Hta Arterial Secundaria

HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
SECUNDARIA
Laura Sofia Sandoval Vega
Gustavo Adolfo Parodi Arguelles
Julian Sneider Navarro Murillo
INTRODUCCIÓN
El término hipertensión arterial secundaria hace referencia a

aquellos casos de HA que tienen una causa identificable. La
prevalencia de causas secundarias de hipertensión varía en
diferentes reportes, con valores que fluctúan entre 1 y 20%. La
diferencia radica en la agresividad con la cual se hace la
búsqueda de causas secundarias. Identificar etiología y
establecer un tratamiento específico reduce el riesgo de daño
de órgano blanco y, en algunos casos, puede curar la
enfermedad primaria y la hipertensión
CAUSAS.
El listado de patologías que
ocasionan hipertensión es largo.
Intentar descartar todas estas
causas en todos los pacientes
hipertensos implicaría tiempo y
dinero, en la mayoría de ocasiones
innecesarios
CAUSAS.
CAUSAS.
¿ En quien se sospecha HTA secundaria?
Hay que considerar 2 grupos de pacientes:
1. Pacientes con síntomas y signos sugestivos de una causa particular:
hipertensión paroxística
Palpitaciones Durante la evaluación de todos los
Diaforesis FEOCROMOCITOMA
pacientes hipertensos, se debe
cefalea tipo peso realizar una búsqueda sistemática
Palidez de signos y síntomas que hagan
pensar en causas secundarias de
hipertensión.
Pacientes hipertensos
Obesos
APNEA
roncadores nocturnos
OBSTRUCTIVA
somnolencia diurna,
DEL SUEÑO
perímetro de cuello aumentado
2. Pacientes sin hallazgos específicos:
➔ Edad:
- El 70-85% de los pacientes hipertensos entre los 0 y los 12 años tienen
hipertensión secundaria, siendo las causas más frecuentes en este
grupo la coartación de aorta y la enfermedad parenquimatosa renal.
- La coartación de aorta es más frecuente en paciente menores de 20
años, siendo infrecuente este diagnóstico en pacientes de edad
avanzada
➔ En pacientes adultos jóvenes con hipertensión renovascular (20-40

años, especialmente mujeres), es probable que la causa sea
fibrodisplasia muscular.
➔ En hipertensión renovascular en mayores de 65 años, seguramente es

de origen ateroesclerótico.
➔ Hipertensos resistentes son aquellos pacientes que no logran
la meta de cifras tensionales, a pesar de estar recibiendo 3
agentes antihipertensivos a dosis óptima, incluyendo un
diurético.
➔ También se clasifican como resistentes, aquellos pacientes

que reciben 4 o más fármacos antihipertensivos.
➔ Al comparar hipertensos “resistentes” con hipertensos “no

resistentes”, la prevalencia de todas las causas más
importantes de hipertensión secundaria es mayor en el grupo
de pacientes resistentes. En series recientes, la causa más
frecuente es la apnea obstructiva del sueño.
➔ Otro elemento que debe alertar sobre posibles casos de hipertensión secundaria, son los
pacientes que presentan urgencias o emergencias hipertensivas.
En un estudio realizado en Alemania, se tomaron pacientes que acudieron a urgencias con PAS > 180 y/o
PAD > 100, acompañado de síntomas (cefalea, vértigo, angina, por ejemplo). A todos estos pacientes se
les realizó búsqueda de causas secundarias de hipertensión. EL 77% de los pacientes tenían al menos una
causa. El 15.5% tenían hasta 2 causas de hipertensión. La etiología más frecuente encontrada: apnea
obstructiva del sueño.
Manejo clínico hipertensión resistente
● Inicia descartando pseudoresistencia (hipertensión de
bata blanca, técnica inadecuada para la toma de presión
arterial, mala adherencia).
● Intensificar cambios en el estilo de vida, incentivando:

- pérdida de peso
- restricción al consumo de sal (menos de 5 gramos de
sal -o 2.300 miligramos de sodio- al día)
● Optimizando el manejo farmacológico (considerando el

uso de clortalidona como tiazida de elección),
iniciando con 15 mg/día
● Descontinuando sustancias que interfieran con el control

de la presión arterial y finalmente tamizando para
causas secundarias de hipertensión.
Paraclínicos a tener en cuenta
● ⬆ creatinina
● Proteinuria Sospecha de alteraciones
parenquimatosas renales ● ↑ bicarbonato puede sugerir un
● Hematuria
exceso de aldosterona (primaria o
secundaria).
● Hipokalemia ->obliga descartar
hiperaldosteronismo primario. Teniendo ● ↓ aldosterona y la función renal es
en cuenta que solo el 40% cursan con normal sugiere un síndrome de
hipokalemia Gordon (si el potasio esta elevado)
o hiperparatiroidismo primario (si el
calcio está elevado)
● Hiperkalemia en pacientes con función
renal normal -> sospechar un síndrome de
Gordon.
● Calcio discretamente elevado -> probable

hiperparatiroidismo primario
Tamizaje
Apnea obstructiva del sueño
● Aumenta el riesgo de mortalidad por todas las causas, enfermedad cardiovascular no fatal y
diabetes mellitus, por lo tanto, es fundamental un adecuado diagnóstico.
● Factores de riesgo y/o comorbilidades a ser tenidos en cuenta para buscar de forma activa la
apnea del sueño, dentro de ellas se encuentran:
- obesidad (especialmente con IMC > 35)

- insuficiencia cardiaca
- fibrilación auricular
- hipertensión resistente
- diabetes mellitus
- enfermedad cerebrovascular
- hipertensión pulmonar
● Considerar este diagnóstico en paciente con profesiones de riesgo (especialmente conductores) y

pacientes que van a ser llevados a cirugía bariátrica.
● Recomienda tamizar para apnea del sueño a los pacientes que tengan somnolencia
excesiva, especialmente si tienen obesidad e hipertensión arterial.
● Para cuantificar la somnolencia excesiva, se puede utilizar la escala de EPWORT.

Existen otras escalas que ayudan a mejorar la probabilidad pre test de tener apnea
obstructiva del sueño, como el cuestionario de Berlin y el score clínico para apnea
obstructiva del sueño. Al realizar un monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA),
se encuentra fenómeno no dipper en estos pacientes.
● Si el paciente tiene factores de riesgo y datos clínicos compatibles con apnea obstructiva de
sueño, se le debe realizar una polisomnografía.
Informe de la polisomnografía:
● índice de apnea/ hipopnea (IAH), el cual nos sirve para diagnóstico

- IAH > 5 en paciente con síntomas o IAH mayor de 15
- clasificación de la severidad (leve 5-14, moderado 15-29, severo > 30).
- El tratamiento con CPAP (presión positiva continua) ha demostrado disminuir 2.6
mmHg la PA sistólica y 2 mmHg la PA diastólica siendo su efecto mayor en los pacientes
con hipertensión severa, en quienes logra disminuir 7.1 mmHg la PA sistólica y 4.3
mmHg la PA diastólica.
En un metaanálisis publicado en el 2017, el tratamiento con CPAP no ha demostrado
impacto estadísticamente significativo en eventos cardiovasculares mayores como
mortalidad cardiovascular, síndrome coronario agudo y accidente cerebrovascular. Sin
embargo, cuando se analiza el subgrupo de pacientes con buena adherencia (uso
del CPAP mayor a 4 horas), se evidenció una disminución del 30% de estos
desenlaces expresado como punto combinado.
Aldosteronismo primario
El aldosteronismo primario es un grupo de desórdenes en los cuales la producción de

aldosterona está inapropiadamente elevada para el estatus de sodio, es relativamente autónoma
a la mayoría de los reguladores de su secreción (angiotensina II, potasio) y no es supresible por
una carga de sodio
Las causas más frecuentes de hiperaldosteronismo son:
• Hiperplasia suprarrenal bilateral idiopática 60-70%
• Adenoma unilateral productor de aldosterona 30-40%
● Se considera positivo si la relación aldosterona/actividad de renina plasmática es mayor de

30
● Si el paciente tiene aldosterona plasmática mayor de 20mg/dl, cursa con hipokalemia y/o
con niveles de renina muy bajos, no necesita test de confirmación
● Si el tamizaje es positivo, pero el paciente no cumple las condiciones anteriores, se debe
realizar estudios de confirmación. El más sencillo es medir la aldosterona antes y luego de
someter al paciente a una carga de sodio (2.000 cc de solución salina normal en 4 horas). Si
luego de la carga de sodio no hay supresión en los niveles de aldosterona se considera
confirmado el hiperaldosteronismo.
Hipertension renovascular
Al hablar de hipertensión renovascular, se habla de dos entidades
diferentes: fibrodisplasia muscular y enfermedad ateroesclerótica.
Claves clínicas para sospechar hipertensión renovascular de origen

ateroesclerótico (guías canadienses de HA 2016), si un paciente
presenta dos o más de las siguientes:
● Inicio súbito o empeoramiento de la presión arterial en
mayores de 55 años
● Presencia de soplo abdominal
● Hipertensión arterial resistente
● Aumento de la creatinina sérica asociada al uso de IECA o
ARAII
● Otra enfermedad vascular aterosclerótica
● Edema pulmonar recurrente
Para el diagnóstico de la entidad se tienen diferentes alternativas.

Hipertension heredo familiar
HTA secundaria asociada a fármacos y
tóxicos
Varios medicamentos o sustancias pueden elevar

la presión arterial y su efecto es un mal control de
la hipertensión o, menos a menudo, en el
diagnóstico de novo de hipertensión
Siempre que la afección clínica lo permita, en el

paciente con hipertensión mal controlada debe
considerarse la posibilidad de suspender o
sustituir el grupo farmacológico prescrito
Se debe evitar el consumo de productos herbales

(algunos contienen compuestos con efecto
vasopresor) y limitar el consumo de alcohol a 1
copa/día en mujeres y 2 copas/día en hombres.
Uso frecuente
HTA SECUNDARIA A COARTACIÓN DE LA AORTA
➔ La coartación de aorta es una

enfermedad cardiaca congénita, por lo ➔ Los pacientes suelen tener un soplo
que se suele diagnosticar en niños y interescapular y pueden presentar
adolescentes. muescas en las costillas en la
radiografía de tórax.
➔ Se produce ⇧ de PA en M.I y disminución
del flujo a través de la arteria aorta ➔ El diagnóstico con ecocardiografía y
estrechada, llegando a existir asimetrías angio TC torácico-abdominal.
de PA.
➔ El tratamiento es fundamentalmente
➔ Produce hipertrofia cardiaca y fibrosis quirúrgico con angioplastia o cirugía
intersticial, por lo cual debe ser convencional
diagnosticada y tratada a tiempo para
evitar cardiopatía dilatada.
¡GRACIAS!

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HIPERTENSIÓN

El término hipertensión arterial secundaria hace referencia a

1. Pacientes con síntomas y signos sugestivos de una causa particular:

➔ En pacientes adultos jóvenes con hipertensión renovascular (20-40

➔ En hipertensión renovascular en mayores de 65 años, seguramente es

➔ También se clasiﬁcan como resistentes, aquellos pacientes

➔ Al comparar hipertensos “resistentes” con hipertensos “no

● Intensificar cambios en el estilo de vida, incentivando:

● Optimizando el manejo farmacológico (considerando el

● Descontinuando sustancias que interfieran con el control

● Calcio discretamente elevado -> probable

- obesidad (especialmente con IMC > 35)

● Considerar este diagnóstico en paciente con profesiones de riesgo (especialmente conductores) y

● Para cuantificar la somnolencia excesiva, se puede utilizar la escala de EPWORT.

● índice de apnea/ hipopnea (IAH), el cual nos sirve para diagnóstico

El aldosteronismo primario es un grupo de desórdenes en los cuales la producción de

● Se considera positivo si la relación aldosterona/actividad de renina plasmática es mayor de

Claves clínicas para sospechar hipertensión renovascular de origen

Para el diagnóstico de la entidad se tienen diferentes alternativas.

Varios medicamentos o sustancias pueden elevar

Siempre que la afección clínica lo permita, en el

Se debe evitar el consumo de productos herbales

➔ La coartación de aorta es una

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