HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA
MG. LOPEZ ESPINOZA LERIDA DIANA
Emergencia que se presenta durante el
embarazo, parto y puerperio, siendo
mas frecuente en el postparto.
Puede llevar al shock hipovolémico y
la muerte de la mujer y del recién
nacido.
Es la principal causa de muerte
materna en el Perú y países en
desarrollo.
Hemorragia Hemorragia Hemorragia
<22 Sem. >22 Sem. Post Parto

Aborto Placenta Previa Atonía Uterina

Acretismo
Desprendimiento
Embarazo Placentario /
Prematuro de
Ectópico Retención
Placenta
Placentaria

Enfermedad
Desgarro de
Trofoblastica Rotura Uterina
Canal del Parto
Gestacional
 COMPLICACIONES
 Shock hipovolémico.
 CID
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia hepática.
 Isquemia de miocardio.
 Síndrome de dificultad respiratoria.
 Síndrome de Sheehan.
 Muerte.
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
 Se presentan antes de las 22 semanas de gestación.
 AU menor igual a la cicatriz umbilical.

Enfermedad
Aborto Embarazo Ectópico Trofoblastica
Gestacional

HEMORRAGIAS DE LA 1ERA MITAD DEL EMBARAZO

CAUSAS

OBSTETRICAS NO OBSTETRICA

ABORTO CERVICITIS

E. ECTOPICO CACU

ENF. TROFOBLASTO MIOMAS

POLIPOS

TRAUMAS
EVALUACION INICIAL E INTEGRAL
Determinar estado hemodinámico
Estado de Funciones
Funciones vitales Piel y mucosas
conciencia biológicas

Identificar
Signos de alarma Factores de riesgo

Acción inmediata simultaneo

Vía endovenosa Exámenes auxiliares
ABORTO
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
 ABORTO

Interrupción del
embarazo
antes de las 22 semanas
de amenorrea.
Peso del producto inferior
a 500gr.
 CLASIFICACION

EDAD
OCURRENCIA CRONOLOGIA RECURRENCIA COMPLICADO
GESTACIONAL

Esponta Recurre Hemorra

Ovular Precoz
neo nte gia

Inducido Embrionario Tardio Habitual Septico

Fetal
ETIOLOGÍA
•Anomalías genéticas. •Fármacos:
•Factores hereditarios. Misosprostol.
•Gametos anormales. •Tóxicos.
•Asincronismo de la •Abuso de drogas
fecundación licitas e ilícitas.
•Teratógenos.

CAUSAS CAUSAS
OVULARES AMBIENTALES
 ETIOLOGÍA
Infecciones : TORCH.

Hormonales: DM, insuficiencia lútea, alt. Tiroidea.

Alt. Orgánicas: HTA,, nefropatías, cardiopatías.

CAUSAS Alt. Funcionales: insuficiencia istmo cervical, miomas.

MATERNAS
Inmunológicas: Sd. Fosfolípido, incompatibilidad sanguínea.

Causas psicológicas.
FORMAS CLINICAS

Amenaza Aborto Aborto

de aborto completo. infectado.

Aborto Aborto Aborto

inminente incompleto habitual.

Aborto Aborto en
diferido curso
EPIDEMIOLOGIA
Aborto Espontaneo el mas frecuente.

Incidencia real desconocida.

Alrededor del 80% antes de las 12 sem.

Se observa en casi el 15% de los embarazos.

Es una de las causas principales de MM.

Aprox. 50% de las amenazas de abortos terminan

en abortos.
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna
 Antecedentes de aborto.
 Patología uterina.
 Enfermedades crónicas
 Tabaquismo
 Embarazo no deseado.
 Violencia familiar,
 Condiciones socioeconómicas
 Desnutrición (IMC<18.5).
 Factores hereditarios.
 Exposición al alcohol, drogas, u otras sustancias
 ABORTO TERAPÉUTICO

 Interrupción del embarazo antes de

las 22 semanas con consentimiento
de la usuaria cuando el único
medio para salvar su vida o para
evitar en su salud un mal grave y
permanente.
 MINSA , Resolución No 468 aprueba
la norma técnica para el aborto
terapéutico (27/06/2014).
 ENTIDADES CLÍNICAS PARA EL
ABORTO TERAPÉUTICO

 E. Ectópico tuba rico, ovárico, cervical.

 Mola hidatiforme.
 HG refractaria al tratamiento con deterioro
grave hepático y/o renal.
 Neoplasia maligna con Tto. QX,
radioterapia o quimio terapia.
 Insuficiencia cardiaca congestiva clase
funcional.
 Insuficiencia hepática crónica.
 AMENAZA DE ABORTO

Forma precoz Útero con

Dolor pélvico
de aborto caracteres
tipo cólico
espontaneado. gestacionales.

Signos No hay
Sangrado
presuntivos de cambios
genital leve
embarazo. cervicales
 AMENAZA DE ABORTO

• Embrión con • Embarazo • Retención de

actividad normal. restos ovulares
cardiaca y • Muerte del feto y • Hemorragias
movimientos retención. • Infecciones.
• Visualización del • Aborto inevitable.
saco vitelino

ECOGRAFIA EVOLUCIÓN COMPLICACION

 ABORTO EN CURSO
 Perdida de LA:
hidrorrea clara con
metrorragia.
 Aparición de trozos
parciales o la totalidad
del huevo expulsado
hacia el exterior.
 ABORTO INMINENTE

 Exageración de los síntomas y signos de la

amenaza de aborto:
 Dolores mas intensos y sostenidos.
 Hemorragia mas abundante con coágulos.
 Cambios en el cuello uterino: dilatación o
rotura de membranas.
 ABORTO INCOMPLETO
 Parte del producto o restos ovulares
retenidos dentro de la cavidad,
parcialmente ocupado

CLINICA:
 Útero se mantiene blando, grande, sin
retraerse.
 Cuello uterino permanece dilatado en
sus dos orificios.
 Hemograma profusa y persistente.
 ABORTO COMPLETO

 Producto y restos ovulares son expulsados

espontáneamente y completamente del
útero.
 Antes de las 12 semanas.
CLINICA:
 Acmé dolorosa y hemorrágico
 Desaparece los cólico uterinos y la hemorragia.
 Útero recuperado a su tamaño y consistencia.
 Cierre del OCI
 ABORTO FRUSTRO

Muerte del huevo in útero sin

contracciones, sin cambios en el
CU, para la expulsión del mismo.
ECOGRAFIA:
Huevo muerto: regresión de las estructuras.
 ABORTO RECIENTE: imagen similar a un embarazo normal; pero sin
actividad cardiaca y Movimiento.
 Muerte mas de 24 horas, con alteraciones estructurales del embrión
y del saco gestacional.
Huevo anembrionario , con aumento inusitado solo del saco ovular.
 ABORTO HABITUAL
 Cuadro caracterizado por tres
o mas abortos espontáneos
sucesivos.
 Posibilidad de embarazos a
termino:
1 aborto: 80%
2 abortos: 70%
3 abortos: 50%
 ABORTO INFECTADO
Cuadro de aborto
incompleto no solucionado
correctamente asociado a
infecciones ascendentes o CLINICA:
maniobras quirúrgicas no
 Endocervitis, endometritis y miometritis
asépticas.
aguda.
 Cuadro séptico por vía hematógena:
aborto séptico.
 ParametritIs
agudas bilateral/ supuración
y compromiso del peritoneo pelviano.
 Absceso del fondo del saco de Douglas
por vía linfática.
 Salpingitis
aguda o piosalpinx por vía
canalicular.
 ABORTO INFECTADO
SINTOMAS Y SIGNOS:
 Reagudización del dolor
 Fiebre en picos - Taquicardia.
 Hemorragia genital
 Flujo purulento
 Útero agrandado de tamaño, blando y
doloroso.
 Tacto vaginal: fosas iliacas dolorosas – dolor
parametrial.
 Signos locales de peritonitis.
ABORTO INFECTADO

COMPLICACIONES
 Alteración del estado de
conciencia.
 Depresión miocárdica.
 Alteración de la presión
arterial.
 CID
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
LOS TIPOS DE ABORTOS
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Embarazo extrauterino.
 Mola hidatiforme.
 Enfermedad de Brenncke o metro Patía hemorrágica –
Seudo aborto.
 Varices vulvo vaginales.
 Cervicitis
 Pólipos vaginales.
 Neoplasia de cuello uterino.
EVOLUCIÓN DEL ABORTO
INEVITABLE
 DIAGNOSTICO
 Sub unidad Beta de HCG
 Solo en casos en que no exista documentación de embarazo.
 Sospecha de embarazo ectópico.
 Ecografía:
 Sepuede identificar el saco gestacional a las cinco o seis
semanas.
 Actividad cardiaca fetal desde las 6 a 7 semanas.
 Permite diferenciar la gestación no viable.
 La diferencia entre el huevo anembrionario y muerte.
 EXAMENES AUXILIARES

Hemograma

Grupo sanguíneo y factor

Rh.
B-HCG cuantitativa
sérica,

Perfil de coagulación

Pruebas rápida: •VIH/ Sífilis Hepatitis B

•TRANSVAGINAL: <12 sem ó uteri 12 cm.

Ecografía •TRAS ABDOMINAL > igual 13 sem.
MANEJO DE ABORTO
EMBARAZO ECTÓPICO
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
 EMBARAZO ECTÓPICO

Nidación y
desarrollo del huevo
fuera de la cavidad
uterina.
 EPIDEMIOLOGIA

 Incidenciade 1,8% a 2%
de todos los embarazos.
 Grupo comprendido
entre 25 – 34 años.
 Mayornumero de casos
en multíparas.
LOCALIZACIÓN
 Elevados: Cirugía tubárica previa.
E.. E. previo.
Enfermedad tubarica

ETIOPATOGENIA Exposicion intrauterina a

dietilbestrol.
Factores que
Moderado: Infecciones genitales
afectan el previas.
transporte del
ovulo hacia la Esterilidad: tec. De
reproducción asistida.
cavidad
uterina. Uso de DIU

Bajo Tabaquismo

Edad del inicio de Ars.

Historia de abortos previos.

 CLÍNICA

ANAMNESIS: EXAMEN FISICO:

• Sintomas • Signos de irritación

inespecíficos peritoneal.
• Simtomas de • Utero alargado y
embarazo suave, tenso al
• Triada clásica: dolor movimiento.
abdominal, • Masa anexial
amenorrea y • Tension abdominal
sangrado vaginal. • shock
 COMPLICACIONES

 Aborto tubarico
 Ruptura de
trompa gravídica
 shoch
 DIAGNOSTICO

 Historia clínica:
 Anamnesis y clínica
 Examen ginecológico pélvico
 HCG – B
 Ultrasonografía
 Ecografía tras vaginal
 Culdosentesis
 Laparoscopía diagnostica
 Laparotomía exploratoria.
 Doopler
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

E.E. INTACTO OTRAS

Anexitis Hemorragias de la 1era mitad

del embarazo
Quiste de ovario torcido

Abortos y Mola hidatiforme

Persistencia del cuerpo luteo.

Apéndice aguda
Inflamación pélvica

Colico renal
ITU
Calculo ureteral
 TRATAMIENTO

EXPECTANTE Observación con ecografía y niveles

seriados de HCG-B.

INDICACIONES HCG-B descendientes (menor a

1000 UI).
LOCALIZACION TUBARICA.
 TRATAMIENTO
METOTREXATE parenteral: IM o inyección directa en saco gestacional asociado
acido folinico para prevenir la toxicidad hematológica.
Ac. Glutamico 4 – amino – n10 metilterol.
 En caso de ausencia de rotura tubárica.
 Afecta la síntesis de purinas y pirimidas, afectando el desarrollo de las células
de rápido crecimiento, como son las células del trofoblasto.
 Inhibe la hidrofolato reductasa.
 IM1 mg/kg/4 dosis, dia por medio alterando con leucovorina 0,1 mg/kg los
días sucesivos.
 Dosis IV de 50mg/m2 en dosis única, VO 60mg/m2 por 2 dosis cada 2 horas.
 Para controlar su efectividad se debe valorar HCG (MENOR DE 15Mu/ml)
 TRATAMIENTO

MIFEPRISTONA
 Desintegración de la decidua y
desprendimiento del blastocito.
 Usada en EE de difícil acceso: cervical e
intersticial.
 Dosis dos veces la usada para producir un
aborto tiene una efectiva de 97%.
 El uso combinado de y MTX da mejor resultado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.

 Vía laparoscópica a menos que el pacientes

este inestable. Pudiendo ser:
 TTO.CONSERVADOR: salpingotomia o incisión en la
trompa y extracción del contenido.
 TTO.RADICAL: salpinguetomia o resección de la
trompa.
 La fertilidad queda salvaguardando por la otra
trompa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
SALPINGOTOMIA
 Solo un 10% mas exitoso que el tto. con
metotroxate.
 Complicaciones son la recurrencia y la
persistencia de un EE.
 Para los casos de embarazos menor
de 2cm de longitud.
 Generalmente la intervención es
laparoscópica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
SALPINGECTOMIA
 Sangrado profuso de la
trompa a rotura
 Gran infiltración trofoblastica.
 Recurrencia del EE, en la
misma trompa.
 Trompa severamente
dañada.
 Un diámetro mayor a 5 cm.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.

EE. OVÁRICO
 Oforectomia total.
 Resección parcial en
cuña del ovario.

DE EE, ABDOMINAL
 Laparoscopia, por medio de la cual se procede con la
extracción del feto y la placenta en caso de no haber
adherencias.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.

HISTERECTOMIA
 En caso de EE. Cervical, intramurol
y sacular.
 La vía de ingreso es abdominal.
 MANEJO
EMBARAZO ECTÓPICO
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
DEL EMBARAZO
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

 Enfermedades interrelacionadas,
cuya característica común es la
hiperplasia del trofoblasto y un
marcado aumento de B-HCG.
 Disminución de los vasos terminales y
del estroma, con formación de quistes
unidos entre si como un racimo de
uvas.
CLASIFICACION CELULAR

Mola hidatiforma.

Mola invasora (Cari

adenoma dextruens).

Coriocarcinoma

Tumor trofoblastica en
el sitio placentario.
 CLASIFICACION

Mola • Mola completa

hidatiforme • Mola parcial

Tumor • Mola invasiva

trofoblástico o • Coriocarcinoma
Enf. Persistente • Tumor trofoblastico

Enfermedad • Alto riesgo

trofoblastica
• Bajo riesgo
metastasica.
FACTORES DE RIESGO

Primigesta añosa

Edad reproductiva extrema

Estado socioeconómico bajo

Dieta baja en proteínas y acido fólico.

Factores genéticos

Antecedente de mola.
I. MOLA HIDATIFORME

Degeneración quística edematosa

de las vellosidades coriales que
abarca la placenta y el resto del
complejo ovular.
 COMPLETO: ausencia de embrión
y de vascularización vellositaria.
 PARCIAL: degeneración focal
sobre todo a expensas del
sincitiotrofoblasto y embrión que
muere precozmente.
MOLA HIDATIFORME - PATOGENIA

MOLA COMPLETA
 Fecundación de un ovulo
vacío inerte por un
espermatozoide 23x, que
duplica sus cromosomas en
la fecundación, o por dos
espermatozoides.
 Son casi siempre 46xx
(ambos cromosomas xx son
de origen paterno).
MOLA HIDATIFORME - PATOGENIA

MOLA PARCIAL
 Fecundación de un ovulo
normal por dos
espermatozoides o por
un anormal con dos
dotaciones diploide.
 Son triploidias 69xxy ó
69xyy.
CARACTERISTICAS CITOGENETICAS
CARACTERISITICAS PARCIAL COMPLETA
CARIOTIPO 66XXX o 66XXY 46XX – 46XY
PATOLOGIA
FETO Presente a menudo. Ausente
AMNIOS Y GLOBULOS Presente a menudo. Ausente
ROJOS FETALES
EDEMA VELLOSITARIO Variable, focal- Difuso
PROLIFERACION Variable focal leve a Variable leve a grave
TROFOBLASTICA moderada.
PRESENTACION CLINICA
DIAGNOSTICO HMR Gestacion molar
TAMAÑO UTERINO Pequeño para la EG. 50% < que FUM
COMPLICACIONES Raras Frecuente
ENFERMEDAD POST >5 – 10% 20%
MOLAR
CLINICA

Hemorragia indolora, aspecto agua de lavar carne.

Útero de mayor tamaño al que corresponde para edad gestacional.

Pre eclampsia.

Expulsion de vesículas

Hiperemesi gravídica

Clinica de hipertiroidismo.

Dificultad respiratoria aguda

DIAGNOSTICO
 Elevación de los niveles de B- HCG por encima de
100.00U
 ECOGRAFIA:
 Patrón característico de vesículas múltiples de pequeño
tamaño, imagen de nevado o copos de nieve, útero
mayor que la amenorrea, quistes teca luteinicos.
 No se observa saco gestacional, ni feto.
 Bioquímica completa que incluya función hepática
tiroidea y renal.
 Rx. Tórax, para detectar alteraciones pulmonares
(edema, metástasis).
 Anatomo patología: nos da el diagnóstico definitivo.
TRATAMIENTO

 EVACUACIÓN INMEDIATA DEL UTERO

 Mediante legrado por aspiración
 En mujeres de alto riesgo mayores de 40
años con meta reproductiva cumplida se
puede practicar histerectomía total con
mola in situ.
 No esta indicada la quimioterapia.
 TRATAMIENTO
 SEGUIMIENTO
 Titulaciones semanales de B-HCG hasta remisión completa:
 No sintomatología
 Útero involucionado.
 Niveles de HCG normales durante tres semanas.
 Evaluar clínica cada dos semanas.
 Rx. Tórax cuando se evacua la mola.
 Control de HCG-B cada mes durante 6 meses y cada 2,
durante otros 6 meses.
 AO sostenida por un año para evitar embarazo y valorar la
regresión de la enfermedad.
 En 10 semanas regresión normal de HCG-B.
 II. TUMOR TROFOBLASTICO O
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
PERSISTENTE.
 Aumento de HCG- B o persistencia de contenido
uterino pasado 8 semanas de la evacuación de
la mola.
 Comprende:
 Enfermedad trofoblastica persistente.
 Mola invasora
 Coriocarcinoma
 Tumor del sitio placentario
 Si no existe metástasis se trata igual.
 TUMOR TROFOBLASTICO O ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA PERSISTENTE

MOLA PERSISTENTE MOLA INVASORA

 Variante maligna de la  Invade miometrio desde
enfermedad.
focal hasta parcial.
 Persiste la sub unidad B de HCG,
post evacuación molar.  Altera la respuesta
inmunológica hacia el
trofoblasto o potencial
maligno desde su origen.
 La proximidad a vasos
sanguíneos facilita su a la
metástasis.
 Una variedad maligna.
 CORIOCARCINOMA
 Tumor altamente maligno, epitelial puro.
 Derivado de una proliferación incontrolada de
células trofoblasticas, consecuencia de:
 Mola hidatiforme
 Aborto
 Embarazo normal
 Embarazo ectópico
 Fácil penetración arterial origina metástasis a:
 Vagina, vulva, pulmón, cerebro, riñón,
hígado, bazo e intestino
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO
 Variante de la ETG
 Se presenta después de cualquier tipo de embarazo.
 Proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de
inserción placentaria.
 Determina una hemorragia uterina anormal y sub
involución uterina.
 Producción excesiva de lactógeno placentario.
 TRATAMIENTO: Histerectomía.
DIAGNOSTICO DE LA E.T. PERSISTENTE

 Descenso atípico de la
curva de HCG.
 Metrorragia
 Sub involución uterina
 Histopatología.
TRATAMIENTO DE LA E.T. PERSISTENTE
 Metotrexate en monoterapia, tto de
elección, asociado a acido folinico.
 Otro antineoplásico es la actinomicina D
 Evitar el embarazo durante un año.
 Legrado: se realiza en el tercer día de la
quimioterapia.
 Histerectomía.
III. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
METASTASICA
 Se produce cuando existe enfermedad fuera de la cavidad
uterina, sea del tipo histológico que sea.
 Lugares frecuentes a presentar son:
 Pulmón
 Vagina
 Hígado
 Cerebro.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

METASTÁSICA BAJO RIESGO METASTÁSICA ALTO RIESGO

 HCG: <40000mUI en  HCG: >40000mUI en plasma,
plasma, <100000mUI en >100000mUI en orina de 24
orina de 24 horas. horas.
 < 4 meses del ultimo  > 4 meses del ultimo
embarazo sin metástasis. embarazo con metástasis.
 Sin quimioterapia previa.  Quimioterapia previa.
 No precede embarazo a  Precede embarazo a
termino. termino.
TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTASICA
 TRATADO: ausencia
completa de evidencia
clínica y analítica de la
enfermedad durante 5
años.
 Histerectomía: no es útil.
TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTASICA
E.T. M. DE BAJO RIESGO E.T.M.REFRACTARIA
 Monoterapia:  Metrotrexano
 Metotrexato mas Ac.  Actinomicina
Folinico.
 Ciclofosfamida
 Se curan al 100%
TRATAMIENTO DE LA E.T.
METASTASICA
E.T.M. DE ALTO RIESGO
 Poliquimioterapia
combinada: etoposido,
metotrexate, actiomicina,
ciclofosfamida y vincristina
 Remisión en 75 – 80%, mal
pronostico.
 Si aparece metástasis
cerebrales o hepáticos:
radioterapia.
ESTADIOS CLINICOS DE ETG

ESTADIO O: • Status pos evacuación molar.

ESTADIO I: • ETG no metastásica.

• ETG metastásica de BAJO RIESGO: en

ESTADIOII: cualquier órgano menos cerebro e hígado.

• ETG Metastásica de ALTO RIESGO, cerebral

ESTADIO III: y/o hepática.
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
 RESONANCIA MAGNETICA
MOLA INVASORA

PATRON HETEROGENEO hipo e hiperintenso en T2.

Mala delimitación entre el tumor y el miometrio, con limites irregulares.
Hipervascular.
 MOLA HIDATIFORMA

 Masa marcadamente
hiperintensa T2 bien
definida que ocupa la
cavidad endometrial,
rodeada de miometrio.
 T1 CON Gd. Masa con
multiples espacios
quísticos.
GRACIAS…