Tema 7.

Presbicia.

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Tema 7. Presbicia.

7.1. Características generales.

7.2. Factores contribuyentes a la pérdida de acomodación.
7.3. Síntomas y signos.
7.4. Cálculo de la adición.
7.5. Tratamiento optométrico.

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7.1. Características generales.

Con los años se produce una disminución de la habilidad

acomodativa → dificultad en visión próxima.

Cambio fisiológico lento y normal relacionado con la edad,

no una anomalía o patología.

Reducción irreversible de la amplitud de acomodación (AA)

(AA<5D) y alejamiento del punto próximo: PP > 20 cm, (a 7 cm a los
10 años, a 20 cm a los 40 años y a 40 cm a los 50 años), lo cual
imposibilita la visión próxima nítida.

Problemas en visión cercana:

borrosidad/visión borrosa/emborronamiento
disconfort ocular
astenopía (fatiga ocular)
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 Existe una disminución de la AA aproximadamente lineal desde la infancia
hasta los 45-50 años de 0.3D/año

Hoffstetter lo valoró y propuso las siguientes ecuaciones:

AA media = 18.5 – 0.3 * Edad AA max = 25 – 0.4 *Edad AA min = 15 – 0.25 *Edad

En la segunda parte de la curva la

disminución ya no es lineal y se hace
más acentuada: presbicia.

La presbicia es un proceso normal

asociado a la edad en el que la AA se
ve tan disminuida que es insuficiente
para la visión próxima (VP).

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Factores fisiológicos
responsables de la
pérdida de acomodación:

•Hess-Gullstrand (1901-
1908): La AA se pierde por
cambios que experimenta el
cristalino (disminuye su
capacidad de deformación).
El músculo ciliar conserva su
capacidad de contracción.

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•Duane-Fincham (1925-1937):
La AA se pierde por el
envejecimiento del músculo
ciliar (pierde su capacidad de
contracción). Aunque parece
que ocurre como
consecuencia del
endurecimiento del cristalino.

•Schachar (1995): por el

continuo crecimiento del
cristalino.

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Cambios producidos con la edad

•El volumen del cristalino aumenta

de 20 a 70 años aumenta 1/3
la función de la cápsula es menos efectiva
el núcleo permanece casi constante, incrementándose
la corteza (las fibras nuevas se superponen a las antiguas)
la sustancia del cristalino se vuelve más rígida: se
necesita más energía para deformarla (aumenta su módulo de
elasticidad)
La transmitancia para la luz visible y uv disminuyen con
la edad (cristalino se vuelve amarillo, centro), un 25% de 20 a
60 años para 558nm.
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Cambios producidos con la edad

•Pérdida de la elasticidad de la cápsula con la edad:

se reduce un factor 2 hacia los 40 años

•Las fibras nuevas del cristalino se adhieren a la corteza:

núcleo más denso
pérdida de elasticidad (esclerosis)
pérdida de la capacidad muscular músculo ciliar

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7.2. Factores contribuyentes a la pérdida de acomodación

Factores de aparición

error refractivo (hipermétropes suelen manifestarla

antes)
temperatura ambiente (relación inversa entre la
temperatura ambiente y la edad de aparición)
radiación ultravioleta (ecuador?)
depende de la demanda de cada sujeto
Aparece entre los 40 y 45 años. Mujeres antes.
Prevalencia del 100% a los 52 años

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7.3. Síntomas y signos

Síntomas:
borrosidad en visión cercana que mejora alejando el
plano de lectura y con buena iluminación (miosis aumenta
profundidad de foco del ojo),
cefaleas,
escozor,
diplopia,
picor,
lagrimeo,
sensación de sueño,
disconfort, fatiga en trabajo de cerca,
se manifiestan antes en hipermétropes.
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Signos:

alejamiento del punto próximo

AV disminuida en cerca
AA disminuida
ARP (acomodación relativa positiva) disminuida
aumento del AC/A (relación convergencia
acomodativa/acomodación)

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Un esfuerzo acomodativo = AA no puede sostenerse durante
un periodo prolongado de tiempo

Visión confortable : 1/2 AA en reserva

2/3 AA en reserva

La falta de capacidad acomodativa se suple con

lentes esféricas convergentes (lupa: dentro de la
distancia focal: imagen mayor, virtual y derecha)

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7.4. Cálculo de la adición
Adición: lentes esféricas positivas añadidas binocularmente a la
compensación de lejos para compensar la incapacidad de acomodar.
Requisitos:
correctamente emetropizado (PR en ∞), DIP (distancia
interpupilar cerca),
conocer la distancia de trabajo,
buena luminancia del test (~85 cd/m2).
Cálculo de la adición:
1. a partir de la amplitud de acomodación (AA)
2. edad del sujeto
3. cilindros cruzados de Jackson fusionados
4. balance de acomodaciones relativas
5. test bicromático
6. método objetivo
7. tanteo 13
 1. A partir de la amplitud de acomodación (AA)
Puede usarse en présbitas jóvenes,
AA se mide por método acercamiento o de las lentes negativas.
Un esfuerzo acomodativo igual a la AA no puede sostenerse
durante un periodo prolongado de tiempo sin presentar fatiga
visual: entre ½ y 2/3 AA en reserva.

1 1 1er criterio, deja en reserva la

Ad    AA mitad de la AA
dt 2

1 2 2º criterio, deja en reserva

Ad    AA 1/3 de la AA
dt 3

Ejemplo. Calcular la adición de cerca para un sujeto que debe trabajar a 33 cm

AA=2D.
R: Ad= +2D (primer criterio); Ad= +1.75 D (segundo criterio)
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2. Edad del sujeto

Se establece una adición tentativa a partir de la AA

teórica según la edad.
Tablas que proporcionan el valor de la adición en
función de la edad, por ejemplo las de Donders y Hofstetter.

Inconvenientes:

-No válidas para otras distancias de trabajo

-No consideran el estado refractivo del sujeto

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 Hofstetter (40 cm) Donders (40 cm)
edad AA (D) Adición (D) edad AA (D) Adición
mínima (D)
40-44 5.00-4.00 +0.75 a +1.00 40 4.50 +0.25
45-49 3.75-2.75 +1.00 a +1.50 45 3.50 +0.75
50-54 2.50-1.50 +1.50 a +2.00 50 2.50 +1.25
55-59 1.25-0.25 +2.00 a +2.25 55 1.75 +1.75
60- 0 +2.25 a +2.50 60 1.00 +2.00
65 0.50 +2.25
70 0.25 +2.50
75 0 +2.50
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3. Cilindros cruzados fusionados
Colocamos en cada ojo la compensación correspondiente.
Colocamos cilindro cruzado de Jackson fijo con eje negativo a 90º y
el test reticula a 40 cm (más nítidas líneas horizontales).
Añadimos +4 D binocularmente y vamos disminuyendo hasta que
observe igualmente nítidas las horizontales y verticales.
En présbitas jóvenes puede dar un resultado más positivo que con
el cálculo a partir de la AA.

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4. Balance de las acomodaciones relativas

Partimos del subjetivo binocular.

Calculamos la acomodación relativa negativa (ARN) y la
acomodación relativa positiva (ARP).
Adición correcta: |ARN|=|ARP|.

Si lARNl = lARPl adición correcta

lARNl < lARPl adición alta
lARNl > lARPl adición baja

No présbita: ARN=[+2.25D,+2.50D]
No présbita: ARP=-3.50D

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5. Bicromático o duocromo

Se coloca la compensación para lejos en el foróptero.

Se coloca un test de cerca y la DIP de cerca.
Se añade el test bicromático.
Se añaden lentes positivas binocularmente hasta que el
sujeto refiera igual nitidez sobre el fondo rojo y sobre el verde.

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6. Método objetivo.
Calcular la AA mediante retinoscopía dinámica (MEM), a
partir de la AA calcular la adición.

7. Método de tanteo.
Añadir lentes esféricas positivas en visión de cerca (o
reducir la potencia negativa) hasta alcanzar la agudeza visual
(AV) máxima posible.

Siempre debe comprobarse la adición en las

condiciones visuales naturales del sujeto

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 4.00

Hombres
Mujeres
Donders
Valores de
3.00 adición en
población
española
Adicion (D)

2.00 (Montés-Micó,
2000)

1.00

0.00

20 40 60 80 100
Edad (años)

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 Intervalo de visión nítida con adición

Al dejar una parte de la AA en reserva el sujeto puede

ver nítidamente objetos que se encuentren más cerca que su
distancia de trabajo, o más lejos, acomodando en el primer
caso y relajando la acomodación en el segundo.

Los valores de estas distancias que se obtienen cuando

la acomodación es máxima y cuando es cero, definen el IVN a
través de la compensación de cerca.

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 Ejemplo. Ojo miope de 1D con AA=2D, dt=40cm ¿Cuál es el IVN sin
compensación, a través de la compensación de lejos y de la de cerca?

Sin compensar

A través de la
compensación
de lejos

A través de la
compensación
de cerca
(1/2 AA reserva)
1 1
Ad    AA  1.5D
dt 2 23
7.5. Compensación optométrica

La adición depende de la AA y de la demanda acomodativa.

En cualquier caso, procuraremos dejar la mínima adición posible,

máxima entre +2.50 y +3.00 D.

No prescripción de adiciones muy altas por la borrosidad a

distancias intermedias.

La AV en cerca debe ser equivalente a la AV para lejos.

Si varía la prescripción de lejos, también la de cerca.

Se estima que en 2020 habrá 2300 millones de présbitas en el

mundo.
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•Formas de compensación:

1. Lentes oftálmicas monofocales, gafas de cerca

Se prescriben para realizar tareas de cerca: leer, coser, pintar,

escribir, etc.

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2. Lentes bifocales

a) Bifocal ejecutivo; b) segmento recto c) redondo

d) trifocal concéntrico (puede ser al revés)

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3. Lentes progresivas

4. Lentes de contacto bi- o multifocales (incluso distintas

para ojo dominante y dominado)

La calidad de imagen es limitada tanto en lejos como en

cerca, por lo que la aceptación varía de unos sujetos a otros. Halos,
deslumbramientos y disminución de la sensibilidad al contraste,
superposición de imágenes (igual con lentes intraoculares
multifocales).

5. Monovisión: compensación de un ojo para lejos y otro para

cerca. Pérdida de estereopsis, distintos grados de aceptación.
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6. De reciente aparición:
técnicas quirúrgicas

1. Cirugía sobre músculo ciliar, basada en que es la falta de

espacio para la contracción del músculo ciliar la principal causa de
la presbicia (Schachar). El objetivo es incrementar el espacio entre
el músculo ciliar y el borde ecuatorial del cristalino:

a) Se colocan unas pequeñas prótesis de polimetilmetacrilato

(PMMA) en los 4 puntos cardinales del ojo, que separan la esclera
del cristalino y tensan las fibras de la zónula.

b) Se hacen incisiones radiales en la esclera (con láser o bisturí),

por encima del músculo ciliar, para que se expanda la esclera en
esa zona, aumentando el espacio entre el músculo ciliar y el
cristalino.
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6. De reciente aparición: técnicas quirúrgicas

2. Cirugía intraocular:

a) Lente intraocular (LIO) monofocal.

b) LIO acomodativa: se desplaza en sentido antero-posterior

aprovechando la contracción del músculo ciliar.

c) LIO multifocal (cámara anterior o posterior): al igual que las

lentes de contacto multifocales, proporcionan distinto poder
refractor a distintas distancias. De diversos diseños (refractivas,
difractivas, de anillos concéntricos, asféricas, etc.). La calidad de
imagen es limitada tanto en lejos como en cerca, por lo que la
aceptación varía de unos sujetos a otros.

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6. De reciente aparición: técnicas quirúrgicas
3. Cirugía corneal:

a) Multifocalidad mediante ablación láser (presbylasik): ablaciones

distintas para lejos y para cerca. Surge fortuitamente tras
observar que en algunos sujetos aparecen islas centrales
(ablación irregular) que proporcionan distintos poderes
refractores y varias imágenes. Se han propuesto distintos
patrones de ablación. Irreversible.

a) Termoqueratoplastia: aplicando un láser de Holmio:Yag se

consigue contraer las fibras de colágeno estromal, aumentando
la asfericidad (por tanto la profundidad de foco). Inconvenientes:
necrosis tisular y regresión.

a) Lentes intracorneales de hidrogel de pequeño diámetro (2-3mm).

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Bibliografía:
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in Optometry. Philadelphia. JB Lippincott, 1991; 194-197.
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Heimemann, 1993.
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Romero J, García JA, García A. Curso introductorio a la Óptica Fisiológica, 1996. Cap. 3 y 5.

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