Protocolos SEGO

200 Infección urinaria mera visita prenatal, con lo que parece claro que la
bacteriuria puede preceder a la gestación. Así, po-
y gestación dría tener la misma frecuencia en mujeres no ges-
tantes que en las embarazadas de la misma área po-
blacional. Si bien existe evidencia de que la
OBJETIVOS bacteriuria asintomática no tratada durante el emba-
razo conduce a una pielonefritis gravídica, no es tan
1. Conocer los factores patogénicos. clara su asociación con otros hechos que gravan la
2. Orientar el diagnóstico mediante la clínica, la mortalidad perinatal, como la anemia, la preeclamp-
analítica y las exploraciones complementarias. sia y las enfermedades renales crónicas. Aún existe
3. Ofrecer un pronóstico de la infección y sus po- más controversia sobre la asociación de la bacteriu-
sibles efectos sobre la madre y el feto. ria con la prematuridad y el bajo peso al nacer.
4. Disponer de un protocolo de tratamiento de
las infecciones urinarias durante el embarazo.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA En la práctica, la infección del tracto urinario

INFECCIÓN URINARIA DURANTE LA (ITU) equivale a la presencia de bacterias. Cuando
GESTACIÓN hay bacterias en la orina por mala conservación, uso
de recipientes no estériles, mezcla con flujo vaginal,
La infección urinaria es la complicación médica etc., se dice que está contaminada. El diagnóstico de
más frecuente en el embarazo (5-10%), y es el ori- ITU se establece por urocultivo, en que se demues-
gen de importantes complicaciones, tanto para la tra la presencia de bacterias en orina. Se denomina
madre como para el feto. Desde el punto de vista piuria a la presencia de leucocitos en la orina, de-
clínico puede presentarse tanto como infección asin- mostrada por un examen microscópico (5-10 leuco-
tomática (bacteriuria asintomática del embarazo) co- citos por campo en sedimento, usando un objetivo
mo infección sintomática (cistitis y/o pielonefritis seco fuerte × 40) o mediante una tira reactiva. En
gravídicas). Los siguientes factores predisponen a la general, la piuria es sugestiva de ITU.
infección urinaria en la mujer gestante:

– La llamada hidronefrosis fisiológica del embara- Recogida de la muestra

zo, producida por la acción de la progesterona, la
compresión sobre el tracto urinario del útero grávi- Debe usarse la orina de la primera micción del
do y los cambios producidos en la pared vesical. día, obtenida por micción espontánea limpia, lo que
Consecuencias de ésta serán el reflujo vesicoureteral exige una recogida cuidadosa después de lavar los
y la hipomotilidad del árbol urinario. genitales, evitando el contacto de la orina con la
– Cambios en las propiedades fisicoquímicas de piel. La primera parte de la micción debe descartar-
la orina con aumento del pH, la glucosuria muy fre- se. La obtención de la orina por la propia paciente
cuente que puede incidir en la tasa de reduplicación por micción limpia no es difícil, pero requiere que
bacteriana y el aumento en la excreción urinaria de se le faciliten instrucciones simples y precisas, y
estrógenos comprobar que las ha comprendido. A veces la pa-
– Cambios en la médula renal, en la que, como ciente debe ser supervisada y/o ayudada a obtener
consecuencia del ambiente hipertónico de la orina una muestra correcta.
en la gestación, se inhibe la migración leucocitaria, La «micción limpia» consiste en que la mujer de-
la fagocitosis y la actividad del complemento, con lo be sentarse en el váter o bidé con las piernas lo más
que se favorecen las infecciones ascendentes. abiertas posible; con una mano debe separarse los
labios vulvares y con la otra limpiarse de delante
Cabe destacar que muchas de las pacientes con atrás, con un paño o gasa estéril con jabón. A con-
bacteriuria en el embarazo ya la presentan en la pri- tinuación debe enjuagarse con otro paño o gasa es-

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téril empapado con agua estéril, también de delante el embarazo salvo que aparezca clínica de IU. Si se 201
atrás. Entonces debe comenzar a orinar, mantenien- detecta BA se realiza un cultivo de control después
do separados los labios, de manera que el chorro no de tratar y, si la orina es ya estéril, se harán urocul-
toque los genitales externos. Después de dejar esca- tivos mensuales de control hasta el momento del
par la primera parte debe situar en el chorro un re- parto. La persistencia de un urocultivo positivo des-
cipiente estéril, donde recogerá la orina restante. pués del tratamiento de la BA sugiere infección del
Acto seguido, debe cerrar el recipiente y enviarlo in- parénquima renal.
mediatamente al laboratorio o mantenerlo en el fri- Para el urocultivo se usarán también medios que
gorífico (máximo 24 h). En el complicado proceso permitan detectar EGB (Streptococcus agalactiae),
de obtención de orina por micción limpia, el punto pues ante su presencia en orina en el embarazo es-
realmente clave es obtener la orina directamente del tá indicada la profilaxis antibiótica intraparto, para
chorro, sin que toque los genitales externos. evitar la enfermedad neonatal por EGB.
El sondaje vesical sólo se usará si no se puede
obtener orina no contaminada por micción limpia,
pues hay posibilidad de provocar infección por Cistitis y síndrome uretral
arrastre de bacterias.
La cistitis en el embarazo se considera una ITU
primaria, pues no se desarrolla a partir de una BA
Bacteriuria asintomática previa. No suele haber alteraciones analíticas plas-
máticas, ya que al no ser una enfermedad complica-
El diagnóstico de bacteriuria asintomática (BA), da, la afección anatómica está circunscrita a la mu-
debe realizarse en todo embarazo, ya que un 20-40% cosa vesical. El diagnóstico se basa en la aparición
de gestantes con BA, si no se tratan, desarrollan pie- de disuria (poliuria, polaquiuria), frecuencia, urgen-
lonefritis aguda con un importante riesgo para la ma- cia, malestar suprapúbico y urocultivo positivo con
dre y el feto. El diagnóstico es por urocultivo, pues, piuria, en ausencia de síntomas relacionados con ITU
por definición, la clínica es anodina o nula y no sue- superior (dolor lumbar y fiebre). Radiológicamente y
le haber piuria (lo que, en la práctica, excluye la uti- ecográficamente no aparecen datos significativos.
lización del estudio del sedimento urinario como mé- Las bacteria aisladas en la orina son similares a
todo diagnóstico de bacteriuria asintomática). las aisladas en casos de BA. Hasta en un 50% de
Teóricamente, es necesario efectuar 2 urocultivos mujeres con clínica de cistitis el urocultivo es nega-
consecutivos, que deberán revelar mas de 100.000 tivo; estos casos se denominan síndrome uretral (SU)
bacterias/ml (número de Kass) de un mismo ger- agudo o cistitis abacteriurica y están asociados, a ve-
men. En la práctica, un único cultivo de orina co- ces, con infección por Chlamydia.
rrectamente tomada es suficiente para el diagnóstico El diagnóstico microbiológico del SU requiere ori-
de BA, si éste revela mas de 100.000 UFC (bacteriu- na sin contaminación (lo que puede necesitar son-
ria significativa) por ml, de un único microorganis- daje o punción suprapúbica) y usar métodos espe-
mo considerado uropatógeno (generalmente ciales de cultivo. En el SU causado por ITU existe
Escherichia coli). En caso de recuentos entre 10.000 leucocituria y, en caso de duda, se debe hacer un
y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos debe recuento de leucocitos en la orina (usando una cá-
repetirse el cultivo extremando las precauciones de mara), que será mas elevado que el nivel máximo
toma de muestra y envío al laboratorio. La presencia normal de 10 leucocitos/µl.
de más de una especie de bacteria, así como de bac-
terias que normalmente no causan BA, como por
ejemplo corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, Pielonefritis aguda
en general, indica contaminación.
El momento de efectuar el urocultivo es la pri- Es una infección de la vía excretora alta y del pa-
mera visita prenatal, pues casi todas las BA existen rénquima renal de uno o ambos riñones, que suele
ya al principio del embarazo. Si el primer cultivo es presentarse en el último trimestre y es casi siempre
negativo no son necesarios más urocultivos durante secundaria a una BA no diagnosticada previamente

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202 o no tratada correctamente. Ocasiona signos y sínto- – La persistencia de un urocultivo positivo des-
mas muy floridos que alteran el estado general de la pués del tratamiento de la BA sugiere infección del
paciente. La clínica incluye, aparte de sintomatología parénquima renal.
de cistitis, alteración del estado general, fiebre, su- – La cistitis bacteriana y la pielonefritis también
doración, escalofríos y dolor lumbar intenso y cons- presentan cultivos con más de 100.000 colonias/ml.
tante. La exploración física suele ser muy demostra- – Síntomas miccionales con cultivo negativo y
tiva; la puño-percusión lumbar homolateral suele leucocituria sugieren la existencia de síndrome ure-
exacerbar el dolor de manera intensa, lo que con- tral.
trasta con la normalidad de la zona contralateral. – En la pielonefritis aparece sintomatología gene-
La analítica plasmática ofrece aumento de la velo- ral, y en orina piuria, y a veces cilindros leucocita-
cidad de sedimentación globular (VSG) (aunque la rios.
sensibilidad es baja, pues en el embarazo la VSG es-
tá aumentada con frecuencia), y muchas veces de la
proteína C reactiva, discreta leucocitosis que puede PRONÓSTICO Y EFECTOS DE LA INFECCIÓN
pasar inadvertida al comienzo del cuadro, y sólo ha- URINARIA SOBRE EL CURSO DE LA GESTACIÓN
brá alteración de la función renal si se trata de pa-
cientes monorrenas, en que observaremos un au- Bacteriuria asintomática y pielonefritis aguda
mento de la creatininemia. La ecografía renal ofrece
una imagen de aumento volumétrico del riñón afec- La coincidencia de una bacteriuria asintomática y
tado, con disminución de la ecogenicidad, reflejo del el embarazo debe siempre alertar al perinatólogo, ya
edema intersticial. No debe efectuarse urografía con que la aparición de complicaciones es muy elevada,
contraste intravenoso durante el acceso agudo, ya y la morbilidad aumentará, tanto para la madre co-
que ofrece generalmente una anulación o hipofun- mo para el feto. Se sabe que la incidencia de bacte-
ción renal homolateral que puede inducir a errores, riuria asintomática es similar para una misma pobla-
esto es, una alteración funcional pasajera que revier- ción, entre mujeres gestantes y no gestantes. Sin
te con el cuadro; además, durante la fase aguda el embargo, el riesgo de que ésta se complique y evo-
contraste puede ofrecer toxicidad aumentada al pa- lucione a una pielonefritis aguda es muy superior
rénquima renal agravando aún más el cuadro clínico. cuando la bacteriuria asintomática ocurre durante un
El diagnóstico se confirma por urocultivo, con re- embarazo.
cuentos elevados de bacterias (> 100.000 UFC/ml) y Se sabe también que entre el 15 y el 60% de las
leucocituria. En el examen microscópico suelen ver- bacteriurias asintomáticas no tratadas en la mujer
se cilindros leucocitarios. El 10-15% de las pielone- embarazada evolucionarán a una pielonefritis aguda,
fritis cursan con bacteriemia, por lo que está indica- mientras que su tratamiento reduce el riesgo hasta
do realizar hemocultivos, aunque el microorganismo en un 80% de casos. Este dato gana importancia si
aislado se corresponde siempre con el aislado en el consideramos que la pielonefritis aguda es una de
urocultivo. las complicaciones médicas más frecuentes del em-
barazo, y su aparición es una amenaza para éste en
muchos sentidos ya que, al proceso infeccioso renal,
Puntos clave en el diagnóstico de la infección ya de por sí grave, se suman la deshidratación y la
urinaria en el embarazo fiebre. Todo ello podrá desencadenar un parto pre-
maturo, un fallo renal y una sepsis materna.
– Un urocultivo al principio del embarazo es el Asimismo, se ha demostrado que, a largo plazo,
procedimiento diagnóstico de elección de la BA. existe una relación entre la presencia de bacteriuria
– La BA presenta cultivos con mas de 100.000 co- asintomática en la gestante y la aparición de insufi-
lonias de un solo microorganismo (casi siempre ciencia renal crónica, que aparece en un 15% de las
Escherichia coli). pacientes, y al cabo de 10-12 años. El motivo podría
– La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a ser la persistencia del germen en el parénquima re-
contaminación o mala conservación de las muestras. nal, con la consiguiente pielonefritis crónica y el de-
– En muchas BA no aparece piuria. terioro progresivo de la función renal.

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Aún es muy discutida la posible relación entre la Tabla 1 Cistitis y la bacteriuria asintomática 203
presencia de bacteriuria asintomática, la prematuri-
dad y el bajo peso al nacer. Es un clásico el estudio Primera elección Dosis Duración del
de Romero et al, de 1989, en el que los autores lle- tratamiento
varon a cabo un metaanálisis sobre 17 artículos al
Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8 h oral 7 días
respecto. En este estudio quedó claramente demos- Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h oral 7 días
trada la relación entre la presencia de bacteriuria Cefixima 400 mg/24 h oral 7 días
asintomática y la prematuridad, y se evidenció que
la bacteriuria asintomática multiplicaba por 2 el ries- Alternativa y/o alergia Dosis Duración del
go de prematuridad. Sin embargo, los trabajos que a betalactámicos tratamiento
analizan la incidencia de bajo peso al nacer en ges- Fosfomicina trometamol 3 g oral Dosis única
tantes con bacteriuria asintomática no son tan clara- Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h oral 7 días
mente concluyentes. Los resultados de los estudios
indican que la gestante con bacteriuria asintomática
Tabla 2 Pielonefritis extrahospitalaria
presenta un riesgo de tener un feto de bajo peso un
30% superior que la que no la tiene. Debe tenerse Primera elección Dosis Duración
en cuenta que:
Amoxicilina-ácido clavulánicoa 1 g/8 h i.v. 14 días
– La paciente con enfermedad renal puede y sue- Cefuroximaa 750 mg/8 h i.v. 14 días
le tener fetos de menor peso del esperado. Ceftriaxona 1 g/24 h i.v. o i.m.b 14 días
– La bacteriemia afecta directamente a la placen- Alergia a betalactámicos Dosis Duración
ta y al feto.
– Las infecciones estimulan la liberación de sus- Aztreonam 1 g/8 h i.v. 14 días
tancias vasoconstrictoras, como las prostaglandinas, Fosfomicina 100 mg/kg/día fraccionado 14 días
y éstas pueden causar un retraso en el crecimiento cada 6-8 h i.v.
y el desencadenamiento de un parto prematuro. Gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/día i.v. o i.m. 14 días

i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular.

Por todo ello, parece evidente que la detección aSi la fiebre ha descendido, a las 48-72 h se pasará el mismo
temprana de la bacteriuria asintomática en la ges- antibiótico a vía oral (según el resultado del antibiograma),
tante puede ser un arma útil para prevenir mayores hasta completar 14 días de tratamiento.
bSi la fiebre ha descendido, a las 48-72 h podrá pasarse a
complicaciones. El momento ideal para hacerlo es el
final del primer trimestre y el inicio del segundo, en- terapia secuencial con cefixima, 400 mg por vía oral.
tre las semanas 9 y 17, y el método idóneo sería el
urocultivo.
Dada la elevada tasa de recurrencias, se reco-
mienda la realización de urocultivos de control si-
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS guiendo el algoritmo diagnosticoterapéutico que se
INFECCIONES URINARIAS DURANTE LA detalla más adelante (fig. 1).
GESTACIÓN

En general, debe evitarse el tratamiento de la FACTORES DE RIESGO DE LOS FÁRMACOS

infección urinaria o la bacteriuria asintomática du- DURANTE LA GESTACIÓN
rante el embarazo, con una dosis única de anti-
biótico (tablas 1-3). Sin embargo, la administración La FDA clasifica a los medicamentos en las si-
de una dosis única de fosfomicina trometamol en guientes categorías:
el tratamiento de la bacteriuria asintomática en la
embarazada ha mostrado tener la misma eficacia – Categoria A: estudios controlados en mujeres
que la terapia durante 7 días con el tratamiento no han demostrado riesgo para el feto en el primer
convencional. trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los últi-

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204 Tabla 3 Sepsis y/o pielonefritis intrahospitalaria estudios controlados en mujeres gestantes, o estu-
dios de reproducción en animales han demostrado
Primera elección Dosis Duración un efecto adverso (diferente a un descenso de ferti-
lidad) que no ha sido confirmado en estudios con-
Aztreonama,c 1 g/8 h i.v. 14 díasb
trolados en mujeres gestantes durante el primer tri-
Ceftacidimaa 1 g/8 h i.v. 14 díasb
Cefepimea 1 g/8 h i.v. 14 díasb
mestre (y no hay evidencia de riesgo en los últimos
trimestres).
Alergia a betalactámicos Dosis Duración – Categoría C: estudios en animales han revelado
efectos adversos en el feto (teratogénicos, embrioci-
Fosfomicinad 200 mg/kg día fraccionado 14 díasb das u otros) y no hay estudios controlados en muje-
cada 6-8 h i.v.
res, o no hay estudios disponibles en mujeres ni en
Amikacinaa 15 mg/kg/día 14 díasb
animales. Los fármacos en este grupo sólo deberán
i.v.: intravenosa. tomarse si el beneficio potencial supera el riesgo po-
aSi existe sospecha de infección por enterococo (tinción de tencial para el feto.
Gram que muestra microorganismos grampositivos, – Categoría D: hay evidencia positiva de riesgo
administración previa de aztreonam o cefalosporinas), añadir fetal humano pero, en determinadas circunstancias,
ampicilina, 1 g/6 h, o valorar el inicio del tratamiento en los beneficios de su uso en mujeres pueden ser
monoterapia con piperacilina-tazobactam, 4 g/8 h.
bSi la sepsis es secundaria a una manipulación de la vía urinaria aceptables a pesar del riesgo (p. ej., si el fármaco es
puede acortarse la duración del tratamiento a 10 días, necesario en una situación de peligro vital o para
completándolo por vía oral, según antibiograma. una enfermedad grave para el que fármacos más se-
cEl aztreonam se considera un fármaco de primera elección que,
guros no se pueden emplear o son inefectivos).
incluso, puede administrarse en alergia a betalactámicos, ya que – Categoría X: estudios en animales o en huma-
no presenta reacciones cruzadas con este grupo de antibióticos. nos han demostrado alteraciones fetales o existe evi-
dLa fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio,
dencia de riesgo fetal basado en la experiencia en
concretamente 1 g contiene 14,4 mEq. Por tanto, considerando
un peso medio de 65 kg, la paciente recibiría un aporte humanos o ambas. El riesgo de uso de fármacos en
suplementario de 187,2 mEq de sodio. mujeres gestantes sobrepasa claramente cualquier
posible beneficio. El fármaco está contraindicado en
mujeres gestantes o que puedan serlo.
mos trimestres). La posibilidad de alteraciones feta-
les parece remota. En la tabla 4 se expone la clasificación del riesgo
– Categoría B: estudios de reproducción en ani- en el embarazo y la situación en la lactancia de al-
males no han demostrado riesgo fetal, pero no hay gunos fármacos:

Tabla 4 Clasificación del riesgo en el embarazo y la situación en la lactancia de algunos fármacos

Fármaco Briggs et al MDX Lactancia

Amikacina C D Se excreta en la leche materna, en concentraciones bajas. Presenta bajo riesgo

de ototoxicidad, pero puede haber una posible alteración de la flora intestinal
Amoxicilina-ácido B B La amoxicilina se excreta en la leche materna. El ácido clavulánico se excreta
clavulánico probablemente por esta vía, aunque mediante un mecanismo desconocido
Aztreonam — B Se excreta en la lecha materna (1%)
Cefepime — B Se excreta en la leche materna, en concentraciones bajas
Cefixima — B Se excreta en la leche materna mediante un mecanismo desconocido
Ceftacidima B B Se excreta en la leche materna, en concentraciones bajas
Ceftriaxona B B Se excreta en la leche materna (un 3-4%, aproximadamente)
Cefuroxima axetilo B B Se excreta en la leche materna, en concentraciones bajas
Fosfomicina trometamol — B Se excreta en la leche materna (un 10% aproximadamente)
Gentamicina C C No se dispone de información al respecto
Nitrofurantoína B C Se excreta en la leche materna, en concentraciones bajas
Tobramicina D D No se dispone de información al respecto

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 Protocolos SEGO

205
Urocultivo

Positivo Negativo Riesgo bajo

Tratamiento antibiótico Riesgo elevado Sin controles

según antibiograma (infecciones urinarias previas)
(pautas tabla 1)

Urocultivo mensual
Repetir urocultivo
una semana postratamiento

Negativo Positivo

Control
mensual Recidiva

Negativo + –
Tratamiento 14-21 días
y urocultivo postratamiento
Reinfección +

Recidiva

Profilaxis poscoital Terapia supresiva + Excluir anomalía

hasta el parto urológica

Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la bacteriuria en la embarazada. Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por el
mismo microorganismo; reinfección: recurrencia por el mismo microorganismo (ambos pueden ser Escherichia coli pero con distinto
genotipo y antibiograma).

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