Barro biliar La formación de cálculos biliares se incrementa después de los

50 años de edad.
Los cálculos se forman por composición anormal de cálculos de colesterol y cálculos de pigmento.
la bilis. Se dividen en dos tipos principales:
cálculos pigmentados
Los cálculos pigmentados constan en su mayor cálculos de colesterol
parte de bilirrubinato de calcio; contienen <20% de Los cálculos de colesterol representan más del 90% de todos
colesterol y se clasifican en tipos "negros" y los cálculos biliares en países occidentales industrializados. Los
"pardos", estos últimos se forman a consecuencia cálculos biliares de colesterol por lo general contienen >50% de
de infecciones biliares crónicas. monohidrato de colesterol, además de una mezcla de sales
biliares, de pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos.
CALCULOS DE COLESTEROL Y BARRO BILIAR El colesterol es relativamente insoluble en agua y debe
experimentar una dispersión acuosa en el seno de las micelas o
de las vesiculas, para lo cual necesita de la participación de un
segundo lípido que lo solubilice. El colesterol y los fosfolídos
son secretados en la bilis en forma de vesículas de capa doble
unilaminares, que se convierten en micelas mixtas formadas
por ácidos biliares, fosfoli-pidos y colesterol por la acción de los
ácidos biliares. Si existe un exceso de colesterol en proporción
con la cantidad de fosfolípidos y ácidos bilia-res, las vesículas
inestables de colesterol permanecen, agregándose en cristales
de colesterol
Se encuentra una alta prevalencia de colelitiasis Hay varios mecanismos importantes en la producción de bilis
entre los familiares de primer grado de pacientes litógena
que la padecen, así como en ciertos grupos étnicos, (formadora de cálculos). El más importante es el incremento
como los indios americanos y chilenos y los de la secreción biliar de colesterol. Esto puede ocurrir en caso
hispanos chilenos. de obesidad, síndrome metabolico,dietas hipercalóricas y ricas
en colesterol o uso de fármacos
(p. ej., clofibrato) y puede ser consecuencia del aumento de la
actividad de la dehidroximetilglutaril-conzima A reductasa
(HMG-CoA), la enzima que reduce la velocidad de síntesis
hepática de colesterol, y de un incremento de la captación
hepática de colesterol desde la sangre. En los pacientes con
cálculos biliares, el colesterol alimentario incrementa la
secreción de colesterol biliar.
La mutación del gen CYP7A1 que origina deficiencia Las mutaciones en el gen MDR3(ABCB4) que codifica la bomba
de la colesterol 7 hidroxilasa, enzima que cataliza la de exportación de fosfolipido en la membrana canalicular del
fase inicial del catabolismo del colesterol y la hepatocito pueden originar secreción deficiente de fosfolipido
síntesis de ácidos biliares en la bilis, con lo cual ocurre sobresaturación del colesterol y
formacion de calculos de colesterol en la vesicula y en los
conductos de la vesicula

La mayoría de las personas con bilis sobresaturada Un importante mecanismo es la nucleación de los cristales de
no genera cálculos, porque el tiempo necesario colesterol monohidratado, que está muy acelerada en la bilis
para que los cristales de colesterol sufran litógena humana. La nucleación acelerada del colesterol
nucleación y aumenten de tama-no es mayor que monohidratado en la bilis puede deberse a un exceso de
el tiempo que permanece la bilis en la vesícula. factores pronucleadores o a una deficiencia de factores
antinucleadores. La mucina y otras glucoproteínas, sobre todo
inmunoglo-bulinas, al parecer son factores pronucleantes,
mientras que las apolipro-toteínas A-I y A-Il y otras
glucoproteínas son factores antinucleantes.
la variante del gen del síndrome de Gilbert de Calculos biliares relacionados con la variante UGT1A1 se
uridina difosfato-glu-curoniltransferasa 1 A1 relaciono con calculos de colesterol esos resultados apuntan a
(UGT1A1) la participación de las partículas de pigmento en la patogenia
de los cálculos biliares. Es probable que la nucleación y el
crecimiento de los cristales de colesterol monohidratado
tengan lugar en el interior de una capa de gel de mucina.
La fusión de las vesículas produce cristales líquidos que, a su
vez, se nuclean y generan cristales sólidos de colesterol
monohidratado. El crecimiento mantenido de los cristales
ocurre por nucleación directa de moléculas de colesterol
procedentes de las vesículas biliares sobresaturadas,
unilaminares o multilaminares.
Un tercer mecanismo importante en la formación de los
cálculos de colesterol es la hipomotilidad de la vesícula biliar.
Si la vesícula vaciara por completo toda la bilis sobresaturada o
que contiene cristales, los cálculos no podrían crecer.
 Los estudios eco-gráficos demuestran que estos
individuos presentan un mayor volumen vesicular
durante el ayuno y también después de una comida de
prueba (volumen residual) y que el vaciamiento
fraccional después de la estimulación vesicular es
menor. La incidencia de cálculos biliares se incrementa
en enfermedades relacionadas con vaciamiento
infrecuente o alterado de la vesícula biliar como el
ayuno, nutrición parenteral o embarazo y en pacientes
que utilizan fármacos que inhiben la motilidad de la
vesícula biliar.
1. El barro biliar es un material mucoso espeso que al
microscopio presenta cristales de lecitina-colesterol,
cristales de monohidrato de coleste-rol, bilirrubinato
cálcico y un gel mucoso. Es característico que el barro
biliar se disponga como una capa en forma de media
luna en la zona más declive de la vesícula y se
identifique por generar ecos característicos en la
ecografía .La presencia de barro biliar implica la
existencia de dos alteraciones: 1) un trastorno del
 equilibrio normal entre la secreción vesicular de mucina
y su eliminación y 2) nucleación de los solutos biliares.
Hay varias observaciones que indican que el barro biliar
es un precursor de la litiasis biliar.. Hay que hacer
hincapié en que el barro biliar puede aparecer en
relación con trastornos que originen hipomotilidad de
la vesícula, como intervenciones qui-rúrgicas,
quemaduras, nutrición parenteral total, embarazo y
empleo de anticonceptivos orales, todos los cuales se
acompañan de un riesgo mayor de formación de
cálculos biliares. Sin embargo, el barro biliar implica
sobresaturación de la bilis con colesterol o bilirrubinato
de calcio.
dos situaciones que se asocian a la formación de la colelitiasis de colesterol se produce como consecuencia de
cálculos de colesterol o de barro biliar. Son el una serie de trastornos: 1) sobresaturación de la bilis por
embarazo y la pérdida rápida de peso a través de colesterol;
una dieta con bajo contenido calórico. Durante la 2) nucleación de colesterl monohidrataración detención
gestación se producen dos cambios fundamentales posterior de cristales y crecimiento del cálculo, y 3) alteracions
que contribuyen a crear un "estado colelitógeno": bila unción motora de la vesícula con retraso en su vaciamiento
1) aumento notable de la saturación de colesterol y estasis biliar
en el tercer trimestre y 2) contracción lenta de la
vesícula en respuesta a comidas ordinarias, con lo
cual es menor su vaciamiento. La relación causal
directa entre el embarazo y estas alteraciones
queda refrendada por varios estudios que
demuestran la desaparición de estas después del
parto. Durante el embarazo aparece barro biliar en
20% a 30% de las mujeres y cálculos biliares en 5%
a 12%. Si bien el barro biliar es un dato frecuente
durante la gestación, suele ser asintomático y por
lo general desaparece de manera espontánea luego
del parto. Los cálculos biliares son menos
frecuentes y suelen causar cólicos biliares; también
pueden desaparecer después del parto, al
disolverse en forma espontánea cuando la bilis
vuelve a estar insaturada de colesterol en el
puerperio.

CÁLCULOS DE PIGMENTO Los cálculos de pigmento DIAGNOSTICO

negro están compuestos de bilirubinato cálcico  La ecografía de la vesicula es un método muy exacto
puro o complejos similares a polímeros con calcio y para el diagnóstico de colelitiasis y ha sustituido a la
glucoproteínas de mucina. Son más frecuentes en colecistografia oral (OCG)
los pacientes con algún estado hemolítico crónico
(donde aumenta la bilirrubina conjugada en la  Es posible identificar con seguridad cálculos biliares de
bilis); cirrosis, en especial alcohólica; síndrome de hasta 1.5 mm de diámetro, siempre que se apliquen
Gilbert o fibrosis quística. Los cálculos vesiculares criterios firmes (p. ej "sombreado" acústico de las
en individuos con enfermedades o extirpación del opacidades presentes en el interior de la vesícula que
ileon o derivaciones de este segmento por lo se modifica por efecto de la gravedad cuando el
común son también de pigmento negro. La paciente se mue-ve).
recirculación enterohepática de bilirrubina
contribuye a su patogenia. Los cálculos pardos
están compuestos de sales de calcio con bilirrubina
no conjugada y diversas cantidades de colesterol y
proteínas. Son producto de la presencia de
mayores cantidades de bilirrubina no conjugada
insoluble en la bilis, que se precipita para formar
cálculos. La desconjugación del monoglucurónido o
el diglucuró-nido de bilirrubina, ambos compuestos
solubles, puede estar regulada por la glucuronidasa
endógena, pero también suele deberse a hidrólisis
alcalina espontánea. En ocasiones, la enzima
también se genera cuando la bi lis está infectada en
forma crónica por bacterias y estos cálculos son par
dos. En Asia es frecuente la formación de cálculos
de pigmento y se acompaña a menudo de una
parasitosis en la vesícula biliar o el árbol billar

La radiografía simple de abdomen
permite detectar cálculos biliares si
contienen el suficiente calcio para ser
radioopacos (10% a 15% de los cálculos
de colesterol y mixtos y alrededor del
50% de los cálculos pigmenta-rios). La
radiografía simple también puede ayudar
al diagnóstico de colecistitis
enfisematosa, vesicula de porcelana,
"leche cálcica" e ileo biliar.
Históricamente, la colecistografía oral fue
un método útil para diagnosticar cálculos
vesiculares, aunque ha sido sustituida en
gran medida por la ecografía y se
considera obsoleta. Se puede usar para
valorar el libre tránsito en el conducto
cístico y el vaciamiento vesicular. Además
la OCG permite delinear el tamaño y
número de los cálculos biliares y
establecer si están calcificados,
información útil cuando se considera la
posibilidad de realizar su disolución
médica.
Los radiofármacos del tipo de los ácidos Síntomas de colelitiasis
iminodiacéticos N-conjugados Los cálculos biliares suelen producir sinto-mas si originan inflamación u
(HIDA y DISIDA) marcados con TC son obstrucción después de emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el
extraídos en forma rápida de la sangre y conducto colédoco. El signo más específico de la litiasis vesicular es el cólico
excretados a través del árbol biliar en biliar, que a menudo es un dolor constante y prolongado . La obstrucción del
grandes concentraciones, incluso en conducto cístico o colédoco por un cálculo produce un aumento de la
presencia de incrementos leves o presión intraluminal y distensión de la víscera, que no puede aliviarse por
moderados de bilirrubina sé-rica. La contracciones biliares reiteradas. El dolor visceral resultante suele ser
imposibilidad de rellenar la vesícula intenso y sostenido o se manifiesta como una sensación de presión en el
aunque se consiga visualizar las vías epigastrio o en el cuadrante superior derecho (RUQ, right upper quadrant),
biliares, puede indicar obstrucción del que con frecuencia se irradia hacia la región interescapular, la escápula
conducto cístico, colecistitis aguda o derecha o el hombro.
crónica o ausencia quirúrgica de la El cólico vesicular o biliar surge en forma muy repentina y su gran intensidad
vesícula. Ambos estudios tienen persiste a veces de 30°min a 5 h, para ceder poco a poco o con rapidez. Es
aplicaciones en el diagnóstico de constante y no intermitente, como sugeriría el término cólico, que en
colecistitis aguda y sirven para detectar realidad habría que considerar como un nombre equívoco aunque de uso
una filtración de bilis después de la muy amplio. El episodio de dolor vesicular que persiste más de 5 h debe
colecistectomía. despertar la sospecha de colecistitis aguda (véase más adelante). Los
episodios de dolor vesicular suelen acompañarse de náusea y vómito. El
incremento de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugiere
la presencia de un cálculo en el colédoco. La fiebre o los escalofríos con
dolor vesicular suelen señalar una complicación como colecistitis, pan-
creatitis o colangitis. Es importante no confundir con este dolor, la presencia
de plétora epigástrica vaga breve, dispepsia, eructos o flatulencia, en
particular después de consumir una comida grasosa. Estos síntomas pueden
ser referidos por personas con colelitiasis o sin ella, pero no son específicos
de los cálculos biliares. El cólico vesicular puede ser desencadenado por el
consumo de una comida grasosa, por comer en abundancia después de un
ayuno prolongado o por una comida normal; suele ser nocturno y ocurre a
las pocas horas de acostarse.
Los sujetos con diabetes mellitus y Las complicaciones que exigen colecistectomía son mucho más frecuentes
colecistitis tal vez sean más vulnerables a en personas con cálculos biliares que han presentado síntomas de cólico
las complicaciones infecciosas biliar.
Cálculos biliares la recomendación de someterse a una colecistectomía en caso de colelitiasis
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO quizá debe basarse en el análisis de tres factores:
1) presencia de síntomas con la frecuencia e intensidad suficientes para
interferir en las actividades normales del paciente
2) la existencia de una complicación previa de colelitiasis, como
colecistitis aguda, pancreatitis, fístula biliar, etc.
3) la existencia de una o más enfermedades que expongan al paciente a
un riesgo alto de complicaciones de la colelitiasis (p. ej., un episodio
previo de colecistitis aguda con independencia de la situación
sintomática en el momento en que se realiza la valoración). Los
pacientes con cálculos muy grandes (>3 cm de diámetro) o los que
albergan cálculos en una vesícula con una anomalía congénita,
deben considerarse también elegibles para una colecistectomía
profiláctica.
La colecistectomía laparoscópica es un pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, surgen los siguientes
método con mínima invasión para cuatro puntos clave: 1) ocurren complicaciones en casi 4% de los pacien-tes,
extirpar la vesícula y sus cálculos. 2) hay conversión a laparotomía abierta en 5% de los casos, 3) la tasa de
defunción es notablemente baja (<0.1%) y 4) la tasa de lesiones es baja
(0.2% a 0.6%) y es comparable con la que se encuentra en la colecistectomía
 abierta. Estos datos indican porqué la colecistectomía laparoscópica se ha
convertido en el método de elección para tratar la colelitiasis sintomática.
pacientes muy bien seleccionados con vesícula funcional y con cálculos
radiotransparentes con diámetro <10 mm puede lograrse una disolución
completa en alrededor del 50% de los casos al cabo de seis meses a dos
años. Para obtener un buen resultado en un tiempo razonable, este
tratamiento debe restringirse para los cálculos radio-transparentes <5 mm
de diámetro. La dosis de UDCA debe ser de 10 a 15 mg/kg/día. Los cálculos
que miden más de 10 mm rara vez se disuelven. Los cálculos de pigmento
no responden al tratamiento con UDCA. Quizá no más de 10% de los
pacientes con colelitiasis sintomática sea elegible para este tratamiento. Sin
TRATAMIENTO MÉDICO: DISOLUCIÓN DE embargo, además del problema molesto de los cálculos recurrentes (30% a
LOS CÁLCULOS BILIARES 50% a lo largo de tres a cinco años de seguimiento), existe el factor de tener
que tomar un medicamento durante dos años y quizá por tiempo indefinido,
Las ventajas y el éxito de la colecistectomía laparoscópica han reducido en
gran medida la disolución de los cálculos en aquellos pacientes que no
desean la cirugía o no son elegibles para someterse a UNA
COLECISTECTOMIA PROGRAMADA.

Sin embargo los calculos biliares d ecolesterol que presentan coledocolitiasis

recidivante despues de una colescitectomia deben recibir tratamiento
prolongado con acido ursodesoxicolico.