TEMA 7 Traumatología de

cadera y pelvis
Javier Gordillo López

1. REPASO ANATÓMICO DE LA CADERA

La cadera es la articulación proximal del miembro inferior. Situada en su raíz, su
función es orientarlo en todas las direcciones del espacio. Los movimientos de la cadera
los realiza una sola articulación: la coxofemoral en forma de enartrosis muy coaptada,
con menos amplitud de movimiento que la articulación escápulohumeral, pero bastante
más estable (es la articulación más difícil de luxar de todo el cuerpo).

Visión dorsolateral del hueso coxal derecho (50%).

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 207

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
Visión superior de la forma de la apertura de la Visión superior de la forma y medidas de la apertura
pelvis masculina. de la pelvis femenina.

Visión anterior e inferior de las articulaciones del cinturón pelviano y de la articulación

lumbosacra del varón (30%).

Visión anterior e inferior de las articulaciones del cinturón pelviano y de la articulación

lumbosacra en la mujer (30%).

208 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
1.1. MOVIMIENTOS DE LA CADERA.
1.1.1. Flexión.
La flexión de la cadera es el movimiento que produce el contacto de la cara anterior
del muslo con el tronco, de forma que el muslo y el resto del miembro inferior sobrepasan
el plano frontal de la articulación, quedando por delante del mismo.
De forma general, la flexión activa de la cadera no es tan amplia como la pasiva.
En lo que respecta a la flexión pasiva, su amplitud supera los 120º, pero la posición de la
rodilla es importante, ya que si ésta se encuentra extendida la flexión es mucho menor
que cuando está flexionada, debido a la tensión originada en los isquiotibiales, que son
tanto extensores de cadera como flexores de rodilla.
Si se flexionan ambas caderas a la vez de forma pasiva mientras que las rodillas
están también flexionadas, la cara anterior de los muslos contacta ampliamente con el
tronco, puesto que a la flexión de las articulaciones coxofemorales se añade la retroversión
pélvica, borrando la lordosis lumbar.

1.1.2. Extensión.
La extensión dirige el miembro inferior por detrás del plano frontal. Su amplitud es
mucho menor que la de la flexión, estando limitada por el ligamento iliofemoral.
La extensión activa es de menor amplitud que la extensión pasiva (30º
aproximadamente). Cuando la rodilla está extendida, la extensión es mayor (20º) que
cuando está flexionada, esto se debe a que los músculos isquiotibiales pierden totalmente
su eficacia como extensores de cadera, puesto que han utilizado gran parte de su fuerza
de contracción en la flexión de rodilla.
Hay que recalcar que la extensión de la cadera aumenta notablemente debido a la
anteversión pélvica producida por una hiperlordosis lumbar.

1.1.3. Abducción.
La abducción dirige el miembro inferior hacia fuera y lo aleja del plano de simetría
del cuerpo.
La abducción de una cadera se acompaña de una abducción idéntica de la otra. Esto
ocurre a partir de los 30º, amplitud en la que se inicia una basculación de la pelvis mediante
la inclinación de la línea que une las dos fosas laterales e inferiores. Prolongando el eje de
ambos miembros inferiores, se constata que se cortan en el eje simétrico de la pelvis: por lo
tanto, se puede deducir que en esta posición ambas caderas están en abducción de 15º.
Cuando se completa el movimiento de abducción, el ángulo formado por los dos
miembros inferiores alcanza los 90º. La simetría de abducción de ambas caderas reaparece,

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 209

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
pudiendo deducir que la máxima amplitud de abducción de una cadera es de 45º, instante
en el cual la pelvis tiene una inclinación de 45º con respecto a la horizontal del lado de
la carga. El raquis, compensa esta inclinación de la pelvis mediante una convexidad hacia
el lado de la carga.
La abducción está limitada por el impacto óseo del cuello del fémur con la ceja
cotiloidea, por los músculos aductores y por los ligamentos ilio y pubofemorales.

1.1.4. Aducción.
La aducción lleva el miembro inferior hacia dentro y lo aproxima al plano de simetría
del cuerpo. Dado que en la posición de referencia ambos miembros inferiores están en
contacto, no existe movimiento de aducción pura.
Sin embargo, existen movimientos de aducción relativa cuando, a partir de una
posición de abducción, el miembro inferior se dirige hacia dentro.
También existen movimientos de aducción combinados con extensión de cadera y
movimientos de aducción combinados con flexión de cadera.
Por último, existen movimientos de aducción de una cadera combinados con
una abducción de la otra cadera, acompañados de una inclinación de la pelvis y de una
incurvación del raquis.
En todos estos movimientos de aducción combinada, la amplitud máxima es de
30º.

1.1.5. Movimientos de rotación.

En los movimientos de rotación el fémur gira sobre su eje a modo de
destornillador.
Partiendo de la posición normal de alineamiento, en la rotación interna el pie se
dirige hacia dentro, mientras que en la rotación externa se dirige hacia fuera.
Sin embargo esta no es la posición utilizada para apreciar la amplitud de los
movimientos de rotación. Es preferible realizar este estudio con el individuo en decúbito
prono, o sentado en el borde de una camilla con la rodilla flexionada en ángulo recto.
En decúbito prono, la posición de referencia se obtiene cuando la rodilla flexionada
en ángulo recto está vertical. A partir de esta posición, cuando la pierna se dirige hacia
fuera, se mide rotación interna, cuya amplitud máxima es de 30º a 40º. Cuando la pierna
se dirige hacia dentro, se mide la rotación externa, cuya amplitud máxima es de 60º.
En sedestación al borde de la camilla, cadera y rodilla flexionadas en ángulo recto,
la rotación externa se mide igual que en el caso anterior, cuando la pierna se dirige hacia

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Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
dentro, con el muslo girando en el sitio, y la rotación interna cuando la pierna se dirige
hacia fuera. En esta posición, la amplitud máxima de la rotación externa puede ser mayor
que en la posición de decúbito prono, ya que la flexión de la cadera distiende los ligamentos
ilio y pubofemorales, que son los principales factores limitantes de la rotación externa.

1.1.6. Movimiento de circunducción.

Como en el caso de todas las articulaciones que tienen tres grados de libertad, el
movimiento de circundicción de la cadera se define como, la combinación simultánea de
movimientos elementales efectuados alrededor de tres ejes.
Cuando la circundicción alcanza su máxima amplitud, el eje del miembro inferior
describe en el espacio un cono cuyo vértice resulta ser el centro de la articulación
coxofemoral.

1.2. MÚSCULOS QUE INTERVIENEN EN LOS MOVIMIENTOS DE LA CADERA.

1.2.1. Flexión.
– Psoas Ilíaco.
Inserción: de las apófisis transversas y cuerpos de la 1ª-4ª vértebra lumbar (psoas
mayor), y de la cresta ilíaca y los 2/3 superiores de la fosa ilíaca (músculo ilíaco), al
trocánter menor.
Inervación: ramas de raíces del plexo lumbar y del nervio crural (psoas) y ramas del
nervio crural (ilíaco).
Raíces: L1-L4 (psoas), L2-L4 (ilíaco).
– Tensor de la fascia lata.
Inserción: de la espina ilíaca anterosuperior a la fascia lata.
Inervación: ramas del nervio glúteo superior.
Raíces: L4-S1.
– Aductor menor.
Inserción: del pubis, entre las ramas horizontal y descendente, a la línea de
trifurcación superior y al tercio superior del labio interno de la línea áspera femoral.
Inervación: ramas del nervio obturador.
Raíces: L2-L4.
– Aductor mediano.
Inserción: de la cara anterior del pubis, entre sínfisis y espina, al tercio medio del
labio interno de la línea áspera femoral.

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Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 Inervación: ramas de los nervios femoro - cutáneo y obturador.
Raíces: L2-L3
– Sartorio.
Inserción: de la espina ilíaca anterosuperior a la cara medial de la tibia cerca de la
tuberosidad anterior.
Inervación: rama del crural.
Raíces: L2-L3
– Recto anterior.
Inserción: de la espina ilíaca anteroinferior, a la tuberosidad anterior de la tibia,
por medio del tendón común y del tendón rotuliano.
Inervación: nervio del cuádriceps femoral.
Raíces: L2-L4
– Pectíneo.
Inserción: de la cresta pectínea del pubis a la línea de trifurcación media de la línea
áspera, o línea pectínea del fémur.
Inervación: ramas del crural, del fémoro - cutáneo y del obturador.
Raíces: L2-L3.
Resaltar que en la flexión de cadera intervienen también los haces más anteriores
del glúteo menor y mediano, músculos principalmente separadores.

1.2.2. Extensión.
– Glúteo mayor.
Inserción: de la parte posterior de la cresta ilíaca, línea semicircular posterior,
ligamento sacroilíaco posterior, cara posterior del sacro y cóccix, ligamento sacrociático
mayor, a la línea superior de trifurcación de la línea áspera femoral, o tuberosidad
glútea.
Inervación: nervio glúteo inferior, rama del nervio ciático menor.
Raíces: L4-S2.
– Isquiotibiales (Semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral).
Inserción: de la tuberosidad isquiática a la cara posterior del cóndilo tibial interno
(semimembranoso), cara medial de la tibia (semitendinoso) y cabeza del peroné (bíceps).
Inervación: ramas del nervio ciático mayor.
Raíces: L4-S2.

212 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 – Aductor mayor.
Inserción: de la cara externa de la rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática,
a la línea de trifurcación superior y al labio interno de la línea áspera femoral, hasta el
tubérculo del aductor mayor.
Inervación: ramas de los nervios obturador y ciático mayor.
Raíces: L2-L5.

1.2.3. Aducción.
– Recto interno.
Inserción: de la rama descendente del pubis a la cara medial de la tibia.
Inervación: ramas del nervio obturador.
Raíces: L2-L3.
– Obturador externo.
Inserción: del reborde externo del agujero obturador y membrana obturatriz, a la
fosita digital del trocánter mayor.
Inervación: Nervio obturador.
Raíces: L3-L4.
– Psoas ilíaco, Pectíneo, adductor mayor, mediano y menor, Glúteo mayor,
Semimembranoso y Semitendinoso.

1.2.4. Abducción.
– Piramidal.
Inserción: de la cara anterior del sacro, lateralmente a los agujeros sacros II - IV, al
vértice del trocánter mayor.
Inervación: ramas colaterales del plexo sacro.
Raíces: S1-S2 anterior.
– Obturador interno.
Inserción: del reborde interno del agujero obturador y membrana obturatriz, a la
fosita digital del trocánter mayor.
Inervación: ramas colaterales del plexo sacro.
Raíces: L5-S2 anterior.
– Glúteo mediano.
Inserción: de los anteriores de la cresta ilíaca y cara externa del ilion, a la cara
externa del trocánter mayor.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 213

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 Inervación: ramas del nervio glúteo superior.
Raíces: L4-S1.
– Glúteo menor.
Inserción: de la cara externa del ilion, a la cara anterior del trocánter mayor.
Inervación: ramas del nervio glúteo superior.
Raíces: L4-S1.
– Glúteo mayor y tensor de la fascia lata.

1.2.5. Rotación externa.

– Cuadrado crural.
Inserción: de la tuberosidad isquiática, a la cresta intertrocantérea del fémur.
Inervación: ramas colaterales del plexo sacro.
Raíces: L5-S2.
– Psoas ilíaco, obturador externo, sartorio, glúteo mayor, mediano y menor,
Piramidal y obturador interno.

1.2.6. Rotación interna

– Glúteo mediano y menor, aductor mayor y tensor de la fascia lata.

1.3. EL RODETE COTILOIDEO Y EL LIGAMENTO REDONDO.

El rodete cotiloideo es un anillo fibroso que se inserta en la ceja cotiloidea,
aumentando notablemente la profundidad de la cavidad cotiloidea e igualando las
irregularidades de la ceja.
El rodete posee tres caras: una cara interna que se inserta totalmente en la ceja
y ligamento transverso; una cara central continuación de la media luna articular, y por
lo tanto en contacto con la cabeza femoral y una cara periférica en la que se inserta la
cápsula articular.
El ligamento redondo es una cintilla aplanada fibrosa que se extiende desde la
escotadura isquiopúbica a la cabeza femoral y se aloja en el trasfondo del cotilo. Este
ligamento se localiza junto con tejido céluloadiposo, en la cavidad posterior, donde está
recubierto por la sinovial; esta membrana se inserta en el borde superior del ligamento
transverso y en el borde de la fosita de inserción del ligamento redondo.

214 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
1. M. ilíaco. 2. M. psoas mayor. 3. M. piramidal de la pelvis. 4. Lig. sacroespinoso. 5. Lig. sacrotuberal. 6. Tuberosidad
isquiátrica. 7. Fascia del obturador.

Insercciones musculares en la pelvis. Músculo piramidal de la pelvis.

2. TIPOS DE CADERA
Visto de frente, el eje del fémur forma con el eje de la diáfisis un ángulo de 135º.
Un cuello más inclinado se denomina coxavara cuya peculiaridad es que hace más
limitados los movimientos de abducción. Un cuello menos inclinado se denomina coxavalga,
el cual va a permitir un movimiento de abducción más amplio.
Visto desde arriba, el cuello aparece oblicuo hacia delante y hacia dentro, formando
el ángulo de anteversión (entre 10 y 30º).
Un cuello con poca anteversión permite una buena cobertura de la cabeza del fémur
por el cotilo en posición anatómica incluso en rotación externa.
Por el contrario, un cuello con mucha anteversión deja la cabeza poco cubierta ya
en posición anatómica, y claramente en la rotación externa, limitando por lo tanto, este
movimiento.
La encorvadura del cuello también influye sobre la amplitud de los movimientos de
cadera, por ejemplo, un cuello muy cóncavo (que a menudo corresponde a un cuello largo)
permite buenas abducciones, mientras que un cuello poco cóncavo topa muy rápido con
el reborde del cotilo, limitando este movimiento (ver foto diferentes caderas).

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 215

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
3. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES DE
CADERA
3.1. FRACTURA DE CADERA.
Son típicas de pacientes ancianos y osteoporóticios. Tienen una incidencia mujer-
hombre de 5:1. Estas fracturas se complican frecuentemente con lesiones vasculares (sobre
todo las subcapitales), pero raramente tienen lesiones asociadas. Son de enorme gravedad
debido a la edad del paciente.
El mecanismo de producción puede ser directo (accidente de tráfico) aunque el
traumatismo indirecto es el más común en los pacientes con huesos osteoporóticos.
Clínicamente se caracterizan por la triada clásica de acortamiento, aducción y rotación
externa.
Se clasifican en:
- Intracapsulares: según la clasificación de Garden tenemos:
• Tipo I: fractura impactada en valgo.
• Tipo II: no desplazada.
• Tipo III: hay un cierto desplazamiento en varo.
• Tipo IV: completa y desplazada.
- Extracapsulares:
• Fractura basicervical: bajo el cuello.
• Fractura intertrocantérea: la línea de fractura separa los dos trocánteres.
• Fractura pertrocantérea: la línea afecta a los dos trocánteres.
• Fractura subtrocantérea: bajo el trocánter.

216 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 TIPOS DE CADERAS.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 217

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
Fractura aislada de pelvis. Fractura de pelvis con separación de los fragmentos.

Complicaciones:
Podemos encontrarnos dos tipos de complicaciones:
- Locales: aparecen principalmente en las fracturas subcapitales y son
debidas a las características de la vascularización de la cabeza femoral;
fundamentalmente son la pseudoartrosis y la necrosis avascular. Más
raramente la infección. En las fracturas trocantéreas es frecuente la migración
distal de los tallos de Ender.
- Generales: derivadas de las enfermedades asociadas y del encamamiento
(de ahí la necesidad de intervención relativamente urgente), cabe
citar la tromboflebitis, infecciones urinarias y neumonías hipostáticas
fundamentalmente.
Tratamiento ortopédico:
Yeso cruropédico o extensión continua, métodos casi abandonados en la actualidad
y reemplazados por la cirugía. En los casos de fisuras, sin embargo, puede bastar una simple
inmovilización en cama sin apoyo.
Tratamiento preoperatorio:
- Ejercicios respiratorios y desobstrucción bronquial.
- Masajes circulatorios de los miembros inferiores.
- Prevención de escaras.
- Movilización pasiva y activa de los miembros sanos.
- Contracciones isométricas del cuádriceps.
- Movilización activa pie-tobillo del miembro inferior fracturado.
- Vigilancia de actitudes viciosas (rotación externa) y del dispositivo de
tracción.

218 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
3.2. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN FRACTURAS CON ENCLAVIJADO DE
ENDER.
Esta técnica consiste en introducir, a menudo bajo anestesia local y con control
del amplificador de imágenes, varios clavos flexibles (2 a 6) en el canal medular a partir
del cóndilo interno del fémur. Los clavos atraviesan la región fracturada y se reparten en
abanico en el cuello y en la extremidad cefálica del fémur. Permite la reanudación precoz
de la carga del peso corporal.

3.2.1. Período postoperatorio inmediato. Días 0 a 7.

- Tratamiento postural (sobreelevación del miembro inferior intervenido,
evitar la rotación externa del miembro, evitar decúbito contralateral, rodilla
ligeramente flexionada).
- Cinesiterapia respiratoria.
- Movilización activa asistida y activa en flexo-extensión y abducción-aducción
de cadera, y flexoextensión de rodilla. Evitar rotaciones.
- Evitar ejercicios de elevación del miembro inferior en extensión, durante el
primer mes del postoperatorio.
- Contracciones isométricas del cuádriceps, Isquiotibiales y glúteos.
- Sedestación desde el segundo día (con rodilla y cadera a 90º).
- Verticalización y apoyo sobre el miembro operado. Habrá que vigilar que no
haya rotación externa.
- Marcha progresiva con apoyo parcial (barras paralelas o andador) desde el
4º día.

3.2.2. Período postoperatorio secundario. A partir del 8º día.

- Marcha con bastones.
- Ejercicios de equilibrio.
- Inicio de escaleras.
- Continuación de la cinesiterapia activa-asistida y activa de cadera y
rodilla.
- Continuación de isométricos.

3.2.3. Período de recuperación.

Desde la confirmación radiológica de la consolidación ósea.
- Tonificación muscular progresiva general del miembro intervenido. Recordar
que el refuerzo muscular propiamente dicho, es ilusorio en pacientes
seniles.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 219

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 - Recuperación de la actividad gestual para la realización de las actividades
de la vida diaria.
- Readaptación funcional de la marcha y de la autonomía.
El tratamiento rehabilitador de mantenimiento debe prolongarse como mínimo
durante dos meses (5 veces por semana, incluso a domicilio) y después, en los ancianos,
ha de seguirse con una fisioterapia de mantenimiento (1-2 veces por semana) durante
varios meses.

3.3. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN FRACTURAS TRATADAS CON

CLAVO-PLACA, ALAMBRES DE KNOWLES, TORNILLOS Y OTRAS TÉCNICAS
SIMILARES.
Postoperatorio inmediato. Días 0 a 21.:
- Tratamiento postural: evitar decúbito contralateral así como enseñar al
paciente las posiciones y movimientos que deberá evitar (flexión-aducción-
rotación interna para los abordajes posteriores y extensión-rotación externa
para los abordajes externos y anteriores).
- Prevención de escaras.
- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios activos de los miembros superiores y de la pierna.
- Masaje descontracturante y circulatorio (no muy cerca de la cicatriz).
- Ejercicios activos del tobillo y del pie.
- Ejercicios isométricos de cuádriceps, glúteo mayor e isquiotibiales.
- Iniciar movimientos activos de anteversión y retroversión de la pelvis, con
el miembro operado inmóvil.
- Evitar la elevación del miembro inferior en extensión, durante el primer mes
del postoperatorio.
Del tercer al octavo día:
- Sedestación a partir del 3º-5º día.
- Cinesiterapia activa-asistida de flexo-extensión, abducción-aducción de la
cadera y flexo-extensión de la rodilla a partir del 4º día.
Del 8º-15º día:
- Comienzo del trabajo isométrico del glúteo mediano.
- Trabajo intensificado del glúteo mayor.
- Ejercicios de elevación de la hemipelvis (que entrañen rotación de la pelvis
sobre el fémur).

220 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 - Resistidos de cuádriceps sentado en el borde de la cama.
Del 15º-21º día:
- Verticalización progresiva y reanudación de la marcha sin apoyo o con apoyo
simulado.
- Ejercicios de equilibrio con apoyo unilateral.
Período de puesta en carga progresiva:
- Reinicio de la carga, con apoyo parcial. Debe ser progresiva e indolora,
mediante:
• Plano inclinado.
• Marchas en piscina.
• Marchas con dos bastones de apoyo cubital.
- Comienzo del fortalecimiento muscular de la cadera y de todo el miembro
inferior:
• Ejercicios globales y analíticos, isotónicos e isométricos con resistencia
progresivamente aumentada, evitando la rotación.
• Poleas y suspensiones.
- Hidroterapia:
• Movilización bajo el agua.
• Masaje circulatorio bajo el agua.
• Reanudación progresiva de la carga del peso corporal.

Período de convalecencia.
A partir del primer mes:
- Marcha con dos bastones.
- Comienzo de las rotaciones internas activas simples.
A partir del segundo mes:
- Reeducación de la marcha sin apoyo (corrección de la postura, de la amplitud
de los pasos, etc.).
- Rotaciones internas y externas.
- Utilización del peso del cuerpo en plano inclinado, en apoyo unipodal.
- Mantenimiento horizontal de las crestas ilíacas.
- Posturas manuales o autopasivas para combatir el flexum de cadera si lo
hubiere.
- Marcha en terreno accidentado, en descenso, en el exterior.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 221

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
3.4. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA PRÓTESIS DE CADERA.
Las principales indicaciones de esta operación se dan en la fase final de la coxartrosis,
fractura grave del acetábulo, necrosis cefálica postraumática, fractura con serio deterioro
de la región trocantérea o subtrocantérea en el anciano, en secuelas de fracturas antiguas,
tumores de la extremidad superior del fémur, coxitis reumatoidea y espondilartritis
anquilosante.
La prótesis total está constituida por una pieza femoral con cabeza, cuello y tallo
que es implantado y, eventualmente, cementado en la diáfisis femoral, y por una parte
cotiloidea en forma de cúpula, cementada en el hueso ilíaco.
La tendencia actual está a favor de una reeducación precoz, pero no intensiva, que
solicite sin excesos la nueva articulación; además debe otorgarse gran importancia a la
readaptación a la nueva situación, a los ejercicios propioceptivos y a su influencia sobre
la estática general del paciente.

Observaciones.
En la vía de abordaje lateral, en la cual se desprenden los músculos glúteos, esperar
un mínimo de 15 días en cama antes de realizar cualquier movilización de abducción-
aducción. Durante dos meses no elevar el miembro inferior operado extendido, levantar
la pelvis apoyado sobre los dos miembros inferiores, realizar movimientos de abducción
contra resistencia ni posiciones de aducción extrema.
La incorporación se realizará al cabo de 5 días con suma prudencia y la marcha con
apoyo total no comenzará antes de las 6 semanas.
En las prótesis no cementadas, ciertas técnicas y modelos actuales acercan claramente
la reeducación de éstas a la de una cementada. Diferenciamos dos situaciones:
- La fijación de la pieza femoral es intraesponjosa: la estabilidad primaria resulta
insuficiente para permitir la carga del peso corporal con cierta rapidez y sólo
se autorizará una movilización activa sin resistencia (sin rotaciones) durante
un mes y medio; la reanudación de la carga se hará después de dos meses.
- La fijación de la pieza femoral se hace directa y estrechamente contra la
cortical: la estabilidad es suficiente para permitir una reeducación idéntica
a la de una prótesis cementada.
1º - 2º día:
- Enseñanza de los movimientos permitidos y enseñar cuáles deben evitarse.
- Buena instalación en decúbito dorsal simple, miembro inferior en ligera
abducción y evitar la rotación externa.
- Prevención de escaras.

222 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 - Masoterapia circulatoria del miembro inferior.
- Ejercicios respiratorios.
- Contracciones estáticas de cuádriceps y glúteos.
- Movilización activa del tobillo y dedos del pie del miembro operado.
3º - 8º día:
- Movilización y fortalecimiento de los miembros superiores y del miembro
inferior no operado.
- Movilización de la cadera activa asistida y en suspensión (flexión, extensión,
ligera abducción).
- Fortalecimiento del cuádriceps y recuperación de la flexión de rodilla.
- Boca abajo: extensión de cadera y alargamiento del recto anterior.
- Verticalización sin apoyo e incorporación en el sillón.
8º - 15º día:
- Movilización y fortalecimiento muscular de la cadera libremente y en
suspensión (flexión, extensión y abducción).
- Numerosas contracciones estáticas de todos los grupos musculares del
miembro inferior.
A partir 15º día:
- Marcha con dos bastones, posteriormente con un bastón (al mes y medio
aproximadamente) y marcha sin ayudas (sobre los tres meses).
- Mecanoterapia (poleas, bicicleta, ...).
- Hidroterapia.
- Termoterapia si hay dolor.
- Masoterapia en las lumbalgias que suelen aparecer.
- Ascenso y descenso de escaleras.
- Posturas contra el flexo de cadera y de rodilla.
- Ejercicios de independencia (escaleras, rampas, ...).
Movimientos que se deben evitar durante las tres primeras semanas por riesgo de
luxación:
- Según la vía de abordaje:
• Vía anterior: rotación externa, extensión y abducción.
• Vía posterior: rotación interna, flexión y aducción.
• Vía lateral postero-externa: aducción y rotación externa.
- En todos los casos:
• La flexión, adducción y rotación externa combinadas.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 223

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 • El decúbito dorsal sobre el lado sano (riesgo de caída de la pierna hacia
delante y hacia abajo).

LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE LA CADERA.

El mecanismo de producción se produce normalmente por caídas o por accidentes
de tráfico, de forma indirecta, y puede ser por traumatismos sobre la rodilla, que puede
estar flexionada en distintos grados, así como en abducción o aducción, dando lugar a
luxaciones posteriores que en la mayoría de los casos se asocia a fracturas de la ceja.
El sexo más afectado es el masculino (2:1), y la edad con mayor incidencia es la
comprendida entre la tercera y quinta décadas de vida. Las lesiones asociadas más frecuentes
son la fractura de la pared posterior, las fracturas parcelarias de la cabeza femoral, las
lesiones del nervio ciático por elongación y la necrosis avascular de la cabeza por lesión
de los vasos nutricios.
El tratamiento de regla es la reducción ortopédica bajo anestesia general y tracción
blanda o esquelética durante 2-4 semanas, seguida de una fase de descarga de 4-6
semanas.
La reducción cruenta es rarísimo tenerla que realizar (aumenta el riesgo de necrosis
avascular). La cirugía sólo se practicará en caso de fractura luxación con gran fragmento
de la pared posterior de la cavidad cotiloidea (por riesgo de inestabilidad) o por asociarse
una fractura parcelaria de la cabeza femoral.
Período de tracción:
- Masaje descontracturante del cuádriceps.
- Contracciones estáticas y técnicas de facilitación del cuádriceps.
- Movilizaciones activas y pasivas del tobillo y pie.
- Trabajo pasivo, suave e indoloro de flexo-extensión de rodilla.
- Movilizaciones pasivas de flexo-extensión de la coxo-femoral.
- Lucha contra el equinismo del pie.
- Ejercicios de los miembros superiores y del miembro inferior sano.
- Ejercicios respiratorios.
Después de la tracción:
- Verticalización sin apoyo.
- Aprendizaje de la marcha (barras paralelas y bastones ingleses).
- Deambulación con apoyo simulado o virtual.
- Movilización activa-asistida de la cadera. Evitar movimientos combinados:
• De flexión-aducción-rotación interna en las luxaciones posteriores.
• De extensión-abducción-rotación externa en las luxaciones anteriores.

224 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 Durante los dos primeros meses post-luxación:
- Poleoterapia, para la recuperación completa de los movimientos de flexión
extensión y abducción-aducción.
- Movilización activa asistida de la rodilla.
- Hidrocinesiterapia en piscina.
- Reinicio del apoyo a los dos meses mediante plano inclinado, piscina y
bastones. Apoyo completo habitualmente a los tres meses.
- Trabajo muscular analítico y global del miembro inferior.
- Reeducación propioceptiva estática y dinámica.
- Readaptación funcional y reentrenamiento al esfuerzo.

FRACTURAS DEL COTILO O ACETÁBULO.

Son fracturas frecuentes al haber aumentado los accidentes de tráfico. Más
frecuentes en el sexo masculino. Con respecto a la edad presentan una mayor incidencia
en las décadas adultas de la vida. El mecanismo lesional más frecuente es el indirecto por
un golpe sobre la región trocantérea o por un traumatismo sobre la rodilla flexionada con
transmisión axial de la fuerza hacia la cavidad acetabular.
Clasificación.
Existen muchas clasificaciones, pero en Europa la más utilizada es la de Judet y
Letournel, que la dividen en:
- Fracturas simples:
• Fractura de la ceja cotiloidea.
• Fractura de la columna posterior.
• Fractura de la columna anterior.
• Fracturas transversales del cotilo.
- Fracturas complejas:
• Fracturas en «T».
• Fracturas de la pared y columna posterior.
• Fracturas transversales y de la pared posterior.
• Fracturas de las dos columnas.
El tratamiento ortopédico se llevará a cabo en el caso de fracturas sin desplazamiento
o de la ceja posterior (cuando solamente hay un pequeño fragmento de pared posterior que
no provoca inestabilidad); también en aquellas fracturas con tan extensa conminución, en
las que no sea posible la cirugía. Consistirá en tracción esquelética durante 4 semanas.
El tratamiento quirúrgico será normalmente mediante vía posterior de Kocher-
Langenbeck, menos usual la vía anterior o crural de Levine (a veces doble abordaje o

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 225

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
vía ilioinguinal de Judet y Letournel). La osteosínesis la haremos sólo con tornillos o con
placas y tornillos, según el tipo de fractura de que se trate. Posteriormente se comenzará
la rehabilitación con descarga del miembro hasta la consolidación.
Complicaciones.
- Inmediatas:
• Urinarias (vesicales y más raramente uretrales).
• Nerviosas (lesiones ciáticas).
• Vasculares y desgarros del recto (raras).
• Embolia grasa.
- Tardías:
• Necrosis avascular de la cabeza femoral.
• Osificaciones periarticulares.
• Coxartrosis postraumática.
Fisioterapia tras tratamiento ortopédico:
Período de tracción.
- Masaje circulatorio y descontracturante suave a distancia del foco de
fractura.
- Contracciones estáticas del cuádriceps y glúteo mayor.
- Técnicas de facilitación del cuádriceps.
- Movilizaciones pasivas y activas del tobillo y pie.
- Movilizaciones pasivas de la rótula.
- Movilizaciones pasivas, suaves e indoloras, de flexo-extensión de la rodilla
y de la cadera (no más de 40º para la cadera).
- Lucha contra el equinismo del pie.
- Ejercicios de los miembros superiores y del miembro inferior sano.
- Ejercicios respiratorios.
Después de la tracción.
- Ejercicios de reeducación de las sensaciones plantares como preludio a la
verticalización.
- Verticalización sin apoyo.
- Aprendizaje de la marcha en apoyo unipodal.
- Deambulación con apoyo simulado o virtual.
- Movilización activo asistida de la cadera y rodilla.
- Hidrocinesiterapia en piscina.
- Continuación del trabajo isométrico del cuádriceps y glúteos.

226 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 - Puesta en carga progresiva. A partir de los 75-90 días. Mediante plano
inclinado, marcha en piscina, bastones y apoyo completo.
- Trabajo muscular analítico y global del miembro inferior.
- Reeducación propioceptiva estática y dinámica.
- Readaptación funcional y reentrenamiento al esfuerzo.
Fisioterapia tras tratamiento quirúrgico:
I. Al día siguiente de la intervención.
- Evitar posiciones viciosas: actitud en rotación externa del miembro
inferior.
- Movilizaciones activas del tobillo-pie.
- Ejercicios de los miembros superiores y del miembro inferior opuesto.
- Contracciones isométricas del cuádriceps.
II. A partir del 4º día.
- Cinesiterapia activa asistida de flexo-extensión de la cadera. Amplitudes
moderadas (unos 40º). Evitar fuerzas de compresión sobre el cotilo afecto,
pues es preciso respetar el cartílago.
- Posturas de extensión de cadera, en decúbito prono.
- Evitar ejercicios del miembro inferior en extensión, durante el primer mes.
- Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de la rodilla.
- Sedestación entre el 4º y 10º día.
- Verticalización sin apoyo.
- Ejercicios de equilibrio.
- Marcha en descarga con bastones de apoyo cubital. A las 2-3 semanas.
III. A partir de los 21 días.
- Trabajo activo en abducción.
- Ligeras resistencias en flexoextensión de cadera y rodilla.
IV. A los 3 meses.
- Reinicio del apoyo después del control radiológico y consolidación ósea.
- Progresiva reeducación de la marcha.
- Trabajo muscular analítico y global del miembro inferior intervenido.
- Trabajo global en carga, bipodal y monopodal. Mediante desequilibrios
manuales de la pelvis en el plano horizontal por parte del fisioterapeuta,
que el paciente debe aprender a controlar.
- Reeducación propioceptiva.
- Control de la rotación armónica de la cintura pelviana. Con oposición manual
por parte del fisioterapeuta y el paciente en bipedestación.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 227

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 - Readaptación funcional y reentrenamiento al esfuerzo.

SÍNDROME DEL PIRIFORME.

El dolor ciático puede estar producido por compresión del nervio ciático por el
músculo piramidal. El músculo piramidal se extiende desde la superficie pélvica del sacro
al borde superior del trocánter mayor femoral pasando a través del agujero isquiático
mayor y, durante la carrera o la sedestación, puede comprimir el nervio ciático en la zona
donde éste sale bajo el pisiforme. Al igual que el psoas mayor este músculo se ve afectado
frecuentemente cuando existe un proceso espondíleo. Es un músculo postural con marcada
tendencia al acortamiento y a la hipertonía.
Test de estiramiento: paciente en decúbito supino. Se flexiona el muslo del lado a
explorar formando un ángulo de 90º. Seguidamente realizamos una aducción pasiva del
muslo junto a una presión axilar simultánea sobre el fémur (rotación interna de cadera).
Si el músculo está afectado notaremos una limitación del movimiento con parada
suave y acompañamiento de dolor al estiramiento.
Test de provocación: paciente en decúbito prono. Musculatura glútea relajada al
máximo. En el punto de intersección de una línea de unión de la espina ilíaca anterosuperior
y el cóccix con otra línea de unión entre el trocánter mayor y la espina ilíaca posterior, se
realizará una presión profunda, moviendo los dedos en dirección craneal y caudal.
Profundamente puede palparse un tracto muscular de trayecto transversal a la
región glútea así como dolor al ejercer la presión, indicaciones claras de un acortamiento
del músculo piramidal.
Otros tests:
- Maniobra de Pace: la abducción de la extremidad afectada despierta el dolor
en el paciente sentado.
- Maniobra de Freiberg: rotación medial forzada del muslo extendido.
- Maniobra de Beatty: paciente en una camilla sobre el lado no afectado.
Se coloca la pierna afectada por detrás de la no afectada con la rodilla
flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna unos centímetros separándola
de la camilla se produce dolor en la nalga.
- Prueba de Mirkin: paciente en bipedestación, manteniendo las rodillas
rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo. Presionar sobre la nalga
en el lugar donde el nervio ciático cruza al músculo pisiforme, produciendo
dolor que comienza en el punto de contacto y se extiende hacia abajo por
la cara dorsal del muslo.

228 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 Tratamiento:
- El paciente debe dejar de correr, montar en bicicleta o realizar cualquier
actividad que produzca el dolor. Un paciente cuyo dolor empeora al estar
sentado debe levantarse de inmediato, y si es incapaz, debe cambiar de
postura para elevar el área dolorosa del asiento.
- Estiramiento suave del músculo en cuestión, realizando la técnica de sostén
relajación.
- Masoterapia global y profunda de la región glútea y de la parte baja de la
espalda.
- Masaje transversal profundo localizado sobre el músculo (en mitad de la
nalga).
- Electroterapia: microondas, onda corta, ultrasonidos, T.E.N.S.
- Si fuere necesario técnicas de normalización de la torsión sacra.
- Corrección del desequilibrio pelviano mediante talonera o plantilla ortopédica,
o corrección de un posible flexo de rodilla o de cadera.
- La inyección de corticoides en la región donde el músculo piramidal cruza el
nervio ciático suele producir mejoría, presumiblemente por reducción de la
grasa que rodea el músculo, reduciendo la probabilidad de compresión del
nervio.

BURSITIS DE CADERA.
La bursitis es la inflamación de una bolsa serosa. Esta bolsa o bursa contiene
líquido y actúa como colchón o amortiguador de los golpes que puedan presentarse entre
los tendones y el hueso. La bursitis puede ser de origen infeccioso, metabólico (gota),
traumático o microtraumático. La causa inflamatoria (microtraumática) se tratará como
las tendinitis o tenosinovitis.
Existen diferentes tipos de bursitis de cadera, tales como la bursitis trocantérea
(la más común), la isquiogluteal o isquioglútea, la bursitis iliopectineal o la bursitis del
psoas.
La bursitis de cadera puede presentarse debido a una caída sobre la cadera o por
realizar movimientos repetitivos de flexo-extensión de cadera, como sucede en el ciclismo
o al correr.
Los síntomas más comunes son: dolor a la presión, dolor al realizar la rotación
interna junto con la flexión de cadera, exacerbación del dolor al sentarse o al realizar las
evacuaciones intestinales, chasquidos al flexionar o levantar la pierna y dificultad para
subir escaleras.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 229

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 El tratamiento consistirá en:
- Reposo en fase aguda.
- Hielo (15-20 minutos) en cada hora tantas veces como se considere
necesario.
- Ultrasonidos.
- Láser.
- Cuando ha remitido el dolor, se solicita progresivamente la lesión mediante
ejercicios isométricos suaves y después activos, evitando las repeticiones
numerosas.
- Estiramientos suaves de la zona y enseñanza del programa de autoestiramientos
que el paciente pondrá en práctica antes y después de los esfuerzos.

4. LA PELVIS
La pelvis es el esqueleto de la cavidad pelviana. Está formada por los dos huesos
coxales y por el sacro. Los coxales se articulan con el hueso sacro por detrás y por delante
entre ellos.
El hueso coxal está formado por tres partes:
- La parte superior y dorsal que recibe el nombre de ilion.
- La parte inferocaudal llamada pubis.
- La parte dorsocaudal llamada isquion.
Estas tres partes se integran en una zona llamada fosa cotiloidea o cotilo, que es
una esfera hueca donde encajará la cabeza del fémur.
El sacro es un hueso de forma triangular, cóncavo en sentido anterior y convexo
en sentido posterior. En la cara anterior existen 4 pares de orificios denominados agujeros
sacros anteriores. En la línea media de la cara posterior está la cresta sacra media, que es
un conjunto de resaltes óseos, vestigios de fusión de las apófisis espinosas de las vértebras
sacras. En la cara posterior están los agujeros sacros posteriores. En el centro del sacro se
encuentra el llamado conducto sacro, que termina mediante dos resaltes a un lado y a
otro del conducto denominados astas del sacro, y que es el orificio inferior del conducto
raquídeo.
El estrecho superior de la pelvis va a estar limitado por delante por el borde
superior de la sínfisis del pubis, por detrás por el promontorio y lateralmente por las líneas
imnominadas.
El estrecho inferior limita por delante con el borde inferior de la sínfisis del pubis,
por detrás con el vértice del cóccix y lateralmente con las tuberosidades isquiáticas.

230 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 En el sexo femenino el estrecho superior es grande y oval, mientras que en masculino
es más pequeño y más redondeado. El estrecho inferior femenino es grande y redondeado,
mientras que el masculino es más pequeño y con forma de corazón.
En la pelvis femenina, el ángulo entre los dos pubis es más abierto, los agujeros
obturadores tienden a ser horizontales y las palas ilíacas están mucho más abiertas. Esta
diferencia en la morfología de la cintura pélvica está relacionada con la función de la
gestación y, sobre todo, con la del parto, puesto que el feto, y en particular su cabeza, que
constituye la parte más voluminosa del mismo, en un primer momento está situada por
encima del estrecho superior a través del cual debe pasar en el momento oportuno para
encajarse en una excavación y a continuación abrirse camino por el estrecho inferior.
Por lo tanto, las articulaciones de la pelvis desempeñan un papel importante en el
mecanismo del parto.
La pelvis mayor es la que se encuentra por encima del estrecho superior. Comunica
con el abdomen y su contenido son las vísceras abdominales. La pelvis menor es la parte
más estrecha e inferior de la pelvis. Comunica libremente con el estrecho mayor y su
contenido son las vísceras pelvianas.

4.1. ARTICULACIONES.
Articulación sacroilíaca: se establece entre las caras laterales del sacro y los huesos
coxales. Es de tipo anfiartrosis. Es muy estable y está reforzada por numerosos y potentes
ligamentos.
Existen dos ligamentos muy importantes en la cara posterior llamados ligamentos
sacro-ilíacos, que son el ligamento sacro-ciático mayor y sacro-ciático menor.
• El sacro-ciático mayor parte de los bordes laterales del sacro y termina en
la tuberosidad isquiática.
• El sacro-ciático menor parte de los bordes laterales del sacro y termina en
la espina ciática.
Sínfisis del pubis: se establece entre los dos pubis de ambos coxales. Es una
articulación de tipo anfiartrosis, muy estable y en condiciones normales no tiene
movimiento. Está reforzada por numerosos ligamentos anteriores, inferiores, superiores e
inferiores, mientras que sus superficies axiales están tapizadas por un cartílago y unidas
por un fibrocartílago denominado ligamento interóseo.
La movilidad de la sínfisis púbica es casi nula, sin embargo al final del embarazo
y durante el parto, ocurren pequeños desplazamientos y separación de un pubis sobre
otro.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 231

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 NUTACIÓN Y CONTRANUTACIÓN.
Durante el movimiento de nutación, el sacro gira, de tal modo que el promontorio
se desplaza hacia abajo y hacia delante, y el vértice del sacro y el extremo del cóccix se
desplazan hacia atrás. Así el diámetro anteroposterior del estrecho superior disminuye
mientras que el estrecho inferior aumenta. Simultáneamente las alas ilíacas se aproximan
mientras que las tuberosidades isquiáticas se separan. El movimiento de nutación está
limitado por la tensión de los ligamentos sacrociáticos mayor y menor y por los haces
anterosuperior y anteroinferior del ligamento sacroilíaco anterior.
En el movimiento de contranutación se llevan a cabo desplazamientos inversos
(promontorio hacia arriba y atrás y el extremo inferior del sacro hacia abajo y hacia
delante). El diámetro anteroposterior del estrecho superior aumenta mientras que el del
estrecho inferior disminuye. Este movimiento está limitado por la tensión de los ligamentos
sacroilíacos.

INFLUENCIA DE LA POSICIÓN SOBRE LAS ARTICULACIONES DE LA CINTURA

PÉLVICA.
En bipedestación simétrica, el peso del cuerpo recae sobre la primera vértebra sacra
y tiende a desplazar hacia abajo el promontorio. Por lo tanto, el sacro se ve solicitado en el
sentido de la nutación. Simultáneamente, la reacción del suelo transmitida por los fémures
y ejercida a nivel de las articulaciones coxofemorales, forma con el peso del cuerpo sobre
el sacro, una pareja de rotación que tiende a bascular el hueso ilíaco hacia atrás.
Esta retroversión de la pelvis acentúa más la nutación en las articulaciones
sacroilíacas. De cualquier manera, los movimientos son casi nulos, se trata más de tendencia
de los mismos, puesto que los sistemas ligamentosos son extremadamente potentes.
En apoyo unipodal, la reacción del suelo transmitida por el miembro portador,
eleva la articulación coxofemoral correspondiente, mientras que en el otro lado, el peso
del miembro en suspensión tiende a descender la coxofemoral opuesta. Esto provoca una
compresión en cizallamiento de la sínfisis púbica.
En decúbito, cuando las caderas están extendidas, la tracción sobre los músculos
flexores bascula la pelvis en anteversión, al tiempo que el vértice del sacro se ve impulsado
hacia delante.
Cuando las caderas están flexionadas la tracción de los músculos isquiotibiales
tiende a bascular la pelvis en retroversión respecto al sacro. Esto constituye un movimiento
de nutación.
En el momento en que las caderas están extendidas se favorece el descenso de la
cabeza fetal hacia la excavación pélvica, mientras que cuando se encuentran flexionadas
se favorece la salida de la cabeza fetal por el estrecho inferior.

232 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 FRACTURA DE PELVIS.
Las fracturas de pelvis suelen producirse por un golpe directo de gran intensidad;
son poco frecuentes los mecanismos indirectos.
Distinguiremos entre fracturas aisladas, que mantienen el anillo pelviano intacto y
por tanto, no repercuten sobre la estática, y fracturas con separación de fragmentos, en
las que el anillo pelviano se abre y la estática queda afectada.
– Fracturas aisladas.
Se consideran lesiones leves, las más frecuentes son las de las ramas pubianas
superiores. En general, se suelen producir en pacientes ancianos con antecedentes de
osteoporosis.
En el mecanismo directo la fractura se produce por caída sobre la cresta ilíaca o el
trocánter, y por accidentes de tráfico.
En el indirecto, la fractura se produce por una fuerza transmitida a través del
fémur, aunque también puede ser por arrancamiento óseo, como en el caso de las lesiones
deportivas.
– Fracturas con separación de fragmentos.
El mecanismo de producción suele ser por aplastamiento en accidente de tráfico o
laboral, o en derrumbamientos.
Lo más importante e inmediato será descartar las lesiones de las estructuras
intraabdominales, ya que pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente. No en vano,
estas fracturas son consideradas como traumatismos graves por las lesiones que pueden ir
asociadas con ellas, y suelen ser controladas mediante el ingreso del paciente en un centro
sanitario. A continuación se relacionan las lesiones asociadas de mayor gravedad:
• Hemorragia interna. La pelvis está abundantemente irrigada, por lo que si
se ha producido desplazamiento es posible que los bordes de los fragmentos
lesionen los vasos cercanos.
• Lesión de la uretra. Esta complicación se observa sobre todo en las fracturas
denominadas en «ala de mariposa».
• Lesión de la vejiga.
• Lesión neurológica. Es posible la afectación del tronco lumbosacro en las
fracturas con desplazamiento y del nervio ciático.
• Lesión de los intestinos y rotura del diafragma.
La clínica estará relacionada con las estructuras que hayan podido resultar lesionadas;
las situaciones más graves son el shock hipovolémico, el íleo paralítico y la peritonitis.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 233

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 El tratamiento será:
- Ortopédico mediante inmovilización en gotiera o yeso pelvicrural después
de reducción eventual directo o mediante tracción-suspensión.
- Quirúrgico (placa atornillada moldeada, coaptor de Hoffmann, ...), que
permite una movilización simple más precoz.

FISIOTERAPIA EN LA FRACTURA DE PELVIS.

a) Fase de inmovilización absoluta.
En esta fase se incluyen los pacientes tratados de forma conservadora, esto es,
mediante compresión aplicada alrededor de la pelvis utilizando un sistema de poleas,
pesas y cabestrillos.
Los objetivos serán la profilaxis antitrombótica (masaje circulatorio de los dos
miembros inferiores), el mantenimiento de los arcos articulares libres, el mantenimiento
del tono muscular y la adaptación relajación.
Se iniciarán lo antes posible ejercicios respiratorios combinados con movimientos
activos de las extremidades superiores, todo ello durante el tiempo que dure el tratamiento
de suspensión.
Asimismo, se realizarán ejercicios activos de la extremidad inferior no afectada,
ejercicios isométricos de cuádriceps, isquiotibiales, músculos dorsales y glúteos, excluyendo
el trabajo de los que se insertan en el sitio lesionado, y la movilización activa del pie de
la extremidad afectada, así como de flexoextensión de rodillas sin resistencia si la flexión
pasiva o asistida de la coxofemoral es posible y está permitida (normalmente se permite
en la siguiente fase).
Se podrá utilizar corrientes analgésicas excluyendo las de alta frecuencia en caso
de osteosíntesis.
En cuanto al objetivo de adaptación al tratamiento de suspensión, el paciente habrá
sido informado por el médico de la necesidad de permanecer en la posición de decúbito
supino durante varias semanas; esta imposibilidad de cambiar de posición puede producirle
al principio una sensación de incomodidad y desasosiego que puede paliarse permitiendo
y potenciando la movilidad de sus articulaciones libres y, si es necesario, empleando una
técnica de relajación.
b) Fase de inmovilización relativa.
El paciente puede cambiar de posición, se permite la movilización de la cadera y se
autoriza, en último término, la posición sentado.
Los objetivos de esta fase, pues, añadirán a los anteriores la potenciación generalizada
y específica de esta extremidad.

234 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 Continuaremos con los isométricos (intensificados) de la fase anterior y realizaremos
ejercicios contrarresistencia de las extremidades superiores preparándolas para el uso
de bastones (especialmente el tríceps, el dorsal ancho y los pectorales). Finalmente,
realizaremos ejercicios activos de la extremidad afectada en los movimientos y grados
que nos indique el médico.
Comenzaremos con la verticalización progresiva sin apoyo y realizaremos ejercicios
de reeducación de las sensaciones plantares como preludio a la verticalización.
Será de gran importancia la hidroterapia (movilizadora y circulatoria; masaje bajo
el agua).
c) Fase de verticalización y de apoyo (aproximadamente a los 2 meses).
Acentuaremos la profilaxis antitrombótica (vendajes elásticas, masajes, ...).
Se potenciará y aumentará la movilidad articular de la cadera. Para ello realizaremos
ejercicios isométricos e isotónicos intensificados de los miembros inferiores (al igual que
del tronco y abdominales).
Verticalización progresiva, pasando de la posición de sedestación a la posición de
pie. Será de gran importancia la hidroterapia para la progresión del apoyo y la prosecución
de la movilización.
Corrección de la postura y de la estática pelvis-columna vertebral.
Esta fase finalizará con una reeducación muy progresiva del apoyo y de la marcha
con ayuda (paralelas, muletas) y después sin ella (escaleras, rampas, obstáculos), y con un
período de readaptación al esfuerzo donde se podrá realizar marcha, carrera muy suave,
natación, ...

PUBALGIA O ENTESITIS PUBIANA.

La pubalgia es la inflamación crónica de las inserciones de los músculos del pubis.
Existe la pubalgia alta (cuando se inflama el músculo recto anterior del abdomen) y la baja
(cuando el daño es a nivel de los músculos aductores y más frecuentemente el aductor
mediano).
Los síntomas dolorosos están localizados a nivel del pubis, con irradiaciones hacia
los aductores, los abdominales y los arcos crurales. Estas irradiaciones no son constantes
de acuerdo con la gravedad de la pubalgia. Aisladas o asociadas, se pueden agravar con
repercusiones viscerales: vejiga, intestinos, estómago.
La sínfisis del pubis es una articulación del tipo anfiartrosis, unida por un
ligamento interóseo, uno superior, uno inferior, posterior y anterior. Este último es muy
resistente, debido a estar formado por el entrecruzamiento de las fibras tendinosas de
los músculos:

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 235

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 • Piramidal.
• Recto del abdomen.
• Oblicuos del abdomen.
• Aductores.
• Recto interno del muslo.
Mientras estamos parados, el peso corporal se transmite desde la columna lumbar
al sacro, luego a las articulaciones sacroilíacas, al íleon, acetábulo para seguir a la cabeza
del fémur continuando por el eje mecánico de los miembros inferiores.
Por efectos de la ley de la acción y reacción, ese esfuerzo que se transmite por el eje
de los miembros inferiores al llegar al piso recibe una reacción igual y de sentido contrario,
que asciende por el mismo eje y al llegar al acetábulo se divide en una fuerza que viaja
por la rama ileopubiana y se encuentra con la misma fuerza del lado opuesto, las cuales se
anularán a nivel de la sínfisis. Aquí, esta masa fibrosa, ligamento interóseo, que está entre
los huesos del pubis, se comporta como un disco interpubiano verticalizado.
Al correr el pie de apoyo transmite una fuerza reaccional en sentido contrario
que tiende a horizontalizar el sacro y aumentar el ángulo isquiocoxígeo. La acción de los
ligamentos sacrociáticos y la contracción del músculo piramidal impiden que esto último
suceda.
Del lado del pie suspendido, el peso del miembro repercute a nivel de la cresta ilíaca
y sufre un movimiento de anterioridad alrededor de la articulación coxofemoral. Esta tiende
a descender. El pubis de ese lado tiende a descender, lo que provoca el cizallamiento de
la articulación.
Se ha comprobado que hay factores predisponentes para la existencia de esta
dolencia como hiperlordosis lumbar, dismetrías de miembros inferiores, pies planos o
cavos, etc.
Esta patología ocurre sobre todo en los jugadores de fútbol, ya que los adductores
y los abdominales son músculos que intervienen en el acto de golpear el balón y en los
sprints.
Existen dos tipos de pubalgias:
• Las pubalgias traumáticas.
• Las pubalgias crónicas.
La pubalgia traumática aparece como consecuencia de una agresión en la sínfisis
del pubis. En base a esto se registran dos posibilidades:
- En primer lugar, a consecuencia de una caída sobre los pies, ya que las
fuerzas de recepción en el suelo pueden ser desiguales y una rama pubiana
puede elevarse más que la otra, ocasionando un cizallamiento del pubis con

236 ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 estiramiento de los ligamentos, asociado o no con un bloqueo de la rama
pubiana en la parte superior.
- En segundo lugar, la pérdida de apoyo en el suelo o un movimiento
contrariado por una oposición sobre la extremidad inferior provocará una
tensión súbita de los adductores. Este estrés puede deteriorar los ligamentos
o las inserciones musculares que se realizan en el pubis.

Tratamiento de la pubalgia traumática.

- Antiinflamatorios.
- Osteopatía:
• Normalizaciones del pubis.
• Normalizaciones de los ilíacos.
• Normalizaciones de la columna lumbar.
• Normalizaciones de la extremidad inferior.
- Masaje reflejo y masaje transverso profundo.
- Ultrasonidos.
- Láser.
- Corrientes analgésicas.
La pubalgia crónica presenta un pubis víctima de un esquema funcional alterado.
El pubis no es en absoluto la causa de la pubalgia. Las cadenas musculares del tronco y
de las extremidades inferiores nos proporcionarán el hilo conductor del análisis respecto
a la pubalgia crónica.
La pelvis está sometida a tracciones musculares en diferentes direcciones, por parte
de los abdominales y adductores muy solicitados en los deportistas.
La mejor profilaxis para la pubalgia crónica será insistir en sesiones de flexibilidad
especiales, un mantenimiento de la misma durante el entrenamiento y una elongación
al finalizar los mismos, asociado a una dosificación de las cargas de acuerdo al grupo de
trabajo y por último, un refuerzo de la musculatura estabilizadora de la cadera.

Tratamiento de la pubalgia crónica.

1. Tratamiento isométrico:
En los casos muy álgicos permite obtener rápidamente un efecto sedante sobre
las inserciones musculares, sobre los tendones y las vainas de los músculos. Realizaremos
contracciones de 10 segundos, así como descansos de la misma duración. Repetiremos la
operación 10 veces.

ACTUALIZACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA 237

Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 • Trabajo isométrico de los aductores:
- Las rodillas tienden a acercarse y los codos se oponen a ello.
• Trabajo isométrico de los abductores:
- Las rodillas tienden a separarse y los codos se oponen a ello.
• Trabajo isométrico de los rectos del abdomen:
- Decúbito dorsal, rodillas flexionadas, talones en el suelo, las puntas de los
dedos no superan la rótula para evitar el trabajo del psoas.
• Trabajo isométrico de los oblicuos:
- Posición como la anterior, tocando una rodilla con el codo opuesto, realizando
la mitad del movimiento cada uno.
2. Tratamiento por posturas excéntricas.
Realizadas después del trabajo isométrico, son soportadas mucho mejor por el
paciente. Los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante
se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a partir de este
instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud.
La tensión constante sobre el tendón estimula la reconstrucción conjuntiva, y sobre
el hueso provoca una reacción germinativa del periostio con fijación cálcica.
• Postura de la cadena posterior (cuadrado lumbar, isquiotibiales y tríceps
sural):
- Decúbito dorsal, las piernas a 90º, los pies y los tobillos a 90º, el mentón hacia
dentro.
- La columna lumbar y la pelvis en el suelo bien alineadas.
- Rodillas sin flexionar.
- Esta postura se tiene que hacer durante 5 minutos, preferiblemente sobre
una mesa y no sobre una pared, debido a que la parte maciza de las nalgas
impide una verticalización de las piernas a 90º.
• Postura del psoas:
- El sujeto pone un pie en la vertical del borde de la mesa.
- La pierna opuesta con la rodilla extendida, apoyada en un banco.
- El tórax del sujeto no descansa sobre la mesa, sólo las clavículas están en
contacto con ella.
- La pierna anterior, por su flexión, asegura la rectitud lumbar.
- La pierna posterior por su extensión, provoca la postura excéntrica del
psoas.
- Duración de 2-3 minutos para cada psoas.
• Postura de los aductores:

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Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
 - Sentado, piernas extendidas hacia delante, el hombro apoyado sobre un
banco.
- Colocar la pierna opuesta en abducción (posición del saltador de vallas).
- El sujeto debe mantenerse bien recto. Regula la tensión de los aductores
haciendo retroceder más o menos la rodilla interesada.
- Duración de 2-3 minutos para cada lado.
• Postura de los abdominales:
- Las inserciones bajas de los abdominales tienen igualmente necesidad de
reforzarse con esta postura.
- Decúbito dorsal atravesado sobre una mesa.
- Las piernas estiradas, pies en contacto con el suelo por los talones.
- Los brazos en prolongación con el tronco, o bien con las manos detrás de la
nuca, o con los brazos estirados.
- Duración de 3-5 minutos.
3. Masoterapia en músculos aductores y abdominales.
4. Ultrasonidos y láser.
5. Crioterapia tras la ejecución de los ejercicios.
6. Buena hidratación y alimentación equilibrada.
7. Fortalecimiento progresivo de abdominales dorsales y músculos de la pelvis,
siempre que no resulte doloroso.

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Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis
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Tema 7. Traumatología de cadera y pelvis