del esternón y la porción vecina de la región infraclavicular derecha. La pala del ápex se aplica a la izquierda del pezón
izquierdo y con el centro de la pala en la línea axilar media.
Dos alternativas a la posición anterior-ápex son:
a) Colocar la pala esternal en posición anterior, sobre la porción izquierda del precordio, y la pala del ápex situada posterior en el tórax,
en la región infra escapular izquierda.
b) Colocar la pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda del pezón, y la pala del ápex en situación posterior, en la región
infra escapular izquierda.
Energía para desfibrilar: Comenzar con 200 joules, valorar ritmo sin retirar las palas, si persiste FV, aplicar un segundo choque con
300 J, en caso de persistir dar un tercer choque con 360 J. Si luego de tres descargas aun continua FV, aplicar algoritmo para RCP,
incluyendo intubación endotraqueal y accesos venosos.
Monitorización en RCP: Es fundamental observar la actividad eléctrica cardíaca en un monitor, a ser posible en la derivación DII.
Los monitores-desfibriladores incluyen una opción de registro de la actividad eléctrica a través de las palas del desfibrilador, siempre
que se mantenga la posición de las palas que se especifique en el equipo.
Circulación:
Masaje cardiaco externo:
En caso de que la víctima no presente pulso, se deberá comprimir su pecho con la frecuencia indicada en el cuadro de abajo. El
auxiliador se arrodillará al costado de la víctima, situando a esta última sobre una superficie rígida. Se recorrerá un reborde costal de
la víctima hasta llegar hasta los apéndices xifoides (punta del esternón), localizado en el punto donde se unen los 2 rebordes costales.
Se pondrá el dedo mayor de una mano del auxiliador sobre los apéndices xifoides, el dedo índice a continuación y el talón de la otra
mano del auxiliador al costado del dedo índice. Una vez apoyado el talón de la mano sobre el esternón se entrelazarán los dedos de
las manos, levantando los dedos de la mano de abajo para no producir fracturas costales. El auxiliar se deberá encontrar en una
posición totalmente perpendicular a la víctima y sin doblar los codos ejercerá presión sobre el pecho de la víctima usando el peso de
todo su cuerpo, no deberá hacer fuerza con las manos.
ADULTO NIÑO LACTANTE

8 Años o más 1 a 8 años 0 a 1 año
15 compresiones x 2 insuflaciones 5 compresiones x1 insuflación 5 compresiones x1 insuflación 20 ciclos con
4 ciclos con 2 manos 20 ciclos con 1 mano 2 dedos
Masaje Cardiaco Interno:
Este indicado en pacientes con:
a) Traumatismo torácico con heridas penetrantes.
b) Volet Costal.
c) Hernias diafragmáticas.
d) Neumotórax a tensión.
e) Taponamiento Cardiaco,
f) Deformidades torácicas.
g) Parada cardiaca transoperatoria o en locales con condiciones de asepsia que lo permitan.
Complicaciones de las maniobras de RCP Básicas.
Respiración de Rescate.
 Distensión gástrica.
 Regurgitación y broncoaspiración.
Compresiones cardíacas.
 Fracturas costales, fractura de esternón, disyunciones costo-esternales, neumotórax, hemotórax, contusiones pulmonares,
laceraciones de hígado y bazo, y embolia grasa.
Soporte Vital Avanzado:
Vías de administración de fármacos.
a) Venas Periféricas:
• No necesitan personal calificado.

• Permiten un ritmo más rápido de infusión de soluciones.
• Utilizar las antecubitales.
• No interfieren las maniobras de RCP.
b) Venas profundas:
 Requiere personal adiestrado para su canalización.

 Su realización entorpece las maniobras de RCP.
 Puede utilizarse la Vena Yugular Interna, la Subclavia o la Femoral.
 Los medicamentos tienen un efecto más rápido sobre el corazón.
 Permite la monitorización hemodinámica (PVC).
c) Orotraqueal:
Una vez intubado al paciente se puede usar esta vía para los siguientes medicamentos: Lidocaina, Epinefrina y Atropina,
aumentando la dosis habitual en 1.5 veces y diluyendo en solución salina (2.5 cc), aplicando luego varias insuflaciones con la bolsa
autoinflable.
Cuidados Postresusitacion:
 Administración de Volumen: Solución Salina Fisiológica al 0.9% o Ringer Lactato, 10 ml/kg de inicio y continuar según
monitorización hemodinámica. No usar DEXTROSA.
 Estado hiperdinámico: TAS entre 140-150 mmHg, utilizando inotrópicos y vasopresores de ser necesario.
 Protección cerebral.
a) Ventilación con FiO2 que garantice sat Hb > 90%.
b) Centrar y Elevar Cabeza 30º
c) Tratar Edema Cerebral: Manitol 0,5-1g/kg EV 20min, Furosemida e hiperventilar PCO2
30-35 mmHg.
d) Tratar Convulsiones: Diazepám: 0.15- 0.25 mg/kg.
e) Disminuir el consumo de Oxigeno: Paralizar, relajar, hipotermia, Coma Barbitúrico.
 Anticoagular: Heparina 0.5 - 1 mg/kg.

 Esteroides.
FV – TV SIN PULSO.
ABCD Primario
(RCP Básica y Desfibrilador)
- Compruebe conciencia
- Active SMU
- Pida un desfibrilador
A): Abrir vía aérea.
B): Proveer ventilación.
C): Compresiones cardiacas.
D): Desfibrilación: 200, 200-300, 360 J si son
Necesarias. (SI FV – TV SIN PULSO).
Si persiste o recurre
FV – TV
ABCD Secundario
A: Es posible insertar un dispositivo para

mantener abierta la vía
Aérea de forma rápida.
B: Compruebe la colocación de dispositivo de vía aérea.
B: Dispositivo que asegure la vía aérea que se prefiera para
Lograr el propósito (TE).
B: Confirmar la efectividad de la oxigenación y ventilación.
C: Identificar el ritmo.
C: Acceso Venoso.
C: Administración de drogas apropiadas según ritmo y
Condición.
D: Diagnóstico Diferencial de Causas Potencialmente Reversibles.
Epinefrina 1 mg EV C/ 3 – 5 min.
O Vasopresina 40 Uds. dosis única
Reanudar los intentos de desfibrilar 360 J C/

30 – 60 seg.
Considere antiarrítmicos
1) Procainamida II B si FV ó TV recurrente
2) Amiodarona II B
3) Magnesio ( Si hipomagnesemia )
4) Lidocaina: Indeterminada
5) Considerar buffer
Continúe o reanude los intentos de desfibrilar

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
Ritmo en el monitor sin pulso detectable
ABCD Primario
- Active el SMU
A: Abrir Vía aérea
B: Proveer ventilación
C: Compresiones cardiacas
D: Desfibrilar si TV o PV S/P
ABCD Secundario
A: Es posible insertar un dispositivo para mantener

abierta la vía
C: Identificar el ritmo.
C: Acceso Venoso.
C: Administración
Epinefrina 1mg EV C/ 3de
– 5drogas
min. apropiadas según ritmo y
Condición. Atropina 1mg EV C/ 3 –
C: Determinar pérdida de sangre 5min si
FC > 60 x WOULD + 0.04
mg/kg.
ASISTOLIA
ABCD Primario
- Active el SMU
A: Abrir Vía aérea
B: Proveer ventilación
C: Compresiones cardiacas
D: Desfibrilar si TV o FV S/P
- Encuesta rápida en la escena
- Evaluar con los equipos los
Criterios de reanimación
ABCD Secundario Melanie Suarez Otaño 25
A: Es posible insertar un dispositivo para mantener

abierta la vía
C: Confirmar asistolia
C: Acceso Venoso.
Marcapaso trascutáneo
C: Identificar el ritmo en el monitor. Epinefrina Atropina
Es considerado actuación inmediata
C: Administración de drogas apropiadas según ritmo y condición.
Asistolia persistente
Evaluar si continuar los esfuerzos de reanimación
- Considerar calidad de la resucitación
- Está presente algún rasgo clínico atípico.
- Se sostiene la suspensión de los esfuerzos en esta situación
TEMA 5 TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Anomalías de Volumen
Deshidratación isotónica. Na 130-150
Deshidratación hipotónica. Na menor 130
Deshidratación hipertónica. Na mayor 150
Anomalías de Concentración
Hipernatremia
Hiponatremia
Anomalías de Composición
Hipo e Hiperpotasemia
Hipo e Hipercalcemia
Hipo e Hipermagnesemia
Hipo e Hipercloremia
Según % del peso corporal perdido
-Ligera: 2% del peso corporal.1-2,5 L
-Moderada: 2-6%. 4 L
-Severa: más del 6%. 10 L
Según pérdida de agua y electrólitos
-Isotónica.: Pérdida de H2O = Electrolitos
-Hipotónica: Pérdida de Electrolitos > H2O
-Hipertónica: Pérdida de H2O > Electrolitos
DESHIDRATACIÓN
La deshidratación es la condición que resulta de una pérdida excesiva del agua del cuerpo. El cuerpo requiere una cierta
cantidad de agua y de otros elementos, llamados electrolitos, para funcionar adecuadamente. Los fluidos se pierden al momento
de sudar, orinar, al moverse y al respirar. Tanto el beber y el comer ayudan a remplazar los fluidos que se pierden,
especialmente el tomar muchos líquidos. La deshidratación ocurre cuando el cuerpo pierde demasiada agua y ésta no es
remplazada
Clasificación de la deshidratación:
-Contracción o deshidratación isotónica: se produce cuando se pierden sodio y agua en proporciones isotónicas. La causa más
corriente es la pérdida de líquido por el aparato gastrointestinal. La característica de esta clase de deshidratación es un valor
normal de la concentración sérica de sodio. En consecuencia, sea cual sea el déficit de volumen de la fase extracelular, mientras
la concentración de sodio en plasma sea normal, no habrá redistribución de agua que salga o entre al compartimiento celular.
(Los niveles séricos normales de sodio están entre 130 y 150 mEq por litro)
-Contracción o deshidratación hipertónica: esta clase de deshidratación es frecuente y se observa en cualquier caso en el que
haya pérdida de agua en exceso respecto a la de sodio. Ocurre cuando el paciente no puede beber por inconsciencia o cuando
se ha brindado por vía parenteral poca o ninguna cantidad de agua. El sodio aumentará su concentración en el espacio
extracelular. Aunque más sodio tiende a difundirse en las células, este ingreso no llega a compensar el aumento de la
osmolaridad extracelular; en consecuencia, el incremento de la concentración de sal se confina en el compartimiento
extracelular. Puesto que el movimiento del sodio no compensa los aumentos importantes de la osmolaridad extracelular, se
produce una salida neta de moléculas de agua desde las células al espacio extracelular, hasta que ambos líquidos son
isosmóticos de nuevo, aunque en valores más altos que inicialmente. (Los niveles séricos de sodio son mayores a 150 mEq
por litro)
-Contracción o deshidratación hipotónica: ocurre cuando hay pérdida de sodio que excede la de agua. Es muy frecuente en la
insuficiencia renal crónica o cuando las pérdidas de líquidos isotónicos se reponen con agua y con ninguna o escasa sal. Esta
deshidratación reduce la concentración de sodio en el plasma y por lo tanto disminuye la osmolaridad efectiva del líquido
extracelular, lo que trae como consecuencia el paso de agua desde éste hacia las células. Aunque tiende a recuperar la relación
isosmolar entre ambos compartimientos, este paso de agua al espacio intracelular magnifica la pérdida de volumen extracelular,
puesto que se añade a la ocurrida hacia el ambiente externo. (Los niveles séricos de sodio son mayores de 150 mEq por litro)
ETIOLOGIA:
Deshidratación isotónica
 Ascitis
 Terapia diurética
 Pérdidas de líquido gastrointestinal
 Aspiración de derrame pleural
 Inadecuada ingestión de líquido y sales
Deshidratación hipertónica
 Vómitos
 Pérdidas por sudor
 Diuresis osmótica
 Diarrea osmótica
 Inadecuada ingestión de agua
Deshidratación hipotónica
 Pérdidas por sudor
 Pérdidas de líquido gastrointestinal
 Diuréticos tiazidas, especialmente en adulto mayor
 Reemplazo de agua sin suplir de manera adecuada el sodio y el potasio
CUADRO CLÍNICO:
Deshidratación Hipertónica Hipotónica
1.- Anamnesis Aporte excesivo de Na, Aporte de agua o soluciones

proteínas, perdida de agua Diluidas
2. Examen físico
. Turgor y elasticidad Disminución +/- Disminución ++
. Signo del pliegue Piel empastada +++
. Mucosas Secas +++ Secas +/-
. Sed +++ +/-
. Fontanela en el lactante N o moderada! deprimida +++
. Tensión ocular N o mod! ! +++
. Abdomen N Excavado
. Aspecto Deshidratado +/ - deshidratado ++
. Tono muscular Hipertonía Hipotonía
. Reflejos Osteotendinosos Exaltados Deprimidos
. Sensorio Con hiperexitabilidad al estimulo Deprimido
. Convulsiones + +
. Coma + +
. Fiebre + -
. Orina Oliguria poliuria – oliguria

. Shock +/- +++
La deshidratación isotónica presenta las mismas características que la hipotónica, pero menos acentuadas.
Según la historia clínica y examen físico

Leve moderada Severa I
Turgor y Moderadamente Disminuido Muy disminuido
elasticidad Disminuido
Mucosas Secas +/- Secas Secas ++
PA Normal Normal Disminuido
Pulso Normal o Taquicardia Taquicardia Taquicardia.
Pulso débil
Diuresis Oliguria Oliguria ++ Oligoanuria
Fontanela en el
Normal Deprimida Deprimida++
lactante
Tensión ocular Normal Disminuida Disminuida.
Ojos hundidos.
Perfusión Normal Normal Disminuida
Tratamiento
Debe recordarse que durante las fases del tratamiento de todos los tipos de deshidratación, además del reemplazo de los déficit
en líquido y electrólitos totales, deben reemplazarse las pérdidas normales y cualquier otra pérdida anormal que continúe, por
ejemplo por vómitos y aspiración gastrointestinal, entre otras.
 Ligera. De ser posible debe intentarse la reposición por la vía oral (por ejemplo, sales de rehidratación oral) en dependencia
de la causa. 1500 mL/m2sc+ necesidades diarias +pérdidas concurrentes.
 Moderada. 2400mL/m2sc+ necesidades diarias + pérdidas concurrentes.
 Severa. 3000 mL/m2sc + necesidades diarias + pérdidas concurrentes. En casos de oliguria o choque puede utilizarse
“golpe de agua” de 340 a 400 mL/m2sc en 30-60min. Se descuenta del cálculo total.
Recomendaciones:
 Tratar la causa.
 Si hay vómitos, usar antieméticos.
 No olvidar administrar las sales de rehidratación oral en cuanto se pueda, es la mejor forma para hidratar pacientes de
cualquier edad y así no excederse en líquidos.
 Al indicar una solución parenteral es indispensable tener en cuenta la calidad y osmolaridad de esta, así como la
enfermedad de base del paciente.
 La solución salina fisiológica a 0,9% y el ringer lactato son de elección en cantidad y velocidad según el estado de
deshidratación:
-Ambas son soluciones fisiológicas de agua y sodio.
-Son soluciones hipertónicas en la deshidratación hipotónica (cuando el paciente ha perdido agua).
-Son soluciones hipotónicas en la deshidratación hipertónica (cuando el paciente ha perdido sodio).
-Son ideales para el inicio de cualquier deshidratación hasta evacuar al paciente.
-En la deshidratación severa se debe usar preferiblemente ringer lactato hasta evacuar al paciente.
 En mujeres y enfermos obesos se debe ser más cautelosos en la reposición de los líquidos, por el menor contenido de
agua corporal en ellos.
 En aquellos pacientes en que se utiliza la vía parenteral como forma principal de hidratación es necesario llevar el BHM
diario y acumulado, con el objetivo de evitar o corregir a tiempo cualquier desequilibrio.
 Los cálculos se hacen sobre la base de 24 h y de esto se administran las 2 terceras partes o la mitad en un período de
4; 6; 8 o 12 h según el estado clínico del enfermo.
 Debe seguirse la hidratación para obtener más de 1mL/Kg/h de ritmo diurético.
 Debe revisarse periódicamente el resultado del tratamiento, apoyarse en los BHM parciales, el estado clínico y los
exámenes complementarios (ionograma, creatinina, urea, gasometría arterial, hematocrito, osmolaridad calculada,
glicemia, rayos X de tórax y ECG) muchas veces los trastornos se corrigen antes de cumplir el cálculo total.
 La medición de la diuresis, TA y muchas veces la PVC, se hará con frecuencia variable en relación con la evolución
clínica el enfermo.
 La vía oral se restablece lo más rápidamente posible en dependencia de las características de cada paciente.
 Un goteo uniforme evita serias complicaciones como hiperpotasemias relativas, fallas de bomba, etc. y la velocidad de
infusión está condicionada por la función cardiaca y renal, la magnitud del desequilibrio y la osmolaridad de la solución.
 Tratar los desequilibrios ácido-básicos según las normas.
Soluciones para reemplazo:

Las soluciones cristaloideas Las soluciones cristaloides tienen una composición netamente con sodio, lo cual Las soluciones cristaloides se
determinará que se distribuyan en el LEC (25% en el compartimiento intravascular, y distribuyen a todo el espacio
75% en el intersticio). Así, al cabo de 1 hora, en el intravascular permanece solo el extracelular, permaneciendo el
25% de la solución Infundida. El resto pasó al intersticio, edematizándolo. Se las 25% en el espacio
utiliza como líquidos de mantenimiento, y cuando deben reponerse pérdidas de intravascular al cabo de 1 hora
volemia que no superen el 20%. Se reponen 3 a 4 ml por cada ml de sangre perdida.
La solución salina hipertónica La solución salina hipertónica (3%-5%-7%) produce un rápido aumento del volumen La solución salina hipertónica
plasmático, a niveles mucho mayores que el volumen infundido. Esto es así, ya que atrae líquido al espacio
atrae el líquido intersticial hacia el espacio intravascular, produciendo una rápida intravascular y mejora
mejoría en los perfiles hemodinámicos. Pequeños volúmenes de líquidos rápidamente las condiciones
intravenosos pueden ser eficaces para prevenir la parada cardiaca por hipovolemia, hemodinámicas
siendo de utilidad en situaciones bélicas, y durante la atención pre hospitalario. La solución salina hipertónica
Además, disminuye la presión intracraneal (PIC), lo cual es ventajoso en pacientes disminuye la presión
con traumatismo encéfalo craneano (TEC). intracraneal (PIC)
Deberá vigilarse al paciente

porque estos cambio
volémicos y hemodinámicos
son transitorios
Las soluciones coloidales Las soluciones coloidales tienen la particularidad de no atravesar el endotelio Algunos pueden provocar
vascular sano, por lo cual permanecen en el compartimiento intravascular por más trastornos de la coagulación
tiempo, brindando una rápida expansión de la volemia con un menor volumen de por efecto antiagregantes
infusión. Se repone con 1 ml de coloide por cada ml de sangre perdida, cuando la plaquetario, otros provocan
pérdida hemática es menor del 30% de la volemia teórica. Los coloides más reacciones alérgicas que
comúnmente utilizados son la Albúmina, los dextranos, el hidroxietilalmidón (HES) y pueden llegar a la anafilaxia y
pentalmidón, y las gelatinas. en ocasiones pueden falsear la
determinación del grupo
sanguíneo.
Las soluciones de albúminas La Albúmina es la proteína humana más abundante en plasma, y proporciona Las fracciones proteicas
aproximadamente el 80% de la presión coloide oncótica plasmática. Su vida media plasmáticas (FPP) pueden
plasmática es de 16 horas, y la presión oncótica que desarrolla (albúmina 5%) es de producir reacciones alérgicas e
aproximadamente de 19 mmHg. Las soluciones de albúmina sérica humana al 5% y hipotensión
al 25% en solución salina isotónica, y las fracciones proteicas plasmáticas
comerciales (FPP) contienen sobre todo albúmina más una pequeña cantidad de La albúmina, al aumentar la
globulinas, son estériles y tienen un mínimo riesgo de infección. Sin embargo, las retención de líquido
FPP pueden producir reacciones alérgicas e hipotensión, al parecer relacionadas con intravascular protege a los
activadores de la precalicreína hallados en la mezcla. La albúmina mejora la pulmones del edema
respuesta inmune, disminuye el edema tisular, y aumenta la retención vascular de intersticial.
líquidos (protegiendo del edema a los pulmones y otros órganos con integridad Nota: Es importante señalar
microvascular conservada. La extravasación puede acentuar la falla respiratoria, que no es indicación utilizar la
especialmente en pacientes con permeabilidad capilar alterada. También se han albúmina para aumentar la
comunicado trastornos moderados y pasajeros de la coagulación (alteración del presión coleidosmótica del
tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y conteo de plaquetas, los plasma, para esto se utilizan
cuales, al parecer, tienen poca significación clínica las otras soluciones coloidales.
Los dextranos, gelatinas y Los dextranos, gelatina y almidones son más baratos que la albúmina, almacenables Las moléculas del Dextrano 40
almidones por prolongados períodos de tiempo, y producen prácticamente la misma expansión son pequeñas por lo cual al
que ella, y mejor que las soluciones cristaloides isotónicos. El dextran 40 viene cabo de 6 horas solo el 40%
El Dextran 40 preparado como una solución hiperoncótica al 10%, y tiene una corta vida media a permanece en el plasma
causa de que sus moléculas son pequeñas (solo el 40% permanece en plasma a las
6 horas). El efecto hiperoncótico produce una expansión inicial intravascular que es
mayor que el volumen administrado, pero las moléculas más pequeñas rápidamente
escapan del compartimiento vascular a través de filtración glomerular, lo cual hace El dextran 40 puede empeorar
que el volumen plasmático disminuya. Es un expansor plasmático efectivo que la función tubular del riñón
mejora la hemodinámica y el pronóstico, ya que facilita el aumento del transporte de
oxígeno gracias a la expansión del volumen plasmático y a la mejor distribución del
flujo en la microcirculación. El Dextrán 40 puede empeorar la función tubular renal.
El Dextran 70 El dextran 70 se utiliza como una solución isotónica y tiene una mayor retención
intravascular (70% a las tres horas, y 30% a las veinticuatro horas). La presión
coloide oncótica que produce es de aproximadamente 40 mmHg. Ambos tipos de
dextran pueden estimular la liberación de histamina desde los mastocitos, y producir Los dextranos alteran la
reacciones anafilactoide y defectos de coagulación (dependiendo de la dosis tipificación y reacciones
infundida). La alteración se relaciona con la disminución de la adherencia y cruzadas de los grupos
agregación plaquetarias mediada por la activación del factor VIII. Los coloides sanguíneos por lo cual estas
sintéticos alteran la tipificación y las reacciones cruzadas de los grupos sanguíneos. pruebas deben realizarse
Por lo tanto, estas pruebas diagnósticas deben realizarse antes de establecer la antes de establecer la infusión
infusión.
El hidroxietilalmidón (HEA) El Hidroxietil almidón (HEA) al 6% en solución salina isotónica tiene una vida media Para evitar los efectos
en plasma de aproximadamente 17 días, aunque su acción se mantiene solo por tres adversos de incrementos
horas, y no más allá de 24 horas. Su presión coloide oncótica es de transitorios del Quick, KPTT y
aproximadamente 28 mmHg, y su osmolaridad alcanza los 300 mOsm/l. Al ser sangría, es conveniente no
estructuralmente muy similar al glucógeno, no es tóxico. Sus propiedades superar la dosis de
expansoras son similares a la solución de albúmina al 5%, o mejor aún. Se aconseja 20ml/Kg./día
no superar los 20 ml/kg./día en infusión. Sus efectos adversos incluyen la posibilidad
de producir reacciones anafilactoideas, falla cardiaca o renal, hiperamilasemia (por Produce mayor grado de
ligadura del HEA a la amilasa, lo que retrasa la excreción renal), incrementos expansión intravascular que el
transitorios del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de HES y la albúmina
sangrado, pero sin significación clínica cuando se lo utiliza por debajo de los 20
ml/kg./día. Además produce disminución de los factores de coagulación, a niveles
atribuibles a la hemodilución. Pacientes con enfermedad de Von Willebrand pueden
tener riesgo mayor de sangrado con la administración de HES.
Las gelatinas Las gelatinas tienen una vida media plasmática es de 150 minutos. Su problema más Producen reacciones
serio referido a su infusión es la producción de reacciones anafilactoideas, con anafilactoides con liberación de
liberación de histamina ante la rápida infusión intravenosa. histamina
Estado de sobre hidratación (intoxicación hídrica). Se establece como consecuencia de una retención renal de agua, que
alcanza magnitudes importantes. Esto determina el aumento de la cantidad total de agua del cuerpo, y la disminución simultanea
de la osmolaridad de todos los líquidos de los que la hipoelectrolitemia constituye su expresión máxima. Se correlaciona con
un BHM muy positivo en agua, con retención proporcional o no de electrolitos, que permite deducir que el agua ha pasado, en
exceso, a todos los compartimientos con el consiguiente aumento de éstos. Los signos y síntomas principales son: confusión
mental, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, convulsiones y síntomas respiratorios (disnea, taquicardia. estertores crepitantes).
Tratamiento
El tratamiento consistirá en la supresión de líquidos y la administración de diuréticos de tipo osmótico como el manitol, que
produce una diuresis con escaso contenido de sodio en 24 horas a la dosis de 10 a 100 gr. por vía intravenosa.
También puede indicarse la furosemida preferentemente por vía intravenosa, en dosis de 50 a 100 mg.
Debe advertirse que esta terapéutica se aplicará solo en caso que la función renal sea normal. Con insuficiencia renal, el
tratamiento estará condicionado al estado del órgano.
TRASTORNOS ELECTROLITICOS MÁS FRECUENTE Y SU COMPENSACION
IONOGRAMA PLASMATICO NORMAL

Na+---------- 142mEq/l HCO3- -------- 27 mEq/l
K+ ------------- 4 mEq/l Cl- ------------ 101 mEq/l
Ca2+---------- 5 mEq/l HPO4- --------- 2 mEq/l
Mg2+--------- 2 mEq/l So42- ----------- 1 mEq/l
Ac. Orgánicos 6 mEq/l
Hiponatremia
 Definición:
Concentración sérica de Na inferior a 135 mEq/l.
Hiponatremia con excreción normal de agua.

- Pacientes con polidipsia cuya ingesta de agua supera los 8-10 litros por día.
Diagnóstico:
-Osmolaridad plasmática.
-Osmolaridad urinaria
-Concentración urinaria de Na
-Estado del volumen circulante efectivo
Tratamiento:
Es peligrosa la corrección rápida (se recomienda no exceder de 12 m Eq/l/24h), puede provocar deshidratación cerebral
Diurético de asa (furosemida) + NaCl hipertónico. La cantidad de Na requerido para incrementar la concentración de Na hasta
un nivel de seguridad (120mEq/l)
El déficit de Na se calcula mediante la siguiente formula:

 Na ideal _ Na del paciente x ACT = Meq de Na a pasar/ lts de agua corporal total
 Na ideal _ Na del paciente = Meq de déficit de Na
Agua extracelular= Agua del sujeto/3

Agua del sujeto = peso en Kg. X 0.6
Déficit total de Na= Agua extracelular X Meq de déficit de Na
El primer día se administra la mitad, y el resto en los dos o tres días subsiguientes.
Corrección lenta.
La restricción de agua es lo más importante, si no es suficiente, puede ser añadido un diurético de asa incrementando la ingesta
de sal y K.
Calculo de Sodio
1ml de NACL 10 % aporta 1,7mEq
>150 130 – 150 120 - 130 < 120
Concentración de Na en la solución.
30 - 40 mEq/l 50 - 60 mEq/l 70 - 80 mEq/l 80 - 100 mEq/l
Hipernatremia
Definición
Concentración de sodio extracelular por encima de 145mEq/l.
La hipernatremia siempre representa un estado hiperosmolar, ya que el sodio es el principal determinante de la osmolalidad
plasmática.
Diagnóstico:
-Un aporte excesivo de sodio
-Determinación de la osmolalidad
-El volumen urinarios disminuido
-Respuesta a la ADH
Tratamiento:
La corrección de la hipernatremia es gradual se realiza alrededor de 48 horas.
Por pérdida exclusiva de agua deberemos estimar el déficit de agua libre para calcular la cantidad a reponer:
Déficit de agua=0,6 x peso corporal x (Na plasma-140)
Se administrará agua libre en forma de dextrosa al 5% en pacientes con pérdida pura de agua;
Se infundirá salino 0,45% si existiera déficit concomitante de Na.;
Si el paciente estuviera con signos de mala perfusión periférica, se usará inicialmente salino isotónico,
En pacientes con una sobrecarga de Na, el tratamiento se dirigirá a eliminar el exceso de Na.
Hipokalemia o hipopotasemia
Definición:
Niveles séricos de K inferiores a 3,5, mEq/
Diagnóstico:
-Excreción urinaria de K mayor de 25 mEq/día.
-Signos electrocardiográficos más precoces son una inversión de la onda T con onda U prominente
Tratamiento:
Aporte de K si hipocaliemia severa y arritmias intratables.
El ritmo de infusión no debe exceder los 20 -40mEq/h.
En enfermos con pérdidas crónicas de K, se deberá asociar un diurético ahorrador de K como el amiloride o la espironolactona.
Hiperkalemia o Hiperpotasemia
Definición:
K sérico superiores a 4,5 mEq/l
Diagnóstico:
-Buscar la causa de Hiperkalemia (ingesta excesiva, liberación desde las células o reducción de la excreción renal), puede ser
determinado mediante la historia clínica y los datos de laboratorio.
-Los signos electrocardiográficos comienzan con la aparición de ondas T picudas, posteriormente aparece un progresivo
alargamiento del intervalo PR, un ensanchamiento del complejo QRS y finalmente puede desembocar en una fibrilación
ventricular y asistolia.
Tratamiento:
Consiste en suprimir el K+ exógeno o tratar la causa subyacente.
Antagonizando el efecto de la hiperkalemia sobre las membranas administrando 1 g de Gluconato de Calcio al 10 % bajo
vigilancia EKG. Es el tto. De más rápido comienzo de acción disponible. Sin embargo no cambia la concentración plasmática
de K. persistiendo sus efectos sólo 1 hora o menos.
También puede disminuir temporalmente utilizando Bicarbonato y Glucosa con insulina:
45 meq de Bicarbonato en 1000 ml de D 10 % más 20 U de Insulina regular. Esta promueve la captación de K.
La terapéutica definitiva requiere aumentar las pérdidas de K: Diuréticos de asa o tiazidas, Resinas de intercambio catiónico
(queyaxalate) oral 15 gramos 3 o 4 veces día, un gramo de resina intercambia un meq de K por cada 3 meq de Nao o diálisis
peritoneal o hemodiálisis.
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
CONCEPTOS BÁSICOS
Ácido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones.
Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones.
Acidemia: aumento de la concentración de hidrogeniones.
Alcalemia: disminución de la concentración de hidrogeniones.
Acidosis y alcalosis: hacen referencia a los procesos fisiopatológicos responsables de dichos
procesos.
Anión gap:
Para mantener la electroneutralidad las cargas positivas (cationes) deben igualar a las cargas negativas (aniones); si no
ocurre así, aparece un anión gap cuyo valor normal es de 10 a 14 mEq/l y que se calcula con la siguiente ecuación: Na - (Cl-
+ HCO3)
Recuento Fisiológico
MECANISMOS AMORTIGUADORES DEL ORGANISMO
ACCION DE
SUSTANCIAS AMORTIGUADORAS (TAMPONES O BUFFER).
Están constituidas por un par de amortiguadores, un ácido débil (capaz de liberar H) y por su base conjugada (capaz de aceptar
H), estas sustancias se encuentran en el plasma o dentro del eritrocito
El valor de PH en el cual el ácido se encuentra disociado en un 50% se conoce como PK este representa el valor de PH en el
que un sistema tampón puede alcanzar su máxima capacidad amortiguadora. Por tanto, cada sistema buffer tendrá un valor de
PK característico puesto que lo que se pretende es mantener un PH alrededor de 7, serán buenos amortiguadores aquellos
sistemas cuyo PK esté próximo a dicho valor
SISTEMA AMORTIGUADOR ACIDO CARBONICO (H2 CO3) e ION BICARBONATO (H CO3).
CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3

La rige la ley de acción de masas (Le Clatelier Broun), donde el aumento de una sustancia genera como respuesta inclinación
de la ecuación hacia el otro lado.
La entrada de iones H, derivada de ácidos no volátiles ( HCL, SO4H2) al espacio extracelular, es neutralizada por el ion
bicarbonato formando de su combinación el ácido carbónico que por ser muy inestable se disocia en CO2 + H2O, el CO2 se
elimina por la respiración.
La introducción de una base (Na OH) produce la siguiente reacción: NaOH + CO3H2 ---- CO3HNa + H2O. El ion H del ácido
Carbónico se combina con el OH de la sal y forman H2O, el otro producto formado es bicarbonato de Na, que es uno de los
componentes del sistema, El resultado final es la pérdida de ácido carbónico por la solución el cual no provoca aumento
importante de iones H.
El ion bicarbonato proviene de su retención por el riñón, por ello se lo considera factor metabólico, el ácido carbónico está en
relación directa con la producción de CO2 por el metabolismo celular y con el CO2 alveolar, por ello se lo considera factor
respiratorio.
SISTEMA AMORTIGUADOR PROTEINICO PLASMATICO.
Las proteínas pueden actuar como aceptadoras o donadoras de iones H, no se agotan ni dan lugar nuevos productos, por su
doble función se las considera sustancias anfóteras.
SISTEMA AMORTIGUADOR DE LA HEMOGLOBINA.
Se comporta como una proteína, al oxidar se aumenta su acidez, razón por la cual cede entonces sus hidrogeniones al medio
(función ácida). La reducción de la oxihemoglobina disminuye su acidez, que le permite extraer iones H del medio (función
base).
El CO2 penetra por difusión al eritrocito combinándose con el agua intracelular mediado por la anhidraza carbónica produce
ácido carbónico, este se ioniza en ion bicarbonato y H, al ser oxigenada la Hg. desprende nuevamente los H.
Su poder amortiguador se relaciona con la concentración de hemoglobina intraeritrocitaria.
SISTEMA AMORTIGUADOR FOSFATO.
El fosfato monobásico (PO4HNa2) es capaz de liberar un ion H para dar lugar al fosfato bibásico (PO4HNa2). Si aumentaran
los H en sentido inverso esta sustancia acepta los H.
Las proteínas y los Fosfatos, conservan el PH intracelular y el sistema Bicarbonato Acido carbónico operan en el LEC.
MECANISMO DE AMORTIGUACIÓN RESPIRATORIA.
Un aumento de la concentración de los iones H y CO2 estimula al centro respiratorio, dando lugar al aumento de la frecuencia
respiratoria y una mayor eliminación de CO2.
En acidosis metabólica, el pulmón hiperventila, disminuyendo el CO2 con esto la ecuación se desvía hacia este lado,
disminuyendo los H del otro lado.
CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3
MECANISMO DE AMORTIGUACION RENAL.
Mecanismo del Bicarbonato. El CO2 acumulado en la sangre pasa a las células del túbulo renal, se combina con H2O
(anhidraza carbónica), y da lugar al H2CO3.Este se ioniza en ion bicarbonato que regresa a la sangre peritubular, y el ion H
pasa a la luz del túbulo renal intercambiándose con un ion Na que proviene del bicarbonato que el glomérulo elimino a la orina,
este a su vez se combina con el bicarbonato que paso a la sangre peritubular.
El ion H (además del secretado por las celular epiteliales de los túbulos renales en intima competencia con la secreción de
iones de K) se combina con el ion bicarbonato residual en la orina, formándose H2CO3 que se descompone en CO2 que
regresa a la sangre peritubular y H2O que se elimina por la orina.
El fosfato en este caso el fosfato bibásico de Na (PO4HNa2) al recibir un ion H se trasforma en fosfato monobásico, y libera
un ion Na para efectuar el intercambio. El PO4HNa2, se elimina como tal por la orina.
El amoniaco (NH3) al ser expulsado hacia la orina, se combina con un ion H dando lugar al NH4 este se une al Cl. existente
en la orina, eliminándose como cloruro de amonio (CLNH4). El Na acompañante del Cl. se intercambia con dicho ion H.
CONSIDERACIONES:
Conocer el PH, la concentración de bicarbonato y PCO2 permitirá casi siempre llegar a un diagnóstico.
El exceso de base EB ayuda a definir el componente metabólico de estos trastornos.
Valores normales de la gasometría
ARTERIAL VENOSO CAPILAR
PH 7.35 - 7.45 7.28-7.35 7.35-7.45
(7.4)
PCO2 35-45 (40) 45-53 35-45
PO2 95-100 28-40 35-45
EB meq-L + o- 2.5 + o – 2.5 + o – 2.5
SB o 21-27 (24) 21-25 21-27
RA meq-L
HBO2 % 97-100 62-84 97-100
TRANSTORNOS ACIDOBASICOS Y SU COMPENSACION
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
Este trastorno se acompaña de retención de CO2 secundaria a la disminución de la ventilación alveolar.
Tratamiento:
El principal objetivo es corregir el defecto pulmonar (neumonía, neumotórax) y asegurar la ventilación adecuada, en ocasiones
se requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
ALCALOSIS RESPIRATORIA.
La hiperventilación por histeria, crisis de llanto, situaciones de ansiedad, ventilación mecánica entre otras causas disminuyen
con rapidez la PCO2 arterial y aumenta el PH sérico, la concentración sérica de bicarbonato es normal pero disminuye con la
compensación.
No debe permitirse que la PCO2 disminuya por debajo de 30 Mm. de Hg. ya que puede producir complicaciones importantes
en particular cuando hay hipopotasemia.
Los peligros de una alcalosis respiratoria grave se relacionan con el agotamiento de K e incluyen arritmias, fibrilación
ventricular, cambios de la curva de oxidación de la Hb hacia la izquierda. La hipopotasemia puede presentarse súbitamente y
se relaciona con la entrada de iones K en las células en intercambio con H, y una pérdida urinaria excesiva en intercambio
por el sodio.
Tratamiento:
Se dirige a prevenir el trastorno mediante el uso de bolsa de nylon para retener CO2 y corrección del déficit de potasio si fuere
necesario.
ACIDOSIS METABOLICA.
El exceso del ion H disminuye el PH y la concentración sérica de Bicarbonato, la compensación inicial es pulmonar con aumento
del Fr respiratorio y depresión de CO2. Luego la compensación renal elimina los productos de deshecho nitrogenados y
metabolitos ácidos, y reabsorbe los bicarbonatos.
Si la acidosis se debe a pérdida de bicarbonato (diarrea) o ingreso de un cloruro ácido, la diferencia será normal, si es por
aumento de un ácido orgánico ej. Láctico en el shock o retención de sulfato o fosfato en la insuficiencia renal, la diferencia de
aniones estará elevada.
La causa más común de la acidosis metabólica grave es la insuficiencia circulatoria aguda, por el aumento del ácido láctico.
Anión GAP = Suma de aniones que no se miden de forma sistemática en estudios de laboratorio. (Ej. Ácido láctico, Ácido
beta-hidroxibutírico, Ácido Aceto-acético, Ácido fórmico, Ácido oxálico, Ácido fosfórico, etc.)
Anión GAP = [Na+ + K+] – [Cl¯ + HCO3¯]
Normal = 12 ± 2 mmol/L
Etiología y clasificación:
AC. Metabólica normoclorémica con anión GAP AC. Metabólica hipercloremica con anión GAP
 Diarrea
 Acidosis láctica
 Ac. Tubular renal  Fallo renal incipiente
 Cetoacidocis diabética o alcohólica
 Uso de Acetazolamida  Hidronefrosis
 Intoxicaciones por salicilatosy metanol
 Derivación urinaria  Colagenosis
 Rabdomiólisis
 Agentes acidificantes
Cuadro Clínico:
PH <7,15 produce alteraciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas
Signos de deshidratación.
Respiración rápida y superficial (respiración de kussmaul).
Signos de hipovolemia.
Tratamiento:
El tratamiento se basa en el valor del EB (-) Se administrará alcalinos como el bicarbonato de sodio y el manejo de la causa de
base.
-Sin complementarios:
6 x 0.3 x Kg. = aumenta el PH en 0.1
- Con ionograma:
(35 – RA pte) x peso en Kg. x 0.6 = ml de bicarbonato de sodio al 4 % a pasar
- Con gasometría:
Total de Meq a pasar= peso (Kg.) X EB (-) X 0,3 o EB (-) = Ámpulas 4% = dosis inicial
Presentación: 2
Bicarbonato 4% (20 ml) 9,5 meq, por ámpula
Bicarbonato 8% (20 ml) 19 meq por ámpula
Precauciones:
La corrección rápida, no evita la hiperventilación compensatoria, ya que el intercambio hidroelectrolítico en la barrera HE es
más lento, por ello utilizamos la mitad de la dosis calculada al inicio y repetir la gasometría cada hora.
Una rápida alcalinización impide la liberación de O2 por la HB, por lo que se justifica la administración de O2 suplementario.
De la causa etiológica estará supeditado al tratamiento etiológico correcto.
Una de las causa principales en que producen esta anormalidad, es el shock hipovolémico, debido a la administración de
Ringer Lactato y sangre, por lo cual no debe administrarse de entrada Bicarbonato hasta no ver restablecido el flujo
sanguíneo, en estos caso se reserva el tratamiento con bicarbonato para acidosis metabólicas graves en particular
consecutivas a paro cardiaco, sin exceder la dosis inicial de 50 ml de solución al 7,5% (45 meq de Nao HCO3, que contiene
90 mOsm).
Recordar que los intentos de corregir la acidosis con bicarbonato sin restablecer el flujo, son inútiles.
ALCALOSIS METABOLICA.
El PH y la concentración de bicarbonato están elevados, la mayoría de los pacientes presentan hipopotasemia por el ingreso
de iones potasio a la célula a medida que salen iones H al suero. Un problema común en un paciente quirúrgico es la alcalosis
metabólica hipopotasemia, hipoclorémica debido a vómitos persistentes o a aspiración nasogástrica en enfermos con
obstrucción pilórica, el uso prolongado de antiácidos alcalinos en el tratamiento de la ulcera.
Al inicio la excreción urinaria de Bicarbonato aumenta para compensar la alcalosis, este aumento resulta de la resorción de ion
H por las células tubulares renales, con excreción concurrente de K. Con forme el déficit de volumen progresa la resorción de
Nao mediada por aldosterona se acompaña de eliminación de K. Mediante este mecanismo la hipopotasemia resultante
ocasiona excreción de H en lugar de K y produce aciduria paradójica.
Tratamiento:
Se basa en el valor del PH.
Suprimir la causa etiológica
Si el PH está entre 7,46 y 7,55 se administrarán solución isotónica de NaCl y restitución de K (total de meq superior a la cifra
promedio). Si existe pérdida asociada de Cl. se administrarán soluciones hipertónicas de NaCl.
Si el PH esta entre 7,56 y 7,63 se administrará acetazolamida (Glaumox 250 o 500 mgrs) 500 mg/ 6-8 horas EV, además de
las medidas señaladas anteriormente.
En la alcalosis metabólica severa se utilizará además de lo anterior, ácido clorhídrico 0,1 N a 0,2 N (100 ml de HCL más 900
ml de SSN) la venoclisis debe administrarse durante 6 a 24 horas, valorando gasometría, ionograma cada 4 horas, por lo
general 1 o 2 Lts de la solución en 24 horas son suficientes
Conceptos generales
Parámetros Valores Normales Alteraciones Consideraciones
PH 7.35 – 7.45 Alcalinidad - Por su relación con la PCO2 tiene un
Acidez componente respiratorio.
- por su relación con HCO3 y EB tiene un
componente metabólico.
PCO2 35 – 45 mmHg Hipercapnia - Por su difusión rápida es una medida de la
(presión parcial de CO2 en fase Hipocapnia ventilación alveolar en relación con el índice
gaseosa en equilibrio con la metabólico.
sangre)
PO2 85 – 105 mmHg Hipoxia - Refleja los cambios de la Po2 arterial, la
(presión parcial de extracción concentración de oxígeno y la afinidad de la
del oxígeno de la sangre) hemoglobina por el oxígeno sobre la capacidad
de la sangre arterial para suministrar oxígeno a
los tejidos.
HCO3 22 – 26 mmol / L Relación con acidosis - Se calcula utilizando los valores del PH y
‘’ real’’ metabólica o mecanismo pco2.
(concentración de compensatorio en la alcalosis
bicarbonato en sangre) respiratoria.
Alcalosis metaboliza.
HCO3 22 – 26 mmol / L Acidosis Metabólica
‘’estándar’’ Alcalosis Metabólica
(concentración de bicarbonato
equilibrada con PCO2 de 40
mmHg y po2 de 100mmhg)
Exceso/Déficit de Base +/- 2 mEq / L Representa la cantidad teoriza de ácido base
(concentración de base en que habría que administrar para corregir el PH.
sangre total)
Resumen del comportamiento de la gasometría arterial según el desequilibrio ácido-básico:

PH PCO2 SB EB
Acidosis metabólica o Normal -
Acidosis respiratoria o Normal o Normal
Alcalosis metabólica o Normal Normal
Alcalosis respiratoria o Normal
TEMA 6 PROCEDERES QUIRURGICOS MENORES

TRAQUEOSTOMIA
Consiste en la incisión de la tráquea a través del cuello y su mantenimiento abierto, por medio de una cánula, con la
finalidad de obtener una vía para ingreso y salida de aire en el árbol traqueo bronquial. Puede ser transitoria o definitiva.
Disminuye el espacio respiratorio y el espacio muerto, permite la aspiración endotraqueal y la intubación traqueal, y facilita
la oxigenación más directa.
Indicaciones.
Electiva (Comunes a adulto y niño)
1- Operaciones de cuello y vías aerodigestivas superiores, ante la sospecha de dificultad en el tránsito de aire.
2- Pacientes que deben ser sometidos a cirugía de la boca, que necesiten anestesia general por inhalación y no puedan ser
intubados.
3- Pacientes, operados o no, con neoplasias malignas en cuello y deban ser sometidos a radioterapia.
4- Pacientes intubados con respiración mecánica controlada que requieran más de 3 días de intubación.
5- Estenosis laríngeas progresivas, estenosis secundarias a inhalaciones de gases irritantes o a traumatismos.
Adulto
1- Complemento de laringotomía
2- Tumores inoperables de laringe y órganos vecinos
Niño
1- Laringitis estenosantes específicas: sífilis y TB.
2- Tumores laríngeos recidivantes (los más frecuentes son los papilomas)
3- Abscesos retrofaríngeo
Urgencia
Adulto
De ser posible, se diferirá cuando el paciente pueda ser intubado y controlado con respiración mecánica.
1- Heridas penetrantes de laringe y tráquea
2- Estados de coma por traumatismos craneoencefálicos o de otra etiología
3- Traumatismos maxilofaciales con obstrucción respiratoria alta
4- Enfisema mediastinal por herida en el árbol traqueo bronquial
5- Obstrucciones laríngeas por cuerpos extraños que no pueden ser extraídos por laringoscopia
6- Edema de la base de la lengua, de faringe y laringe por reacción alérgica
7- Inflamaciones agudas de laringe, faringe, base de la lengua y cuello, incluyendo difteria laríngea
8- Traumatismos de tórax con compromiso de la función respiratoria cuando no este indicada la realización o el
mantenimiento de la intubación.
9- Obstrucción laríngea causada por lesión del nervio recurrente bilateral o por neuritis tóxica
10- Pacientes con gran secreción en el árbol traqueo bronquial que requieran aspiración frecuente y lavado bronquial
Niño
1- Laringitis, epiglotitis, Laringotraqueitis y laringotraqueobronquitis con signos de obstrucción progresiva
2- Bronquiolitis y asma
3- Quemaduras graves
4- Recién nacidos con atresia de coanas, estenosis laríngea, ránula, síndrome de Pierre-Robin, bocio congénito o cualquier
obstrucción alta, colapso de la tráquea por traqueo malacia o compresión extrínseca
Anestesia
Anestesia Local (si el paciente está inconsciente o su estado grave exige actuar con urgencia, se prescindirá de la
anestesia). Se coloca el cuello en hiperextensión y con una aguja fina se realizan pápulas escalonadas a lo largo de la línea
media, desde el borde inferior del cartílago tiroides hasta la horquilla esternal, para anestesiar la piel. Luego, con una aguja
más larga y gruesa introducida a través de alguna de las pápulas, seguir infiltrando el TCS a cada lado de la tráquea.
Instrumental
Cánulas traqueales. Constan de 2 tubos encorvados, uno exterior llamado fijo y otro interno, movible. Además, oseen un
mandril terminado en forma roma para facilitar la introducción.
- Cánula Externa: Tiene un pabellón en su extremo proximal para impedir su deslizamiento dentro de la tráquea, sostenido
por dos cintas que se anudan detrás del cuello. Presenta un vástago en forma de llave para apresar la cánula interna.
- Cánula Interna: Ligeramente menor que la externa y se desliza dentro de ella mediante un estrecho pabellón que limita su
entrada, con una pequeña ranura en la parte superior, que se corresponde con la llave del pabellón de la cánula fija. Bastará
con rotarla para asegurarla
Bisturí
Pinza de Laborde
Separadores de Farabeub
Pinzas hemostáticas
Técnica
1) Posición del cuello en hiperextensión mediante un soporte adecuado bajo los hombros, cuidando mantener el mentón en
la línea media, con la cabeza más baja que el tórax
2) Incisión longitudinal de la piel, en la línea media, desde el cartílago cricoides a la horquilla esternal
3) Se separan los músculos infrahioideos a cada lado para exponer la tráquea. Si el istmo del tiroides se interpone, se podrá
rechazar hacia arriba o hacia abajo si es delgado y, si es grueso, se seccionará entre dos ligaduras. También, hay que tener
cuidado con la arteria tiroidea media (si se secciona, ligar)
4) Se fija la tráquea haciendo tracción hacia adelante con una pinza erina o con un gancho, sujetos al cartílago cricoides,
mientras se inmoviliza lateralmente sujetándola entre los dedos pulgar e índice izquierdos
5) Se reconoce el cricoides (eminencia central en la línea media por debajo del cartílago tiroides) y con el bisturí se secciona
verticalmente, por debajo de él, a partir del 2o. anillo traqueal, dos o tres anillos de la tráquea en su parte central, cuidando
con el dedo índice el largo de la hoja, para evitar que penetre demasiado y pueda herir la pared posterior de la tráquea y el
esófago (se originarían fístulas traqueo esofágicas). No se hará en el 1er. anillo o en el cricoides para evitar una estenosis
postcicatricial, así como tampoco se hará una traqueostomía baja para prevenir lesiones del plexo venoso pretraqueal
6) Rápidamente, se introduce en la herida traqueal una pinza de Laborde, cuyas tres ramas se separan para facilitar la
introducción de la cánula (en su ausencia, se introduce una pinza hemostática y se abre). Una vez en su sitio, se retira el
mandril sustituyéndolo por la cánula interna, asegurándola en la nuca anudando las cintas
7) Hemostasia cuidadosa
8) No suturar la herida cutánea, para facilitar la salida de sangre y secreciones al exterior (normas: se cerrará la incisión por
arriba y por abajo de la cánula, evitando que ajuste demasiado, lo que facilitará el drenaje y evitará el enfisema subcutáneo).
Cubrir la cánula con una gasa húmeda. Si se utiliza una cánula plástica con balón, se desinflará éste con la periodicidad
requerida
9) En caso de extrema urgencia, con carencia de cánula, colocar un tubo de goma rígido y ligar el borde de la incisión
traqueal con el borde de la incisión de la piel, para evitar su cierre
Cuidados
1. Cerciorarnos de contar con el material adecuado: instrumental, guantes,

2. Medidas de asepsia y antisepsia
3. Es fundamental contar con una bomba de aspiración de secreciones desde el inicio de la traqueostomía, y cada vez que
sea necesario
4. Mantener atención de enfermería permanente
5. Usar guantes y sondas nuevas o estériles en cada manipulación
6. Mantener al paciente en una atmósfera húmeda y tibia
7. Hidratación parenteral y mantenimiento de un buen equilibrio hidroelectrolítico
8. Aspiraciones cuantas veces sea necesario (no más de 1-2s. cada vez)
9. Mantener al paciente en decúbito supino, con el cuello en ligera extensión.
10. La cánula interna debe ser retirada para limpieza c/4h. o menos, e intercambiada por otra cánula estéril. Las cánulas de
plástico requieren cambio diario y desinflar el balón varias veces al día
11. Oxígeno húmedo junto a la cama
12. No administrar Atropina, opiáceos, sedantes de la tos ni depresores del centro respiratorio
13. Mantener húmeda la gasa que cubre la cánula
14. Si se presentan secreciones espesas, instilar a través de la cánula 0,5-1mL de solución salina isotónica estéril
previamente a la aspiración
15. Mantener la herida limpia y protegida con una gasa estéril
16. Estudio bacteriológico periódico de las secreciones aspiradas
17. A partir del 4to día, cambiar la cánula externa por otra de menor diámetro y hacerlo sucesivamente hasta la decanulación.
18. En el niño se pueden presentar accidentes y complicaciones que deben ser tenidas en cuenta: infección de la herida,
hemorragias secundarias a la herida, enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax (considerarlo si el tracto
traqueobronquial no está obstruido y aparecen signos de dificultad respiratoria), salida de la cánula fuera de la tráquea,
obstrucción de la cánula (un cambio brusco en el estado paciente indica siempre la necesidad de aspiración), aerofagia,
obstrucción traqueal o bronquial que da lugar a atelectasia. Recordar que se puede originar sin aumento del tiraje o sin
disnea súbita, fístula traqueo esofágica, Mediastinitis, absceso pulmonar.
Decanulación
-En cuanto desaparezca la causa que motivó la obstrucción, pero nunca antes del 4to día de realizada la traqueostomía.
-Realizar una Laringoscopia directa previa a la decanulación, para detectar el estado y funcionamiento de las cuerdas
vocales.
-Usar la técnica de oclusión progresiva: si está libre de síntomas en 24h, decanular.
1. Tener preparado un equipo de traqueostomía

2. Desinflar el balón, en las cánulas plásticas
3. Ocluir el orificio y ver qué sucede
4. Retirar la cánula
5. No cerrar con puntos, cicatriza normalmente
6. Mantener la higiene de la herida
Complicaciones de la Traqueostomia
Las complicaciones inmediatas se han suprimido casi totalmente.
Complicaciones a largo plazo
Infección: Fundamentalmente por estafilococo aureus, Pseudomona, E. Coli y estreptococos. Normalmente se emplean los
antibióticos para en caso de presentarse Traqueobronquitis, neumonitis, Mediastinitis o celulitis.
Hemorragia: Por erosión del tronco braquiocefálico fundamentalmente en niños y además por erosiones traqueales o
perforación traqueal. Solo el taponamiento arterial por medio de manguito insuflado seguido de tratamiento quirúrgico puede
salvar la vida del paciente.
Obstrucción: Por obstrucción de la cánula (se resuelve sustituyéndola) además de que puede aparecer obstrucción de la vía
aérea después de una intubación endotraqueal prolongada (traqueomalasia) y además se puede producir fístula
traqueoesofágica y estenosis traqueal por lesiones circunferenciales. Todos los casos excepto la obstrucción de la cánula
requieren tratamiento quirúrgico salvo pacientes en los cuales no se puede realizar el mismo en los cuales se debe dejar
Traqueostomia permanente.
CRICOTIROTOMIA
Indicaciones
-Imposibilidad de intubación
-Imposibilidad de ventilación
-Lesiones faciales o nasales graves (que no permiten la intubación oral o nasal)
-Trauma mediofacial masivo
-Posible traumatismo de la médula cervical que impida una adecuada ventilación
-Anafilaxia
-Lesiones por inhalación de productos químicos
Técnica
Se debe tener un ayudante que mantenga la inmovilización cervical, después de la identificación de los detalles anatómicos
(cartílagos tiroideos y cricoides) y la palpación de la membrana cricotiroidea, se debe estabilizar la laringe digitalmente, esto es
un punto crítico. Una incisión de 3-4 cm es realizada a través de la piel, comenzando en el borde superior del cartílago tiroideo
e incidir caudalmente hacia la horquilla supraesternal. Alternativamente se puede puncionar la membrana caudalmente con una
aguja, la cual puede proveer una vía aérea temporal y servir de guía para la incisión. El bisturí es entonces rotado para realizar
una incisión transversal a través de la porción más inferior de la membrana cricotiroidea después que ha sido repalpada.
Se debe estabilizar la laringe mediante la inserción del gancho traqueal hacia el espacio cricotiroidea y traccionando el borde
inferior del cartílago tiroideo.
El extremo del bisturí en la laringe y además la punta de la tijera o una pinza hemostática insertada que se expanden
horizontalmente. Entonces el bisturí es extraído y un dilatador de Laborde o de Trousseau o una pinza hemostática son
extendidos verticalmente. Extraer el gancho traqueal, ya que puede puncionar el balón, el tubo de traqueostomia más largo
posible es colocado para disminuir el riesgo de lesión de la laringe, usualmente un Nro. 4 Shiley en un adulto (diámetro interno
5 mm, diámetro externo 8.5 mm. La membrana cricotiroidea fibroelástica del adulto promedio mide 9 a 10 mm por 22 a 30 mm.
No deslizar el tubo hacia el mediastino anterior.
El cuff es inflado y el tubo atado de modo seguro, alternativamente un tubo endotraqueal de cuff pequeño(5 mm) puede ser
cortado corto e insertado, el cual debe ser extraído electivamente, después de localizar un tubo de traqueostomia curvo que es
menos traumático a la pared traqueal posterior.
Una incisión cutánea en la línea media disminuye la incidencia de hemorragia de vasos marginales y ciertamente parece ayudar
a exponer los puntos clave de la anatomía, una incisión vertical puede además ser extendida. La incisión transversal es
preferible desde el punto de vista cosmético en situaciones electivas. La membrana cricotiroidea debe ser puncionada
inferiormente en un ángulo caudal ya que la arteria cricotiroidea se anastomosa superiormente sobre la membrana.
En pacientes con hinchazón masiva del cuello, la hemorragia, el enfisema subcutáneo, edema o grasa pueden hacer difícil la
identificación de los detalles anatómicos, en tales casos una exposición más formal o la realización de una traqueostomia puede
ser necesaria. La traqueostomia es requerida de modo más frecuente en las edades pediátricas o en aquellos con estenosis
subglotica. Los problemas de la vía aérea causados por transeccion traumática de la tráquea, fractura laríngea, o un hematoma
de la zona III no pueden ser manejados a través de una cricotiroidostomía.
.Numerosos cricotomos están disponibles en el mercado, estos dispositivos percutáneos permiten la inserción de una aguja o
de un estilete en la tráquea, una vía aérea funcional es insertada entonces luego de la dilatación del tracto, no hay suficiente
experiencia clínica reportada sobre todo en los niños.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas
1-Tiempo de ejecución prolongado.
2-Hemorragia excesiva.
3-Aspiracion.
4-Colocación infructuosa o incorrecta del tubo. (El error de colocación más frecuente es superior al cartílago tiroideo a través
de la membrana tiroidea, se ha reportado además la colocación como una traqueotomía inferior.
5-Enfisema mediastinal, enfisema subcutáneo.
6-Creación de una falsa vía hacia la tráquea.
7-Las estructuras adyacentes vasculares, neurales, endocrinas, esofágicas o pulmonares pueden resultar ser dañadas.
Complicaciones a largo plazo:
1-Disfonía por fracturas del cartílago tiroideo.
2-Disfagia transitoria.
3-Cambio en el tono de voz.
4-Infección.
5-Pericondritis.
PLEUROSTOMIA MINIMA
Consiste en la apertura mínima de la pleura. Puede ser alta o baja, en función de las causas que originen su indicación (alta
para evacuar aire y baja para evacuar líquidos).
Indicaciones
1. Evacuación de un neumotórax mayor del 25% (alta)
2. Derrames pleurales y empiemas por pleuritis (baja)
Técnica
1. Colocar al paciente sentado de frente, semiinclinado hacia atrás unos 45 grados
2. Desinfectar la zona de piel donde se va a incidir
3. Infiltrar un anestésico local en todo el espesor de la pared a incidir
4. Incisión de 2-3cm:
Alta: Línea media clavicular (mamilar) a la altura del 2 do Espacio intercostal (sólo encontraremos músculo pectoral
mayor, mientras que a partir del tercer espacio encontraremos músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor). Para
localizar el espacio buscamos el Angulo de Lewis: unión del manubrio esternal con el arco costal
Baja: Línea axilar media a la altura del 6--8 Espacio intercostal (no se recomienda en la línea axilar posterior, pues el
paciente tendrá incomodidades al acostarse en decúbito supino
5. Se incide en piel (procurando traccionar de la misma para que, luego de finalizada la operación, no queden en la misma
línea la apertura de la pleura y de la piel) y en aponeurosis, y se dislaceran las fibras musculares con una pinza de Kelly
hasta llegar a la pleura
6. Punzar la pleura con un Pleurotomo con mandril y colocar la sonda o punzarla con una pinza de Kelly e introducir la sonda
7. Introducir la sonda fenestrada unos 10-12cms (medir 8 traveses de dedo y colocar una ligadura como señal). También
puede usarse una sonda rectal gruesa, No30
8. Pinzar la sonda para evitar la entrada de aire
9. Conectar la sonda a un equipo de aspiración de Hoverhold
Retirada de la sonda
Cuando clínicamente desaparece el motivo, realizar una Rx. de Tórax. Si el pulmón está expandido, retirar la sonda: Decir
al paciente que realice una inspiración profunda, que aguante la respiración y que espire profundamente y, en este instante,
tirar rápidamente de la sonda. Colocar un apósito vaselinado (sella mejor la pared). Realizar una Rx. de Tórax y repetir a las
24h.
PUNCIÓN PLEURAL
Indicaciones
- Síndrome de interposición gaseosa. - Síndrome de interposición líquida.
Quilotórax: Hemotórax
Derrame pleural: Empiema pleural:
Técnica
El paciente estará sentado preferentemente, o en decúbito supino en posición de Fowler.
Se realizará antisepsia de la piel y procederemos a infiltrar la piel y demás planos de la pared hasta la pleura parietal con una
solución de lidocaína al 2 %.
El nivel de la punción variará según se desee aspirar aire o líquido, siempre siguiendo el borde superior de la costilla, a fin de
evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal, situado en el borde inferior de la misma
Si la causa de la punción es un atrapamiento gaseoso, esto se hará a nivel del 2do. Espacio intercostal y línea medio clavicular;
si es debido a un derrame localizaremos el espacio más declive y la punción se hará en la línea axilar media o más posterior.
Para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural durante la punción, adaptaremos una llave de 3 pasos entre el trócar y la
jeringuilla y si no la tuviéramos podemos utilizar un pequeño tubo de goma o plástico cerrado con una pinza (al aspirar el
contenido, pasa a la jeringuilla, se cierra uno de los pasos de la llave y pasamos el contenido al frasco colector; si es con un
plástico, después de la aspiración de pinza, se desconecta la jeringuilla y el contenido se pasa al frasco colector.
Una vez que se considere se haya terminado la evacuación del contenido intrapleural, retiramos el trócar aún adaptado a la
jeringuilla y se ocluirá con un apósito estéril el sitio de la punción.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son neumotórax (3-30%), hemoneumotórax, hemotórax (hemorragia), hipotensión (presión
arterial baja debido a una respuesta vasovagal) y reexpansión edema pulmonar.
Las complicaciones menos frecuentes incluyen la "punción seca" (sin extracción de líquido), hematoma o seroma subcutáneos,
ansiedad, disnea, y tos (después de la eliminación de gran volumen de fluido).
Clasificación
Toracentesis diagnóstica
Toracentesis terapéutica
TORACOCENTESIS
Consiste en la punción del tórax.
Indicaciones
Derrame Pleural.
Técnica
1. El paciente se coloca, sentado al revés, en una silla
2. Desinfección de la piel de la zona a puncionar
3. Infiltrar un anestésico local en todo el espesor de la pared de la zona a puncionar
4. Puncionar en la Línea axilar media (o en la línea axilar posterior) a la altura del 7mo-8vo Espacio intercostal. Incidir siempre
por el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido (para evitar dañar el paquete vasculonervioso)
Usar una aguja gruesa de bisel corto. Avanzar hasta vencer la resistencia de los planos y, desde ese momento, hacerla
progresar 2cm. Adicionales. Como medida de precaución, colocar en la aguja de punción una pinza a nivel de la longitud a
pasar. Con esto evitamos traspasar y, además, fijamos la aguja a la piel
Evitar lesionar el pulmón subyacente (shock pleural reflejo)
5. Objetivos: Evacuar líquido, Punción diagnóstica
6. En caso de no obtener exudado (punción blanca) y después de cerciorarse que no se debió a una obstrucción de la aguja,
probar con otra punción en un lugar cercano.
PUNCION PERICARDICA
INDICACIONES
La punción pericárdica o pericardiocentesis servirá para eliminar el líquido contenido en el saco pericárdico y sus
indicaciones serán:
ABSOLUTAS
1.- Existencia de taponamiento cardíaco, donde estarán presentes las alteraciones hemodinámicas ya señaladas
RELATIVAS
1.- Prevenir un taponamiento
2.- Confirmar la presencia de un derrame
3.- Obtener una muestra del líquido para diagnóstico etiológico
4.- Aliviar una molestia torácica importante
5.- Instilar agentes terapéuticos
6.- Insuflar aire para diagnosticar el estado del corazón y pericardio.

TECNICA DE LA PUNCION PERICARDICA
La pericardiocentesis puede realizarse en diferentes condiciones clínicas, como ya vimos en las indicaciones, en ocasiones de
extrema urgencia y en otras con mayores posibilidades de tiempo para realizarla, no estando exenta de complicaciones.
El paciente debe ser colocado en decúbito supino con elevación de la cabeza y el tórax de aproximadamente 30º con relación
a la horizontal. La premedicación del paciente con 5-15 mg de morfina ó 50-100 mg. de meperidina dependerá de su estado y
premura del proceder. Debe ser canalizada una vena e iniciar la infusión de solución salina para tener una vía expedita para
poder administrar cualquier medicamento que se requiera por situaciones adversas que presente el enfermo. De ser posible se
prefiere colocar al paciente todos los electrodos para poder realizar un electrocardiograma si es necesario.
Variados pueden ser los sitios a seleccionar para la punción pericárdica, pero que dependerán de la cantidad de líquido
contenido en el saco, con la consiguiente distensión del mismo), ya que en los casos de escasa cantidad de líquido éste tiende
a colectarse en los sitios declives del saco y la positividad y efectividad de la punción será mayor en los puntos 1,2, y 3.
Pasos de la técnica
- Antisepsia de la región seleccionada
- Infiltración anestésica de la piel hasta planos profundos usando la aguja fina. En ocasiones con la aguja de la anestesia se
cae en el saco pericárdico y se obtiene muestra de líquido, estableciendo la vía a seguir con la aguja de aspiración
- Punción con la aguja gruesa, preferiblemente en el punto 3 de la Fig. No. 4, dado por el ángulo formado por el cartílago de la
7ma. Costilla y el apéndice xifoides del esternón. Se avanza lentamente desde la piel a la profundidad con una inclinación de
25º aproximadamente en relación con el plano cutáneo y en dirección hacia el hombro derecho, haciendo aspiración constante
con la jeringuilla, que se ha unido a la aguja mediante la llave de tres pasos. Generalmente se tiene la sensación táctil de vencer
el plano resistente del pericardio cuando la aguja lo atraviesa
COMPLICACIONES
- Punción cardíaca.- Se puede sospechar si el líquido extraído al inicio es claro y después se hace hemático, más difícil de
precisar cuándo se trata de un taponamiento por hemopericardio. Varias pruebas pueden efectuarse para su diagnóstico previa
retirada inmediata de la aguja:
a) La sangre extraída del corazón debe coagular, no así la del hemopericardio que generalmente no lo hace, excepto cuando
tiene muy poco tiempo de producida
b) Comparar el hematocrito de la sangre extraída en la primera aspiración con el de la sangre periférica, siendo inferior el
primero. Si fueran similares la sangre será intracardiaca
c) Realizar determinación de la saturación de oxígeno de la sangre aspirada que debe mostrar un nivel inferior a 35 % si es
intrapericárdica.
- Punción de arteria coronaria.- En extremo peligrosa y difícil de precisar. Pueden aplicarse las pruebas señaladas anteriormente
- Arritmias cardiacas.- Se trataran de acuerdo a su tipo y forma de presentación, que se determinaran mediante el
electrocardiograma
- Paro cardíaco.- Se procederá a retirar la aguja y realizar maniobras de resucitación
PUNCION ABDOMINAL
Indicaciones-Objetivos
1. Extracción de líquido: bilis, sangre, contenido intestinal, orina, etc.
2. Diagnóstico de accidentes/traumatismos, rotura de víscera hueca
3. Terapéutico: evacuar ascitis (paracentesis)
Contraindicaciones
Presencia de cicatrices abdominales (traducen intervenciones abdominales, con la posibilidad de la existencia de

adherencias)
Técnica
1. Enfermo acostado en decúbito supino
2. Desinfección de la piel de la zona a puncionar
3. Se puede realizar la punción en 4 lugares, 2 inferiores (derecho e izquierdo) y 2 superiores (derecho e izquierdo):
Inferior: Trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior y dividirla en 3 partes y puncionar en
la unión de los 2/3 externos con 1/3 interno de la línea, por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen.
En el lado derecho puede dañarse el ciego, por lo que es preferible realizarla en el izquierdo, por la movilidad de los sigmoides
Superior: Trazar una línea imaginaria oblicua desde el ombligo hacia arriba, y otra línea imaginaria por la línea media
clavicular y puncionar donde se cruzan las dos líneas trazadas, a 2-3cm por debajo del reborde costal. En el lado derecho
puede dañarse el hígado, y en el izquierdo el bazo
4. Aspirar con una jeringuilla. Es preferible usar un catéter de canalización venosa (Avocat) y retirar el trócar, manteniendo
el catéter, pues hay veces que no sale líquido en ese momento pero puede que lo haga luego.
LAVADO PERITONEAL
INDICACIONES
Las indicaciones para el lavado peritoneal son:
a. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética
b. Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia
c. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal
d. Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
e. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo
f. Lesión grave de la región inferior del tórax
g. Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o
visceral
h. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.
Las contraindicaciones son:
a. Necesidad de realizar laparotomía inmediata
b. Historia de múltiples operaciones abdominales previas
Son contraindicaciones relativas:
a. Obesidad extrema
b. Embarazo
c. Cirrosis avanzada
d. Coagulopatía preexistente
Las principales ventajas del lavado peritoneal son:
a. Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente
b. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía
c. Certeza y precisión diagnósticas
d. Mínima morbilidad
e. Bajo costo
TECNICA
La técnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor seguridad, pero la punción
percutánea por el método de Seldinger es una alternativa.
LA TECNICA ABIERTA
a. Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje
b. Se introduce sonda nasogástrica y se aspira el estómago
c. Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotomía, y se colocan campos estériles
d. En un punto situado en la línea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra
anestesia local; se prefiere lidocaína al 1% con epinefrina
e. Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm
f. Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa hemostasia (para evitar resultados falsos positivos por
contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared) se avanza a través del tejido subcutáneo y se separan los
haces musculares
g. Se toma la fascia con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa preperitoneal para exponer el
peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo
h. Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de
saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catéter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto
de empates distales, al cual se le hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del
tubo
i. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, líquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es
considerado positivo y se procede con la laparotomía. Si la aspiración es negativa se continúa con los pasos siguientes
j. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan 10-20 ml/kg
de lactato de Ringer o de solución salina tibias, hasta un total de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos
k. Una vez que el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla) para lograr su distribución en
toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que allí pueda encontrarse
l. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso (a no menos de 1 metro por
debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire
(no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posición del paciente y se comprime suavemente el abdomen
con la mano. Si el líquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma.
m. Se examina el líquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, una para
amilasa, una para bilis y una para coloración con Gram
n. Se sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda. Se considera positivo el lavado
cuando está presente por lo menos uno de los siguientes "criterios estándar":
1. el recuento es de >100.000 hematíes/ml
2. el recuento es de > 500 glóbulos blancos/ml
3. la amilasa es >100 U/ml
4. hay bilis, bacterias o partículas alimenticias
5. el líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax
LA TECNICA CERRADA
La técnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en varios centros. La secuencia es la siguiente:
b. Se introducen sonda vesical y nasogástrica
c. Se prepara la piel del abdomen
d. Se colocan campos estériles y se infiltra la piel con lidocaína al 1% con epinefrina
e. Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja calibre y luego al catéter de
lavado
f. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una guía flexible a través de la aguja
g. Se retira la aguja y se pasa el catéter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y se retira la guía
h. Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solución salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre
(>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el
lavado con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml/kg en niños
El LPD se caracteriza por un alto índice de certeza, >98%, con muy bajas tasas de resultados falsos negativos.
Las complicaciones son muy poco frecuentes, e incluyen:
9. Sangrado en la incisión o punción, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo
10. Perforación intestinal por el catéter y peritonitis secundaria
11. Laceración de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada)
12. Lesión de vasos mayores o de otros órganos abdominales
13. Infección de la herida
ABORDAJE VENOSO
INDICACIONES
1.- Falta de sitio venoso periférico o incapacidad para canular una vena periférica.
2.- Al poder monitorear el corazón derecho a través de la presión venosa central (PVC) puede regularse el volumen y la
velocidad de infusión de los líquidos y electrolitos necesarios en cada caso.
3.- Cuando el paciente presenta un cuadro de shock hipovolémico persistente, la vía periférica no es suficiente y se requiere
chequear con periodicidad la presión venosa central.
4.- Para la administración de soluciones irritantes, incluyendo agentes ionotrópicos.

5.- Administración de medicamentos que son incompatibles requiriendo múltiples catéteres intraluminales.
6.- Para la nutrición parenteral que es tan hipertónica y por tanto debe administrarse a través de un sistema de flujo elevado
como ocurre con las venas centrales minimizando así la trombosis y la flebitis.
7.- Para insertar un catéter de Swan Ganz y estimar el trabajo cardíaco.
8.- En la hemodiálisis.
TECNICA DEL PROCEDIMIENTO
Aspectos generales para cualquier vía que se utilice.
1) Uso de gorro, tapaboca, guantes y local adecuado para la realización del proceder.
2) Preparación de la piel con soluciones antisépticas y del campo quirúrgico.

3) Infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo con anestésico del tipo de lidocaína al 1%.
4) Utilizar la técnica modificada de Seldinger canulando la vena con aguja ´de calibre 18 con jeringuilla.
5) Obtención de un flujo sanguíneo fiel al aspirar.
6) Se retira la jeringa y se ocluye la aguja o trocar para prevenir el embolismo aéreo.
7) Se pasa guía metálica a través de la aguja la cual debe deslizarse sin esfuerzo y nunca debe forzarse.
8) Debe monitorizarse el paciente para conocer si aparecen signos de arritmia. Si ésta es notada, retirar la guía un par de
centímetros.
9) Una vez colocada la guía en posición satisfactoria, retirar la aguja.
10) Se requiere una pequeña incisión en la piel, para permitir el paso del dilatador por el tejido blando.
11) Se retira el dilatador y se pasa el catéter sobre la guía metálica manteniendo ésta con sostén firme para evitar su
migración o salida del vaso sanguíneo.
12) Retirar la guía metálica cuando el catéter está en su lugar manteniendo con seguridad el catéter.
13) Fijar el catéter a la piel con sutura.
14) Colocar apósito estéril.
Complicaciones del abordaje venoso profundo.
1) Hematomas.
2) Celulitis.
3) Trombosis venosa.
4) Flebitis.
5) Desprendimiento y embolismo de segmentos de catéter.
6) Embolismo pulmonar
a) Coágulos.
b) Aire.
7) Extravasación perivenosa.
8) Neumotórax.
9) Hidrotórax.
10) Lesión o puntura de arteria.
11) Infección relacionada con el catéter.
12) Incorrecta técnica de monitoreo.
13) Colocación incorrecta del catéter.
14) Lesión del plexo braquial.
15) Sección y o punción accidental del nervio.
16) Fístula arteriovenosa.
Disección de una vena periférica.
En los casos donde la canalización de una vena periférica no pueda realizarse, a causa del colapso vascular en el estado de
shock hipovolémico, se aconseja la venodisección quirúrgica. Los lugares reconocidos son: a nivel de la safena interna y de las
venas de los brazos, canalizando siempre venas periféricas
TÉCNICA DE LA VENODISECCIÓN
1. Limpieza de la piel del tobillo o del brazo con solución antiséptica.
2. Limitación del campo operatorio con paños de campo o paño hendido.
3. Uso de anestesia local en el sitio de elección. Infiltrar la piel y el tejido celular subcutáneo con solución de lidocaína al
0,5%.
4. Incisión cutánea con bisturí de forma transversal, aproximadamente de 2 a 2,5 cm de longitud centrada por el trayecto de la
vena.
5. Disección roma con una pinza hemostática curva de ramas finas (pinza de Kelly o de mosquito) para liberar la vena de sus
estructuras vecinas.
6. Se realiza ligadura distal de la vena movilizada con una hebra de hilo no reabsorbible calibre 2-0 ó 3–0 y se refieren con
una pinza de mosquito o Kelly los extremos de la ligadura con fines de tracción.
7. Se coloca otra hebra del mismo material proximalmente alrededor de la vena.
8. Se procede a realizar la apertura en sentido transversal de la vena con una pequeña incisión con la punta del bisturí y se
dilata suavemente con la punta de la pinza hemostática cerrada.
9. Se introduce un catéter a través de la incisión en la vena (catéteres de los números 14 al 20).
10. Se fija el catéter a la vena anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter. Este se debe introducir lo suficiente
para evitar su salida accidental.
11. Se conecta el catéter con el equipo de infusión intravenosa.
12. Se cierra la piel mediante puntos separados de material no absorbible 2-0 ó 3-0.
13. Se aplica un antibiótico tópico y se cubre la herida con un apósito estéril.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Como existe la comunicación del vaso venoso con la piel a través del catéter, debe mantenerse ocluída la herida con un apósito
estéril para evitar la contaminación bacteriana.
Deben realizarse curas secas diarias de la herida con soluciones antisépticas como el alcohol de 90º o el hibitane
hidroalcohólico y colocar antibiótico en crema o ungüento.
Generalmente la retirada del catéter se realiza antes de los diez días en que deben retirarse los puntos de piel. Si esto no ocurre
al término de ese tiempo, se retira y sólo se mantienen los de fijación del catéter que serán removidos en el momento que se
decida prescindir de la vena disecada.
COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA DE LA DISECCIÓN DE VENA
1. Celulitis
2. Hematoma
3. Flebitis
4. Perforación de la pared posterior de la vena
5. Trombosis venosa
6. Sección de nervio
7. Sección de arteria
Todas estas complicaciones deben prevenirse mediante el empleo de una técnica aséptica y una hemostasia y disección
cuidadosas, al mismo tiempo que deben identificarse y protegerse las estructuras de la región que pudieran ser lesionadas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS HERIDAS
HERIDAS CONTUSAS/CONTAMINADAS.
Se trata de heridas sépticas, infectadas. El tratamiento se denomina cura húmeda y consiste en:
1) Eliminar el resto de prendas incluidas en la herida
2) Limpiar con agua y jabón (función de arrastre de partículas de grasa, tierra, etc.)
3) Aplicar antisépticos
a) Hibitane acuoso (no alcohólico: contraindicados el alcohol y los cáusticos por deshidratar más aun las células y provocar
más necrosis)
b) Solución Dakin (Hipoclorito de sodio), muy buena en caso de gangrena, etc.
4) Aplicar agua oxigenada. Actúa contra gérmenes anaerobios y, además, nos muestra el tejido necrótico
5) Desbridar el tejido necrótico y tratar de regularizar lo más posible el borde de la herida. Tomar una muestra para cultivo
6) Repetir la aplicación de agua oxigenada
7) No Suturar, dejar abierta (las mordeduras tampoco se suturan). No aplicar pomadas oleaginosas. La única pomada que
puede aplicarse es Pomada de Óxido de cinc y similares. Pueden instilarse antibióticos
8) Tapar la herida con un apósito
9) Antibioticoterapia oral, según la magnitud del caso
10) Reactivación del Toxoide antitetánico
11) Se puede aplicar a la piel adyacente a la herida Imbrocaciones de Timerosal
12) Esperar a la cicatrización por 2da Intención y, cuando aparezca tejido de granulación útil, llevar a cirugía para que
cicatrice por 3ra Intención
Tejido de granulación útil: Color rosado, Gránulos pequeños, No sangra fácilmente, ni presenta derrame seroso ni hemático,
No presenta mal olor.
HERIDAS INCISAS/LIMPIAS.
Se trata de heridas asépticas. El tratamiento se denomina cura seca y consiste en:
1) Aplicar una solución desinfectante o alcohol
2) Suturar
TEMA 7 ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Cualquier proceso de carácter grave y evolución rápida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige casi siempre de
una intervención quirúrgica de urgencia para evitar complicaciones graves o la muerte.
Enfermedades que Simulan un Abdomen Agudo
Enfermedades Cardiovasculares
1. IMA
2. Embolias (pulmonares, esplénica, renal).
3. Pericarditis aguda.
4. Congestión pasiva del hígado.
5. Aneurisma disecante de la aorta torácica.
Enfermedades Torácicas y Pulmonares
1. Neumonía basal.
2. Pleuresía.
3. Infecciones pulmonares.
4. Rotura de bulas enfisematosas.
5. Mediastinitis aguda.
6. Perforación del esófago.
7. Herpes zoster.
8. Discopatías.
Enfermedades de Órganos Abdominales
1. Pielonefritis.
2. Absceso hepático amebiano.
3. Embolia esplénica y renal.
4. Hígado congestivo.
5. Colitis.
Enfermedades Sistémicas
1. Acidosis diabética.
2. Tabes.
3. Picadura de araña “viuda negra”.
4. Porfiria.
5. Púrpuras.
6. Insuficiencia suprarrenal aguda.
7. Choque endotóxico.
8. Saturnismo.
9. Uremia.
10. Crisis hiperparatiroidea.
11. Intoxicación por arsénico.
12. Estados de Abstinencia
CLASIFICACION EVOLUTIVA CLINICO PATOLOGICA
PERIODO INICIAL PERIODO DE ESTADO PERIODO FINAL
SINDROME SIMPATICO- DIVERSOS SINDROME TOXI-

GENETICO SINDROME INFECCIOSO DE
(Plexalgia algógena de Beltrán PERITONITIS
--------------------------------
Báguena) GENERALIZADA.
- S. PERITONÍTICO
Duran pocas horas y
desaparecen sin tratamiento - S. HEMORRÁGICO
- S. OCLUSIVO
-----------------------------------
- S. TORSIÓN
- ANOREXIA
- S. DE NECROSIS
- EPIGASTRALGIA
HEMORRÁGICA
- NAUSEAS
EXTENSA
- VOMITOS
- SHOCK
NEUROGENICO
Clasificación del Manual de Procedimientos de Cirugía

• Síndrome Peritoneal
• Síndrome Hemorrágico
• Síndrome Oclusivo
• Síndrome Mixto
Clasificación de Prini:
Con sintomatología definida
- Síndrome Peritoneal
- Síndrome Hemorrágico
- Síndrome obstructivo
Con sintomatología indefinida
- Síndrome de Torsión
- Síndrome Perforativo
Grandes Dramas Abdominales
- Pancreatitis Aguda Hemorrágica
- Trombosis Mesentérica
- Vólvulo de Intestino
Síntomas + importantes del AAQ:
• Dolor abdominal
• Manifestaciones gastrointestinales
• Síntomas locales
• Alteraciones sistémicas
Diagnóstico:
• Interrogatorio
• Exploración Física(Inspección, auscultación, Palpación y Percusión) TR y TV
• Exámenes de Laboratorio
Exploración Imagenológica
Punción Abdominal
Laparoscopia
ETIOLOGÍA DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

I.- Infección de la serosa (capas parietal y visceral del peritoneo):
1.- Interna: Bilis, jugos pancreático, gástrico, intestinales, orina.
2.- Externa: Heridas abdominales penetrantes en cavidad, iatrogenia.
II.- Distensión de la serosa:
1.- Torsión 2.- Vólvulo 3.- Oclusión
III.- Irritación química de la serosa:
1.- Interna: Bilis, jugos pancreático, gástrico, duodenal, intestinales, orina, sangre.
2.- Externa: Bario
IV.- Isquemia del intestino:
1.- Infarto mesentérico.
DIAGNOSTICO CLINICO:
I.- Anamnesis: exploración de los síntomas
1-Locales: •Dolor: localización, intensidad, irradiación, calidad, ritmo, frecuencia, horario.

•Manifestaciones gastrointestinales: nauseas, vómitos, constipación, anorexia, diarreas.
2-Generales o sistémicos: •circulatorias. •respiratorias •renales •desequilibrio hidroelectrolítico y acido-base. •del sistema
nervioso central (obnubilación, agitación, letargo, etc.) • Multisistémica: Fiebre.
II.- Examen Físico:
1.- General: - Fascie - Respiración - Temperatura
- Tensión arterial y frecuencia cardíaca
- Humedad y color de la piel.
2.- Del abdomen:
Inspección: - Configuración - Cicatrices - Hernias
- Tumores - Movilidad con la respiración - Latidos
- Excoriaciones o heridas - Cambios de coloración - Nódulos
- Circulación colateral - Movimientos peristálticos
Palpación superficial y profunda: - Sin violencia - Comparativa
- Buscando contracturas y tumores
- Maniobras específicas para órganos y Enf.
Auscultación: - Ruidos hidro – aéreos (aumentados, disminuidos, ausentes)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
De laboratorio: Hemograma y Coagulograma completo. Leucograma con conteo diferencial. Amilasa sérica en
orina. Función hepática y renal.
Radiológicos: •simple: tórax, abdomen simple en sus cuatro vistas, TUS, etc.
•Contrastados: colon por enema, esófago, estómago y duodeno contrastado, ect.
Ultrasonografía: Muy útil en: •afecciones de hígado, páncreas y vías biliares. •afecciones ginecológicas (embarazo ectópico,
Abceso tubo-ováricos) •síndromes hemorrágicos y perforativos.
Poca utilidad en: Síndrome Oclusivo.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: útil en estadios avanzados de prácticamente todos los síndromes del abdomen
agudo. Contraste aumenta especificidad y sensibilidad. Caro, poca accesibilidad. Requiere personal altamente
capacitado.
Endoscópicos: laparoscopia. Laparotomía exploradoras.
Síndrome Inflamatorio Visceral Localizado

Conjunto de síntomas y signos que expresan la reacción del peritoneo secundaria a la inflamación de una víscera intrabdominal.
Ejemplos:
• Apendicitis aguda.
• Colecistitis aguda.
• Diverticulitis del colon.
• Diverticulitis de Meckel.
• Salpingitis aguda.
• Pancreatitis aguda.
• ENFERMEDAD DE CROHN
CUADRO CLÍNICO Y E.F.
- Dolor intenso y espontáneo en la región de la víscera inflamada que aumenta con los movimientos
- Contractura muscular antálgica (defensa muscular)
- Contractura muscular involuntaria
- Dolor a la percusión, al golpe de la tos y a la descompresión brusca
- Taquicardia, fiebre, leucocitosis con neutrofilia
- Radiológicamente: Íleo Paralitico
Síndrome peritoneal:
Es aquel que tiene lugar como consecuencia de la inflamación del peritoneo.
Clasificación y Etiología:
 Primitivo o primario: Los gérmenes que están infectando la cavidad peritoneal no provienen de ninguna víscera
intrabdominal, y no se sabe de dónde provienen (llegan por la sangre). Son raros, eje: neumonía, faringitis. Los más
frecuentes son los estreptococos y el neumococo.
 Secundario: Cuando los gérmenes provienen de alguna de las vísceras intrabdominales.
1. Inflamatorio (Apendicitis aguda, Colecistitis aguda, Diverticulitis aguda, Colitis necrotizante, Pancreatitis aguda,
Anexitis aguda, Enfermedad de Crohn, Metroanexitis, Absceso tuboovárico, otras enteritis)
2. Perforativo: Irritación del peritoneo por el contenido de órganos intrabdominales Eje: bilis, contenido gástrico, orina.
 Causas gástricas (Úlcera perforada, Cáncer gástrico, Trauma gástrico, por cuerpo extraño, Divertículos)
 Causas duodenales (Fiebre Tifoidea)
 Causas en el colon (N de colon, Diverticulitis, Colitis necrotizante, TB intestinal)
 Causas en vías biliares (cálculos)
 Parte intraperitoneal de la vejiga (divertículos, instrumentaciones, traumáticas, neoplásicas)
 Otras (Dehiscencia de suturas en el post-operatorio, compresas olvidadas en la operación, Absceso hepático, Absceso
subfrénico)
Cuadro clínico: (Síntomas y signos)

Fascies peritoneal (pómulos salientes, ojos hundidos, cianosis periumbilical, malestar general, dolor abdominal, anorexia,
fiebre, taquicardia)
Dolor que va aumentando de intensidad progresivamente, puede ser localizado o difuso, brusco, también pueden aparecer
náuseas y vómitos, así como constipación
Examen físico:
 Inspección: Abdomen que apenas se mueve (contractura antálgica ya que la movilidad aumenta el dolor), esto se conoce
como abdomen en tabla (Abdomen rígido producto de la contractura de los músculos abdominales). Puede asociarse
también un Íleo paralítico. El paciente en sentido general adopta una posición antálgica (encorvado) y casi no se mueve a
la marcha y al acostarse.
 Palpación: Dolor localizado en el sitio del proceso aunque también puede ser generalizado. Contractura muscular
aumentada, reacción a la descompresión (reacción peritoneal) o (signo de rebote (+)) o (reacción de Blumber). La palpación
debe comenzar por el lugar que menos duele, se realiza con delicadeza y se trata de conversar con el paciente.
 Percusión: Normal o hipersonoridad (si hay Íleo paralítico asociado) (pero si hay líquido libre en cavidad encontraremos
matidez declive, así como borramiento de la matidez hepática cuando exista aire, el cual se ubica entre el hígado y el
diafragma (esto se comprueba con un Rx de tórax)
 Auscultación: Ruidos normales, pero si se establece el íleo paralítico, los ruidos disminuyen en intensidad y frecuencia o
están abolidos.
 Tacto rectal y vaginal: Doloroso, caliente, abombado (en los Fondo de saco, en caso de que haya líquido en la cavidad
peritoneal, por lo que se puede puncionar) se puede extraer pus, orina, contenido gástrico o intestinal.
Exámenes complementarios:
De laboratorio
 Hemograma: Leucocitosis con elementos jóvenes en periferia (desviación izquierda)
 Glicemia: Ya que el abdomen agudo es un stress que puede desencadenar una diabetes hasta ahora no desarrollada
 Orina: Hematíes. En el Cólico nefrítico permite diferenciarlo del abdomen agudo.
 Amilasa sérica: Diagnóstico de la Pancreatitis aguda. Aumenta inmediatamente en sangre por encima de mil unidades, se
normaliza a las 24 – 48 h y aumenta entonces en orina.
 Ionograma
 Gasometría
Radiológicos:
 Rx de tórax: De pie y sentado. Las perforaciones gastroduodenales por úlcera dan lugar a un neumoperitoneo. También
puede hacerse una vista acostado sobre el lateral izquierdo o vista de Pancoast
 Colecistocolangiografía endovenosa: Si se sospecha una colecistitis aguda (se inyecta contraste yodado en vena, que se
elimina por el hígado sin teñir la vesícula en este caso)
 USD
 Laparoscopia: Es invasivo y riesgoso
Tratamiento:
Médico: Restaurar el equilibrio Hidroelectrolítico y ácido-básico. Administración de antibióticos.
El dolor abdominal agudo no se médica, ni se pasa Levine antes de hacer diagnóstico.
Quirúrgico: Resecar víscera enferma, drenaje de la zona purulenta, si existiera, en la cavidad peritoneal
Apendicitis aguda
Inflamación aguda de este órgano, provocada por la obstrucción de su luz e infectada por gérmenes del colon.
Etiología
–Hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente.
–Semillas y restos de vegetales ingeridos.
–Cuerpos extraños.
–Parásitos (áscaris).
–Fecalitos (el más frecuente).
La flora normal del intestino grueso es igual a la existente en el ciego y apéndice. Se encuentran entre otros: Bacteroides fragilis,
Escherichia coli, Peptoestreptococos, Pseudomonas, lactibacilus, es decir, hay aerobios y anaerobios. En raras ocasiones los
virus (cytomegalovirus) pueden ocasionar una apendicitis aguda, principalmente en los pacientes inmunodeprimidos.
Fisiopatología
-Vómito de origen reflejo, discretos y suelen ser alimentarios o biliosos
-Nauseas
-Anorexia
-Constipación
-Diarrea
-Pueden aparecer también disuria, polaquiuria y tenesmo rectal; que son síntomas no frecuentes y que indican contigüidad del
apéndice con la vejiga y el recto.
Diagnóstico
Cuadro clínico
Dolor* Comienza en forma de molestia epigástrica, que con el transcurso del tiempo aumenta. Al cabo de algunas horas (dos a
cuatro) de su primitiva localización epigástrica se desplaza hacia la fosa ilíaca derecha, de intensidad mayor. Cuando el
apéndice está en su localización normal, el dolor presenta su máxima intensidad en dos puntos el de McBurney y el de Lanz.
Cuando tiene las otras localizaciones: retrocecal, subhepático, pelviano, este dolor variará y se hará manifiesto en la región del
flanco o lumbar (retrocecal) hacia el cuadrante superior derecho (subhepático) o en la pelvis (pelviano), y además se
acompañará de síntomas propios de órganos situados en esas regiones.
Examen físico
Inspección
El enfermo estará inquieto, en posición de decúbito lateral y encorvado, otras veces con las manos se tocará la fosa ilíaca
derecha. Si se levanta y decide caminar lo hará encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen, debido
a la compresión del apéndice por la contracción del psoas.
Palpación
Esta maniobra del examen físico es fundamental para el diagnóstico, ya que permite demostrar la reacción del peritoneo,
debido a la inflamación del apéndice.
Si se ejerce una presión ligera en la fosa ilíaca derecha, despertará una sensación dolorosa; si se comprime con mayor
fuerza, provocará una contractura de los músculos parietales.
Se puede también poner de manifiesto en esa región un área de hiperestesia cutánea.
Signos físicos que se debe buscar en un paciente sospechoso y que de estar presente apoyarían el diagnóstico clínico
de esa entidad:
– Signo de Rovsing-Meltzer: se hace presión con dedo índice de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilíaca
derecha, que corresponde a la situación de la apéndice, al hacer esto se despierta un dolor intenso que el paciente
refiere al epigastrio. Este dolor se hace más intenso si se ordena al paciente que levante el miembro inferior derecho
sin doblarlo.
– Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilíaca izquierda con ambas manos se desplazan los gases del colón izquierdo
que al llegar al ciego lo distiende y provocan dolor.
– Signo de Blomberg: la descompresión brusca de la presión sobre la fosa ilíaca derecha provoca un dolor intenso, que
indica irritación peritoneal de esa zona por la inflamación apendicular.
– Signo de Lennander: tiene valor cuando es positivo y consiste en determinar la temperatura axilar y rectal, cuando hay más
de un grado de diferencia entre ellas se considera positivo.
En los casos de apéndice latero externo ascendente o retrocecal, se puede despertar el dolor al palpar el flanco derecho o la
región lumbar derecha.
También en caso de plastrón apendicular se palpará la tumoración inflamatoria dolorosa en la fosa ilíaca derecha.
Percusión
Al percutir esta región se comprobará aumento de la sonoridad debido a la distensión del ciego por un cierto grado de íleo paralítico.
Si existiera un plastrón apendicular se comprobará matidez sobre la tumoración palpable.
Auscultación
Se podrá recoger un silencio abdominal o ruidos hidroaéreos presentes, de acuerdo con la etapa clínica de la inflamación del
apéndice.
Tacto rectal
Esta maniobra del examen físico es fundamental el realizarla en esta afección, ya que permite comprobar si el saco de Douglas
es doloroso o está ocupado, lo que es muy importante en el diagnóstico.
También si no fuera doloroso, sería de valor pues indicaría que la localización del apéndice es alta o retrocecal.
Tacto vaginal
En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este examen, ya que al igual que el tacto rectal, puede comprobarse lo
señalado, además de evidenciar ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnóstico de afectación ginecológica, como sería la
movilización dolorosa del cuello uterino que no es signo de la apendicitis aguda.
Pulso
Es ligeramente taquicárdico, a medida que el proceso inflamatorio avanza se hará más acelerado, lo que confirma la inflamación
apendicular y su posible perforación con peritonitis, en esta última posibilidad puede hacerse filiforme.
Fiebre
En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor de 37 0C a 38 0C, tan es así que si la sintomatología
comienza con fiebre de 39 0C a 40 0C algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Si se acompañara de escalofríos
pudiera señalar que ha habido perforación.
Es importante señalar que se le ha dado gran valor a la llamada cronopatografia de Murphy; que consiste en lo siguiente
(y que cuando esto no se cumple casi se puede descartar que sea apendicitis):
1. Dolor generalmente epigástrico o umbilical.
2. Náuseas o vómitos.
3. Dolor a la presión en fosa ilíaca derecha.
4. Fiebre.
5. Leucocitosis.
Según Murphy cuando este orden de aparición de los síntomas se viola, el diagnóstico de apendicitis se hace dudoso;
al igual que cuando aparece una fiebre muy alta.
Pero es conveniente señalar que hay excepciones. Es necesario aclarar que las localizaciones del apéndice que no sean
las habituales, pueden hacer variar la sintomatología y algunos signos del examen físico; sobre todo las posiciones
retrocecal, pelviana y subhepático. Se tiene en el retrocecal que la repercusión abdominal es más ligera, en la pelviana
los signos predominan en la pelvis y en la subhepático los signos físicos se localizan en el flanco e hipocondrio derecho.
Exámenes complementarios
Hemograma, es fundamental. Leucocitosis de esta afección, no es alta, oscilando entre 10 000 a 18 000, aunque en algunos
casos graves puede llegar a 30 000. Aumento de los glóbulos blancos es a expensas de los neutrófilos
El examen de orina no es fundamental y solo puede indicarse si el diagnóstico no es positivo o se piensa en una forma anatómica
retrocecal.
Imagenología
Radiografía de abdomen simple: para ver si se acompaña de un íleo paralítico.
Ultrasonido abdominal: Signos directos (imágenes ultrasónicas de apéndices inflamados, tanto en cortes transversales como
longitudinales, como la presencia de fecalitos en la luz). Signos indirectos (distensión de asas, colecciones líquidas y mixtas en
fosa ilíaca derecha y el líquido libre en cavidad abdominal).
Formas clínicas
– Según lesión anatomopatológico:
• Catarral (tropelosa): el cuadro clínico es discreto y su evolución es favorable en la mayoría de los casos.
• Supurada (toxica): su sintomatología es más manifiesta, con fiebre, leucocitosis, polinucleosis y desviación hacia la
izquierda, dolor intenso, da por lo regular una peritonitis localizada y a menudo forma un plastrón y absceso subsiguiente.
• Gangrenosa: la sintomatología de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y a veces de carácter cólico, se acompaña
de escalofríos intensos, vómitos iniciales que se repiten, pulso taquicárdico, contractura muscular violenta. La leucocitosis
es elevada y los elementos jóvenes es mayor que ninguna otra forma, casi siempre van hacia la perforación y cesa
bruscamente el dolor.
– Según la posición del apéndice:
• Pelviana: la sintomatología se hace más baja provocando tenesmo rectal o vesical y al hacer el tacto rectal o vaginal
se despierta un dolor intenso.
• Subhepatica: el dolor se localiza más arriba y tiende a confundirse con la colecistitis aguda.
• Retrocecal: la repercusión abdominal es discreta y al examen físico hay dolor en el flanco derecho o región lumbar,
a veces se acompaña de diarreas.
• Mesocelíaca: debido a su posición tiene dos variantes, perineal o retroileal, el dolor no es muy definido a la
palpación, puede haber aceleración del tránsito intestinal. Si el apéndice está en posición retroileal, hay signos de
irritación del uréter. Si está delante del íleon y se perfora, es frecuente la peritonitis difusa.
• Izquierda: la sintomatología es en el lado izquierdo del abdomen (cuadrante inferior izquierdo, además, casi
siempre hay otras anomalías dextrocardia, hígado a la izquierda, entre otras).
– Según expresión clínica del cuadro:
• Tóxicas: esta forma es de extrema gravedad, el paciente se presenta en estado de sopor con poca o ninguna
fiebre, palidez, subíctero, leucocitosis discreta con leucopenia, orina escasa con urobilina y pigmentos biliares.
• Larvadas: síntomas poco evidentes, no característicos, el dolor es sustituido por molestia epigástrica, al examen
físico el dolor no corresponde habitualmente al sitio de proyección clásica de la apéndice, la temperatura solo sube
algunas décimas, puede haber lumbalgias.
• Oclusivas.
Diferencial
– Ulcus gastroduodenal perforado:
– Colecistitis aguda:
– Pancreatitis aguda:
– Adenitis mesentérica:
– Diverticulitis de Meckel: entidad no frecuente, pero que cuando se presenta es imposible de diferenciar de una
apendicitis aguda y casi siempre es necesario operar a los pacientes para determinar el diagnóstico.
– Diverticulitis sigmoidea:
– Enteritis regional (enfermedad de Crohn):
– Embarazo ectópico roto (predominan síntomas hemorrágicos), anexitis aguda, torsión de quiste de ovario y ruptura
de folículo ovárico.
– Neumonía de base derecha:
– Litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias de ese riñón: cuando el apéndice tiene una localización retrocecal.
Complicaciones
1. Locales:
a) Perforación:
b) Peritonitis localizada:
– Plastrón:
– Absceso:
2. A distancia: pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos múltiples del hígado y el absceso subfrénico.
3. Generales: sepsis generalizada y shock
Complicaciones: Locales, generales, a distancia
1. Absceso apendicular
2. Peritonitis generalizada
3. Perforación
4. Shock séptico
5. Plastrón apendicular (mecanismo de defensa del organismo, caracterizado por un proceso fibrino-plástico con poca cantidad
de pus en su interior) (los órganos vecinos rodean el órgano enfermo para delimitar el proceso) (puede provocar severas
complicaciones: septicemia, embolismos sépticos, abscesos, inflamación de la Porta, pileflebitis {trombosis séptica de la porta})
Diagnóstico del plastrón apendicular
Tumor doloroso en FID es generalmente un plastrón o una neo de ciego, entonces si es joven, con secuencia de Murphy, fiebre,
taquicardia, Eritro acelerada está indicado el USD (da una imagen compleja)
El plastrón no se opera, el tratamiento es médico y quirúrgico si se absceda
Tratamiento:
1. Suspender vía oral e hidratar hasta que tolere la vía oral
2. Cuando tolere, dieta sin residuos
3. Antibióticos (penicilina, quemicetina {cloramfenicol EV}, Aminoglucósidos)
4. Analgésicos, antinflamatorios y antipiréticos
5. Sulfas (Succinil sulfatiazol {no absorbibles} 2 tab. c/6h)
Seguimiento clínico: Ver si el dolor, la fiebre, la taquicardia y el tumor aumentan o no

Seguimiento humoral: Ver si se mantiene la leucocitosis, si el Eritro aumenta o disminuye, seguimiento por USD
Cuando el proceso resuelve se egresa, se da reposo y se ingresa 3-6 meses más tarde para operar.
Si el dolor y el cuadro humoral empeoran, hay fiebre en agujas o el tumor se reblandece es porque se está abscedando con
aprox. 50 o más CC de pus (esto se comprueba por USD o por punción abdominal del plastrón) hay entonces indicación de
tratamiento quirúrgico de urgencia (incisión y drenaje, no se saca la apéndice, se pone tratamiento médico y se procede como
está establecido en los casos no abscedados)
Absceso: Colección de pus en una cavidad de neoformación
Empiema: Colección de pus en una cavidad ya formada.

Evolución:
1. Que se reabsorba
2. Que se abscede
3. Que se fibrose
4. Reactivación del plastrón (Vuelve a aparecer después que ha desaparecido completamente)
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico y debe realizarse lo más precoz posible, para evitar complicaciones.
Colecistitis aguda
Es la inflamación aguda de la vesícula biliar, en el 90 % se debe a la presencia de cálculos, aunque puede originarse en ausencia
de cálculos.
Etiología
Los gérmenes predominantes son los gramnegativos, especialmente la Escherichia coli, aunque pueden verse anaerobios y
cocos grampositivos.
Fisiopatología
Uno o varios cálculos pueden impactarse en el conducto cístico o la bolsa de Harlmann, provocando una obstrucción a la salida
de la bilis y una distensión de la vesícula; esto aumenta la presión intravesicular, dificultando la irrigación sanguínea del
órgano. Al provocarse una estasis biliar, los gérmenes se multiplican y exacerban su violencia, estableciéndose el componente
inflamatorio. Al mismo tiempo, la insuficiencia circulatoria puede provocar zonas de isquemia, necrosis y perforación. Otro
factor es que la bilis al originarse el estasis y por acción bacteriana se descompone y genera sustancias tóxicas que lesionan
más la mucosa vesicular agravando la anatomía patológica de las afecciones.
Cuadro clínico
El dolor es el predominante y puede variar desde una molestia tolerable, hasta una severa; se localiza en hipocondrio
derecho y epigastrio, irradiándose hacia la parte posterior del tórax, en la zona interescapular, además del dolor puede
acompañarse de náuseas y vómitos.
Examen físico
Fiebre, excepcionalmente es alta, por lo regular es de aproximadamente de 38 0C a 39 0C, se puede acompañar de
escalofríos, taquicardia que está de acuerdo con la fiebre. Muy raramente se acompaña de shock.
En algunos casos hay un subíctero, que indica que puede hacer cierto grado de obstrucción de la vía biliar principal.
Dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo, hasta una defensa con contractura en esa
región. Se puede palpar la vesícula nítidamente o no se precisa esta, encontrándose un plastrón. Se puede encontrar
distensión abdominal con disminución y ausencia de los ruidos hidroaéreos. Pueden encontrarse signos de
deshidratación, si los vómitos han sido copiosos. Esta complicación se presenta con más frecuencia en la mujer que en
el hombre, son en extremo rara en la niñez.
Este conjunto de síntomas es el que se presenta en la mayoría de los pacientes; pero puede haber un cierto número de estos
en que transcurren casi sin síntomas o con muy pocos, como puede ocurrir en los ancianos.
De laboratorio
Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda, entre 12 000 a 16 000; si existe la forma gangrenosa esta cifra aumenta
considerablemente.
Dosificación de bilirrubina, principalmente cuando aparece un subíctero, al aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o
directa.
Las enzimas hepáticas (transaminasas) están por lo general normales o ligeramente aumentadas.
Amilasa, pues en la colecistopancreatitis se presenta algo aumentada.
Glucemia.
Imaginológicos
Radiografía simple de hipocondrio derecho, para visualizar los cálculos radioopaco pigmentarios (la mayoría de los cálculos son
radiotransparente por están constituidos por agua). Se usaba también la colangiografía endovenosa, en la cual se veía la vía biliar
extrahepáticas, sin verse la vesícula, por estar bloqueado el cístico.
Ultrasonido; que permite diagnosticar la presencia de cálculos y de signos de agudización como: aumento de grosor de las paredes
vesiculares, la aparición de flóculos biliares y líquido pericolecistítico.
Colecistingrafía con radionúclidos fundamentalmente se usa el ácido dimetilimino acético marcado con TC99; este examen permite
determinar la obstrucción del cístico y la ausencia del llenado de la vesícula.
El uso de la laparoscopia diagnóstica se ha incrementado, permitiendo comprobar las lesiones agudas inflamatorias y su forma
anatomopatológica.
Diagnóstico diferencial
– Apendicitis aguda:
– Pancreatitis aguda:
– Úlcera perforada:
– Trombosis mesentérica:
– Angina de pecho:
– Cólico nefrítico:
Tratamiento médico
Este consiste en hidratar al paciente con soluciones electrolíticas. Pasarle una sonda vasogástrica y hacerle aspiración,
principalmente en los pacientes que presentaron muchos vómitos.
Se deben usar antibióticos, se sugieren los que sean sensibles a los gérmenes gramnegativos. Se recomienda cefalosporinas de
tercera generación, cefotaxima o ceftriaxona y cefoperazona que se excreta casi todo por las vías biliares; otros, como algunas
penicilinas semisintéticas como la piperacilina o tircacilina son también útiles. Si se sospecha que pueda haber gérmenes
anaerobios puede añadírsele metronidazol.
Si después de instaurado este tratamiento los síntomas comienzan a remitir se procederá a irle retirando algunas medidas
(sonda nasogástrica, hidratación, entre otros) y paulatinamente se restituirá la alimentación oral. La evolución de estos casos se
seguirá por la clínica y por exámenes complementarios: leucograma, eritrosedimentación y ultrasonido periódicos que permitirá
seguir la regresión de la inflamación vesicular. Una vez restablecido todo a la normalidad se practica el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de elección es la colecistectomía con la práctica en el acto quirúrgico de la colangiografía intraoperatoria
Complicaciones de la Litiasis vesicular

1. Colecistitis aguda
2. Colecistitis crónica
3. Litiasis coledociana
4. Íctero obstructivo secundario
5. Íleo Biliar.
6. Peritonitis biliar
7. Cirrosis biliar
8. Perforación Vesicular
9. Piocolecistitis
10. Hidrocolecistitis
11. Impacto del cístico
12. Empiema Vesicular.
13. Gangrena Vesicular.
14. Plastrón Vesicular.
15. Absceso Subfrénico.
16. Pancreatitis Aguda.
17. Fístula biliar externa.
18. Fístula biliar Interna.(colecistogastrica,colecistofrenopleurobiliar, duodenal, yeyunal, cólica, ileal)
19. Colangitis Obstructiva Aguda Supurada.
20. Síndrome pilórico
21. Síndrome de Mirizzi
22. Odditis
23. Colecistopancreatitis
24. Vesicula de Torbocierto
25. Cancer vesicular
Diverticulitis de colon sigmoides.
Constipación, dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre, náuseas y vómitos.

Pancreatitis aguda
Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede tomar el tejido pancreático, sistemas de órganos distantes o ambos.
Puede ocurrir como un ataque solitario o recurrir en distintos episodios con regresión a una histología normal entre ataques”
Etiología y patogenia
Clasificación
– Pancreatitis aguda (pancreatitis intersticial aguda):
• Pancreatitis aguda severa.
• Pancreatitis aguda leve.
– Colecciones agudas líquidas.
– Pseudoquiste agudo.
– Absceso pancreático.
– Necrosis pancreática:
• Estéril.
• Infectada.
CLASIFICACION DE LAS PANCREATITIS AGUDAS
1- EDEMATOSAS
2- NECROTICO-HEMORRAGICAS
Diagnóstico
Antecedentes de:
• litiasis biliar
• Alcoholismo.
• Comida copiosa abundante en grasa.
• Gran ingestion de alcohol
• obesos, hipertensos
Síntomas:
• Dolor. síntoma más constante y característico; puede comenzar en forma brusca o intermitente localizado en
epigastrio, en barra y tomando ambos hipocondrios lo que denota participación de la cabeza y cola del órgano, casi
siempre de gran intensidad en forma continua, aunque puede adoptar la forma de cólicos, transfixivo, irradiado a
la espalda y a veces hacia ambos hombros.
• Vómitos. se provoca en forma muy abundante, sin náuseas y a veces con el estómago vacío.
• Sensación de muerte inminente. en los casos graves, donde el cuadro decursa con manifestaciones de shock. de
tipo hipovolémico
Examen físico
Inspección
• Signos de Shock.
• visible sufrimiento por el dolor que aqueja

• ictericia leve en ocasiones.
• Abdomen distendido no exageradamente
• Respiración superficial.
• aumento en la frecuencia respiratoria.
• Fiebre y taquicardia
Palpación
• Dolor a la palpación. en el epigastrio, aunque menos intenso que lo que uno espera
• No existe una verdadera contractura como la que se aprecia en la úlcera perforada, aunque existe contractura
antálgica y a veces hay dolor a la descompresión brusca, aunque no en forma constante,
Auscultación
• RHA ausentes o disminuidos.
De laboratorio
Analítica indispensable
 Elevación de cifras de amilasa y lipasas séricas
 medición de la cantidad total de amilasa en la orina de 2 h
 relación de aclaramiento amilasa/creatinina elevada
 Calcio bajo
 Glucosa elevada
 Proteína C reactiva para predecir necrosis y severidad del proceso.
Imagenológicas
 Rx tórax(atelectasia pulmonar o derrame pleural izquierdo)
 Rx Abdomen (cálculos en vesícula o colédoco o en conductos pancreáticos. También distensión segmentaria de
colon ascendente, transverso y de intestino delgado. “asa centinela”, borramiento del psoas, íleo paralítico )
US Abdominal (cálculo biliar, dilatación de conductos, edema pancreático o líquido en cavidad abdominal)
 TAC Abdominal examen más certero, visualizar el páncreas y precisar su tamaño, aspecto y si hay líquido, se
puede precisar la presencia de hipoperfusión, de necrosis y su porcentaje
 RMN Abdominal
Electrocardiograma así como transaminasa glutámico oxalacética, por la posibilidad del infarto del miocardio.
Cólico nefrítico,
Úlcera perforada
Apendicitis aguda
Estrangulación de un asa intestinal,
Colecistitis aguda
Infarto agudo de miocardio.
Complicaciones
Locales
• Necrosis
• Absceso
• Pseudoquiste
• Fistula
• Ictericia
• Hemorragia
Sistémicas
• Pulmonares
• Cardiacas.
• Hematológicas (CID).
• Gastrointestinales (sangramiento).
• Renales.
• Metabólicas.
• sistema nervioso central (encefalopatía).
• Oculares (retinopatía de Purtcher).
• Periférica (necrosis grasa).
Tratamiento medico :
En general, los propósitos del tratamiento son:
– Garantizar el aporte de líquidos y electrólitos con una hemodinamia correcta.
Aliviar el dolor.
Garantizar una nutrición adecuada.
Controlar la secreción exagerada de enzimas del páncreas.
Evitar y controlar la infección.

Tratar la causa etiológica
Medidas futuras para evitar la transformación de formas leves a severas.
Síndrome Hemorrágico Intraperitoneal

Conjunto de síntomas y signos que expresan manifestaciones generales de hipovolemia y locales de inflamación de la serosa
peritoneal secundaria al derramamiento de sangre en su superficie.
Ejemplos:
- Ruptura del hígado, bazo, riñón.
- Desgarro vascular del mesenterio.
- Ruptura de un embarazo ectópico.
- Ruptura de un quiste folicular o luteínico.
- Rupturas vasculares: aneurisma de la aorta abdominal, aneurisma de la arteria hepática, aneurisma de la arteria esplénica,
aneurisma de la arteria renal.
- Hemorragia postoperatoria.
CUADRO CLÍNICO Y E.F.
-Dolor intenso y espontáneo a la palpación profunda, unas veces brusco, otras de instalación progresiva, localizado en la
zona donde comenzó la hemorragia
Al desplazarse a los fondos de saco peritoneales: rectodínea (signo de Meiland),
micción imperiosa (Hertzfeld), disuria y dolor vesical (grito vesical de Opie)
Peritoneo lumbar: lumbalgia Diafragma: Dolor en el hombro (signo de Laffont
-Flexión de la pierna izquierda sobre el muslo y este sobre el abdomen (signo de Grigsey, Fletcher y Willis): ruptura esplénica
En el miembro inferior contrario: ruptura hepática
No hay reacción peritoneal evidente con en el S. I. Visceral
Matidez en zonas declive y sonoridad en la región superior y central del abdomen y oleada ascítica (signo de Gangolphe, de
Lian y de Oddinet)
-Matidez suspendida en el flanco izquierdo no desplazable con el cambio de posición del enfermo (signo de Ballance): Ruptura
esplénica
Coloración azulada del ombligo (signo de Cullen)
Coloración azulada de los flancos (signo de Grey Turner)
Al TV: Dolor en el fondo de saco posterior (signo de Proust)
Fondo de saco posterior ocupado por coágulos (signo de Solowick)
Dolor a la movilización AP del cuello uterino (signo de Banki) y a la movilización lateral (signo de Fraenkel)
Al TR: Dolor en el fondo de saco perirrectal cuando hay sangre en dicho saco
Sed de aire, vértigos, palidez, ansiedad, astenia, sudoración profusa, pegajosa y fría, hipotensión arterial, taquicardia,
hipotensión venosa central, shock
Embarazo ectópico
Concepto. Implantación del blastocito fuera de la cavidad uterina
Cuadro clínico del embarazo tubario roto.
Síntomas subjetivos de embarazo
-Amenorrea
-Sangramiento escaso en forma de manchas oscura
Sangre libre en la cavidad abdominal pero de poca cantidad (Hematocele)
Dolor agudo bajo vientre o en hipogastrio que se propagan al fondo de saco de Douglas y pueden irradiarse al hombro derecho
EF:
Se palpa una tumoración yuxtauterina (masa anexial) unilateral, palpable y doloroso
Tacto vaginal: útero aumentado de tamaño y reblandecido pero menos para un embarazo de igual tiempo de gestación. Cuello
uterino muy doloroso a la movilización al tacto. El fondo de saco de Douglas es muy doloroso
Saco de Douglas abombado a la inspección con espéculo
-Punción del saco de Douglas o la punción abdominal. Se extrae sangre oscura que no coagula (signo patoneumónico)
-Ultrasonido
T anexial
Sangre libre en cavidad
Rotura esplénica
Puede producirse de forma espontánea, como consecuencia de una iatrogenia o ser secundaria a un traumatismo abierto
o cerrado.
Rotura traumática del bazo: la mayor frecuencia de traumatismo esplénico se provoca en varones, con una incidencia máxima
en la tercera década de la vida. La etiología más frecuente son los accidentes de tráfico y se evidencia un predominio de los
traumatismos cerrado sobre los abiertos.
Ruptura esplénica: puede ser
1. Espontánea: Aparece en bazos enfermos (Mononucleosis infecciosa, Fiebre tifoidea, Leucemias, Linfomas, aumento de la
presión intrabdominal {grandes ascitis})
2. Traumática: Es más frecuente, no necesariamente tienen que ser traumas abdominales, porque los traumas torácicos bajos
pueden lesionar el bazo y también el hígado
Diagnóstico:
1. Antecedentes de trauma o de algunas de las enfermedades que pueden causarlo
2. Síntomas y signos: Dependen de la magnitud del sangramiento (dolor abdominal localizado en HI o difuso, síntomas de
shock, nauseas, vómitos diarreas.
3. Examen físico:
Inspección: Distención abdominal, estigmas del trauma (heridas, hematomas, excoriaciones)
Palpación: Dolor a la palpación, reacción peritoneal.
Percusión: Matidez declive
Auscultación: Normal o RHA disminuidos si hay Íleo
Punción abdominal o Lavado peritoneal (para demostrar la presencia de sangre en la cavidad peritoneal)
4. Exámenes complementarios: USD, Laparoscopia, Hemograma (la Hb y el Hto van disminuyendo progresivamente.
Tratamiento: Esplenectomía
Varios aspectos a considerar:
Ruptura esplénica en dos tiempos (Está roto el parénquima, pero la cápsula está íntegra y se forma un hematoma subcapsular)
Como la punción es negativa, lo mandamos para su casa y cuando el hematoma sigue creciendo rompe la cápsula y da la
hemorragia intraperitoneal.
Ruptura Hepática: Es casi igual que la esplénica, para diferenciar vemos los estigmas de lesión más próximos al lado derecho,
por eso casi siempre se informa ruptura víscera maciza, para hacer la incisión por el medio y así sirve para los dos.
Síndrome mixto: Tiene manifestaciones clínicas de los tres anteriores
Etiología:
1) Pancreatitis aguda (puede considerarse dentro del síndrome peritoneal)
2) Quiste de ovario torcido.
3) Torsión de Epiplón.
4) Torsión esplénica.
5) Necroviosis de un mioma uterino
6) Trombosis mesentérica.
Trombosis mesentérica: Es un cuadro muy grave, puede ser arterial (más grave pues no llega sangre y se produce necrosis
más rápidamente, también es la más frecuente), venosa o mixta
Arteria mesentérica superior: Irriga intestino delgado y colon derecho (ciego y mitad del colon transverso)
Arteria mesentérica inferior: Irriga el resto del intestino
Cuadro clínico:
Dolor mantenido e intenso (no es a tipo cólico pues como hay necrosis no hay lucha)
Deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico.
Shock séptico
Náuseas y vómitos.
Fiebre, taquicardia
1. Hemograma: Anemia y leucocitosis
2. Ionograma
3. Gasometría
4. Rx de abdomen simple (Íleo paralítico)
5. Laparoscopia: Se observa la necrosis intestinal.
CAS: Punción abdominal (líquido vinoso, fétido que habla a favor de necrosis)
Tratamiento: Resección del intestino necrosado
Quiste de ovario torcido: Se produce la torsión del quiste y muchas veces de la trompa también.
Cuadro clínico:
1. Dolor pélvico
2. Manifestaciones de anemia (al torcerse el quiste se colapsan las venas primeramente y se produce un secuestro)
3. Fiebre, taquicardia
4. Vómitos, constipación.
Examen físico:
1. Inspección: Distensión en bajo vientre
2. Palpación: Dolor a la palpación en bajo vientre y reacción peritoneal a ese nivel. Se palpa una “T” que va aumentando de
tamaño (esto se produce porque al comprometerse las venas primeramente, sigue entrando sangre que no sale y sigue
creciendo la “T”
3. Tacto vaginal: Doloroso, con un tumor anexial que se corresponde quiste.
1. Hemograma: Anemia y leucocitosis
2. USD: Imagen quística ecolúcida o compleja.
3. Laparoscopia: Se ve el quiste torcido.
No debe puncionarse porque el líquido puede caer en cavidad peritoneal, además si es maligno puede provocarse una
carcinosis peritoneal
Síndrome Oclusivo Intestinal
Síntomas y signos secundarios a la detención del tránsito intestinal por el bloqueo de su luz.
Distinguiéndose:
Obstrucción simple: solo existen fenómenos de orden mecánico y humoral.
Estrangulación: interrupción de la circulación (necrosis, perforación y peritonitis).
Clasificación Etiológica
Obstrucción simple
- Malformaciones congénitas
- Estenosis
- Bridas o adherencias
- Cuerpo extraño
- Tumores de la pared intestinal
- Compresión extrínseca
Estrangulación
- Hernias externas
- Hernias internas
- Vólvulo
Oclusión mecánica.
• Estrechamiento del calibre: Se trata de estenosis por engrosamiento de la pared intestinal de origen:
a. Inflamatorio.
b. Traumático.
c. Vascular
d. Tumoral.
Obstrucción de la luz intestinal: puede ser causada por:
a. Parásitos.
b. Cálculos biliares
c. Fecalómas y otros cuerpos extraños.
Obstrucción intestinal por adherencias y bridas.
a. Congénitas.
b. Inflamatorias
c. Traumática
d. Neoplásicas.
Hernias Externa o interna
Vólvulos
Invaginación
Anomalías del desarrollo.
Compresiones extrínsecas causadas por neoplasias.
Por desequilibrio nervioso. (Oclusión neurógenas)
a) Íleo por inhibición. (Paralítico o adinámico)
b) Íleo espasmódico dinámico.
Por obstrucción vascular.
a) Embolia o trombosis mesentérica
Clasificación Topográfica
- De Intestino delgado
• Altas
• Bajas
- De intestino Grueso
Obstrucción Simple de ID Alto
- Cólicos de poca significación
- Vomito copioso y repetido
- Deshidratación intensa
- Alcalosis metabólica hipoclorémica
- Hemoconcentración
- Aumento del nitrógeno no proteico y la urea
- Oliguria
- No hay distensión abdominal
Obstrucción Simple de ID Bajo
- Dolor abdominal a tipo cólico
- El vómito no es tan frecuente, temprano y repetido
- Trastornos humorales menos acentuados en las primeras horas
- La distensión de asas está presente
- Ruidos hidroaéreos aumentados en tono, frecuencia y timbre, de lucha
- Timpanismo abdominal
Obstrucción Simple de IG
- Vomito al inicio es raro si la válvula ileocecal es competente, es de carácter reflejo
- Si la válvula ileocecal es incompetente hay vómitos fecaloideos
- La deshidratación, hipoclorémica y hemoconcentración son más tardíos
- Distensión intestinal
Obstrucción con Compromiso Vascular
- Violentos cólicos
- Vomito precoz
- Manifestaciones de toxemia, shock, infección son más intensos y rápidos
- La necrosis y la perforación es cuestión de horas
Sintomatología
- Vómitos
- Ausencia de expulsión de heces y gases
- Distensión Abdominal
- Oliguria
Examen Físico
Inspección
- Ondulaciones peristálticas visibles hacia el sitio de la obstrucción (signo de Kussmaull)
- Distensión localizada del intestino que se levanta como un tumor (signo de Schalenger)
- Asimetría del abdomen (signo de Bayer) en el vólvulo
Auscultación
- Ruidos hidroaéreos aumentados, de lucha en la obstrucción intestinal, simultáneos con los cólicos
- Silencio abdominal en el íleo paralitico
- Ruido metálico a la auscultopercusión (signo de Kiwul)
Palpación
- No contractura muscular de la pared
- Puede ocasionar movimientos peristálticos y cólicos
- No hay dolor a la descompresión brusca del abdomen (signo de Kocher)
Percusión
- Timpanismo generalizado o localizado
- Matidez declive en los casos con derrame
- Meteorismo localizado (signo de Von Wahl)
Tacto Rectal
- Presencia del extremo de la invaginación intestinal
- Fecaloma
- Tumor rectal
Tacto Vaginal
- Tumores o procesos inflamatorios pelvianos o vaginales que ocasionen la oclusión
Examen de las Regiones Herniarias
- Región Inguinal
- Región Crural
Radiología
- Radiografía de Abdomen Simple AP de Pie y Acostado
- Pancoast izquierdo
Distensión de asa delgada (central) o gruesas (marginal)
Edema interasa
Niveles hidroaéreos en escalera
Oclusión intestinal por adherencias.
Paciente operado de apendicitis aguda hace 4 años dolor abdominal a tipo cólico, constipación, vómitos, distensión abdominal
asimétrica.
Íleo paralítico
Es cuando la luz está permeable, pero el tránsito se detiene porque hay alteraciones de la inervación del intestino.
Causas:
Extra abdominales
1. Trastornos metabólicos (hipocloremia, hipopotasemia)
2. Secundario a sepsis (renal, respiratoria, ginecológica)
3. Secundario a traumas raquimedulares
4. Secundario a encamamientos prolongados
Intrabdominales
1. Secundario a peritonitis, hemorragia intrabdominal o cualquier otro abdomen agudo peritonítico o hemorrágico.
Cuadro clínico: Dolor a tipo cólico, vómitos, distensión abdominal simétrica, no expulsa gases ni heces
Tacto rectal: Ampolla abombada por los gases
Auscultación: Disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos
Hay que hacer diagnóstico diferencial con la oclusión
De laboratorio (Hemograma, Ionograma, Gasometría)
Rx
1. Acostado: dilatación completa de todas las asas
2. De pie: niveles hidroaéreos escasos y desorganizados
3. Lateral: gas en el recto
Tratamiento: Médico
Corrección del balance hidromineral y ácido-básico (aporte de Cl y K)
1. Ringer
2. Cloruro de potasio (75 meq)
3. Polisal (25,5 meq)
Tratar la alcalosis metabólica (Ph arterial 7.35-7.45) (venoso 10 menos)
1. Solución salina isotónica (310 mmol/l la misma osmolalidad del plasma)
2. Depende del Ph:
7.45-7.55: hidratación con soluciones de Cl. y K
7.55-7.65: Diamox o Glaumox (Acetazolamida 500mg)
>7.65: Cloruro de Amonio (1 Amp. en 500 c.c. de Dextrosa al 5% E.V).
Tratamiento descompresivo: Pasar una sonda nasogástrica y aspirar (Eje: c/1h), pasar sonda rectal (para descomprimir por
abajo)
-Neostigmina (Aumenta el peristaltismo) (Amp. 1ml/0.5 c.c.) 1 amp. I.M. c/1h hasta 4 amp. Continuar con 1 amp. IM c/4h hasta
que expulse gases o defeque. En niños 1mg/m²S.C./d en 4 subdosis.
Tratamiento de la oclusión mecánica:
Médico pre-operatorio:
1. Terapia descompresivo (pasar Levine y aspirar)
2. Terapia sustitutiva: Hidratar y corregir balance hidromineral (un paciente con oclusión intestinal pierde 250 ml de plasma por
día. Si tiene anemia transfundir)
3. Antibióticoterapia: Aminoglucósidos (predominio de los Gram-)
4. Oxigenoterapia: Actúa sobre las bacterias anaerobias (el trasudado tiene muchos gérmenes anaerobios)
Quirúrgico de urgencia (lisis de bridas, Herniorrafia, resección del tumor, etc.)
Colon por enema:
Imagen en pico de ave o llama de vela: Es típica del vólvulo de los sigmoides
Stop del contraste: se ve en las neoplasias
Imagen en muela de cangrejo: se ve en las invaginaciones intestinales
Estas son las causas más frecuentes de oclusiones bajas
INVAGINACIÓN INTESTINAL
Es uno de los cuadros de oclusión intestinal mecánica que se presenta fundamentalmente en los lactantes.
Etiología:
- Aumento del peristaltismo intestinal
- Pólipos intestinales
- Divertículos
Clasificación:
I – Según constitución Anatómica:
1. Intestino delgado
2. Intestino grueso
3. Mixta Ileocecal
Ileocecocolocolica
II – Según Evolución Clínica:

1. Agudas
2. Crónicas
3. Recidivantes
Cuadro Clínico:
- Irritabilidad
- Dolor abdominal
- Distensión abdominal
- Vómitos
- Deshidratación
- Deposiciones serosanguinolentas o en jalea de grosella.
Examen Físico:
- T palpable en forma de morcilla (alargada en forma de salchicha)
- FID vacía denominado signo de Danse.
Complementarios:
1. Hb y Hto
2. Grupo y factor
3. Ionograma
4. Gasometría
5. Rx de abdomen simple
6. RX de colon por enema (es diagnóstico y Tto) se calcula capacidad colónica = 40 cc/Kg., bajo control Fluoroscopio Dinámico.
Tratamiento:
1. Corregir desbalance hidromineral y ácido – Básico
2. Antibioticoterapia
3. Tto quirúrgico si no se resuelve con colon por enema
Síndrome Perforativo:
Concepto: Conjunto de síntomas y signos que expresan la reacción del peritoneo secundaria a:
La perforación de una víscera hueca,
De un quiste o proceso séptico dentro de la cavidad abdominal, a través de una lesión que taladra su pared.
Ejemplos:
- Perforación de úlcera gástrica, duodenal o de colon
- Perforación de la vesícula biliar
- Perforación apendicular
- Perforación de divertículos del colon o del intestino delgado
- Perforación por cáncer gástrico o de colon
- Perforación por salpingitis
- Perforación intraperitoneal de la vejiga urinaria
- Perforación traumática de estómago, duodeno, colon
- Perforación por cuerpos extraños
- Perforación por parásitos
- Perforación por colitis necrotizante
- Perforación por enfermedad de Crohn
Elementos del Cuadro Clínico y del Examen Físico:
- Brusquedad de su comienzo
- Dolor localizado en epigastrio como una puñalada irradiado a la FID o generalizado a todo el abdomen
- Vómito ausente
- Vientre que no respira, en tabla
- Contractura muscular
- No hay fiebre inicial, a no ser establecida la peritonitis
- Pérdida de matidez hepática a la percusión (signo de Jobert)
- Al TV o TR: abombamiento del saco de Douglas, masa dolorosa (plastrón)
- Rx de tórax simple PA: neumoperitoneo (signo de Popen)
Ulcera péptica perforada.
Complicaciones de la úlcera péptica

Se tratará ahora sobre estas temibles complicaciones de la úlcera péptica gástrica y duodenal, que son:
– Perforación libre.
– Hemorragia.
– Estenosis piloroduodenal (síndrome pilórico)
– Perforación cubierta (úlcera penetrante).
– Úlcera rebelde al tratamiento médico.
Perforación libre
Ocurre cuando una úlcera erosiona todas las capas de la pared del estómago y provoca la consiguiente salida del
contenido gástrico o duodenal bruscamente hacia la cavidad peritoneal que inicialmente provoca una peritonitis química
y séptica al cabo de pocas horas.
Puede ocurrir a cualquier edad y su localización más frecuente es la cara anterior del duodeno, pero puede hacerlo
en cualquier parte donde la pared esté libre tanto del estómago como del duodeno; cuando la perforación se ocasiona
en la cara posterior de estómago, la peritonitis se origina inicialmente en la transcavidad de los epiplones.
Etiología
Uso de medicamentos que atentan con la integridad de la barrera mucosa como los salicilatos, corticoides y otros,
abuso del alcohol o inclusive en situaciones de fuerte estrés del paciente
Diagnóstico
Antecedentes de ulcera péptica anterior

Cuadro clínico
El síntoma principal es un dolor agudo de aparición brusca, intenso, casi siempre en epigastrio, que el paciente refiere que
fue como una “puñalada” en la boca del estómago.
La irradiación del dolor depende de la dirección en que se propague el contenido gástrico o duodenal dentro de la cavidad
abdominal, que depende en gran medida de la localización de la úlcera.
Este intenso dolor se puede acompañar de nauseas e inclusive vómitos, aunque se señala que este síntoma no debe estar
presente porque el paciente se había vomitado en su cavidad peritoneal.
En conjunto se verá un paciente pálido, sudoroso, taquicárdico, que inclusive puede presentar fascie hipocrática, con
deambulación dificultada por el dolor. Pasada unas horas, tres, cuatro o más de ocurrida la perforación, el paciente puede
presentar cierta mejora en sus síntomas y a este fenómeno se le llama calma traidora de Dieulafoy.
Examen físico
 Contractura generalizada de las paredes del abdomen el llamado vientre en tabla, muy doloroso a la palpación superficial
y profunda.
Rayos X de tórax en vista anteroposterior de pie en posición de Pancoast, donde sean visible ambas cúpulas diafragmáticas,
donde se observa el neumoperitoneo típico de esta entidad; pero la ausencia de aire no lo niega, y no necesario y hasta peligroso
el uso de maniobras que por varias formas insuflan aire en el estómago para hacer evidente el aire libre en la cavidad peritoneal
que no se apreció inicialmente;
Laparoscopia de urgencia.
Las técnicas de utilizar la ingestión de un contraste de los utilizados para la colangiografía o el urograma intravenoso, que no se
absorben en el tracto digestivo y que en caso de hacerse visible en los negativos radiográficos a 1 h o 2 h de ingeridos
demuestran la existencia de la perforación, ya que al derramarse en la cavidad abdominal, el peritoneo los absorbe, no así la
mucosa intestinal
Otras entidades del abdomen agudo
Cáncer gástrico.
Oclusión intestinal mecánica Íleo paralítico
Concepto Es un cuadro que pertenece al Es un cuadro que pertenece al síndrome oclusivo que
síndrome oclusivo que responde a una responde a una causa de origen neurológico y que
causa orgánica y que interrumpe de interrumpe de manera no permanente del tránsito
manera permanente el tránsito intestinal intestinal
Etiología Bridas o adherencias Desequilibrios electrolíticos y acido básico(acidosis)

Hernias complicadas Sepsis
Tumores del colon Fractura de cadera
Vólvulos del sigmoides Encamamiento prolongado
Invaginación Ingesta
Neumonía
Apendicitis
Cuadro clínico No expulsa gases ni heces por el recto No expulsa gases ni heces por el recto de manera no
de manera permanente permanente
Vómitos fecaloideos No vómitos fecaloideos
Ex Físico Disposición de las asas asimétrica Disposición de las asas simétrica

RHA aumentados en frecuencia e RHA disminuidos o abolidos
intensidad(ruidos de lucha)
Tto Quirúrgico Medico
Rx Predomina el líquido sobre el gas Predomina el gas sobre el liquido
Niveles hidroaéreos en escalera: No hay niveles HAE
Centrales: ID
Periferia: IG
Us Motilidad intestinal aumentada Motilidad intestinal nula
Dolor Dolor abdominal No hay o muy poco
Cólico biliar Colecistitis aguda

Complicación aguda de la litiasis Síndrome inflamatorio visceral
vesicular
Etiología Siempre es por litiasis Litiásica o alitiasica
Antecedentes No hay Antecedentes de cálculos localizado en
la vesícula
Dolor a tipo cólico (aparece 30 -90 Dolor intenso, constante (no tiene
minutos después de la ingestión de relación con los alimentos)
alimentos ricos en grasa)
Inquieto buscando aliviar el dolor Inmóvil
Reacción peritoneal No Si
Fiebre No Sí
Leucograma Normal Leucocitosis con desviación a la
izquierda
Signo de Holman (-) Signo de Holman (+)
Ptos de Murphy doloroso Ptos de Murphy doloroso
Signo de Murphy (-) Signo de Murphin (+)
Us Imagen de los cálculos en el interior Paredes engrosadas de más menos

de la vesícula 3mm
Imagen de doble contorno
Edema perivesicular
Se puede visualizar calculo o no
Rx Negativo o íleo paralitico Hay asa centinela
No hay asas centinela
Tto Analgésico (diclofenaco) Cirugía antes de 72 h, pasado este
tiempo antibióticos
No se palpa vesícula Se palpa vesícula
Conducta a seguir ante un dolor abdominal: Es igual a un abdomen agudo hasta que no se demuestre lo contrario. Hasta
que no se tenga el diagnóstico no se ponen analgésicos para no enmascarar el cuadro.
1. Interrogatorio
 Inicio de los síntomas
 Duración del cuadro
 Síntomas generales
 Síntomas digestivos
 Dolor (Alicia fredusa)
2. Examen físico:
 Descartar afecciones extrabdominales
 Tacto rectal y/o vaginal
 Punción abdominal si se estima.
3. Exámenes complementarios:
 De laboratorio: Orina, Hemograma, Rx de tórax, USD, Laparoscopia.
4. Establecer conclusiones:
 Si es quirúrgico (operar)
 No es quirúrgico (Tto médico)
 Dudas esperar horas y observar (de persistir operar)
Conducta a seguir ante un traumatismo abdominal:
1. Signos vitales (si son anormales hay que corregirlos y llevarlos a la normalidad)
2. Valorar lesiones asociadas (cráneo, tórax, miembros)
3. Interrogatorio
4. Examen físico (Inspección, palpación, percusión, auscultación, punción abdominal)
5. Observar micción espontánea o por sonda
 Hematuria (Urograma)
 Uretrorragia (Cistografía)
6. Exámenes complementarios:
 Hemograma
 Glicemia
 Rx de tórax
 Laparoscopia
Si todo es negativo observar por 4-6 horas. Puede aparecer síndrome peritoneal tardíamente por lesión de víscera hueca,
Toda herida abdominal por arma de fuego o blanca debe operarse. Cuidado con las heridas torácicas bajas.
Abscesos: Colección de pus que aparece en los espacios virtuales del ano. La conducta es quirúrgica. Es muy doloroso (no
tanto como las úlceras), pueden dar fístulas que también se operan. Los abscesos pueden abrirse en cavidad peritoneal y dar
una peritonitis.
Absceso hepático:
Clasificación:
1. Único
2. Múltiple
• Piógeno
• Amebiano
• Mixto
Se debe sospechar el absceso en los casos siguientes:
1. Foco séptico a cualquier nivel (sobre todo intrabdominal), aunque también puede ser respiratorio, renal, ginecológico.
2. Amebiasis intestinal
3. Paciente operado con fiebre después de las 72 h
Cuadro clínico: Inicialmente lo que se produce es una hepatitis, con dolor, fiebre, íctero, hepatomegalia y sepsis
generalizada.
Examen físico:
Dolor en HD, hepatomegalia inflamatoria, mucosas ictéricas.
1. Hemograma: anemia, leucocitosis.
2. Heces fecales en F2 AM (para buscar amebas)
3. Coprocultivo
4. Rectosigmoidoscopia (signos de colitis)
5. Transaminasas y bilirrubina (estudiar la función hepática)
6. USD (Imagen de absceso, si es única o múltiple, ecolúcida o compleja)
7. Laparoscopia (A través de esta se puede hacer la punción)
8. TAC
9. Gammagrafía (hepatograma con isótopos radiactivos)
10. Rx de tórax (nivel hidroaéreos por debajo del diafragma con elevación del mismo y derrame pleural asociado)
Tratamiento:
1. Quirúrgico, es muy difícil en abscesos múltiples, en estos casos se pone:
2. Tratamiento médico (Antibióticos Pen+Aminoglucósidos), metronidazol, cloroquina, emetina, gabroral, tinidazol. Siempre
que sea amebiano tengo que poner además antibióticos, porque casi siempre se convierten en abscesos mixtos.
3. En ocasiones hay que drenar el absceso (bajo control ultrasonográfico) (se coloca catéter dentro del absceso, se hace
aspiración del contenido y ahí mismo se instilan los antibióticos)
4. Drenaje quirúrgico (sobre todo con técnicas extraperitoneales)
Complicaciones:
1. Septicemia
2. Embolismo séptico
3. Ruptura del absceso hacia (pleura, pericardio, peritoneo)
TEMA 8 ATENCION POLITRAUMATIZADO
Características de un politraumatizado
- Existencia de dos o más lesiones en órganos, de uno o más sistemas del cuerpo humano.
- Que las lesiones se hayan producido simultáneamente.
- Que las lesiones interactúen fisiopatológicamente y afecten de manera considerable las funciones vitales: tensión arterial
(TA), pulso, frecuencia respiratoria (FR) y estado de conciencia.
- Que todo lo anterior ponga en grave riesgo la vida del lesionado.
Revisión vital o primaria
Se realiza una evaluación del estado respiratorio, circulatorio, neurológico y se controla cualquier hemorragia importante que
presente el paciente.
Los pasos de la revisión vital o primaria son:
A- Vía aérea con control de la columna cervical.
B- Ventilación.
C- Circulación con control de la hemorragia.
D- Déficit neurológico.
E- Exposición y Examen.
A- Vía aérea con control de la columna cervical

La vía aérea debe estar expedita y para mantenerla permeable se usan los métodos: manuales, mecánicos y transtraqueales,
los cuales se explican a continuación. También hay que tener en cuenta los principios fundamentales que se deben cumplir en
la ventilación y que se abordan en ese acápite.
Manuales:
Con sospecha de trauma cervical:
Levantamiento mandibular, que empuja la mandíbula hacia delante.
Elevación del mentón y tracción de la mandíbula.
Ambas técnicas desplazan la parte baja de la mandíbula hacia delante y ligeramente caudal, mientras la cabeza del paciente
se mantiene fija y la columna cervical estabilizada.
Sin sospecha de trauma cervical:

Maniobra frente-mentón.
Maniobra de Heimlich: para realizar esta maniobra, hay que estar absolutamente seguro que el paciente no tenga la más
mínima lesión raquimedular, sobre todo cervical, y el paciente debe estar con cierta capacidad de cooperar,
Mecánicos:
Permeabilizan la vía aérea superior:
Cánula orofaríngea.
Cánula nasofaríngea.
Tubos con obturador esofágico: se indican solo en los pacientes que presentan apnea, que están inconscientes, sin reflejo
nauseoso, en los que se contraindica la intubación endotraqueal o esta no se puede efectuar:
Maniobra ciega al azar (obstruyen esófago o intuban tráquea):
Tubo de doble lumen y combitubo.
Intubación directa de la tráquea:
Intubación endotraqueal (más efectivo).
Transtraqueales:
Se utilizan para asegurar la vía aérea en pacientes con obstrucción en estas, en los que no es posible la intubación:
Punción traqueal directa para ventilación transtraqueal percutánea (VTP).
Cricotiroidostomía:
Por aguja.
Quirúrgica.
Traqueostomía.
De forma general, los métodos mecánicos recomendados son las cánulas y la intubación endotraqueal bajo visión
directa, previa hiperventilación del paciente. El uso de otros métodos es prácticamente nulo, ya que pueden ocasionar
complicaciones y están indicados solo, cuando no se puede realizar la intubación endotraqueal.
Pueden existir omisiones diagnósticas graves, estas son:
Cuerpos extraños en vías aéreas.
Fracturas maxilofaciales y mandibulares.
Ruptura de laringe y tráquea.
Lesiones de la columna cervical (fracturas y luxaciones).
Síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) (pulmón húmedo traumático).
B- Ventilación
La vía aérea permeable por sí sola no garantiza que el paciente ventile bien. Es necesario conocer la frecuencia respiratoria, la
profundidad de las ventilaciones, estimar la cantidad de aire que entra y sale con cada ciclo ventilatorio y para esto es preciso
hacer el examen minucioso del aparato respiratorio.
Los principios fundamentales en la ventilación son:
Todos los pacientes politraumatizado requieren de oxígeno a 100 %.
Si respiran espontáneamente con frecuencia y volumen adecuados, el oxígeno se administra con mascarilla no recirculante con
reservorio.
Si la frecuencia respiratoria (FR) es menor que 10 resp/min, la ventilación es mandatoria.
Si la frecuencia respiratoria es mayor que 30 resp/min, la ventilación es asistida.
Si no respira, la ventilación es controlada.
La eficacia de la ventilación, según el método empleado se resume en la tabla Los resucitadores de válvula a demanda operados
manualmente son fáciles de usar, estos cuentan con: mascarilla facial, disparador manual de fácil manejo y una fuente de
oxígeno con una presión de 50 a 60 lb/pulgada.
Cuando existen omisiones diagnósticas graves, estas son:
Neumotórax abierto y/o a tensión.
Tórax batiente-contusión pulmonar.
Hemotórax masivo.
C- Circulación con control de la hemorragia

El chequear el pulso del paciente permite estimar el estado del aparato cardiovascular, pues un pulso radial presente permite
concluir que la tensión arterial sistólica es por lo menos de 80 mmHg, el femoral presente y el carotídeo de 70 y de 60 mmHg,
respectivamente. Datos adicionales lo dan la temperatura, la humedad de la piel, el color y el llenado capilar (debe ser menos
de 2 s). El estado de conciencia es, también, un indicador muy importante de la perfusión cerebral.
Las omisiones diagnósticas graves son:
Lesión intratorácica y/o intraabdominal.
Fractura de pelvis y/o fémur.
Lesión arterial y/o venosa.
Hemorragia externa.
En la prevención y tratamiento del shock resulta importante para el aporte de líquidos, sustitutos o expansores del plasma, y
la sangre, tener presente la ley de Poiseuille, que señala: el flujo es proporcional a ¼ del radio de la cánula utilizada, e
inversamente proporcional a su longitud. Por lo cual se deben utilizar catéteres periféricos gruesos y cortos, cánulas No. 16 o
mayores en venas del antebrazo o pliegue del codo, los que permiten perfundir grandes volúmenes rápidamente.
La hemorragia se define como la pérdida aguda de sangre circulante (la volemia corresponde aproximadamente a 7 % del peso
corporal, por lo que un paciente de 70 kg, tiene alrededor de 5 L de volumen sanguíneo), como se presenta en la tabla 26.2.
Pantalones neumáticos antishock. Los pantalones neumáticos antishock (PNA) se deben colocar ante la sospecha de shock,
pero se comienzan a inflar cuando la tensión arterial sistólica disminuye a 90 mmHg con taquicardia, llenado capilar mayor que
2 s, u otros signos de shock.
Se insuflan en el orden siguiente: primero la pierna derecha, segundo la pierna izquierda y tercero el abdomen.
Si durante el desinflado disminuye la tensión arterial 5 mmHg o más, se suspende el desinflado y se valoran las causas. No
usar los PNA como férula, si no hay hipovolemia.
Métodos de hemostasia
Mecánicos Químicos Térmicos
Directos Indirectos Cera hemostática (en Electrocauterio

caso de hueso)
Forcipresión Torniquete Medicamentos locales y Crioterapia
sistémicos (Vitamina K,
epinefrina, herflón)
Vendaje Elevación de Transficción
compresivo miembro
Digitopresión
Pinzamiento
Empaquetamiento
Ligadura de vasos
D- Déficit neurológico
A = Alerta.
R = Respuesta a estímulos verbales o dolorosos.
I = Inconsciencia.
P = Pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
De lo contrario, se puede utilizar la nemotecnia AVDI:
A = Alerta (consciente).
V = Responde a estímulos verbales.
D = Responde a estímulos dolorosos.

I = Inconsciente.
Para mayores detalles sobre este examen y sobre el tratamiento de estas lesiones se debe revisar el capítulo de “Traumatismos
craneoencefálicos y raquimedulares” en este texto.
Las omisiones diagnósticas graves son:
Hipoxia.
Shock.
Trauma del sistema nervioso central.
Intoxicación por drogas o alcohol.
Trastornos metabólicos o neurológicos (diabetes mellitus, epilepsia y otros).
E- Exposición y examen
Se realiza un nuevo examen físico completo y meticuloso, y se exponen todas las áreas del cuerpo, en especial aquellas donde
se detectaron daños o anomalías durante la revisión primaria.
Se realizan todos los exámenes complementarios, sugeridos por los resultados del exhaustivo examen físico efectuado y se
tratan todas las lesiones, internas y externas encontradas, siguiendo los lineamientos indicados en los temas correspondientes
de este texto.
Triage
Rojo
Prioridad absoluta, son los lesionados graves, recuperables, los que constituyen el foco de atención en los accidentes colectivos.
Se incluyen en esta categoría pacientes con:
- Obstrucción de las vías aéreas, sin paro cardiaco.
- Neumotórax a tensión o abiertos (heridas torácicas).
- Shock hemorrágico por hemorragias externas severas, hemotórax, traumatismos abdominales o fracturas múltiples.
- Tórax inestable con compromiso respiratorio.
- Quemaduras de más de 40 % de superficie corporal con compromiso respiratorio.
- Traumatismo craneoencefálico (TCE) con focalidad y escala de Glasgow para coma (EGC) inferior a 10.
- Amputación incompleta o aplastamiento de extremidades.
Amarillo
Segunda prioridad, son los lesionados graves estables. Se incluyen a los heridos que presentan lesiones sistémicas sin hipoxia ni
shock.
A esta categoría pertenecen los pacientes con:
- Traumas abdominales estables hemodinámicamente.
- TCE con EGC superior a 10.
- Fracturas de pelvis y/o extremidades sin shock.
- Laceraciones musculoesqueléticas sin hemorragia activa.
- Quemaduras de más de 15 % y menos de 40 % de superficie corporal, sin compromiso respiratorio, o menor si incluye
manos, pies, periné o cara.
- Fracturas abiertas de miembros.
- Lesiones medulares con paraplejia o paraparesia.
Verde
Prioridad diferida, son los heridos estables que con dificultad o no pueden deambular, son los pacientes que no presentan
alteraciones sistémicas
- Quemaduras de menos de 15 % de superficie corporal excepto manos, pies, cara y periné.
- Lesiones de tejidos blandos que solo requieran desbridamiento, limpieza y/o sutura.
- Fracturas cerradas que permitan la deambulación, previamente inmovilizadas y sin compromiso vasculonervioso.
Azul
Tratamiento expectante. Son los moribundos; accidentados con lesiones amplias y graves que presentan escasas posibilidades
de supervivencia.
- Lesiones cerebrales severas como las heridas craneales penetrantes o fracturas con salidas de masa encefálica.
- Quemaduras dérmicas superficiales y profundas, carbonización, de más de 40 % de superficie quemada, especialmente si
son ancianos o pacientes con otras enfermedades crónicas asociadas.
- Otras lesiones graves asociadas.
Negra
Corresponde a los fallecidos in situ
TEMA 9 QUEMADURAS
Son lesiones hísticas de profundidad y extensión variable producidas por diferentes agentes, físicos, químicos y biológicos,
capaces de producir alteraciones humorales en el sujeto que las padece o dejar secuelas invalidantes y deformantes que en
ocasiones superan la gravedad de la lesión.
Escaldaduras: provocadas por líquidos hirvientes o vapor a alta temperatura
Corrosivas: provocadas por ácidos o álcalis
Radiodermitis: debidas a energía radiante de origen radioactivo (como las ocasionadas en el tratamiento oncológico con
radioterapia).
Abrasiones dérmicas: raspado por caída de bici
Modo de producción
-Accidental
-Intencional (intento de suicidio u homicidio).
Clasificación:
Se realiza atendiendo a:
-Etiología
-Extensión
-Profundidad
1. Según su etiología:
•Agentes Físicos: Flash, fuego directo, líquidos calientes, líquidos inflamados, sólidos calientes, fricción, vapor de agua,
radiaciones: solares, terapéuticas, armas, eléctricas: natural o artificial.
•Agentes Químicos: Ácidos, Álcalis, Medicamentos extravasados: citostáticos, etc, Armas: Napal
•Agentes Biológicos: Vegetales: Guao, Salvadera y Animales: Raya, Agua mala, Barquito portugués.
2. Según su Extensión: Se calcula en Porciento de Superficie Corporal Quemada (% SCQ), empleándose esquemas prácticos:
• Adultos: Esquema de Kirschbaum o Regla del 3
• Niños: Esquema de Lund y Browder
Tórax anterior
Mama 4.5% cada una
Abdomen 9%
Tórax posterior
Hasta el borde inferior de la escapula 9%
Hasta el borde inferior del glúteo 9%
Fosa lumbar 2.25% cada una
Tercio medio del muslo 3%
Palma de la mano 1.5%
Planta del pie 1.5%
3. Según su Profundidad: Clasificación histológica según las capas de la piel que han sido dañadas:
•Epidérmicas (de 1er grado)
•Dérmicas (de 2do grado), que se dividen en:
-Dérmicas superficiales (Dérmicas A o 2do grado superficial)
-Dérmicas profundas (Dérmicas AB o 2do grado profundo)
•Hipodérmicas (de 3er grado o B)
Clasificación histopatológica más aceptada para la profundidad de las lesiones
•Las lesiones epidérmicas son las que afectan la piel por encima de la capa basal.
•Las dérmicas superficiales (A) afectan la capa basal y la parte más superficial de la dermis.
•Las dérmicas profundas (AB) afectan la dermis media y profunda.
•Las hipodérmicas (B) afectan la totalidad de la piel y a veces tejidos mucho más profundos.
Epidérmicas Dérmicas Dérmicas Hipodérmicas

superficiales profundas
Capas Epidermis, sin Epidermis y capa Hasta la capa reticular Todo el espesor de
afectar la capa papilar de la de la dermis la piel llegando a
basal dermis tejido adiposo,
tendones,
aponeurosis,
musculo, nervio y
huesos
COLOR zona lesionada Rosado pálido rojo como el tono del Blanco nacarado o
enrojecida tomate o la cereza carbonizado
Sensación Dolorosa dolorosas dolorosas no duelen
Superficie No flictenas Flictenas con Flictenas con liquido no muestran
liquido claro turbio flictenas
Tiempo 7-10 días 10-14 días 15-21 días No cicatriza de forma
cicatrización espontánea y
requiere de tto
quirúrgico (autoinjerto
de piel)
consistencia Suave, con Engrosado por Edema moderado Dura, acartonado

edema mínimo edema pero con menor
flexible elasticidad
secuelas No Despigmentación y Despigmentación Cicatrices hipertróficas
piel apergaminada cutánea, deformidades Retracción
cicatrízales( cicatrices Deformidad
muy hipertróficas, Queloides
retractiles, queloides) y Discapacidad física
contracturas articulares
Normal son muy son muy exudativas Secas
exudativas
Clasificación cubana según el pronóstico
Pronóstico de gravedad del quemado:
– Leve.
– Menos grave.
Grave.
– Muy grave.
– Crítico. Grandes quemados
– Crítico extremo.
Índice de Gravedad y Pronóstico de Vida: Cálculo del Índice de Gravedad:
 Dérmicas Superficiales ( % SCQ X 0.34)
 Dérmicas Profundas ( % SCQ X 0.50
 Hipodérmicas ( % SCQ X 1.0)
La suma de los tres valores obtenidos nos da el Índice de Gravedad.
Pronóstico de Vida (Clasificación Cubana):
Lista de lesiones críticas que incluyen a tales lesiones del modo siguiente:
– Quemaduras complicadas con lesión del tracto respiratorio.
– Todas las quemaduras de la cara.
– Quemaduras que involucran más de 30 % de la superficie corporal, independientes del grado.
– Quemaduras de tercer grado (espesor total) de más de 10 % de la superficie corporal.
– Quemaduras por sustancia cáusticas agresivas.
– Todas las quemaduras eléctricas.
– Quemaduras asociadas con otras lesiones.
– Quemaduras en pacientes muy pequeños, muy ancianos o en pacientes con enfermedades subyacentes serias.
– Quemaduras en manos, pies y genitales (debido al potencial de pérdida de función para valerse por sí mismo).
Pronóstico
Otro parámetro importante es la localización como pronóstico funcional. El profesor Benain ha denominado zonas especiales a
todas las que son potencialmente productoras de secuelas y no podrían ser zonas dadoras de injerto. Estas corresponden a
todos los pliegues de flexión, cara, cuello, pies y periné.
La edad del paciente, enfermedades concomitantes, lesiones asociadas, lesiones respiratorias y embarazo, son cuestiones
muy importantes, pues pueden ensombrecer un pronóstico.

En primer lugar está la magnitud de las lesiones que pueden provocar la muerte.
Gravedad funcional. Se fundamenta en dos pilares del diagnóstico que son: la profundidad y localización. Toda quemadura
profunda que comprometa una localización especial es grave, ya que pueden dejar secuelas funcionales sin importar la extensión
que puedan tener; por ejemplo, el compromiso de los párpados, labios, de la región palmar o dorsal de la mano, del dorso del
pene o los labios mayores, vulva o ano, la mamila en la niña, la articulación de un miembro, el cuello, etc.
Gravedad estética. También está relacionada por la profundidad y la extensión; pero las grandes extensiones de cicatrices
hipertróficas o queloideas crean problema, tanto en la estética como la función.
Gravedad psíquica. Es más difícil de diagnosticar, pues entra en función la esfera consciente e inconsciente en la conducta
del individuo; pero la expectación por la integridad de su vida, el dolor, el aislamiento, las secuelas físicas para realizar su
trabajo en el futuro, la afectación de su autoimagen, representan un dilema que debe enfrentar el psicólogo en una unidad de
quemados. Esto se evidencia ante las diferentes actitudes que adopte la persona durante la evolución de la enfermedad y
posteriormente en la adaptación al medio, con sus secuelas. Por lo anterior es muy importante también el estudio
socioeconómico y cultural de su hábitat.
Complicaciones de las Quemaduras:

Alteraciones hemodinámicas:
• Pérdidas a través de la lesión
• Pérdida de la integridad capilar, extravasación de líquido con formación de edema.
• Alteración de la integridad del micro circulación.
• Alteración de la membrana celular.
• Aumento de presión osmótica en el tejido quemado.
Complicaciones genitourinarias
• I.R.A.
• Cistitis
• Nefritis tóxica
• Incontinencia vesical
• Sangramiento vesical
• Uretritis
Complicaciones Respiratorias
• Hidrotórax
• Broncoaspiración
• Atelectasia
• Insuficiencia respiratoria
• Neumotórax
• Hemotórax
Complicaciones inmunológicas
• Pérdida de integridad de barreras mecánicas (piel y mucosa)
• Pérdidas de proteínas (función inmunológica)
• Alteraciones sistemas de defensa humoral y celular
Complicaciones endocrino-metabólicas
• Insuficiencia Suprarrenal
• Diabetes Mellitus
• Pseudo diabetes
• Hipotiroidismo secundario
• Marasmo
• Hipogonadismo
• Coma
Complicaciones Cardiovasculares
• Arritmias
• Tromboembolismo
• I.M.A.
• Insuficiencia cardiaca
Complicaciones digestivas
• Ileo paralítico
• Dilatación gástrica aguda
• Enterocolitis
• Impacto fecal
• Úlceras de stress
• Hepatitis
• Necrosis hepática aguda
• Sangramiento digestivo
Tratamiento: Basado en 5 pilares:

1-. Hidratación 2-. Control de la infección
3-. Nutrición 4-.Apoyo de las lesiones
5-. Medidas generales (O2, Analgesia, etc)
Hidratación con cristaloides (Ringer lactato)
Según esquema de Broke modificado:
-Adultos: 2 ml/ kg/ % SCQ
-Niños: 3 ml/ kg/ % SCQ Para las 1ras 24 horas
Criterios de Remisión a Centro Especializado:

• Se remitirán todos los pacientes a unidades especializadas de ser posible en las primeras 24 horas.
• Si es un lesionado complejo se tratará en primer orden la lesión principal.
Métodos de Cura:
• Cura expuesta
• Cura oclusiva
• Cura húmeda
Expuesta:
Objetivos: Favorecer formación de costras útiles. Se usa Mercurocromo, dejando la lesión al descubierto.
Indicaciones:
• Quemaduras en cara, genitales, periné
• Quemaduras dérmicas menores del 5% de SCQ localizadas en zonas planas
Contraindicaciones:
Niños, ancianos, pacientes psiquiátricos
Quemaduras articulares, infectadas, o químicas.
Oclusiva:
Objetivos: Aislar la lesión del medio. Consiste en aplicar cremas antibióticas y vendajes, siendo de elección la Sulfadiazina de
Plata
Indicaciones:
• Quemaduras dérmicas mayores del 5% SCQ y todas las hipodérmicas
• Quemaduras circulares o en superficies de flexión
• Niños, Psicópatas, Ancianos
• Pacientes Ambulatorios o que serán remitidos.
Húmeda:
Objetivos: Disminuir la proliferación bacteriana, eliminar esfacelos y costras, neutralizar productos químicos. Se realiza
aplicando compresas embebidas en Solución Salina Fisiológica, soluciones antisépticas o neutralizantes, que serán
rehumedecidas cada 3-4 horas.
Indicaciones:
• Quemaduras con signos de sepsis
• Quemaduras químicas
• Preparación de zonas cruentas para realización de injertos o nefrectomías.
TEMA 10 CONDUCTA DE UN NODULO DE MAMA

Factores de riesgo
Factores de riesgo mayores:
1. Edad: por debajo de los 25 años suelen ser procesos benignos pero al aumentar la edad crecen las posibilidades de contraer
una enfermedad maligna, y son las edades más peligrosas entre los 45 y 65 años.
2. Antecedentes familiares: el riesgo aumenta, si hay antecedentes de cáncer de mama en hermanas, madre y tías maternas,
en especial, si la enfermedad apareció en la etapa premenopáusica y si fue de localización bilateral.
3. Antecedentes personales: si la paciente ya ha sufrido un cáncer de mama, se debe sospechar fuertemente la existencia de
una enfermedad maligna en la mama contralateral.
Factores de riesgo menores:

1. Factores hormonales y reproductivos: la mayor actividad estrogénico favorece la proliferación de epitelio menos diferenciado
que pueden ser:
a) La menarquia precoz (anterior a los 12 años): se observa más en los países desarrollados y tiene un riesgo mayor que en
las menarquias por encima de los 13 años.
b) La menopausia tardía (mayores de 55 años) implica un riesgo muy superior a las mujeres que dejan de menstruar antes de
los 45 años.
c) La Nuliparidad aumenta el riesgo de contraer un cáncer de mama por encima de los 50 años.
d) La paridad después de los 35 años aumenta 5 veces el riesgo de contraer una enfermedad maligna de la mama.
e) La administración exógena de estrógenos aumenta las probabilidades de contraer un cáncer de la mama.
f) Antecedentes de enfermedades benignas de la mama: hay procesos benignos que pueden predisponer a la aparición ulterior
de un cáncer de mama y entre estos están:
–La hiperplasia ductal atípica, con un riesgo de 4 a 5 veces mayor.
–La hiperplasia lobulillar atípica, con un riego de 4 a 5 veces mayor.
–La papilomatosis florida, que tiene un riesgo de 4 veces mayor.
–La hiperplasia epitelial, que tiene un riesgo de 2 veces mayor.
2. Dieta: la ingestión de grasas sobre todo de origen animal aumenta las probabilidades de contraer un cáncer de la mama,
posiblemente por el estímulo que ejerce sobre la actividad estrogénico, mientras que la vitamina C ha sido invocada como un
factor protector.
3. El alcoholismo: desgraciadamente ha proliferado en los últimos años entre las mujeres, también se relaciona con la mayor
predisposición a contraer una enfermedad maligna de la mama.
4. Factores socioeconómicos y ambientales: el cáncer de mama es más frecuente en los países desarrollados, en las zonas
urbanas y se ve más entre las clases media y alta.
5. La lactancia materna: la mujer que ha lactado tiene menos probabilidades de contraer una enfermedad maligna de la mama.
Enfermedades Benignas de la Mama:

-Fibroadenoma--- Es muy frecuente y suele verse en pacientes menores de 25 años. Algunos presentan más de una lesión de
este tipo en la misma mama o ambas. En muchas ocasiones suelen asociarse con la existencia de una enfermedad
fibroquística.
-Papiloma intraductal---Es una lesión poco frecuente y suele verse entre los 30 y 50 años. Se caracteriza clínicamente por una
descarga por el pezón en el que muchas veces es posible identificar el orificio por el que drena este líquido que suele ser seroso
o hemático. A la palpación se encuentra una lesión pequeña, redondeada, indolora y ubicada en la areola o el propio pezón.
-Adenoma---Lesión poco frecuente y se diferencia del papiloma en que aquí la secreción suele ser más hemática. Presenta
prurito y puede acompañarse de lesiones de rascado en el pezón. También se le conoce como adenomatosis eczematosa
erosiva del pezón.
-Tumor phyllodes---Constituye el 1% de los tumores benignos de la mama y suelen verse en la quinta década de la vida. Se
trata de lesiones de crecimiento muy rápido por lo que se aprecia a la inspección una gran asimetría entre las mamas. En su
forma más típica se comprueba un gran tumor redondeado que puede llegar a ocupar la mayor parte de la mama y de
consistencia elástica y lobulada. No suele haber adenopatías axilares.
Enfermedades inflamatorias de las mamas:
-Mastitis específicas e inespecíficas.
-Necrosis grasa---Suele presentarse en mujeres obesas con mamas voluminosas, preferiblemente mayores de 40 años que
refieren haber sufrido un traumatismo a ese nivel en los días previos.
-Enfermedad de Zuska--- Consiste en la fistula crónica de uno o varios conductos galactóforos.
-Ectasia ductal--- Se produce por la inflamación aguda de algún conducto que conlleva a su dilatación y fibrosis. Se evidencia
por secreción a través del pezón, de color amarillo o verdoso.
-Enfermedad de Mondor---Es la tromboflebitis de una vena superficial de la mama. Suele ser consecutiva a un traumatismo
recibido a ese nivel.
Otras:
-Mastopatía fibroquística
-Nódulos fisiológicos
-Adenosis
-Hiperplasia epitelial
-Quistes
La enfermedad fibroquística de la mama es la afección más frecuente entre las mujeres por debajo de los 35 años. A la palpación
lo más frecuente es encontrar una zona mal definida sobre todo muy dolorosa que puede tener diferentes tamaños y suele ser
simétrica en ambas mamas.
En el periodo comprendido de los 40 y el inicio de la menopausia aparecen por lo general los quistes los cuales son referidos
por la paciente como un aumento de volumen muy doloroso que no desaparecen después de la menstruación.
Neoplasias malignas
Adenocarcinoma
Representa 98 % de los tumores malignos de la mama.
Cuadro clínico
En los casos más típicos se trata de una mujer entre los 40 y 60 años, que acude por presentar una lesión en la mama, por lo
general indolora.
Anamnesis
Se debe comenzar por realizar un exhaustivo interrogatorio, demostrar la existencia de algunos de los factores de riesgo.
Examen físico
A la palpación se detecta una lesión en la mama, de consistencia dura e irregular, fija o poco móvil y generalmente indolora.
Puede tener secreción hemática por el pezón y en el examen de la axila se pueden encontrar ganglios cuyo número y tamaño
están en relación con el tamaño y tiempo de evolución de la neoplasia.
Un tumor maligno de la mama puede demorar hasta 8 años en alcanzar 1 cm de diámetro, pero esto no impide que, desde
antes, envíe metástasis a órganos cercanos o distantes. Entre esas localizaciones las más frecuentes son:
–Esqueléticas: columna vertebral, las costillas y pelvis (50 %).
–Pleura y pulmón (25 %).
–Abdominales: hígado y ovario (10 %).
–Otras: cerebro, piel, riñón, páncreas, intestino, entre otros (15 %).
NÓDULO DE MAMA
En las enfermedades de la mama, las pacientes con frecuencia acuden a la consulta del médico de la familia, porque se han
notado una “pelotica” en algunas de esas glándulas.
Con respecto a la piel de la mama se investiga: retracción, ulceración, eritema, edema y nódulos dérmicos. En el pezón se
debe observar retracción, excreción, ulceración y eczema.
Se deben explorar la región supraclavicular y la axila en busca de ganglios
El diagnóstico clínico, citológico y mamográfico constituyen lo que se conoce como triple diagnóstico
Mamografía
Todas las mujeres deben iniciar el autoexamen mamario alrededor de los 20 años y, en Cuba, está normado que alrededor de
los 40 años se hagan la primera mamografía.
Las mamografías de pesquisa se deben indicar a partir de los 50 años
El diagnóstico se hace por signos indirectos, como pueden ser las deformidades en la arquitectura normal de la glándula, la
dilatación de los conductos, asimetría y densidades fibronodulares o la presencia de pequeños gránulos de calcio en las lesiones
estudiadas
Ultrasonido
Permite conocer, si se encuentra en presencia de una lesión sólida o quística
Los signos radiográficos que indican malignidad, son los bordes espiculados o irregulares, pero en la quinta parte de los casos,
el diagnóstico de cáncer se hace por signos indirectos, como son las deformaciones de la arquitectura, dilatación de los
conductos, asimetría y densidades fibronodulares.
TEMA 11 CONDUCTA DE UN NODULO DE TIROIDES
Regiones del Cuello:

Quistes y Tumores de la Región Anterior (Línea Media):
1. Quiste y fístula Tirogloso
2. Tiroides Aberrante
3. Tiroides lingual (Supra, infra o intralingual)
4. Ganglio Delfiano de Cope
5. Hipertrofia de la Pirámide de Laloutte.
6. Quiste de la Bolsa de Beclar.
Quistes y Tumores de la Región Lateral:
Simples
1. Quiste branquial
2. Corpúsculo carotídeo
3. Lipoma
4. Quiste dermoide
5. Aneurismas
6. Tumores benignos del tiroides
7. Linfoma
8. Metástasis Ganglionares (Ganglio de Virchow)
Múltiples
1. Higroma quístico
2. Adenitis inespecífica
3. Tuberculosis
4. Linfoma
5. Metástasis
Quistes y Tumores de la Región Posterior:
1. Quistes sebáceos
2. Lipomas.
3. Higroma Quístico del cuello.
4. Meningocele.
5. Otros.
Quiste Branquial:
Concepto: Dilatación quística progresiva de los restos branquiales epiteliales, principalmente del primero y segundo arco
branquial en especial el segundo.
Localización: Región antero – lateral del cuello, en el triángulo superior, por debajo del ángulo de la mandíbula y por delante
del músculo esternocleidomastoideo.
Características generales del tumor: mide no más que una pelota de pimpón, es renitente, superficie lisa, firme e indoloro.
Clínicamente es el aumento de volumen que persiste durante años, lo que motiva al paciente a acudir a consulta, a no ser que
este asociado a un proceso infeccioso.
Evoluciona lentamente y no cura espontáneamente aunque puede desaparecer de forma transitoria luego de fistulizarse de
forma espontaneo o quirúrgica.
Quiste Tirogloso:
Concepto: Dilatación quística de los restos del conducto tirogloso, detectados desde los primeros años y con mayor frecuencia
entre el nacimiento y los 10 años de vida.
Localización: línea media desde la base de la lengua hasta por debajo del hueso hioides.
Características generales del tumor: mide alrededor de 2 – 5 cm sigue los movimientos de la laringe durante la deglución así
como los movimientos de proyección de la lengua hacia delante, ascendiendo, (Signo de Hamilton Bailey) de consistencia
renitente.
Clínicamente el aumento de volumen y su asociación a procesos inflamatorios que pueden terminar por fistulizarse en la piel
dando origen a la fístula del conducto Tirogloso. Por lo general intercalan períodos de agudización con períodos de tolerancia
perfecta.
Evoluciona lentamente y no cura espontáneamente aunque puede desaparecer transitoriamente luego de fistulizarse de forma
espontánea o quirúrgica.
Linfagioma Quístico o higroma Quístico del Cuello:
Concepto: es una malformación congénita, que consiste en uno o más espacios linfáticos llenos de líquido por el desarrollo
anómalo de los vasos linfáticos que rodean a la yugular.
Se puede observar en recién nacidos sanos y está asociado a trastornos de tipo genético. Su incidencia es relativamente baja,
aproximadamente de 1 por 50,000 nacimientos.
Localización: profunda debajo de la aponeurosis
Características generales del tumor: Puede llegar a crecer hasta el tamaño de una cabeza de un niño, tumor gigante,
deformante que rodea al cuello que pude prolongarse y llegar incluso a la región mediastinal.
Clínicamente se presenta por lo general desde el nacimiento como un tumor gris, traslúcido, piel delgada, blanquecina azulada,
de forma redondeada u ovalada, lobulado, de límites imprecisos, consistencia blanda.
Durante su evolución es asiento de procesos inflamatorios y puede curar espontáneamente por obliteración de los vasos, lo
que explica por qué no se observan en los adultos.
Higroma Quístico del Cuello.
Epitelioma Branquiógeno:
Concepto: origen embriológico a expensa de restos epiteliales de los arcos branquiales. No está bien demostrado.
Localización: profunda, cubierto por el esternocleidomastoideo.
Características generales del tumor: Consistencia leñosa que infiltra planos profundos y superficiales, llegando a invadir la piel
que con frecuencia se ulcera.
Clínicamente se manifiesta por dolores debido a la infiltración de las estructuras vecinas.
Diagnóstico: en la mayor parte de los casos se trata de epiteliomas faríngeos ignorados por lo que su diagnóstico solo se
confirma una vez que se ha descartado la presencia de tumores nasofaríngeos.
Evoluciona lentamente y no cura espontáneamente aunque puede desaparecer transitoriamente luego de fistulizarse de forma
espontaneo o quirúrgico.
Tumor del Corpúsculo Carotídeo (paraganglioma o quemodectoma):
Concepto: Neoplasia benigna que se origina a partir de los tejidos del paraganglio, se presenta clínicamente en la pubertad, a
uno o ambos lados del cuello y hasta un 45 % bilateral. No produce metástasis y se ha demostrado que no posee propiedades
malignas.
Se observan frecuentemente en pacientes que habitan en regiones de elevada altitud o sometidos a hipoxia crónica. Hasta
1990, menos de 1 000 casos habían sido reportados en la literatura mundial y su incidencia ha sido estimada en 1 de cada 30
000 personas.
TEMA 12 TRAUMATISMOS DE TORAX.
Etiología
1) Accidentes de Tránsito
2) Explosión de Bombas
3) Accidentes agrícolas (vuelco de tractores,...)
Clasificación
Está relacionada con la Etiología:
A. Abiertos: Heridas
a) No Penetrantes (Sin importancia: herida de partes blandas)
TRATAMIENTO igual que cualquier herida (cura, antibióticos y analgésicos)
b) Penetrantes (Entran en la cavidad torácica (hay orificio de entrada)
c) Perforantes (Orificio de entrada y de salida)
Las heridas penetrantes y perforantes hay veces que, desde una dinámica
cardiorrespiratoria, se comportan como contusiones, por la elasticidad de los tejidos.
Los traumatismos penetrantes y perforantes, pueden originar:
1) Enfisema subcutáneo
2) Neumotórax: Abierto, Cerrado, A Válvula (externa o interna)
3) Hemoneumotórax
4) Hemotórax
5) Taponamiento cardíaco
6) Enfisema mediastinal
7) Quilotórax
8) Heridas diafragmáticas
B. Cerrados: Contusiones
a) Simples
1) Sin Fractura. Sin mayor consecuencia, no hay lesiones internas. Forma similar a otras contusiones de partes blandas
2) Con Fractura
-Esternal
-Costal: Con estabilidad de la pared y Sin estabilidad de la pared
b) Complicados. Lesiones internas importantes (interesan vísceras):
 Enfisema subcutáneo
 Neumotórax (Abierto, Cerrado, A Válvula (externa o interna)
3) Hemoneumotórax
4) Hemotórax
5) Taponamiento cardíaco
6) Enfisema mediastinal
7) Quilotórax: Acumulación en la cavidad pleural de quilo (liquido de aspecto blanco, lechoso, opaco, inodoro).
8) Heridas diafragmáticas: Una herida puede ser espectacular y no suponer peligro para la vida y, sin embargo, en una
contusión aparentemente puede no aparecer nada y llevar a la muerte por lesiones internas.
TRAUMATISMOS CERRADOS
CONTUSIONES DEL TORAX.
1. Simples (Sin Lesión Visceral).

Determinadas por un golpe directo sobre el tórax con un objeto resistente y romo. No presentan heridas en la piel torácica ni
se han originado lesiones viscerales.
Clasificación:
1) Contusión Simple (no lesiones óseas)
2) Conmoción Torácica
3) Asfixia Traumática
4) Fractura Costal Simple
5) Tórax Batiente
1) Contusión Simple.
-Tumefacción en el área de la lesión
-Dolor en área lesión
-Movimientos respiratorios penosos: Respiración Superficial y corta
-Equimosis Traumática y Excoriaciones en piel
-Dolor a la palpación. Puede haber cierta crepitación cuando hay coleccionada sangre coagulada
-Puede existir Derrame de Morell-Lavalle: piel parece flotar sobre este
-Puede desarrollarse una pleuresía seca o serofibrinosa: Roce pleural o derrame discreto
Pronóstico: Bueno
Tratamiento: Reposo y Calmantes
2) Conmoción Torácica.
Se ve con más frecuencia en los traumatismos directos sobre la región precordial (pudiera deberse a un reflejo visceral por
sacudida de los órganos Intratorácicas)
-Pérdida de conocimiento
-Respiración Superficial y rápida
-Pulso débil con Taquiarritmia
-Palidez en el semblante
-Piel Fría y Húmeda
-Puede terminar en colapso y muerte

Pronóstico: Si supera el accidente, se repone sin dificultad
3) Asfixia Traumática.
Causado por un aumento brusco y mantenido de la presión de la vena cava superior en la compresión del tórax. Aparece en
los traumatismos torácicos por compresión o aplastamiento.
-Mascara equimótica: Cuello, cabeza y, a veces, parte superior tórax y brazos se cubren de color azul oscuro con punteado
equimótico
-Hinchazón de labios y párpados
-Hemorragias conjuntivales
-Petequias bucales y faríngeas
-Puede producirse hemorragias en retina y cerebro
Pronóstico: Si no se acompaña de hemorragia cerebral o retineana, cura aunque persiste la coloración cierto tiempo
4) Fractura Costal Simple.

Ocasiona lesión del tejido pulmonar y causa hemoneumotórax. Si se fractura la primera costilla se debe a un traumatismo
intenso y se puede lesionar la Aorta torácica y los grandes vasos. Las fracturas de la octava costilla y las demás por debajo
pueden lesionar el bazo o el hígado.
-Dolor exquisito a la palpación en la costilla lesionada
-Crepitación ósea durante la respiración
-Apnea refleja
Tratamiento:
- Inmovilización con bandas de esparadrapo que sobrepasen por encima y por debajo la zona fracturada
- Bloqueo Nervio Intercostal, 2 costillas por encima y 2 por debajo del área de lesión, en EIC en borde superior de la costilla
inferior. Se puede repetir a 8-12-24h.
5) Tórax Batiente.
Ocurre al producirse la fractura doble de 2 o más costillas contiguas (también, fractura simple de muchas de ellas o fractura de
esternón), lo que trae la perdida de la estabilidad de la parrilla costal y como resultado respiración paradójica.
Fisiopatología.
Normalmente, en la inspiración, desciende el diafragma y entra el aire en el pulmón (expansión caja torácica) y, en la espiración,
sube el diafragma y sale el aire (retracción). Entre el pulmón y la pared costal está la pleura, constituida por dos capas con un
espacio virtual. En el Espacio Pleural existe una presión negativa. Fisiológicamente, el pulmón tiende a colapsarse, pero la
presión negativa del espacio pleural, entre otros mecanismos, lo impide.
El Equilibrio depende de:
1. Buen funcionamiento del diafragma
2. Integridad de la parrilla costal
3. Presión negativa intrapleural
4. Presión positiva atmosférica
5. Surfactante pulmonar
Aparece un mecanismo de émbolo: a la inspiración se hunde la zona fracturada y a la espiración se abomba.
Sintomatología.
1) Respiración Paradójica:
Hundimiento de costillas en la Inspiración y abobamiento en la Espiración.
2) Bamboleo Mediastínicos:
Inspiración: Aumento de la presión negativa intrapleural en el lado sano más que en el lado afecto, haciendo que el mediastino
se desplace al lado sano (por tracción de este) y, por tanto, aparece compromiso respiratorio por compresión.
Espiración: Mediastino a lado afecto.
Provoca: Angulación vasos de corazón y pulmones: Disminución del Retorno Venoso, Descenso del Gc, Aire Péndulo. En la
inspiración pasa el aire mal oxigenado del lado afecto al sano. En la espiración sucede lo contrario. Ocasiona Mala mecánica
respiratoria, Hematomas y Cianosis, Estímulo de reflejos vágales: Interferencia en Ritmo Cardíaco.
3) Dolor intenso en sitio de fractura

4) Crepitación
5) Insuficiencia Respiratoria
6) Vollette costal
7) Sed de aire
8) Sensación de Muerte Inminente
9) Cianosis, aleteo nasal
10) Taquicardia (por disminución del R.V por bamboleo mediastinal)
Diagnóstico.
-Antecedentes, Características del Traumatismo, Cuadro Clínico.
-Estudio Radiológico (cuando sospechemos fractura de costillas, pedir específicamente Parrilla Costal en Rx Tórax)
Pronóstico: Cuando no coexisten otras lesiones y es atendido tempranamente con inmovilización, evoluciona bien
Tratamiento. (Encaminado a lograr la estabilidad de la pared torácica)
a) Inmovilización Fracturas.
1) Compresión: Colocar un paquete de algodón en la zona de la fractura y fijar mediante esparadrapo que traspase
ligeramente la línea media anterior y posterior; se realiza al comienzo de la espiración. Acostar al paciente sobre lado afecto
2) Fijación externa: Sostener elevado segmento con Pinza Erina o Alambre (cerclaje subperióstico) y tracción a través de
sistema de polea y peso (2,5 Kg)
3) Férula Interna: Intubación endotraqueal a Presión Positiva Intermitente durante 21 días
4) Método de Konstantinenco
b) Otras Medidas:
5) Medidas Antishock
6) Disminuir el Dolor: Bloqueo anestésico Intercostal (Procaína 1%). También se puede emplear Meperidina 50-100mg c/6h.
No usar Morfina y derivados
7) Si compromiso respiratorio: Traqueostomía o Entubación y Mantener Vías aéreas Libres
8) Tratamiento del hematoma pulmonar subyacente:
-Reposo semisentado
-Antibioticoterapia
-Restricción de líquidos
-Aerosoles c/ 12h
-Broncodilatadores
9) Tratar, de existir, otras lesiones
2-Complicados (Con Lesión Visceral).
Lesiones del Pulmón.

Habitualmente ileso en contusión torácica, por estructura esponjosa y elástica que no ofrece resistencia a violencia; a lo más,
hiperemia zona golpe: Tos, Expectoración Rosada. Si trauma ocurre cuando glotis está cerrada (mecanismo reflejo defensivo),
pulmón no puede deprimirse y estalla, agravándose el proceso por estado de turgencia vascular provocado por esfuerzo. Se
produce Atricción Parénquima y Desgarros más o menos extensos con participación de Bronquios y Vasos: Hemorragias y
Hematomas, Hemotórax o/y Neumotórax si lesión afecta pleura, y Enfisema Mediastínicos (afectación grandes bronquios).
Las costillas Fracturadas también pueden herir pulmón, arterias intercostales y arteria mamaria interna: Neumotórax,
Hemotórax, Enfisema (solos o combinados).
Neumonía Traumática (pulmón húmedo). Focos bronconeumonía con:

1) Ingurgitación sanguínea de vasos
2) Exudado seropurulento que obstruye bronquios
3) Zonas atelectasia
4) Derrame pleural discreto, frecuentemente
Sintomatología.
1) Estado de Shock
2) Palidez semblante
3) Disnea
4) Cianosis
5) Tos
6) Hemoptisis
7) Dolor
8) Equimosis circunscritas o Excoriaciones
9) Crepitación fina (por coágulos)
10) Neumotorax: Cuadro clínico síndrome de interposición gaseosa
11) Hemotórax: Cuadro clínico síndrome de interposición líquida
12) Enfisema:
13) Neumonía Traumática:
- Tos húmeda improductiva
- Disnea jadeante
- Cianosis
- Gran Agitación
- Fiebre
- Estertores Gruesos
Diagnóstico.
1. Antecedentes
2. Tos, dolor, Hemoptisis
3. Rx Tórax:
- Moteado diseminado, opacidades por atelectasia o por hematomas
- Fracturas de esternón o costales
- Neumotórax
- Derrame Pleural
- Hemoneumotórax
- Enfisema mediastínicos
Días después:
4) Fiebre
5) Estertores húmedos
6) Disnea
7) Leucocitosis (implica pulmón húmedo)
Pronóstico y Evolución: Desgarros amplios de pulmón y bronquios, suma gravedad y asociación frecuente a otras lesiones.
Neumotórax simple y Hemotórax discreto se suelen reabsorber pero, a veces, hemotórax no desaparece y es causa de
Empiema (por la infección de la sangre acumulada).
Neumonía Traumática puede conducir a Atelectasia, Supuración y Gangrena de Pulmón, con pronóstico grave.
Enfisema Mediastínicos puede causar muerte en breve tiempo, por compresión órganos mediastínicos si la penetración es
rápida y masiva.
La onda expansiva puede matar instantáneamente o limitar el efecto al shock pasajero, del que se recupera enfermo.
1- Neumotorax
a) Neumotórax Abierto: Es el que ocurre en las lesiones torácicas que permanecen abiertas constantemente y permiten la
entrada y salida libre de aire en la caja torácica.
Etiología.
1) Armas de fuego con grandes proyectiles

2) Armas blancas gruesas
3) Fractura de costillas, etc.
Fisiopatología.
Inspiración: El aire penetra en el espacio pleural, produciéndose Colapso del Pulmón. Hay bamboleo mediastinal pues la presión
(-) en el lado sano atrae o succiona al mediastino pues falta presión (-) en el lado afecto, reduciéndose la capacidad del
hemitórax sano.
Espiración: Sale aire del espacio pleural. El mediastino se desplaza nuevamente hacia el centro. Todo esto compromete la
hematosis.
Sintomatología.
1) Dolor en la zona de la herida
2) Sangramiento de la herida
3) Sensación de muerte inminente
4) Dolor en punta de costado
5) Sed de aire
6) Traumatopnea. Cuando el diámetro de la herida es mayor que el de la tráquea: Ruido silbante a la entrada y salida de aire
7) Disminución de la Expansibilidad Torácica
8) Disminución o Abolición de las Vibraciones Vocales
9) Murmullo Vesicular Abolido
10) Hipersonoridad a la Percusión
Diagnóstico.
1. Antecedente de traumatismo
2. Cuadro clínico
3. Rx de Tórax
Tratamiento.
Urgencia
1. Tapar la herida con gasa vaselinada para hacerlo cerrado y estabilizar el mediastino
2. Colocar una aguja con un dedo guante en el 2ºEIC, línea medio clavicular
Hospitalario
3. Pleurotomía mínima alta (2ºEIC) e introducción de una Sonda, que se conecta a un sello de agua y, luego, a sistema
de Over Holt
4. Reparar la Pared y las Lesiones
5. Medidas Generales
- No usar morfina o derivados
- Vigilar la permeabilidad de las vías aéreas
- Poner al paciente fuera de peligro de shock
- Antibioticoterapia
- Profilaxis del Tétanos
b) Neumotórax a Válvula o a Tensión.

Es una emergencia quirúrgica. Permite la entrada pero no la salida de aire.
Fisiopatología.
Inspiración: Penetra el aire y se colapsa el pulmón
Espiración: Sube el diafragma y tapa el orificio y no sale el aire
Válvula: -Externa (rotura de la pleura parietal y comunicación con el exterior) o
- Interna (rotura de la pleura visceral por bulla enfisematosa...)
Conforme se acumula aire, se produce Compresión del lado sano y desplazamiento del mediastino (sin bamboleo) y de los
órganos mediastinales (cavas, etc.)
Sintomatología.
1) Compromiso Respiratorio Importante: Asfixiante, sofocante, hipertensivo
2) Bamboleo Mediastínicos con sus consecuencias (angulación de los vasos del corazón y de los pulmones con disminución
del retorno venoso, descenso del gasto cardíaco, estímulo de reflejos vagales y)
3) Aire Péndulo. Inspiración: El aire va del lado afecto al sano.
Espiración: Lo contrario.
4) Hematomas y Cianosis
5) Shock (debilidad del pulso, taquicardia e hipotensión)
6) Palidez
7) Disnea
8) Signos de Interposición Gaseosa (ausencia de ruidos respiratorios)
Tratamiento.
1. Trócar en el 2ºEIC y llevarlo hasta el espacio pleural para que se produzca la salida de aire.
Precauciones: En caso de válvula interna no guiarnos por Rx de Tórax (silueta cardíaca). Para localizar el hemitórax afecto sino
por auscultación (desaparición del Murmullo Vesicular)
2. Pleurotomía Mínima Alta y conexión a sistema cerrado
3. Alivar el dolor
4. Tratamiento del shock
5. Oxigenoterapia.
c) Neumotorax cerrado
El aire procede de una lesión broncopulmonar
Sintomatología:
1-Disnea de acuerdo a su intensidad
2-Dolor de aparición brusca
3-Tos seca
4-Aumento de la sonoridad (timpanismo) del lado afecto
5-Disminucion o abolición de las vibraciones vocales del lado afecto.
6-Disminucion de la expansibilidad torácica del lado afecto.

Rx:
1-Pulmon en camiseta
2-Desplazamiento de la tráquea y mediastino hacia el lado sano
3-Pulmon colapsado.
Tratamiento
1-Aliviar el dolor
2-Tratamiento del shock (si hay)
3-Oxigenoterapia
4-Pleurotomia mínima alta (2do-3er espacio intercostal, línea medio-clavicular) a nivel del borde superior de la costilla inferior.
Se deja la aguja conectada a dedo de guante o sello de agua por debajo del nivel del paciente o se deja conectado a un equipo
de Overholt.
2-Enfisema subcutáneo.
Cuando un Neumotórax a tensión se encuentra situado junto a la pleura Mediastinal, puede pasar aire a partes blandas. Se
observa en el aplastamiento. El aire decola a espacios intersticiales procedente además de heridas en tráquea, bronquios o
esófago.
Sintomatología
1-Se acompaña de cambios en la voz (fina) por compresión de la tráquea.
2-Se debe buscar a nivel de la fosilla supraesternal y a lo largo de la arteria humeral la crepitación característica.
3-Piel distendida en cara, cuello, miembros superiores y puede extenderse a todo el hemicuerpo superior.
4-En el aplastamiento también puede haber extravasaciones de pequeños capilares venosos hacia el TCS, apareciendo una
máscara equimótica cervico-facial
Rx:
1-Radiotransparencia en todas las partes blandas
2-Presencia de burbujas en el mediastino.
3-Neumotorax.
Tratamiento.
Colocar agujas y extraer el aire
3-Hemotorax.
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural
Etiología.
Cualquier lesión traumática del Mediastino (puede ser incompatible con la vida):
1) Lesión de los vasos Intercostales o de la arteria Mamaria Interna. Son más peligrosos pues hay que operar para lograr la
Hemostasia.
2) Lesión de un vaso pulmonar periférico (no del hilio). Menos peligroso, pues suele ocurrir la hemostasia espontánea por la
estructura del pulmón.
3) Lesión de los grandes vasos del mediastino: Las lesiones del parénquima pulmonar pocas veces provocan gran pérdida de
sangre debido a la baja presión de perfusión y a la presencia de abundante tromboplastina dentro del parénquima, que forma
coágulos rápidamente.
Sintomatología.
1) Signos de Shock Hipovolémico
2) Trastornos Respiratorios
3) Síndrome de Interposición Líquida
La sangre acumulada puede desplazar el mediastino hacia el lado sano y comprometer aún más la respiración.
Clasificación Según la magnitud de sangre extravasada en cavidad pleural.

a) Grande o masivo
Diagnóstico
1. Síntomas intensos de Shock Hipovolémico
2. Pérdida de 1.500mL o más de sangre
3. Hemoglobina descendida por debajo de 8mg/dL
4. Hematocrito descendido por debajo de 28%
Tratamiento
1. Toracotomía exploradora para hemostasia del vaso sangrante y tratar lesiones viscerales asociadas.
2. Canalizar vena profunda y Reposición de Sangre Total
3. Drenaje torácico cerrado
4. Profilaxis del Tétanos
6. Analgésicos si dolor.
b) Mediano o Moderado
Diagnóstico
1. No tiene por qué estar en shock
2. Pérdida de 500-1.000mL de sangre
3. Hemoglobina por encima de 8mg/dL
4. Hematocrito por encima de 28%
5. Hipotensión ortostática: cuando se incorpora, desciende unos 15mmHg
6. Percusión: Zona de Matidez que asciende hacia la cara posterior del arco costal (7ª Costilla)
Tratamiento
1. Toracocentesis (punción pleural) en línea axilar media o posterior, a la altura del 8ºEIC: Al extraer 500mL de sangre,
transfundir 500mL de sangre. Si a las 6h no hay signos de shock o radiológicamente el hemotórax no ha ascendido se repite
punción evacuadora aspirando el total de sangre y sumando lo extraído a lo anterior:
- Menos de 1.800mL, pensar que cesó el Sangramiento, dejar el drenaje cerrado y seguir la evolución a través de Hb, Hto,
transfusiones
- Más de 1.800mL, pensar que sigue sangrando: Toracotomía
2. Pleurotomía Mínima Baja, en la línea axilar media o posterior, a la altura del 8ºEIC, colocando una sonda de drenaje y
conectándola al sistema de aspiración Over Holt:
- Si a los 3d no se aspira sangre y en el Rx de Tórax el pulmón se expandió, retirar la sonda
- Si se obstruye la sonda, cambiarla
- Si se sigue aspirando sangre y a los 3d. La cantidad es más de 1.800mL: Toracotomía y ligadura del vaso sangrante.
- Reponer volumen en esos 3 días
c) Pequeño
Diagnóstico
1. Hemoglobina normal
2. Hematócrito normal
3. Tensión Arterial y pulso normales.
4. Pérdidas inferiores a 500-600mL
5. Rx de Tórax: Sólo se aprecia Borramiento de los Senos Costofrénico y Costo diafragmático
Tratamiento
-Punciones Pleurales 3-4/día. Si sigue sangrando, operar: Decorticarían Pleural
-Pleurotomía parietal si lo que sangra es la pleura parietal (venoso)
-Antibioticoterapia
-Profilaxis Tétanos
4-Lesiones de la Tráquea y de los Bronquios.

Pueden ser por desgarrados que se producen en las contusiones y compriman violentamente el tórax. Salida de aire a través
de lesión la provoca:
1) Enfisema Mediastínico
-Dolor retroesternal irradiado a espalda
-Disnea intensa -Cianosis -Ingurgitación yugular
-Enfisema subcutáneo -Crepitación mediastinal
-Abolición de la matidez cardiaca
Rx: Bandas radiotransparentes alrededor de la silueta cardiaca.
2) Neumotórax
3) Hemoptisis
El cuadro clínico se corrobora mediante broncoscopia.
Las lesiones evolucionan hacia la estrechez del conducto y la obliteración bronquial, por lo que el tratamiento correcto será la
sutura inmediata del defecto tras el control del shock, enfisema y Neumotórax. La Traqueostomía desde inicio es un recurso
útil.
Tratamiento Enfisema Mediastínico:
1. Punciones con agujas para sacar aire o
2. Cervicotomía Anterolateral para dar salida al aire
3-Antibioticoterapia
4-Profilaxis del Tétano
5-Lesiones del Corazón.

a) Taponamiento Cardíaco.
Sangre u otro líquido dentro del saco pericárdico. La cantidad normal de líquido es de unos 30-50mL y se puede llegar a un
cúmulo de unos 250-300mL de sangre.
Consecuencia: Dificultad de la Sístole, que agrava el cuadro originario y puede llevar a la muerte del paciente.
Clínica.
1) Falta de aire
2) Intranquilidad
3) Dolor precordial (por el traumatismo, ya que el taponamiento en sí, no duele)
4) Palidez
5) Sudoración
6) Cianosis labios y dedos
7) Ingurgitación de las venas superficiales
8) Venas del cuello, paradójicamente llenas en la inspiración (por hipertensión venosa)
9) Pulso débil y paradójico.
10) Aumento de la matidez cardiaca
11) Ruidos cardiacos débiles y apagados.
Tríada de Beck:
1. Hipertensión venosa (aumento PVC) con ingurgitación yugular.
2. Hipotensión arterial
3. Corazón quieto: Ruidos apagados (comprobarlo con fluoroscopia)
Diagnóstico.
1. Antecedentes de Traumatismo precordial o abdominal muy intenso y grave
2. Cuadro Clínico
3. Rx de Tórax: Corazón en copa invertida y congestión pulmonar
Tratamiento.
1. Reponer Volumen
2. Punción Pericárdica evacuadora:
- Trocar en la línea mamilar izquierda a la altura de 5ºEIC a unos 2-3 cm. del esternón: Pericardio Anteroinferior
- Trocar a la altura del apéndice xifoides (a la izquierda y en abdomen), incidiendo a 45 grados y con punta hacia el hombro
derecho: Pericardio posteroinferior Ventrículo derecho (vía de Marfán)
Si aguja roza con epicardio: se produce una taquicardia
- Repetir punción: si sangra
3. Pericardiotomía y Hemostasia con drenaje. Se dejar ventana suficiente pero evitando sea muy amplia como para que se
produzca hernia del corazón
4. Tratamiento Shock
6. Profilaxis Tétanos
b) Contusión
El corazón puede ser dañado por un fuerte golpe sobre el hemitórax izquierdo, o por compresión entre el esternón y la columna
vertebral.
Sintomatología. (Similar a IMA)
1) Dolor precordial
2) Palpitaciones
3) Pulso débil
4) Estado sincopal
5) Descenso de la Tensión Arterial
6) ECG con signos de insuficiencia cardíaca
Tratamiento.
1. reposo en cama 1 mes
2. Oxigenoterapia
3. Digitálicos (en ocasiones)
4. Quinidina (si irregularidades conducción)
5. Tratamiento Shock
7. Profilaxis tétanos
6-Lesiones de la Aorta.
Obedece a las mismas causas que él las de corazón. Cuando el desgarro interesa toda su pared, suele ser mortal. Es posible
sea incompleto y sobreviva para morir en 2-3 semanas por hemorragia masiva al completarse rotura, o que desarrolle un
Aneurisma.
Se Sospecha ante:
-Contusión grave del tórax con lesiones óseas y parenquimatosas
-Imagen radiografía que muestre el Mediastino ensanchado
-Existencia de líquido pleural confirmado por punción (hemotórax), principalmente en el lado izquierdo
Tratamiento.
1. Operación dentro de las 4 semanas siguientes a la lesión, con el paciente estabilizado y en un servicio competente
2. Atención Inmediata de otras lesiones que exijan tratamiento urgente
7-Lesiones del Esófago.

Puede desgarrarse espontáneamente cuando es sometido a Distensión brusca.
Síntomas.
1) Dolor bajo torácico y retroesternal que se irradia a la espalda y al epigastrio
2) Disnea
3) Enfisema en cuello (extensión del enfisema mediastínicos)
4) Rigidez del abdomen superior
5) Shock
6) Hidroneumotórax: Pleura mediastínica perforada por el ácido clorhídrico
7) Punción Pleural: Líquido de aspecto turbio y pH ácido
Diagnóstico
1. Esofagoscopia
2. Rx Simple y contrastado
Tratamiento.
Debe ser Urgente, antes del establecimiento de Mediastinitis:
1. Toracotomía Posterolateral izquierda y sutura de brecha
2. Drenaje cerrado en pleura en 8º-9ºEIC
3. Gastrostomía temporal
8- Lesión del Conducto Torácico.

Se produce por desgarro o Sección del mismo como consecuencia de un traumatismo cerrado.
Sintomatología.
1) Derrame pleural postraumático persistente, en el lado izquierdo
2) Punción pleural: líquido de aspecto lechoso
3) Sed
4) Oliguria
5) Deficiencia Nutricional: Pérdida de peso
Tratamiento.
1. Toracocentesis repetidas
2. Supresión de los alimentos grasos
3. Drenaje permanente cerrado
4. Ligadura del conducto en su parte inferior
9-Lesión del Diafragma.

Se produce por traumatismo en la base del tórax o por aumento brusco de la presión torácica o abdominal. Más frecuentes en
el lado izquierdo (El hígado protege al lado derecho)
Sintomatología.
1) Las Vísceras cercanas entran en el tórax y se estrangulan
Diagnóstico.
Se observan vísceras en el tórax al realizar un Rx
Dolor torácico
Abdomen escafoide (signo de Gibson)
Dificultad respiratoria
R.H.A en el tórax
Tratamiento.
1. Atender el shock y las lesiones que exijan inmediato cuidado
2. Reposición de las vísceras al abdomen
3. Esplenectomía, si bazo está comprometido
4. Cierre del desgarro a través de Toracotomía amplia y baja
5. Dejar un drenaje cerrado en la cavidad pleural
Mecanismos que agravan un Trauma Torácico:

1. Hipoxia
2. Paro Cardiorrespiratorio
3. Shock (hipovolemia relativa)
Heridas de tórax.
a) Heridas no Penetrantes. Pueden ser: Incisas (bordes limpios) o Contusas (bordes magullados e irregulares)
Etiología.
1) Armas blancas
2) Golpe violento con un objeto duro
3) Disparo en sedal
Clínica. Sin importancia. A veces sangran profusamente por desgarro de vasos importantes en los músculos
Tratamiento.
Similar a cualquier herida: Antibióticos y observación
b) Heridas Penetrantes.
1. Heridas de la Pared: Pueden ser pequeñas y mantenerse ocluidas por contacto de sus bordes, comportándose como no
penetrantes, o ser extensas y establecer una amplia comunicación de la cavidad con el exterior, dando lugar a Traumatopnea
(tórax soplaste)
2. Heridas Viscerales: Se produce un estrecho túnel labrado en el pulmón, que desaparece por la elasticidad del mismo. Cuando
el fragmento es grueso: Desgarro pulmón, bronquios y vasos y entrada de cuerpos extraños. Las heridas en el corazón suelen
ser mortales
Tratamiento.
Toracotomía anterior, pericardiotomía y Maniobra de Rehn o de Claude S. Beck para una Hemostasia provisional
Sintomatología.
1) Tos muy molesta y Hemoptisis discreta
2) Disnea y Cianosis (compromiso respiratorio y circulatorio)
3) Neumotórax a tensión (discreto) o abierto (amplio): Tórax Soplante-Traumatopnea
4) Enfisema Mediastínico: Participación de bronquios importantes, tráquea o esófago. Si es temprano, tiene una significación
seria
5) Hemotórax discreto. Si se desarrolla rápido suele indicar herida de un vaso intercostal, de la mamaria interna, subclavia u
otro importante
6) Hemoneumotórax, habitualmente
Complicación: Hernia del pulmón en una espiración violenta a través de la herida
Diagnóstico.
1. Antecedentes: presencia de la herida, afirmada por la Hemoptisis
2. Rx (enfermo incorporado): Neumotórax, hemotórax, hemoneumotórax, enfisema mediastínicos, taponamiento cardíaco,
lesiones óseas asociadas
Tratamiento.
1. Tratar el Shock o medidas para evitarlo
- Sangre
- Aliviar el dolor
- Oxigenoterapia, etc.
2. Neumotórax a Tensión:
- Punción Pleural Alta (desalojar aire)
- Drenaje cerrado
- Toracotomía
3. Tórax Soplante
Ocluir con un apósito la brecha, desbridamiento de la herida y sutura
4. Hemotórax
- Punción Pleural Baja (extraer sangre)
- Hemostasia
5. Enfisema Mediastínico
- Incisión de la piel supraesternal y disección roma del TCS hasta tráquea y mediastino (evacuar aire)
- Traqueostomía
TRAUMATISMOS TORACOABDOMINALES.
Heridas y contusiones de la base tórax, propensas a interesar el abdomen
a) Derecha: Hígado y Riñón
b) Izquierda: Estómago, Colon, Bazo y Riñón
Sintomatología.
1. Síntomas Torácicos: Dolor, tos, disnea, hemoptisis
2. Dolor Abdominal
3. Rigidez
4. Hiperestesia Cutánea
5. Náuseas
6. Vómitos, etc.
Diagnóstico.
a) Antecedentes
b) Cuadro clínico
c) Complementarios
Tratamiento.
1. Atender el Shock
2. Atender la herida torácica
3. Atender el neumotórax, hemotórax, tórax Soplante,...
4. Ampliación de la Toracotomía al vientre o Laparotomía
Drenaje torácico.
Estructuras dolorosas: piel, periostio y pleura parietal. La pleura visceral no duele, pero al tocarla se origina Tos. Se sitúa un
trocar con dedo de guante anudado y la punta cortada, lo que permite salida de aire pero no entrada (válvula de dedo de
guante).
Otros sistemas con las sondas y conexión al sistema de aspiración de Over Holt (sello de agua) por debajo del nivel del tórax.
TEMA 13 SDA
Sangramiento digestivo
Es aquel que se produce a lo largo del tractus digestivo, desde el esfínter esofágico superior hasta el ano, cuando existe la
pérdida de la integridad del mismo.
Hematemesis: Es la expulsión de sangre mediante el vómito.
Melena: Expulsión de sangre por el ano, con heces de color oscuro
Pseudohematemesis: La ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de ciertos alimentos como tomate, cerezas,
etc
Pseudomelenas: la ingestión de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas, calamares en tinta), medicamentos (sales de
bismuto y de hierro) y otros productos como el regaliz
Hematemesis: vómitos con sangre
Hemoptisis: sangre que proviene de los pulmones
Epixtasis: sangre proveniente de la nariz, que se expulsa por la boca
HEMATEMESIS: Vómito de sangre fresca, con coágulos o con restos hemáticos oscuros como borra de café (melenemesis).
MELENA: Emisión de heces de color negro (o alquitranadas), intenso y brillantes, blandas y muy mal olientes. Se requiere una
pérdida de más de 60ml de sangre y la sangre tiene que estar en el aparato digestivo a las menos 14 horas.
HEMATOQUESIA: Evacuación de sangre de color rojo brillante o de color rojo oscuro que sale por el recto. Es más frecuente
en el SDB, pero en el SDA masivo (cuando hay pérdidas de más de 1000ml de sangre) con tránsito rápido puede estar presente.
ENTERORRAGIA: Sangrado proveniente del intestino, pero sin especificar la ubicación de este sangrado, aparece la sangre
mezclada con las heces.
PROCTORRAGIA: Sangre roja, rutilante, no mezclada con materia fecal.
Clasificación
•Sangramiento Digestivo Alto: sangramiento desde el esfínter esofágico superior hasta el ángulo duodeno yeyunal o ángulo de
Treist.
•Sangramiento Digestivo Bajo: sangramiento desde el ángulo de Treist hasta el ano
Etiología
ESOFAGICAS
•Tumores benignos
•Tumores malignos
•Divertículos
•Esofagitis
•Ulcera péptica
•Varices esofágicas
•Síndrome de Mallory Weiss
•Fístula aorto-esofágica
•Traumatismos
ESTOMAGO
•Hernia hiatal
•Tumores benignos
•Tumores malignos
•Várices fúndicas
•Divertículos
•Ulcera péptica
•Gastritis
•Enfermedad de Dieulafoy
•Traumatismos
•Ulcera de la neoboca de la gastroyeyunostomia
•Sangramiento de la gastroenteroanastomosis
DUODENAL
•Ulcera péptica
•Duodenitis
•Divertículo
•Traumatismos
•Tumores malignos
•Tumores benignos
•Tumor de la ampolla de bater

EXTRA INTESTINALES
•Pancreatitis
•Tumor de cabeza de páncreas
•Hemobilia
•Discrasias sanguíneas
•Uremia
•Hipertensión maligna
•Arteritis
•Sarcoidosis
•Mieloma multiple
•Policitemia
•Purpura
•Leucemia
•Hemofilia
Frecuencia
1. Ulcera péptica duodenal (60%)
2. Varices esofágicas (25%)
3. Gastritis aguda erosiva (10-15%)
Cuadro clínico
HEMATEMESIS O MELENEMESIS
PROPIOS DEL S.D.
MELENA
PROPIOS DE LA MAGNITUD SIGNOS CLINICOS
DEL SANGRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO
PROPIOS DE LA ETIOLOGIA DEL SANGRAMIENTO
Diagnostico
-ANTECEDENTES
-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
-EXAMEN FISICO
-TACTO RECTAL
-SONDA DE LEVIN Y LAVADO GASTRICO
Complementarios
 HEMATOLOGICOS:
-HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
-COAGULOGRAMA para ver la magnitud del sangrado
-GRUPO Y FACTOR
-Ionograma y Gasometría
-Glicemia
-Creatinina
-Pruebas Func. Hepáticas
-Gastrograma (para medir la acidez, en el cáncer HCl esta disminuido)
 Endoscopia
-ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (primeras 24 h de ocurrido el sangrado) Diagnóstico y terapéutico
-CAPSULA ENDOSCOPICA
 Imagenlógicos
Rx contrastado de esófago, estómago y duodeno.
 Angiografía
(Arteriografia selectiva del tronco celiaco)
(Esplenoportografía)
 Ultrasonido
 T.A.C.
 Centelleografía (RBCs. o SC.)
 M.R.
Esófago:
 Esofagograma
 Endoscopía
MANEJO DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO EN LA ATENCION PRIMARIA
1. Para hacer el diagnóstico de S.D... Son imprescindibles una correcta anamnesis y un adecuado examen físico.
2. Confirmar el sangramiento (lavado gástrico y TR)
3. Abordaje venoso periférico, canalizar dos venas.
4. Reposición de volumen a preferencia con cristaloides.
5. Pasar sonda de Levine y realizar lavado gástrico.
6. Monitorizar los signos vitales.
7. Confeccionar la remisión con el mayor
MANEJO DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO EN EL HOSPITAL

1. Confirmar la presencia de un S.D. y definir si es alto o bajo (nunca olvidar el tacto rectal). Historia clínica.
2. Mantener reposición de volumen y otras medidas para combatir el shock, de ser necesario valorar abordaje venoso profundo
y transfusión de sangre.
3. Complementarios de urgencia. No pueden faltar: hemoglobina con hematócrito, el Coagulograma y el grupo sanguíneo
4. Continuar con el monitoreo de signos vitales, frecuencia cardíaca, tensión arterial, diuresis, etc.; se incluye sondaje vesical,
oximetría de pulso, oxigenoterapia entre otros.
MEDIDAS TERAPEUTICAS EN EL SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO
•Lavados gástricos
•Dieta de Sippy
•Inhibidores de la Secreción Gástrica (Antagonistas H2 o Bloqueadores de la Bomba de protones) cimet, ranit, omeprazol
•Protectores de la mucosa gástrica valsamo de charcoski
•Metoclopramida
•Enemas evacuantes
•Vitaminas K, B y C
•Sonda de Sengstaken Blakemore si várices esofagogástricas (Conducta varicosa)
Sangramiento Digestivo Bajo

ETIOLOGIA
Intestino Delgado
•Diverticulitis de Meckel.
•Invaginación Intestinal
•Trombosis Mesentérica
•Tumores Benignos: Hemangioma
•Fiebre Tifoidea
•Vólvulos
•Enteritis Inespecíficas
•Enteritis Regional
•TBC Intestinal
•Ulceras de Yeyuno o de Íleon
•Enterocolitis Hemorrágica Aguda
Intestino Grueso
•Tumores Malignos
a. Carcinoma de Colon
•Tumores Benignos
a. Pólipos. Poliposis Juvenil
b. Hemangiomas
•Colitis Ulcerosa (pseudopoliposis)
•Diverticulosis de Colon
•Angiodisplasia o angioectasia.
•Colitis Bacteriana, Amebiana
•Parasitismo Intestinal
•Traumatismos (Empalamiento)
•Endometriosis
Canal anal y región perianal

•Hemorroides
•Fístulas
•Fisura
•Proctitis
•Carcinoma de Ano (carcinoma epidermoide, de la piel del ano)
•Traumatismos
Cuadro clínico
PROPIOS DEL S.D. ENTERORRAGIA
PROPIOS DE LA MAGNITUD SIGNOS CLINICOS
DEL SANGRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO
PROPIOS DE LA ETIOLOGIA DEL SANGRAMIENTO
Diagnostico
-ANTECEDENTES
-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
-EXAMEN FISICO
-TACTO RECTAL
-SONDA DE LEVIN Y LAVADO GASTRICO
-EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Complementarios
 DE LABORATORIO
-HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
-COAGULOGRAMA
-GRUPO Y FACTOR
-Ionograma y Gasometría
-Glicemia
-Creatinina
-Pruebas Func. Hepáticas
-Sangre oculta en heces
-Coprocultivo
 IMAGENOLOGICOS
-Abdomen simple en 3 posiciones
-Colon por enema con doble contraste y vaciamiento
-Estudios seriados por ingestión de Bario
-US abdominal
-Angiografía selectiva de arterias mesentéricas
-T.A.C
 ENDOSCOPICOS
-Rectosigmoidoscopia con biopsia
-Colonoscopia: No es útil en urgencias porque hay que preparar al paciente
-Laparoscopia
MANEJO DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO

1. Hacer diagnóstico de S.D.B. Son imprescindibles una correcta anamnesis y un adecuado examen físico.
2. Confirmar el sangramiento (Examen de la región perianal y TR)
3. Abordaje venoso periférico, canalizar una dos venas.
4. Reposición de volumen a preferencia con cristaloides.
5. Monitorizar los signos vitales.
6. Enema con 300 ml de suero fisiológico y un ámpula de levofed
7. Ácido tranexamico un ámpula EV
8. Enema baritado
9. Si fracasa lo anterior, tratamiento quirúrgico
S.D.B masivo S.D.B no masivo
Colon por enema Colonoscopia
+ - - +
Tratamiento Angiografía tratamiento
+ -
Tratamiento Tomografía helicoidal
+ -
Tratamiento Laparotomia exploradora
TEMA 13.1 Sonda de balón de Sengstaken-Blakemore

Constituye todavía uno de los mejores métodos para detener las hemorragias esofágicas por várices. La hemostasia se logra
comprimiendo las várices mediante un balón de goma alargado que se introduce vacío en el esófago para distenderlo a nivel
de la zona varicosa.
La sonda de Sengstaken-Blakemore está constituida por un tubo de 1 m de largo semejante al de Levine, que tiene adosados
en su interior dos tubos delgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un balón esférico situado cerca de
la extremidad distal, destinado al estómago y con otro alargado en forma de salchicha, que se corresponde con la extremidad
inferior del esófago.
Estos delgados conductos se exteriorizan en el extremo proximal de la sonda mediante dos prolongaciones de distinto color
para su fácil identificación; queda así constituido este nivel de Sengstaken-Blakemore por tres ramas: una gruesa que es la
continuación del Levine y dos delgadas a través de las cuales se inyectará aire o líquido en los balones correspondientes.
Cuando se va a emplear el instrumento se comienza por examinarlo para garantizar sus condiciones óptimas de permeabilidad,
textura y resistencia. Para conocer si los balones están libres de escape, se introducirán, distendidos con aire, dentro del agua.
Técnica de su empleo. Se anestesia ligeramente, aunque no es imprescindible, pantocaína tópica a 1 %, la fosa nasal elegida
o la garganta, según la vía que se vaya a utilizar para la introducción de un tubo. Se prefiere la primera vía porque es más
tolerado el instrumento una vez colocado en su sitio.
Bien lubricada la sonda y con el paciente en posición semisentada, se va avanzando poco a poco y este ayuda con movimientos
de deglución y respiración profunda que realizará a petición. La ausencia de tos o de alteración en la emisión de la palabra son
signos de la colocación correcta de la sonda en el esófago.
Así se prosigue hasta que prácticamente se ha pasado toda la sonda y quedan en el exterior los tres cabos proximales de esta;
se comprueba que el tramo distal de la sonda está en el estómago, se realiza la aspiración del contenido gástrico por su
extremidad exterior y después se distiende el globo gástrico, con 250 a 300 mL de aire o con 20 mL de contraste radiográfico
y 120 mL de agua adicionada con 2 o 3 gotas de azul de metileno. Luego se cierra hermética- mente su extremidad y se tira de
la sonda hacia afuera hasta que se sienta la detención del globo a nivel del cardias.
Se procede entonces de la manera siguiente: se mantiene la tracción de la sonda con un peso de 0,5 kg y se coloca alrededor
de esta, a nivel de la emergencia nasal u oral, un anillo hecho, enrollando varias vueltas delgadas de esparadrapo para impedir
que la sonda se deslice para adentro y que señalará a simple vista cualquier desplazamiento futuro hacia afuera. Se distiende
a continuación el globo esofágico con aire hasta alcanzar una presión de 30 a 40 mm Hg (unos 80 mL de aire); esto se logra
uniendo la rama esofágica a una pera provista de un tramo de goma en que se ha intercalado una pieza en forma de Y para
colocar en la rama libre de esta el manómetro del esfigmo. Para este objeto resulta muy práctico el uso del estetoscopio en Y
al que se separan las piezas auditivas y la campana, se conecta entonces uno de los cabos al manómetro, otro a la pera y el
tercero a la rama esofágica del tubo de Sengstaken. Debe vigilarse al hacer la insuflación cualquier alteración respiratoria o
circulatoria que pueda ocurrir para suprimir enseguida la distensión. Alcanzada la presión deseada, se cierra herméticamente
la rama del balón.
Se aspira del estómago la sangre y los coágulos que contiene por el tubo grueso, con la ayuda de pequeñas inyecciones de
solución salina y se cierra su extremo; así al acabar de instalar la sonda se tendrán los cabos cerrados, de manera que la
oclusión de los correspondientes a los globos esofágicos y gástricos sea hermética. Desde ese momento no se permite el uso
de la vía oral y toda alimentación o medicación pasará a través de la vía libre de la sonda. Es importante pasar agua al terminar
de usarla para asegurar su limpieza, puesto que la oclusión de la vía libre lleva implícita la necesidad de retirar la sonda.
Después de usar la vía, se debe cerrar de nuevo. Lo mismo debe hacerse cuando se realice aspiración o lavado gástrico.
¿Cuándo se debe retirar la sonda?
Si el paciente evoluciona favorablemente y ha cesado el sangramiento, se debe dejar aproximadamente de 48 a 72 h y se
procede de la forma siguiente:
1. Se suspende la tracción.
2. Se da a tragar una cucharada de aceite mineral que permita la lubricación de toda la sonda.
3. Se retira el anillo del esparadrapo y se desinfla el globo esofágico, lo que se realiza cuando se encuentre vacío; se impulsa
la sonda hacia el estómago como al principio, pero sin tocar aún el globo gástrico.
4. Se dejan pasar 2 o 3 min y se hace aspiración del contenido gástrico y si no hay sangramiento se desinfla el globo gástrico
al vacío, y se va retirando poco a poco la sonda hasta extraerla en su totalidad.
5. Si al hacer la prueba del cese de la compresión volviera el sangramiento, visible en la aspiración gástrica, se procede a
colocar de nuevo la compresión hasta otras 48 o 72 h y entonces en caso de reaparición del sangramiento se debe proceder a
métodos operatorios para hacerlo cesar: ligadura de las várices, derivación portosistémica de urgencia, etc. La permanencia
del balón distendido por más de 72 h continuas puede determinar necrosis en el órgano, con todas sus gravísimas
consecuencias.
¿Cómo se sabe que una sonda funciona bien?
–Si se encuentran los tres cabos proximales cerrados herméticamente.
–Si la tracción es correcta.
–Si el anillo de esparadrapo a nivel de la emergencia no ha avanzado más al exterior.
–Si al comprobar la vía libre gástrica, se extrae residuo gástrico o permite pasar fácilmente los alimentos o medicamentos en
suspensión o el agua.
–Por último, si se desea, aunque no es necesario, por la localización radiológica de ambos globos, ya que las gomas son
fabricadas con material radioopaco.
TEMA 14 INFECCIONES DE PARTES BLANDAS
Forúnculo Ántrax
Concepto Infección necrotizante del aparato Infección de carácter agudo que ataca
polisebáceo y de la dermis que la simultáneamente a varios folículos pilosos y
rodea. al tejido circunvecino.
Limites Se limita a la dermis en Comprende a todos los elementos de la
profundidad dermis y el tejido subdérmico, se limita a la
aponeurosis en profundidad
Germen Estafilococo Estafilococo estreptococo
etiológico
Punto de Un solo punto de drenaje Múltiples puntos de drenaje
drenaje
Secuelas Menos propenso a dejar cicatriz más propenso a dejar cicatriz
Tumefacción acuminada centrada Pequeñas pústulas centradas por un pelo.
por un pelo
Contenido El contenido está formado por El contenido está formado por
restos del aparato pilo sebáceo conglomerados de gérmenes y esfacelos de
elementos variados
Causas Menos frecuente Frecuente en diabéticos y hombres.
localización En cualquier región del cuerpo, es Comúnmente en la nuca, tórax y espalda, en

rara en los cabellos etc., casi los sitios sometidos a fricción y roce
siempre vello.
Síntomas escasos, algo de fiebre y cefalalgia mas marcados: laxitud, cefalea, anorexia,
generales malestar general, fiebre, constipación
Tto Puede ser quirúrgico o no 1. necrectomia o incisión en parrilla o en
estrella
1. Incisión precoz no se 2. Drenaje
aconseja 3. antibiótico
2. Drenaje
3. antibiótico
Forúnculo
Causas predisponentes
-Causas locales:
•Suciedad.
•Irritación de la piel.
•Frote del cuello por la ropa (en el furúnculo de la nuca), el de la silla de montar (en el de la cara interna de los muslos).
•Rascadura de lesiones pruriginosas en cualquier región, etc.
–Causas generales: son las que colocan al paciente en condiciones de menor resistencia:
•Fatiga física o mental.
•Deficiencia nutricional.
•Convalecencia de enfermedades.
•Sobre todo, la diabetes.
Cuadro clínico
-Tumefacción acuminada centrada por un pelo
-Rojo-violácea, firme y dolorosa.
-Primero picazón, luego dolor.
-En cualquier región del cuerpo, es rara en los cabellos etc., casi siempre vello.
3er- 4to día: Un punto amarillento,
5to - 6to: Pus escaso, el dolor disminuye.
8vo – 9no: Se elimina esfacelo
Tratamiento
1. Nunca exprimirse
2. Calor húmedo
3. Antibióticos: penicilina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina

4. La incisión precoz no es aconsejable.
5. Tratamiento al Diabético.
6. Medidas generales
7. Pomadas con fermentos proteolíticos: estreptoquinasa, estreptodornasa, quimotripsina
Ántrax
Fisiopatología
Infección simultánea de varios folículos pilosos. Compromete en su evolución a los distintos elementos de la piel y del tejido
celular hasta la aponeurosis Allí se detiene por la resistencia de esta, al entrar en contacto con las columnas de Collin Warren
(formaciones conjuntivo adiposas que ascienden como tractus verticales hacia la piel). La infección sube ahora de la
profundidad a la superficie para abrirse en la piel, previa la formación de una flictena.
La infiltración y congestión aumentan, funden todo el proceso en un bloque indurado, rojo violáceo, que se eleva en forma de
meseta con múltiples aberturas
Este proceso no tarda en comprometer la vitalidad de los elementos celulares, por la presión exudativa junto con la acción de
las enzimas bacterianas y sobreviene la necrosis de los tejidos.
Eliminación de los tapones de esfacelos
Quedan unos cráteres de bordes irregulares, de fondo mamelonante
En ese momento la supuración es abundante, y el proceso ya ablandado, pierde la firmeza que tenía al comienzo.
Complicaciones
-Gangrena
-Abceso
-Embolias sépticas
-Septicemias
-En diabéticos, acidosis y coma
Hidradenitis
Proceso infeccioso agudo de las glándulas sudoríparas apocrinas producidas por el estafilococo dorado.
Cuadro clínico
Zonas ricas en glándulas sudoríparas: Márgenes del ano, axila y mamas.
Personas no aseadas. Diabéticos, etc.
Al comienzo:
1. Nódulo redondeado que se moviliza bajo la piel.
2. Dolor no muy agudo al inicio.
Luego de unos días de evolución:
1. Piel ya adherida está roja, caliente y elevada, con fluctuación
2. Puede crecer en tamaño de manera importante
3. Muy fluctuante.
4. Se abre espontáneamente y da salida de pus
Conducta
Subaguda
-Baños frecuentes con jabones detergentes
-Antisepsia moderada con cloruro de benzalconio
-No desodorante
-No rasurar
Aguda
-Remover la piel con anestesia local
-Empaquetamiento con gasa de la cavidad
-Cultivo del pus con antibiograma
-Si cursa con celulitis se prescribe reposo, fomentos con suero fisiológico tibio
-Antibiótico
-Analgésicos
-Incisión y drenaje
Crónica
-Extirpación de toda la piel y del tejido afectado
-Injerto si fuese necesario
-Absceso caliente
-Colección de pus causada por una infección aguda y que se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por los síntomas de
la inflamación aguda, y en cuanto a la anatomía patológica, por la colección de pus en una cavidad formada por la destrucción
mística, provocada en el proceso infeccioso.
Causa
Estafilococo dorado y el blanco y el estreptococo, y en ciertas circunstancias, el bacilo de Eberth, el neumococo, el gonococo,
el colibacilo y numerosos anaerobios.
Cuadro clínico
Los signos cardinales de la inflamación aguda están presentes: dolor, rubor, tumor, calor e impotencia funcional; el dolor toma
carácter lancinante y pulsátil, muy a menudo sincrónico con el latido del pulso. Al comienzo, la piel está edematosa, roja y
caliente; su presión es muy dolorosa y hace desaparecer el rubor de un modo pasajero; la tumefacción es firme antes de la
colección del pus. Estos síntomas locales evolucionan a la par con un síndrome infeccioso general que se manifiesta por fiebre,
cefalea, escalofríos, insomnio, anorexia, estado saburral de las vías digestivas, náuseas y otros.
En tres o cuatro días la tumefacción, que en la parte periférica permanece roja y edematosa, hacia su porción central se torna
más oscura y presenta una zona de reblandecimiento que se acentúa y extiende, lo que indica que el pus se ha coleccionado.
Este hecho se hace manifiesto mediante la fluctuación, que es el desplazamiento del contenido líquido de un lugar a otro dentro
del absceso.
Los dolores pulsátiles del periodo de inicio desaparecen y queda en su lugar una tensión dolorosa, acentuada en la posición
declive. La fiebre toma un tipo intermitente, la cefalea, la anorexia y el malestar general continúan. El examen de la sangre
acusa leucocitosis con polinucleosis.
Tratamiento
-Antes de coleccionado el pus antibioticoterapia (principalmente por la vía parenteral)
-Compresas humedecidas en solución de acetato de aluminio o de plomo.
-Después de coleccionado el pus.
-Identificar el germen causal mediante cultivo y practicar un antibiograma, para determinar el antibiótico que se debe emplear
de preferencia.
-Evacuación inmediata del absceso mediante una amplia incisión. Se debe poner al descubierto todas las cavidades y destruir
con el dedo o un instrumento los tabiques y bridas existentes, para garantizar un fácil drenaje.
-Se mantiene abierto mediante un tubo de caucho o material plástico; no se debe usar la gasa como medio de drenaje porque,
a menudo, embebida por el pus, viene a constituir un tapón que no permite su libre salida.
-El drenaje se retira en los días sucesivos para que la cicatrización avance, de la profundidad a la superficie, y de esta forma
evitar los cierres en falso.
-La enzimoterapia se puede emplear en algunos casos para acelerar el proceso de reparación.
-Con fines estéticos y de manera excepcional, se puede intentar la curación de un absceso mediante punciones aspiradoras
con una jeringuilla de aguja gruesa, seguidas por la inyección en la cavidad del antibiótico indicado.
Gangrena gaseosa
Se considera una infección de partes blandas, por anaerobios aquella donde el agente agresor afecta la piel, el tejido celular
subcutáneo con su fascia y el músculo con su fascia aponeurótica, y que éste, para poder sobrevivir y desarrollar su poder
patógeno, necesita un ambiente desprovisto de oxígeno, o en bajas concentraciones.
Etiología El Clostridium perfringens Se considera que es el causante de gangrena gaseosa en 90 % de los casos, C. perfringens
(C. Welchi), C. Novyi, C. Fallax, C. Difficile, C. Tetanic, C. Botulinum, Estafilococo aerógenes, Estafilococo putrifices
Estreptococo pútridas Estreptococo fétidus, Peptoestreptococos
Evolución
-Celulitis necrotizante: compromete la piel
-Fascitis necrotizante: fascia
-Gangrena gaseosa: musculo
Diagnóstico
Antecedentes: Episodio reciente de un trauma con pérdida de la continuidad de la piel, contaminada con tierra y con cuerpos
extraños incluidos en ella; también, tratarse de una fractura abierta o una herida con lesión de grandes grupos musculares,
lesionados por accidentes automovilísticos, o en el herido de guerra, aunque hay pacientes con el único antecedente de haber
recibido una inyección intramuscular o subcutánea o heridas quirúrgicas potencialmente limpias.
CC
1. Dolor y opresión en la zona afectada.
2. Tumefacción por el edema
3. Necrosis alrededor de la herida
4. Vesículas epidérmicas con líquido oscuro, sucio y fétido. Flictenas
5. Crepitación cuando invade el TCS
6. Síntomas generales: marcada toma del estado general
-Coloración de Gram del exudado, además de servir para tomar muestras para cultivo de gérmenes aerobios y anaerobios.
-Hemocultivos
-Rayos X de partes blandas: La confirmación del gas en los tejidos se puede efectuar, donde se observa el gas decolando el
tejido celular subcutáneo y los haces musculares. Se debe recordar que su presencia no es patognomónica.
-Resonancia magnética nuclear, se puede clasificar la lesión al hacerse evidente las zonas decoladas por el líquido y el gas,
así como definir la extensión de la lesión.
-Biopsia por congelación se ha utilizado como medio diagnóstico, al poner en evidencia la necrosis hística y la presencia de los
bacilos en los casos de sepsis por Clostridium.
-Hemograma: anemia más o menos intensa relacionada con la hemólisis, con descenso del hematócrito y la hemoglobina. Una
leucocitosis intensa acompaña al proceso, con desviación izquierda que, en los estadios finales, tiende a disminuir.
-Hipoalbuminemia con elevación de la bilirrubina y las transaminasas
-Cifras altas de urea y de creatinina, cuando se ha producido un daño renal por la toxemia.
-Celulitis causadas por el estafilococo aureus o epidermoide
-Linfangitis
-Linfangitis troncular y flictena,
-Gangrenas con áreas extensas de necrosis que han tenido como agente causal algunos zigomicetos del género mucor como
la Saknacea vasiforme y el Rhizopus arrhizus
Complicaciones
-Abscesos pulmonares y hepáticos
-Insuficiencia renal secundaria a la toxemia
-Shock y los productos de degradación como resultado de la hemólisis.
-Bacteriemias con formaciones de abscesos cerebrales.
Conducta
PROFILAXIS
1. Herida anfractuosa, amplia limpieza con abundante solución salina fisiológica que arrastre toda la suciedad, tierra y cuerpos
extraños
2. Buen desbridamiento con extracción de los coágulos y tejidos desvitalizados
3. Hemostasia meticulosa y no practicar ligaduras en masas que comprometen aún más la circulación.
4. Abundante Peróxido de Hidrógeno 3%
6. Nunca cerrar la herida ni los planos profundos para no convertirlos en espacios cerrados
Tto
1. Tratamiento quirúrgico urgente e inmediato, que consiste en el desbridamiento amplio y completo como única medida para
salvarle vida. Hacer una buena limpieza con suero fisiológico e instilar abundante peróxido de hidrógeno 3 % sin cerrar la
herida, y dejar dentro de esta un catéter para realizar una perfusión continua con soluciones, como el hipoclorito de sodio o
empaquetar la herida con gasas impregnadas en antibiótico.
2. Antibioticoterapia penicilina G cristalina aminoglucósido
3. Apoyo nutricional e hidroelectrolítico
4. Transfusiones de sangre para tratar la anemia.
5. La herida debe ser revisada nuevamente a las 24 horas para detectar nuevos focos de necrosis y de sepsis, con el fin de
eliminarlos
6. Cámara hiperbárica
INFECCIONES POSTQUIRURGICAS
Infección del Sitio Operatorio:
-Infección de la herida operatoria: Superficial y/o profunda
-Infección de la cavidad del sitio operatorio: Peritonitis, Abscesos, Empiema, etc.
De otras localizaciones:
-Aparato respiratorio: Neumonía
-Aparato cardiovascular: Flebitis
-Aparato genitourinario: Sepsis urinaria
-Aparato digestivo
-Sistema nervioso
Generalizadas:
-Septicemia, Shock séptico, etc.
Sepsis oculta
INFECCION DE LA HERIDA
Es la que se produce en el sitio de la herida quirúrgica, en un plazo no mayor de 30 días después de la intervención que
involucra la piel, TCS y músculo, etc.
CUANDO SE OPERA UN CAMPO CONTAMINADO
- NO SE CUMPLEN LAS MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA
- SE MANIFIETA A LAS 48 O 72 HORAS
CUADRO CLÍNICO
1. DOLOR EN LA HERIDA
2. SIGNOS LOCALES DE LA INFLAMACIÓN AGUDA.
3. SINTOMAS GENERALES
4. EXUDADO PURULENTO POR LA HERIDA
DIAGNOSTICO
1. Antecedentes:
2. Cuadro clínico:
3. Exámenes de laboratorio:
4. Exámenes microbiológicos.
5. Exámenes Imaginológicos:
6. Gammagrafía
7. Biopsia de la lesión
CONDUCTA
-Normas de asepsia y antisepsia.
-Mejorar los factores generales.
-Técnica quirúrgica depurada.
-Controlar la flora bacteriana.
-Control del personal.
-Cuidados con catéteres y sondas.
-Antibiótico profiláctico.
-Heridas contaminadas, dejarlas abiertas
TRATAMIENTO
1. Administración de antibióticos.
2. Drenaje amplio de las colecciones purulentas.
3. Tratamiento del shock si está presente.
4. Medidas generales. Restitución de déficit.
5. Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección.
6. Uso de la cámara hiperbárica en casos de infección por anaerobios.
TEMA 15 TUMORES DE PARTES BLANDAS
Quiste sebáceo Lipoma
Concepto Acumulo de desecho o contenido Acumulo anormal de grasa generalmente a nivel del TCS
muerto cutáneo por obstrucción de la
glándula sebácea que sobresale en la
piel
Orificio de Comedón central o punto de inclusión No tiene
salida
Salida de contenido de olor rancio No hay
Se puede infestar No se infesta
Limites Bien definido Puede estar bien definido o no
Adheridos a la piel No adheridos a la piel
Duro al tacto De consistencia blanda y gomosa
Tto Depende si está infestado o no Resecación quirúrgica
Capsula Si Si
Dolor Doloroso Indoloro
Localización Son más frecuentes en el cuero Se localiza preferentemente en cuello, hombros, espalda,
cabelludo, cara, cuello, hombros, región glútea y extremidades.
espalda y escroto.
CC Forma aplanada y desp Tumor blando, indoloro, asintomático, de contorno irregular y

redondeados superficie abollonada
Tamaño variable, únicos o Localizado bajo la piel.
múltiples Tamaño variable, únicos o múltiples
Piel elevada, distendida y Se mueven libremente sobre la aponeurosis subyacente
lustrosa con un punto negruzco,
Movibles sobre los planos
subyacentes no así respecto a la
piel, de la que forman parte
Fluctuantes o blandos
Indoloros espontáneamente y a
la palpación cuando no están infla-
mados
Evolución Lenta y asintomática Lenta
Diferenciales Quiste dermoides
Fibromas
Lipomas
Ulcera cancerosa
Complica 1) Infección Formas clínicas
ciones 2) Ulceración Lipomatosis dolorosa
3) Degeneración neoplásica en Lipomatosis difusa
epiteliomas Lipoma fusocelular
Angiolipomas
Hibernomas
Lipoblastomatosis
Lipomatosis simétrica benignas
TUMORES SUPERFICIALES.
Se encuentran en todas las edades y sexos, especialmente en las partes expuestas. Generalmente, son asintomáticos,
encapsulados, localizados y movibles. Raramente se ulceran o necrosan.
I. QUISTES: Procesos encapsulados de diverso origen que contienen en su interior sustancias de naturaleza variable.
Tienen una cápsula bien definida, constituida por elementos propios y por tejido conectivo y, en ocasiones sólo por tejido
conectivo regional (pseudoquiste).
Contenido: Seroso, mucoso, sebáceo, hemático, elementos propios de la piel (dérmico), etc.
Clasificación.
1. Quistes por Retención. Acumulación de material segregado por una glándula
Obstrucción de un conducto excretor

a) Quiste sebáceo b) Quiste salival
Hipersecreción anómala de ciertas sustancias acinosas
a) Quiste de ovario b) Quiste del tiroides
2. Quistes por Inclusión o Epidermoides. Transformación quística de pequeñas inclusiones de epidermis ("autoinjertos")
realizadas al producirse una herida punzante. Fundamentalmente en las manos.
3. Quistes Traumáticos. Residuos de hematomas que provocan una reacción del tejido vecino, que los engloba y encapsula
4. Quistes Embrionarios. A expensas de restos de tejido embrionario
a) Quistes dermoides b) Quistes branquiales
1. QUISTES SEBACEOS.
Proceso benigno que se desarrolla en la piel por acumulación de sebo procedente de las glándulas sebáceas.
Etiología.
Quistes por retención por obstrucción del conducto excretor de las glándulas sebáceas, a causa de inflamación y suciedad.
Son más frecuentes en el cuero cabelludo, cara, cuello, hombros, espalda y escroto.
Clínica.
1) Forma aplanada inicial, y cuando adquieren mayor desarrollo se hacen redondeados
2) Tamaño variable, único o múltiple (en este caso, se localizan en cuero cabelludo y escroto)
3) Piel elevada, distendida y lustrosa con un punto negruzco, a veces, correspondiente al conducto excretor glandular obs-
truido por la suciedad, escasa en pelos (a causa de trastornos tróficos por compresión)
4) Movibles sobre los planos subyacentes no así respecto a la piel, de la que forman parte
5) Fluctuantes (más o menos) o blandos
6) Indoloros espontáneamente y a la palpación cuando no están inflamados
Evolución.
Lenta y asintomática, sólo producen molestias por su situación, donde pueden ser comprimidos e inflamarse.
Complicaciones.
1) Infección (síntomas de un proceso séptico agudo)
2) Ulceración, vaciándose parcialmente
3) Degeneración neoplásica en epiteliomas (excepcional)
Diagnóstico Diferencial.
1. Quistes Dermoides: Subcutáneos, localizados exclusivamente en determinadas regiones, congénitos
2. Fibromas: Subcutáneos, consistencia firme
3. Lipomas: Subcutáneos, forma lobulada, mayor extensión
4. Ulcera cancerosa (cuando se ulceran).
Tratamiento.
1-Quirúrgico: Extirpación total mediante incisión en tajada que englobe la parte adherente, cuidando no romper la
cápsula.
-Quiste Infectado: Incisión y Drenaje, Antibioticoterapia y Extirpación luego que desaparezca la infección.
2. QUISTES DERMOIDES.
Quistes congénitos a expensas de rudimentos de piel englobados durante el cierre de las hendiduras y fisuras del
embrión. Se localizan, por tanto, en dichas zonas (ángulo de la órbita, fundamentalmente el externo, extremidad de las
cejas, cráneo, regiones auricular, submaxilar, sublingual y submentoniana).
Clínica.
1) Tumor redondeado
2) Consistencia más bien firme
3) No adherido a la piel, que se desliza fácilmente sobre él
4) Indoloro
5) Contenido variable (sebo, grasa, pelos, serosidad, detritos, etc).
1. Meningocele: Blando y depresible, se tensa con los esfuerzo
2. Quiste Sebáceo: Adherido a la piel

3. Lipoma. Más voluminoso, blando, pseudofluctuante
Tratamiento.
1-Quirúrgico: Extirpación.
Recordar que los quistes localizados en el cráneo pueden prolongarse hasta la duramadre por un pedículo fibroso y, por
tanto, sólo se debe seccionar éste sin intentar profundizar
3. QUISTE SACROCOXIGEO O PILONIDAL
Proceso de origen embrionario que se desarrolla bajo la piel en la línea media dorsal a nivel Del coxis. Está constituido
por elementos cutáneos, fundamentalmente pelos, encerrados en una cavidad quística.
Etiología.
Congénito: Se desarrolla en la edad adulta por el aumento de tamaño y los múltiples y continuos traumatismos, con
inflamación y dolor (Fase Sintomática). Es más frecuente en el hombre y en individuos con un rico sistema
piloso.
Patogenia: Se trata de un quiste dermoide producido por invaginación de elementos de la piel en profundidad, en la etapa
embrionaria.
Clínica.
1) Pequeño nódulo en el pliegue interglúteo, sobre el coxis, unido a la piel por una depresión infundibuliforme
2) síntomas inflamatorios locales y fiebre (suele inflamarse e infectarse)
3) Abre al exterior dejando trayectos fistulosos con una secreción purulenta, fétida, con algunos pelos asomando por los
mismos (tras repetidas infecciones).
1. Fístulas anales ascendentes: Expulsión de gases y materia fecal, la exploración por sonda conduce al recto
2. Osteomielitis: Subaponeurótica, la exploración por sonda conduce al hueso desperiostizado
Tratamiento.
Quirúrgico:
1) Extirpación del quiste y de los trayectos fistulosos
2) Tapar la herida con una gasa vaselinada para que cicatrice por segunda intención
3) Espaciar las curas, para evitar un cierre en falso
II. TUMORES BENIGNOS
1. QUELOIDES.
No son verdaderos tumores, aunque sus estructuras son semejantes a las de un fibroma. Se desarrollan casi
exclusivamente sobre las cicatrices.
Etiología: Desconocida.
Factores:
a) Mecánicos: Roce, tracción, traumatismos
b) Quemaduras
c) Raza negra (más propensa)
d) Cierta predisposición individual
Clínica.
1) Rodete elevado, irregular, fibroso, exhuberante, sobre una cicatriz a la que sobrepasa formando una tumefacción de
aspecto desagradable
2) Color rosado, al inicio
3) Firme y suave al tacto
4) Pruriginoso o doloroso a la presión, a veces
5) Puede desaparecer espontáneamente
6) Tiende a recidivar después de extirpado
Evolución.
Imprevisible: Puede crecer ininterrumpidamente, a veces queda detenido en su desarrollo y hasta puede desaparecer
espontáneamente. Tiende a recidivar tras su extirpación.
1. Cicatriz viciosa exuberante: Nunca se extiende más allá de los límites de la herida
Tratamiento.
a) Reciente y pequeño: Radioterapia superficial
b) Establecido y grande:
Quirúrgico: - Extirpación amplia - Radioterapia superficial
Sólo cuando causa molestias, escozor, prurito intenso, sensibilidad excesiva o determina una deformidad muy
desagradable
2. DESMOIDES: Tumores fibrosos, pequeños, raros. Se suelen desarrollar en la pared abdominal.

Etiología.
Más frecuentes (80%) en mujeres de mediana edad con hijos (trauma del parto). En la mujer sin hijos y en el hombre,
existen antecedentes de traumatismo. También, en la cicatriz de una operación abdominal antigua (raro).
Clínica.
1) Tumor sólido en el interior del tejido muscular, más aparente y prominente cuando éste se contrae
2) Pequeño (a veces algo mayor)
3) Indoloro
Tratamiento.
Quirúrgico: Extirpación precoz, sobrepasando sus límites ampliamente
3. TUMOR GLOMICO
Pequeño, muy doloroso, en las extremidades y bajo las uñas. Tienen su origen en el glomus neuromioarterial (regulación
de la temperatura).
Etiología: Trauma previo
Clínica.
1) Comienzo insidioso
2) Pequeño nódulo rojizo, de tamaño desde él se una cabeza de alfiler hasta 2,5cm
3) Consistencia blanda
4) Doloroso al tacto
5) Sensible a cualquier irritación y a los cambios de temperatura, cuando se desarrolla bajo la uña, a la que levanta
6) Muy doloroso, paroxístico, irradiado por brazo y cuello, acompañándose de Síndrome de Claude Bernard-Horner
(miosis, ptosis, enoftalmos y anhidrosis), en ocasiones
Evolución: No malignizan
Diagnóstico.
a) Antecedentes clínicos
b) Presencia del nódulo (sobre todo subungueal)
c) Rx: Depresión de la falange
Tratamiento.
Quirúrgico: Extirpación
4. LIPOMA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO.
Tumor benigno, encapsulado, de evolución muy lenta, originado por hiperproducción de grasa alveolar subcutánea.
Aparece en la edad adulta, se localiza preferentemente en cuello, hombros, espalda, región glútea y extremidades. Pueden
ser únicos o múltiples, de tamaño variable, forma redondeada (pequeño) o aplanada (grande), multilobulados, con pocos
vasos.
Evolución: Se admite que no degenera pero no se sabe aún si el liposarcoma es una degeneración de un lipoma o si es
un tumor distinto desde el origen.
Clínica.
1) Tumor blando, indoloro, asintomático, de contorno irregular y superficie abollonada
2) Localizado bajo la piel, pero independiente, uniéndose a ésta por algunas bandas fibrosas que la traccionar y originan
depresiones de la misma al desplazarlos. En el tronco causan pocos problemas, no así en las extremidades, en las que
los tractos fibrosos se introducen entre los tendones
3) Se mueven libremente sobre la aponeurosis subyacente
1. Lipomatosis (Lipoma difuso): Infiltraciones grasosas bajo la barba, tras el cuello y en el pubis, múltiples y simétricas.
Afección ligada a un trastorno metabólico
2. Enfermedad de Dercum: Colecciones lipomatosas múltiples y dolorosas, acompañadas de astenia e inestabilidad
mental
Tratamiento.
Quirúrgico: Extirpación
a) Incisión lineal en la piel
b) Sección de tractos fibrosos
c) Aislar el proceso
d) Extracción. Extirpar completamente pues, de lo contrario, se reproducen
e) Hemostasia cuidadosa
f) Supresión del espacio vacío mediante puntos interiores
g) Dejar drenaje de Penrose
h) Vendaje ligeramente compresivo interponiendo un paquete de algodón por debajo
TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL.
Generalidades.
1) Mientras más diferenciado, mejor respuesta al tratamiento por cualquier vía y, mientras más indiferenciado, peor res-
puesta y pronóstico.
a) Epiteliales: 100% de respuesta a la Radioterapia
b) Adenocarcinomas: 50-60% de respuesta a la Radioterapia
c) Tumores Mesenquimatosos-Conjuntivos: Respuesta pésima a cualquier tratamiento
d) Sarcomas: No tienen solución
e) Melanomas: No tienen solución
2) En tumores de Tiroides, Mama y Ovario, el diagnóstico definitivo únicamente es Anatomopatológico.
3) Adenopatías: Considerarlas siempre positivas mientras no se demuestre lo contrario por Biopsia.
4) ABC de los lunares:
Aumento de tamaño, elevación
Borde irregular
Color cambia
LIPOSARCOMA.
No es sensible a la Radioterapia ni a la Quimioterapia que, además, acaban con el pelo, el estómago y la médula ósea.
Llevan a una muerte muy desagradable, con grandes ulceraciones generalizadas, ya que se extienden por cualquier sitio
donde haya tejido adiposo.
MELANOMA.
Es el más maligno de los tumores, no tiene solución.
TEMA 16 PLASTRON
Plastrón: La visera se cubre de tejidos vecinos formando una masa que bloquea el proceso infeccioso
Tipos
-Apendicular -Vesicular
-Diverticular -Anexial
-Tumoral
TEMA 17 DIFERENCIAS ENTRE T DE COLON D E I

Tumor de colon derecho Tumor de colon izquierdo
Forma de DATI HOTI
presentación
DISPEPTICA: HEMORRAGICA: expulsión
Anorexia, ligera pérdida de por el ano de sangramiento
peso, diarrea de pequeño volumen
ANEMICA: anemia ferripriba OBSTRUCTIVA: constipación y
sin causa aparente, no se cólicos abdominales
manifiesta en forma de
melena
TUMORAL: expresión tardía TUMORAL: generalmente
de la enfermedad, tumor tardía, se palpa masa en
indoloro o ligeramente flanco izquierdo
doloroso en fosa iliaca o
flanco derecho que suele
confundirse con un plastrón
INFLAMATORIA: necrosis e INFLAMATORIA: ulceración e
inflamación del tumor infección del tumor (febrícula
(febrícula) manifestaciones generales)
TEMA 18 HEMORROIDES
HEMORROIDES Fisura anal

Concepto Dilataciones varicosas de las venas de los plexos lesión dolorosa, de forma triangular,
hemorroidales. con su base externa, la cual puede
tener carácter agudo o crónico
Localización Porción inferior del recto, canal anal, y márgenes del ano. debajo de la línea dentada del
conducto anal
tamaño variable, entre 0,5cm y 2 cm
color Rojo o violáceo.
Etiología Causas anatómicas. Posición erecta del hombre y la Causas anatómicas. La angulación
ausencia de válvulas en las venas hemorroidales superiores. que presenta la pared posterior del
Los esfuerzos violentos o repetidos y la senilidad. recto con la del canal anal y la
La constipación como causa frecuente, los tumores tanto disposición de las fibras del esfínter
intrínsecos como de órganos vecinos y el embarazo externo en la comisura posterior del
contribuyen a la formación de hemorroides. Lo mismo puede ano
decirse de las afecciones cardiacas, pulmonares o hepáticas El aumento del tono del esfínter
que causan éxtasis en la circulación porta. interno causa fundamental.
La dieta poco adecuada, carente de elementos ricos en fibra Un estado de tensión nerviosa
y la ingestión frecuente de bebidas alcohólicas intervienen. mantenido, que aumente el tono del
Algunas sustancias irritantes, sean alimenticias o esfínter interno, en pacientes
medicamentosas, y las diarreas frecuentes. constipados.
La infección, factor etiológico principal La enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerativa idiopática, favorecen la
aparición de esta lesión en el ano. En
pacientes operados de hemorroides
y fístulas anorrectal, pueden quedar
fibrosis como secuela de la
intervención, disminuyendo la
elasticidad de los esfínteres y dar
lugar a una fisura. Constipación más
del 90 %.
Clasificación Hemorroides internas: situadas Hemorroides

inmediatamente por encima de la externas: situadas por
línea pectínea, tomando una parte debajo de la línea
o toda la circunferencia anal. pectínea, en el canal
Cubiertas por mucosa. Pueden anal y la región
hacerse externas cuando se perianal, y están
prolapsan. cubiertas por el epitelio
De acuerdo con su grado evolutivo de transición o por la piel
pueden ser: perianal.
Grado I: cuando dan escasa Hemorroides mixtas:
sintomatología, no se prolapsan y Cuando coexisten los
el sangrado escaso. dos tipos
Grado II: producen mayor
sangrado, se prolapsan al
momento de la defecación, pero se
reducen espontáneamente.
Grado III: el prolapso no se reduce
de manera espontánea sino que
hay que reducirlo manualmente o

es irreducible.
Prevención
Mantener una dieta sana, libre de comidas demasiado condimentadas
o irritantes. El abuso en la ingestión de bebidas alcohólicas tiene gran
influjo en la aparición de hemorroides. Debe mantenerse una buena
higiene local, que evitará infecciones.
El establecimiento de un buen hábito para defecar contribuirá a
mantener el estado de salud en la región. El uso de la fibra dietética
ayudará a las personas constipadas a lograr este objetivo, para lo
cual no deben usarse los purgantes drásticos.
No deben prescribirse medicamentos indiscriminadamente,
sin realizar un examen adecuado y llegar al diagnóstico
positivo.
Diagnóstico Cuadro clínico Cuadro clínico

H. Internas Hemorroides externas Dolor, inicia con la defecación y se
Sangrado Molestias mecánicas de mantiene por espacio de minutos u
Al final de la defecación, de una masa tumoral en horas. (Ej 30 min). Los pacientes lo
color rojo rutilante. De intensidad esta localización. describen como sensación de ardor o
variable, desde simples Son excepción las quemadura en la zona.
manchas en la ropa interior o en hemorroides trombótica. Sangrado puede estar presente o
el papel higiénico hasta un En estas el paciente se no. Cuando existe, aparece en el
sangrado abundante. El queja de la aparición momento de defecar, se nota en el
paciente refiere un goteo al final brusca de un tumor papel higiénico y es de color rojo
de la defecación y a veces un pequeño, liso, brillante.
pequeño chorro de sangre. redondeado, de Secreción y prurito anal. En
Prolapso hemorroidal signo consistencia dura, ocasiones
frecuente. doloroso. A menudo esta La constipación se agudiza por
Al principio se presenta al tensión ocasiona la temor al dolor.
realizar el esfuerzo para defecar, ulceración de la piel que Las lesiones de tipo traumáticas con
reduciéndose espontáneamente. recubre el trombo, con lo localización lateral pueden ser
Con los continuos prolapsos, el cual se causa un extremadamente dolorosas.
esfínter va perdiendo tonicidad, sangrado moderado, Se pueden presentar síntomas
relajándose también los medios siendo en esta ocasión la reflejos de disuria, retención de orina
de fijación de los paquetes sangre de color oscuro. o tenesmo vesical.
hemorroidales, que se elongan y
hacen mayores, a causa de lo
cual es necesario realizarlo
manualmente. En estadios
avanzados de la enfermedad, las
hemorroides prolapsadas se
mantienen fuera e irreductibles.
Dolor
Generalmente indoloras si no
están complicadas. El paciente
puede tener sensación de lleno o
peso rectal. A veces de
evacuación incompleta o falsa
deseos de defecar.
Secreción
Mucosa, en forma de almidón,
que le mancha la ropa interior.
Esta secreción está constituida
por el mucus propio de la mucosa
prolapsada, y en ocasiones se
hace muco sanguinolento al
mezclarse con pequeños
sangrados.
Prurito anal
La secreción, irrita y macera la
piel perianal, causando prurito,
que en ocasiones es intenso.
Síntomas reflejos
Alteraciones en la economía a
veces situadas en puntos lejanos
a su localización.
La constipación
Trastornos a la micción y dolores
en la columna lumbosacra.
Irritabilidad del carácter
Examen físico Examen Físico

Ano normal o la presencia de Inspección de la región Inspección se puede observar en la
prolapso mucohemorroidal, que perianal. En ocasiones región la fisura con su forma
aparece como una masa de color aparecen como triangular y base externa.
rojizo de dimensiones variables, repliegues engrosados Palpación en la zona perianal,
cubierta por mucosa sana o en de la piel perianal de comprobará el espasmo del esfínter
ocasiones algo erosionada o de diferente desarrollo y de interno.
aspecto fibroso, debido a las aspecto bizarro El tacto rectal, haciendo mayor
continuas exteriorizaciones. indoloros. Otras veces presión hacia la zona contraria a la
Tacto rectal, necesario para aparecen como lesión. Al explorar el recto se
descartar otras patologías, abollonaduras de la piel precisará la presencia o no de la
ofrece pocos detalles sobre las perianal o del conducto hipertrofia de una papila anal y se
hemorroides. anal, de color violáceo, descartará la presencia de alguna
con edema más o menos lesión tumoral. Por medio del tacto
marcado en la región puede también ser diagnosticado
perianal o tomando el con frecuencia algún trayecto
canal anal. Si está fistuloso, que partiendo de la fisura,
ulcerado, habrá historia se exterioriza a 1cm o 2 cm del borde
de sangrado. anal.
E. Complementarios Exámenes complementarios

Endoscopia Hemograma Anoscopia en el caso que haya sido
Anemia de tipo difícil la exploración a consecuencia
hipocrómico. del espasmo del esfínter, se puede
precisar mejor la lesión y descartar la
presencia de hemorroides, papilas
hipertróficas y criptas inflamadas.
Rectoscopia puede ofrecer una
visión más amplia del estado de la
mucosa a mayor altura, pudiéndose
diagnosticar la presencia de lesiones
en la mucosa del recto.
Conducta Hemorroides internas Tratamiento no
1. Tratamiento higiénico- quirúrgico. Tratamiento medicamentoso
dietético. Reservado, como 1. Mantener una Irá dirigido a aliviar el dolor,
tratamiento único, para los casos adecuada higiene de la disminuyendo la tensión del
en los cuales la sintomatología región perianal, evitando esfínter interno, administrando
no provoque demasiadas en lo posible la presencia relajantes de la fibra muscular lisa,
molestias al paciente, de residuos fecales, que baños de asientos o fomentos
generalmente para pueden provocar tibios, analgésicos, pomadas y
hemorroides grado I. irritación y prurito. supositorios anestésicos. Los
2. Tratamiento medicamentoso 2. Tratamiento higiénico- tranquilizantes contribuyen a
Pacientes a los cuales pueda dietético adecuado, coadyuvar al tratamiento anterior.
serle evitada una intervención evitando en lo posible la En este momento el tratamiento de
quirúrgica, a pesar de tener ingestión de comidas muy la constipación es fundamental.
sintomatología algo más florida. condimentadas y de
Se indicará todas las medidas bebidas alcohólicas, Tratamiento quirúrgico
del tratamiento anterior al cual se ayudará al alivio del Se reservará para los pacientes con
añadirá el uso de flebotónicos, paciente. fisura anal crónica, con hipertrofia
laxantes suaves y pomadas 3. Baños de asiento con papilar y hemorroides centinela;
rectales. agua tibia y la aplicación también para los que no se hayan
Los baños de asiento tibios y los de compresas tibias curado con el tratamiento
antiinflamatorios son útiles, ayudará a la reducción, medicamentoso.
pacientes con hemorroides con el paciente en
El método anestésico podrá ser
grado I o II. decúbito prono o lateral.
local o espinal.
3. Tratamiento esclerosante
La técnica quirúrgica estará dirigida
Inyección de una sustancia
a eliminar la tensión del esfínter
esclerosante en la submucosa, 4. Ingestión de flebotónicos interno

en el interior del paquete si congestión venosa Actualmente, las técnicas más
hemorroidal. perianal usadas son: exéresis de la lesión con
4. Exámenes de laboratorio para 5.Se prescribirán esfinterotomía en la comisura
descartar la anemia si ha analgésicos y sedantes posterior del ano con plastia de la
existido sangrado. ante un paciente con mucosa a puntos separados por vía
5. El tratamiento de la fluxión hemorroides trombótica abierta o la esfinterotomía lateral del
hemorroidal requiere atención de acuerdo con la
esfínter interno con exéresis de la
cuidadosa. La primera medida intensidad del dolor que
fisura, por vía cerrada
será abstenerse de realizar presente
cualquier maniobra sobre el 5. Reposo en cama,
proceso. La reducción manual adoptando la posición
de las hemorroides prolapsadas, que mayor alivio le
si existieran, puede hacer más provoque.
daño que bien. Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico 1. Debe reservarse para
Es el método terapéutico más los casos en que el
universal, ya que puede ser desarrollo de las
empleado en todas las hemorroides haya
hemorroides alcanzado un grado tal
que causen molestias en
razón de su tamaño o
cuando se relacionen con
las internas y estas
deban ser operadas.
2. De no existir dolor, es
innecesario el
tratamiento quirúrgico
3. Puede y debe
evacuarse el trombo, si
no existe edema de la
región.
Fistula anal
Hemorroides
- Prolapso mucoso. 1- Trombosis hemorroidal o abscesos de la región

– Procidencia del recto Enfermedades inflamatorias del colon y el recto
– Pólipos 2- Enfermedad de Crohn
– Papila hipertrofiada
– Cáncer del anorrecto 3- Colitis ulcerativa idiopática
– Hemorroides centinela 4- Colitis amebiana
– Condiloma acuminado Enfermedades sistémicas con lesiones específicas en la región
– Tumor velloso anal
5- Fisura sífilica
6- Úlcera tuberculosa
7- Leucemias.
Lesiones tumorales del ano y del recto.
8- Carcinoma epidermoide del canal anal en su inicio
comienza con una lesión que puede confundirse con una
fisura anal. Lesión de bordes muy engrosados y al tacto
se comprobará infiltración de los tejidos vecinos
provocando dolor intenso mantenido.
10-Fisuras provocadas por traumas.
Complicaciones
–Sangrado y anemia
–Prurito anal
–Prolapso rectal
–Abscesos y fístulas
–Fibromas y carcinomas
–Trombosis
–Fluxión hemorroidal
TEMA 19 HERNIAS
Es la protusión anormal de uno o más órganos de la cavidad abdominal, a través de las capas musculo-fascio-aponeuróticas
de la pared anterior del abdomen, por orificios naturales o adquiridos, que pueden llegar a perder la posibilidad de reintegrarse
a la misma.
Factores de riesgo
Factores Biomecánicos y Genéticos:
1. Trastornos embriológicos o congénitos (Persistencia del conducto peritoneo – vaginal)
2. Presión intrabdominal aumentada. (Epoc trastornos urológicos obstructivos, embarazo, tumores intraabdominales, ascitis,
constipación)
3. Obesidad.
4. Perdida brusca de peso
5. Sedentarismo
6. Tabaquismo
7. Edad. (Fenómeno de sarcopenia)
8. Sexo (masculino)
9. Enfermedades del colágeno
10. Factores hereditarios
Clasificación
-Localización: inguinales, umbilicales, crurales, epigástricas, hipogástricas, lumbares y perineales. En el caso de la hernia
inguinal, según el lugar donde se prolapsa: directa, indirecta y combinada, también denominadas en pantalón.
-Causa: congénitas o adquiridas.
-Reductibilidad: reductible o irreductible
-Relación con el peritoneo: preperitoneal, completa o deslizada.
Diagnóstico
-Antecedentes
-Cuadro clínico
-Examen físico
-Exámenes complementarios
Cuadro clínico
•Dolor acompañado de tumor: Esto facilita el diagnóstico, pues, solo tendríamos que identificar qué variedad herniaria afecta al
enfermo.
•Tumor solamente: Aquí tendríamos que diferenciarla de los tumores que afectan la región, locales y sistémicos.
•Dolor solamente: Es la situación más difícil pues, puede obedecer a múltiples causas que si no las identificamos y operamos
prematuramente, seguirá el dolor. Es la llamada: «Operación del desastre», para el enfermo y para el cirujano.
Examen físico
Maniobras para el examen físico de las hernias inguino-crurales:
Maniobra de Valsalva:
-Cualquier intento de exhalar aire con la glotis, o la nariz y la boca cerrada
Engrosamiento funicular de Landival
Maniobra de Edward Willis Andrew:
-Buscar el anillo inguinal superficial guiandose por la espina del pubis
-Se introduce el dedo tomando delgadamente la piel del escroto
-Se pide al paciente que tosa, si existe un tumor que golpea el dedo es una hernia inguinal
Maniobra de Alfred Iasson:
-Se introduce el dedo en el anillo inguinal superficial
-Con la otra mano se ocluye el anillo inguinal profundo que se localiza en el punto medio de una línea que va de la espina ilíaca
anterosuperior a la espina del pubis
-Si ningún tumor golpea el dedo introducido en el anillo la hernia es indirecta, si lo golpea es directa
Maniobra de William Coley:

-Se ocluye el anillo inguinal profundo y se le pide a paciente que tosa, sino se observa la salida del saco herniario es una hernia
inguinal indirecta, si se observa es directa
Hernia incompleta: el saco permanece en el conducto inguinal
Hernia completa: el saco franquea el orificio inguinal superficial (inguinoabdominal)
Hernia escrotal: el saco desciende hasta el escroto (inguinoescrotal)
Hernia crural: pura o extendiéndose hasta el muslo
¡Importante¡: Antes de examinar la región inguino-crural, hacerlo en el abdomen, sin olvidar los tactos rectal y vaginal, ya que
muchas veces la hernia es un epifenómeno, producido por el aumento de las presiones positivas en la cavidad abdominal a
consecuencia de fenómenos inherentes a la misma.
En lo referente a los exámenes complementarios se debe indicar los mínimos indispensables siguientes:
–Hemograma completo.
–Grupo y factor Rh.
–Coagulograma.
–Glucemia.
–Creatinina.
–Orina.
–Rayos X de tórax (en mayores de 40 años).
–Electrocardiograma (en mayores de 40 años).
–Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 años) o por sospecha clínica.
–Ultrasonido de próstata y de abdomen (en mayores de 40 años) o por sospecha clínica.
–HIV.
–Antígenos de superficie (opcional) sospecha clínica.
–Perfil hepático (opcional), o por sospecha clínica.
Complicaciones:
Agudas:
-Incarcelada o Encarcelada: aquella que protruye bruscamente y no puede reducirse espontáneamente o manualmente.
-Atascada: aquella encarcelada aguda o crónica en la que se detiene el tránsito intestinal (oclusión mécanica)
-Estrangulada: aquella que además de lo anterior hay compromiso del riego sanguíneo del órgano herniado y sus elementos
Crónicas:
-Incarceladas y sus variedades: deslizada, pérdida de derecho a domicilio, otras
-Herpes zoster
-Esguince inguinal
-Escroto agudo
-Hidrocele
-Varicocele
-Epididimitis aguda
-Lipoma
-Adenitis
-Varice del cayado de la Safena
Hernias Abdominales
Se denominan hernias de la región Inguino-crural o hernias de la ingle a la protrusión anormal de órganos o tejidos
intrabdominales o pélvicos a través de las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la pared abdominal anterior, por debajo de
las espinas iliacas antero superiores, en la región anatómica inguino-crural, saliendo por orificios congénitos o adquiridos y
produciendo la incapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidad abdómino-pélvica en su lugar habitual.
Hay tres tipos de hernia inguinal: la indirecta, la directa y la supra vesical externa, emergiendo todas por encima de la arcada
crural. Un cuarto tipo de hernia de la ingle, sale por debajo de la arcada crural, a través del anillo del mismo nombre, dando
lugar a las hernias crurales.
Hernia inguinal indirecta
Esta hernia sale de la cavidad abdómino-pélvica a través del anillo inguinal profundo y por fuera de los vasos epigástricos, por
lo que también es llamada oblicua externa, desciende por el canal inguinal junto a los elementos del cordón espermático, en
el hombre o el ligamento redondo, en la mujer. Su inmensa mayoría se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal,
por lo que, en general, son consideradas congénitas. Cuando el saco no llega al escroto, o a los labios mayores, pero entra a
la pared abdominal a través de cualquier plano de separación entre los músculos, estamos en presencia de una hernia
interparietal.
Hernia inguinal directa
Esta sale por la pared posterior (actualmente nombrada lámina o placa fascio- aponeurótica o fascio-tendinosa o lámina T.F.
/T.A.A), que es considerada la zona débil de la región inguinal, por el llamado Triángulo de Hesselbach, cuyos límites son: Por
arriba los vasos epigástricos; por dentro, el borde externo del músculo o tendón conjunto, o del músculo recto anterior del
abdomen; por fuera, la arcada crural. La hernia directa sale por dentro de los vasos epigástricos y sigue su trayecto de detrás
hacia delante por debajo del cordón espermático y sin involucrar al anillo inguinal profundo.
Hernia supravesical externa
Su sitio de salida está ubicado en la fosita inguinal supravesical o interna y, una vez establecida, sigue el mismo trayecto de
las hernias directas.
Hernia crural o femoral
Su sitio de salida, se localiza a través de estructuras fascio-aponeuróticas débiles en el anillo femoral y su canal. Según el
trayecto herniario, su relación con la arteria y vena femoral y las estructuras que forman el anillo crural se pueden dividir en
típicas o atípicas. En las típicas el saco herniario protruye a través del mencionado anillo. Las atípicas, mencionándolas desde
la porción interna a la externa, son: La hernia de Laugier que se produce a través del ligamento lacunar de Gimbernat. La hernia
de Calisen-Cloquet, que está en relación con el músculo pectíneo. La hernia prevascular de Teale que transcurre por delante
de la vena femoral. La hernia retrovascular de Serafín que se encuentra por detrás de la vena femoral y la hernia femoral
externa de Hesselbach, cuando se sitúa por fuera de la arteria femoral.
Hernia inguinal indirecta por deslizamiento
Se dice que la hernia es deslizada, cuando la parte posterior del saco está formada por una víscera herniada o parte de esta.
El órgano más afectado es el colon, en el lado derecho involucra generalmente al ciego, al ascendente y al apéndice. En el
lado izquierdo, al sigmoides y al descendente. También puede participar la vejiga y en la mujer los ovarios y las trompas
uterinas.
En la hernia por deslizamiento el anillo inguinal profundo está muy dilatado por la víscera que contiene, produciendo un cordón
espermático muy grueso. El saco se sitúa en la parte antero interna del cordón espermático, como en una hernia indirecta y la
víscera en su descenso forma la pared posterior del saco.
Las hernias por deslizamiento pueden concomitar con una hernia directa y generalmente se acompañan de debilidad en la
pared posterior del conducto inguinal
HERNIA INCISIONAL
La hernia Incisional es la protrusión anormal del peritoneo a través de la cicatriz patológica de una herida quirúrgica o traumática,
que interesa los planos músculo-fascio-aponeuróticos, la cual puede contener o no una víscera abdominal. Según el tiempo de
evolución puede ser: reciente o antigua. Y según su etiología: pos laparotomía (que son las hernias incisionales propiamente
dichas) y postraumáticas. En la literatura médica pueden aparecer como sinónimos los siguientes términos: Eventración o
hernia postoperatoria, hernia postraumática, hernia cicatrizar, laparocele, ventrocele, lo que no siempre es correcto.
DIFERENCIA ENTRE EVISCERACIÓN Y HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN
Para evitar confusiones mencionaremos la gran diferencia entre evisceración y hernia Incisional. La evisceración se produce
en el período post-operatorio inmediato, hay ausencia de cubierta peritoneal, por lo que las asas intestinales no están
contenidas en un saco peritoneal y se encuentran solamente cubiertas por el tejido celular subcutáneo y la piel, que se
corresponden con la herida quirúrgica. La hernia Incisional, por el contrario, se origina tardíamente, después de ocurrir un
proceso de cicatrización patológico y sí tiene una cubierta o saco peritoneal.
HERNIA UMBILICAL
Llamamos hernia umbilical a un grupo de hernias donde el saco, ocupado por vísceras o tejidos, hace su salida a través del
anillo umbilical. Esta puede aparecer por un anillo no obliterado durante la vida intrauterina (embrionaria o fetal) o del ombligo
que, ya cerrado al nacimiento, se abre patológicamente en la infancia o en la adultez.
HERNIA EPIGASTRICA
Son las hernias que se producen en la porción supra umbilical de la línea alba, desde el apéndice xifoides hasta 2 ó 2,5 cm por
encima del borde superior del ombligo, a través de los orificios de los vasos y nervios perforantes de esa región, pues por
debajo de estos límites ya se consideran hernias umbilicales superiores.
TEMA 20 SINDROME PILORICO
Síndrome pilórico
Etiología
Primera causa: Úlcera péptica gastroduodenal
Cáncer gástrico
Menos frecuentes:
Tumores benignos del estómago (Leiomiomas, Pólipos o adenomas)
Raras:
Cáncer de la cabeza del páncreas
Páncreas anular
Enclavamiento de cálculos vesiculares en el píloro
Tricobezoares y fitobezoares
Tumores del duodeno
Compresión vascular aortomesentérica del duodeno
Hipertrofia pilórica del adulto
Cuadro clínico
Se describen dos fases: una inicial, compensada o de lucha, y una final, descompensada o de atonía gástrica.
Primera fase
Después de la ingestión de alimentos, sensación de plenitud de estómago, aerogastria y molestias dolorosas en epigastrio,
como sensación de contracción o calambres gástricos, al principio de poca intensidad, pero en una etapa posterior intensos,
como consecuencia del peristaltísmo enérgico con el que el estómago procura vencer el obstáculo y lograr su evacuación.
Vómito, en esta etapa inicial, es posprandial temprano, contiene bilis y parte de los alimentos ingeridos; al originarse disminuye
las molestias dolorosas y la sensación de plenitud gástrica, por lo que en ocasiones el paciente lo provoca para aliviarse.
Examen físico
Signo de bazuqueo gástrico. Este signo se pone en evidencia aplicando el estetoscopio o acercando el oído al epigastrio,
mientras se sacude suave, pero repentinamente el abdomen, se nota en los casos en que es positivo, el típico sonido de
chapoteo, provocado por el contenido gástrico retenido.
Signo de Kusmaul, apreciación de ondas peristálticas visibles por debajo de la pared abdominal, que se desplazan desde arriba
hacia abajo y de izquierda a derecha,
Signo de Bouveret, sensación palpatoria de estas ondas peristálticas, que levantan intermitentemente, en su progresión, la
mano exploradora.
En esta primera fase de la evolución del síndrome pilórico, todavía los alimentos pueden pasar al intestino, aunque sea
tardíamente, y el paciente puede conservar su estado nutricional más o menos estable.
Segunda fase o atonía gástrica (la estenosis es completa o casi completa).
Desaparece el dolor, porque ya el estómago ha perdido la fuerza contráctil, por agotamiento de su musculatura en la lucha
mantenida contra el obstáculo de la región píloro-duodenal en la fase inicial.
Persiste la sensación de plenitud y pesantez en epigastrio, ahora más intensa y continua, debido al gran tamaño que llega a
alcanzar el estómago y la gran magnitud de su contenido.
El bazuqueo gástrico es evidente y notorio
No se aprecian los signos de Kusmaul y Bouveret
Sí puede verse a la inspección del abdomen la prominencia provocada por el estómago distendido, principalmente si la pared
abdominal es delgada.
El vómito es repetido y más tardío en relación con las comidas y se presenta a menudo al final de la tarde o por la noche. Es
un vómito de retención, con restos de alimentos, fermentado, de olor agrio o pútrido, y presenta, además, dos características
que son las más notables: no contiene bilis y contiene alimentos ingeridos muchas horas e incluso algunos días antes de
originarse este.
El paciente se va desnutriendo progresivamente, presenta pérdida de peso, astenia, anorexia y estreñimiento marcado, y el
abdomen se vuelve excavado.
Puede provocarse una deshidratación más o menos marcada debida a las grandes pérdidas de agua ocasionadas por los
vómitos persistentes y una alcalosis hipoclorémica con hipopotasemia más o menos grave, según el tiempo que permanezca
el paciente sin hacerle el tratamiento de corrección adecuado.
Exámenes radiológicos
Radiografía simple de abdomen con el paciente de pie, en posición frontal, cuando el síndrome se encuentra en fase avanzada
o final, se observa la silueta sombreada de un estómago muy distendido y la cámara gástrica con un nivel hidroaéreos algo
borroso. En la fase inicial del proceso este estudio no tiene valor
Radiografía contrastada de esófago, estómago y duodeno
Confirmar el diagnóstico clínico del síndrome de obstrucción pilórica, define frecuentemente el sitio y la naturaleza de la lesión
obstructiva. Porque muestra objetivamente la distensión más o menos marcada del estómago y la dificultad o ausencia del pase
del medio de contraste el intestino que lo corroboran, y es el primero que debe ser indicado en estos casos.
Sin embargo, la radiología no es capaz de definir, en algunos casos, la etiología de este síndrome, y sobre todo, de precisar el
diagnóstico diferencial entre el ocasionado por la úlcera péptica gastroduodenal y el ocasionado por un cáncer gástrico de la
región antropilórica.
A continuación se describirá, someramente, las imágenes radiográficas que suelen observarse en el estudio contrastado del
estómago y duodeno en el síndrome de obstrucción pilórica en general, según el estadio en el que se encuentre la afección, y
los elementos que pudieran orientar al diagnóstico diferencial entre el síndrome de etiología ulcerosa y el de etiología
neoplásica:
– Si el síndrome pilórico está en su estadio inicial o de lucha, estómago distendido, con peristaltismo aumentado y retardo más
o menos marcado del pase del medio de contraste al duodeno. La imagen de la lesión casual del síndrome en este estadio,
podría definir su etiología en muchos de estos casos, pero en otros no y dependen principalmente de la magnitud de la lesión.
Si el síndrome se encuentra en su estadio final, de atonía gástrica, la imagen mostrada será la de un estómago muy grande, a
veces enorme, que pueden descender hasta las crestas ilíacas, sin peristaltismo alguno, imagen contrastada que termina
abruptamente en la región piloroduodenal por la detención del medido de contraste, que no pasa al intestino.
En cuanto al diagnóstico diferencial entre el síndrome de etiología ulcerosa y el de etiología neoplásica se puede presentar lo
siguiente:
– Si el síndrome se encuentra en su estadio inicial, como aún hay pase del medio de contraste al duodeno, en la mayoría
de los casos existe la posibilidad de detectar una deformidad más o menos marcada del bulbo y principalmente un nicho
ulceroso a ese nivel, con lo que queda definida su etiología ulcerosa.
– Si el síndrome está en su estadio final, existe el detalle reconocido de que la distensión del estómago en los casos de
etiología neoplásica es mucho menor que en los de etiología ulcerosa, porque el síndrome pilórico por cáncer gástrico es de
instalación más rápida y ofrece menos tiempo al estómago para distenderse. Pero este dato por sí solo no es concluyente, y el
diagnóstico diferencial de estas dos entidades etiológicas del síndrome, en este estadio, basado únicamente en el estudio
radiológico, es extremadamente difícil o prácticamente imposible y es entonces necesario apelar a la panendoscopia para
definirlo.
Endoscopia
La endoscopia o panendos digestiva superior (esófago-gastro-duodeno), es un examen complementario valioso para el

diagnóstico de todas las entidades que pueden causar el síndrome de obstrucción pilórica, en general. Permite apreciar bajo
visión directa el grado de la estenosis u obstrucción, su localización en la región antro-píloro-duodenal, la lesión causante y
tomar muestra de ella para biopsia.
No excluye a la radiología, sino más bien ambos estudios se completan para el diagnóstico de las lesiones del tubo digestivo
superior en general.
La endoscopia es de mucho valor para el diagnóstico diferencial entre el síndrome pilórico por úlcera gastroduodenal y el
síndrome pilórico por cáncer del estómago estudiado anteriormente.
Citología
El estudio citológico para la búsqueda de células neoplásicas puede hacerse del material obtenido mediante el cepillado,
raspado o abrasión del área de la lesión bajo visión directa durante la endoscopia o también del obtenido mediante lavado
gástrico con solución salina.
Gastroquimograma
Mide el grado de acidez del estómago, y tiene indicación para el diagnóstico diferencial del síndrome pilórico por úlcera
gastroduodenal y el del síndrome pilórico por cáncer gástrico: en la gran mayoría de los pacientes con úlcera gastroduodenal
existe normo o hiperclorhidria, mientras que en la gran mayoría de los portadores de cáncer gástrico existe aclorhidria o
hipoclorhidria.
Conducta a seguir
Ingreso inmediato en un centro hospitalario para tratamiento quirúrgico.
Sin embargo, antes de practicar la operación es necesario someter a estos enfermos a un periodo de tratamiento médico.
Tratamiento
Tratamiento médico
Corregir o compensar los trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base y el déficit nutricional
El tratamiento médico preoperatorio debe iniciarse desde el mismo momento en que el paciente ingresa en el hospital, que
consiste, en los casos con el síndrome en estado avanzado en:
–Supresión de la vía oral.
–Pasar una sonda de Levine al estómago, hacer un lavado gástrico amplio para evacuar todo su contenido, y dejar la sonda
fija y abierta a un frasco, para aspirar cada 3 h, y repetir los lavados cada 8 h o 12 h.
–Hidratación parenteral con soluciones de dextrosa al 5 % o al 10 % y salina isotónica (glucofisiológico o clorosodio), en

cantidades suficientes, según el grado de deshidratación o necesidades según superficie corporal; añadiéndole potasio (polisal),
acorde a las necesidades de cada caso, así como vitamina C y el complejo vitamínico B.
–Administración de plasma o albúmina humana, para compensar el déficit proteico-nutricional, acorde a las necesidades,
basadas en el resultado del análisis de proteínas totales.
–Administración de medicamentos antiulcerosos:
•Bloqueadores H2: cimetidina un ámpula de 300 mg intravenoso cada 6 h.
•Antiácidos: hidróxido de aluminio en suspensión (alusil u otro similar), dos cucharadas instiladas por el levine entre las
aspiraciones.
Si el síndrome pilórico es causado por un cáncer gástrico, el tratamiento será el mismo, con la excepción de los dos últimos
medicamentos, que no tienen indicación en este caso.
Una vez transcurridos unos días con este régimen de tratamiento médico inicial, cuando se constate, junto con la mejoría clínica
del paciente, que existe evidencia de permeabilidad pilórica, demostrativa de que tanto la inflamación como el edema de la
región piloroduodenal van cediendo, se puede retirar la sonda nasogástrica e iniciar la vía oral con líquidos: leche 120 mL a
240 mL cada 4 h, alternando con alusil dos cucharadas cada 4 h, de manera que cada 2 h ingiera uno de los dos, y agua la que
el paciente desee; y se pasa a administrar la cimetidina por esta vía: una tableta de 200 mg cada 6 h.
Para determinar con más seguridad el momento oportuno para iniciar la vía oral en estos casos, puede utilizarse la prueba de
carga salina,
La administración de líquidos por vía oral puede hacerse con los alimentos líquidos tradicionales: leche, yogur, jugo de frutas
naturales y fórmula basal; pero en la actualidad se dispone, además, de otros productos nutrientes de fabricación industrial,
tales como el nutrial, que se fabrica en Cuba y el nuticomp de la Braun; que son de gran utilidad y que habitualmente se utiliza
en los pacientes con muy buenos resultados.
Unos días después de comprobar que el paciente ha tolerado bien la dieta líquida, se puede pasar a la administración de una
dieta blanda, compuesta habitualmente por puré de viandas y carne o pollo molidos, además de la leche ya indicada.
Desde que se inicia la alimentación oral con líquidos puede ser suprimida la hidratación parenteral, aunque en algunos casos,
según el estado del paciente, puede dejarse como suplemento uno o dos días más, con la finalidad de que se recupere más
rápidamente. Por otra parte, la dieta blanda, una vez lograda su instauración, debe mantenerse por un tiempo prudencial,
conjuntamente con los nutrientes mencionados, antes de someter al paciente a la operación, ya que la vía enteral es la mejor
vía de alimentación-nutrición de cualquier paciente.
Cuando el paciente es ingresado en el hospital con el síndrome pilórico en fase inicial, en la que aún puede pasar algún alimento
al intestino, no es necesario ni procedente, por la razón que se acaba de expresar, de la importancia de la alimentación enteral,
suprimir la vía oral.
Se prescribirá una dieta líquida basada en leche, un vaso cada 4 h; jugos de frutas naturales, dos vasos al día y caldo
desgrasado dos tazas diarias.
Los medicamentos antiulcerosos se administran igualmente por la vía oral: el alusil dos cucharadas cada 4 h, alternando con
la leche, en la forma antes señala- da; la cimetidina dos tabletas de 200 mg en la mañana, en la tarde y al acostarse.
Puede añadirse en el caso de los pacientes con úlcera duodenal como causante del síndrome, los que en su mayoría son
ansiosos, algún sedante, preferiblemente meprobamato, una tableta de 400 mg en la mañana y otra al acostarse.
Los lavados gástricos sí es conveniente hacerlos porque por una parte contribuyen a que ceda más rápidamente la inflamación
y el edema de la región piloroduodenal; y por otra nos sirven de orientación, según la cantidad y el aspecto del líquido aspirado,
para saber si los alimentos ingeridos están pasando bien al intestino; se indicará sean efectuados a las 9:00 p.m. y a las 6:00
a.m.
Después de algunos días con este régimen de dieta líquida, si esta ha sido bien tolerada, se pasa, como en los casos anteriores,
a la administración de la dieta blanda.
Una vez que el paciente ha sido compensado de su hidroelectrolítico y ácido-base y mejorado suficiente- mente su estado
nutricional, comprobado esto por su mejoría clínica y por el resultado de los exámenes complementarios evolutivos, es el
momento oportuno para someterlo al tratamiento quirúrgico correspondiente.
Tratamiento quirúrgico
Prueba de sobrecarga salina
Tiene valor diagnóstico, terapéutico y pronostico
Verificar que el paciente no esté tomando ningún medicamento q inhiba las secreciones gástricas o facilite su drenaje, lo cual
podría dar resultados falsos (atropina, metoclopramida y belladona)
Ayuna 12 horas
Apoyo emocional al paciente
Introduzca la sonda preferentemente por via nasal hasta sobrepasar 50cm entre la 2da y 3ra marcas del Levine, compruebe
que la misma se encuentre en el estómago aspirando contenido gástrico
Hacer un vaciamiento del contenido gástrico colocando al paciente en diferentes posiciones (decúbito lateral derecho o
izquierdo, decúbito prono e incluso de pie)
Observar las características de lo aspirado
Fijar la sonda nasogástrica y administrar a través de ella 750ml de solución salina isotónica a la mayor brevedad posible (5-10
min)
Terminada de pasar la solución cerrar la sonda por espacio de 30 minutos, luego hacer las aspiraciones con una jeringuilla
movilizando la sonda y al propio pte en varias posiciones para retirar todo el contenido gástrico
Anotar resultados, características de lo extraído: color, restos d alimentos, sangre, flema
Se retira la sonda una vez concluida
Resultado:
-400ml obstrucción
-200-400ml dudoso
-200ml negativo
características del líquido aspirado por la sonda de Levine: si al principio este tiene características de líquido de retención, con
restos de alimentos de color carmelitoso oscuro, sin bilis y en grandes cantidades; cuando, pasados unos días se aspire una
menor cantidad sin restos alimentarios, de color verdoso o amarillento, francamente bilioso, lo que evidencia que existe flujo
retrogrado de bilis porque la inflamación y el edema han cedido, puede iniciarse la administración de líquidos por vía oral con
bastante seguridad de que van a ser bien tolerados por el paciente.
TEMA 21 ANGIOLOGIA
Cirugía vascular
Tipos de enfermedades en angiología
-Arteriales
-Venolinfaticas
-Angiopatía diabética
Enfermedad arterial periférica
FACTORES DE RIESGO
•HIPERTENSIÓN ARTERIAL
•HABITO DE FUMAR
•DISLIPIDEMIAS
•DIABETES MELLITUS
•OBESIDAD
SON COMUNES A TODAS LAS ARTERIOPATIAS
SINDROME DE INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Etiología
•EMBOLISMOS
•TROMBOSIS
•TRAUMA VASCULAR
•DISECCION ARTERIAL
•TROMBOSIS VENOSA MASIVA (FLEGMASIA CERULAEA DOLENS)
•EMBOLOS GRASOS EN FRACTURAS
Síntomas y signos
•Frialdad
•Palidez
•Ausencia de pulsos
•Dolor
•Impotencia funcional
ANEURISMAS
DILATACION CIRCUNSCRITA Y PERMANENTE DE UN VASO SANGUINEO QUE ALCANZA MAS DEL 50% DEL DIAMETRO
NORMAL A ESE NIVEL Y CUYA ETIOLOGIA SIEMPRE SE RELACIONA CON ALGUN TRASTORNO EN LA PARED DEL
MISMO
ETIOLOGIA
•ATEROSCLEROSIS
•ARTERITIS
•TRAUMAS
•DISECCION
•INFECCIONES
•ANASTOMOTICOS
•FALSOS, HEMATOMA PULSATIL
ENFERMEDADES VENOLINFATICAS
•VARICES
•ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
•LINFANGITIS
•LINFEDEMAS
VÁRICES SON LAS DILATACIONES PERMANENTES, LOCALIZADAS O DIFUSAS, EN UN SISTEMA O SECTOR VENOSO
DEL ORGANISMO
FACTORES DE RIESGO
•SEXO
•EMBARAZOS
• ORTOSTATISMO
• HERENCIA Y CONSTITUCIÓN
• DEFORMIDADES PODÁLICAS
• INFLUJOS ENDOCRINOS
• MEDICAMENTOS HORMONALES ANTICONCEPTIVOS
Cuadro clínico
SÍNTOMAS
1. DOLOR
2. PESANTEZ
3. CANSANCIO
4. PARESTESIA
SIGNOS
1. DILATACIONES VENOSAS
2. EDEMA
3. CIANOSIS
4. TRASTORNOS TRÓFICOS
- HIPERPIGMENTACIÓN
- DERMATITIS
- CELULITIS INDURADA
- ÚLCERA VARICOSA
COMPLICACIONES
1-MECANICAS o hemorrágicas:
•VARICORRAGIA INTERNA
•VARICORRAGIA EXTERNA
INFLAMATORIAS:
•VARICOFLEBITIS (TVS)
•VARICOTROMBOSIS (TVP)
2-TROFICAS
•EDEMA
•HIPERPIGMENTACION
•ECZEMA
•ULCERAS
CONDUCTA
Varicorragia interna: Bolsa de hielo, analgésicos para el dolor, relajante muscular, reposo, evitar esfuerzo físico y con tensión
elástica
Varcorragia externa: Elevación de miembro, con tensión elástica, Hb y Hto, poner apósito y realizar vendaje por 72 horas y
reposo
VARICOFLEBITIS (TVS): Reposo, fomento frio, heparina local y en vena
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Etiología. (TRIADA DE VIRCHOW)
-Hipercoagulabilidad
-Lesiones endoteliales
-Éxtasis
Síntomas y signos
•Aumento de volumen de un miembro.
•Empastamiento de las masas musculares.
•Dolor a la compresión de las masas musculares.
•Dolor en el trayecto vascular.
•Taquicardia
Complicaciones:
-Extensión del trombo
-Infección del trombo
-Embolismo pulmonar
Conducta
-Heparinoterapia
-Medica: reposo con extremidad elevada, antibioticoterapia, con tensión elástica
-Quirúrgico: esclerosis química de la vena proximal y distal, drenaje de coágulos por 112flebotomía
Causas de edemas en miembros inferiores
-Cardiovascular
-Renal
-Hepática
-Ortopédica
-Angiología
LINFANGITIS
Clasificación
•RETICULAR
•TRONCULAR
•FLICTENULAR
•NECROTIZANTE
Etiología
Las primeras 3 por estafilococo y estreptococo (germen etiológico más frecuente)
La necrotizante polimicrobiana
Cuadro clínico
-Síntomas generales menos de 72 horas
-Sin fiebre no hay linfangitis
-Escalofríos malestar general
-Adenopatía inguinal
Síntomas digestivos: Nauseas, Vomito
Síntomas específicos más de 72 horas: Inflamación, Enrojecimiento, Dolor, Rubor, Calor Acompañado de flictenas y
ulceraciones
Tto
-Reposo
-Fomento
-Antipiréticos
-Antibióticos penicilina cristalina, penicilina rapilenta, benzatínica
PIE DIABETICO
ISQUEMICO
•GANGRENA ISQUEMICA
•ULCERA ISQUEMICA
NEUROINFECCIOSO
•CELULITIS
•MAL PERFORANTE PLANTAR
•ABSCESO
ISQUEMICO INFECTADO
TEMA 22 SINDROME DISFAGICO

Síndrome Disfágico
Puede ser:
•Funcional:
-Neurológico: anciano, miastenia Gravis, AVE, lupus, Parkinson, rechazo a alimentos líquidos
-No neurológico: niños, es la más común, (faringitis, amigdalitis) rechaza los 2 pero tolera más el liquido
•Orgánico
-Obstructivo: cuerpos extraños, tumores en la luz del esófago
-Constructivo: esofagitis, estenosis, atresia esofágica, varices, daño en la pared del esófago
-Compresivo: tumores de pulmón, mediastino y pleura
-Rx. contrastado de esófago, estómago, duodeno
-Us. Doppler
-Us. Endoscópico
-TAC doble contraste
Tratamiento
-Dieta
-Tratar causa
-Remitir
Clasificación
-Disfagia de alimentos sólidos: Orgánica y progresiva
-Disfagia de líquidos: neurológica
-Paradójica: líquidos y sólidos
Sistema de Overholt
Tórax
Se queda vacío 8 cm de agua 12 cm de agua
2cm
2a4cm
A B C D
Frasco colector Sello de Agua Regulador de la Protector del motor
Presión (-) de bomba de Asp
Diferencia entre el Sistema de Overholt y sello de agua
3 frascos 2 frascos
Sonda
El sistema de Overholt es un sistema de aspiración continua que está constituido por tres frascos, la sonda pleural colocada en
el paciente va conectada a otra sonda que va al primer frasco este se denomina FRASCO COLECTOR que va a almacenar
todo lo que se drene a través de esta sonda y debe cuantificarse de forma diaria para describir la cantidad y calidad del líquido
recolectado (sangre, líquido serohematico, seroso o pus o linfa) este frasco va conectado al segundo frasco con otro tramo de
goma q va sumergido 2cm en agua llamado FRASCO SELLO DE AGUA que hace un sistema de válvulas que permite el flujo
de líquido y aire (si el paciente tose y sale burbujas de aire significa q esta permeable el sistema y q va saliendo el aire ante el
aumento de las presiones en la cavidad pleural), el primer y segundo frasco estas sellados herméticamente ,el segundo frasco
va conectado a un tercero que tiene una abertura a la atmosfera y va sumergido de 12 a 16 cm de agua llamado FRASCO
REGULADOR DE LAS PRESIONES NEGATIVAS (la cantidad en cm de agua que este sumergida la varilla ocasiona q cuando
se activa la aspiradora sea cual sea la presión negativa que ejerce la aspiradora al estar abierto a la atmosfera cuando
sobrepasa la presión en cm de agua burbujea y crea una presión negativa de acuerdo a la cantidad de cm de agua que está
sumergido transmitiendo esta presión negativa al sello de agua y a su vez a la cavidad pleural del paciente) y este va conectado
a un SISTEMA DE ASPIRACIONES (frasco de seguridad).
Presiones negativas del tórax normal en inspiración -12
Presiones negativas del tórax normal en espiración -2
SELLO DE AGUA SOLO HEMOTORAX TRAUMATICO Y NEUMOTORAX
SISTEMA COMPLETO NEUMOTORAX ESPONTANEO
Cuando retirar la sonda pleural
Si esta herméticamente cerrado el sistema y no se mueve la onda liquida cuando el paciente tose o cuando inspira puede ser
que esta expandido totalmente o esta obstruida la sonda.
NEUMOTORAX TRAUMATICO cuando sale de la operación y tiene movimiento de la onda liquida, buen MV y Rx evolutivo sin
alteraciones se retira en 48h.
HEMOTORAX cuando sale de la operación, VV normales, Rx sin alteraciones, cuando sale solo liquido serohematico o seroso
se retira
N ESPONTANEO clínica y radiológicamente al paciente expandido con ausencia de burbujeo en el sello de agua más de 48h
para lograr que se adose las pleuras se retira primero de la aspiración dejando solo el sello de agua por 24 a 48h más y continua
todo igual se retira.

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Melanie Suarez Otaño 1

Principios Generales de la Exploración Abdominal:

Se valorará si existe hipersensibilidad dolorosa cuando se efectúa la palpación superficial.

Barreras de defensa del organismo

 Empleo de una máscara sobre la boca y la nariz de todo el personal

 Suprimir el tránsito innecesario y limitar el número de personas

CAUSAS DE FIEBRE POSOPERATORIO

TEJIDO DE GRANULACIÓN (COMPARACIÓN)

Sangra con facilidad No Sangra

No irrita los tejidos vecinos irrita los tejidos vecinos

El epitelio suele crecer sobre

 Esplenoscopia: observar con camara

a. Tópica: sobre las mucosas: garganta, ojos, uretra, etc.

Otras técnicas alternativas: Acupuntura e Hipnosis.

Secuencia clínica de la anestesia:

4. Perdida del tacto y sensibilidad a la presión.

Existen tres factores que rigen la hemodinamia del shock:

Va a llegar mucha menos sangre oxigenada a los tejidos y la célula

Ej.: hemoperitoneo, neumotórax a tensión

Shock Neurogénico se caracteriza por una disminución de la resistencia vascular periférica

Parámetros clínicos y gasométricos a medir en el Shock.

 Equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico estricto.

TEMA 4 PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR)

-Pérdida brusca de la conciencia.

-Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc...).

-Apnea y/o gaspings (respiración en boqueadas).

-Midriasis (dilatación pupilar).

Diagnostico eléctrico: Existen tres modalidades de PCR:

Ritmos Cardiacos en PCR.

Fibrilación Actividad eléctrica

Resucitación Cardiopulmonar y Cerebral.

-RCP Básica -RCP Avanzada -Cuidados Intensivos Prolongados.

Secuencia de Reanimación Cardiopulmonar Básica:

D. Desfibrilación. (Defibrillation). Utilizar de inicio siempre que esté disponible el equipo.

Vía aérea en RCP:

 Debe garantizar una adecuada oxigenación y ventilación por un tiempo indeterminado.

Importancia de la desfibrilación temprana:

a) La FV es el ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco súbito.

b) La desfibrilación es el único tratamiento efectivo para la FV.

Posición de las palas para la desfibrilación:

Dos alternativas a la posición anterior-ápex son:

Masaje cardiaco externo:

ADULTO NIÑO LACTANTE

Masaje Cardiaco Interno:

Este indicado en pacientes con:

a) Traumatismo torácico con heridas penetrantes.

g) Parada cardiaca transoperatoria o en locales con condiciones de asepsia que lo permitan.

Complicaciones de las maniobras de RCP Básicas.

Soporte Vital Avanzado:

Vías de administración de fármacos.

• No necesitan personal calificado.

 Requiere personal adiestrado para su canalización.

a) Ventilación con FiO2 que garantice sat Hb > 90%.

b) Centrar y Elevar Cabeza 30º

c) Tratar Edema Cerebral: Manitol 0,5-1g/kg EV 20min, Furosemida e hiperventilar PCO2

d) Tratar Convulsiones: Diazepám: 0.15- 0.25 mg/kg.

e) Disminuir el consumo de Oxigeno: Paralizar, relajar, hipotermia, Coma Barbitúrico.

 Anticoagular: Heparina 0.5 - 1 mg/kg.

(RCP Básica y Desfibrilador)