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Distocia dinámica
D. Riethmuller, V. Equy, N. Mottet

Resumen: Emmanuel A. Friedman propuso normas para el desarrollo del trabajo de parto
hace más de 65 años, y estas normas han sido aceptadas a escala internacional. Sin
embargo, es sorprendente que haya habido muy poca investigación sobre el trabajo de
parto normal hasta principios de la década de 2000. En efecto, son los datos recientes
los que han demostrado que las temporalidades del trabajo de parto han cambiado
desde la década de 1960. Las notables modificaciones en las prácticas obstétricas y
las características cambiantes de las parturientas han tenido, sin duda, un impacto
significativo en el desarrollo del trabajo de parto. En el caso de Francia, las investigaciones
realizadas en el siglo XXI han demostrado que la velocidad de dilatación es más lenta
de lo que en general se aceptaba, sin que ello suponga un aumento significativo de
la morbilidad materna y/o neonatal. Estos resultados han animado a las sociedades
científicas y a la Organización Mundial de la Salud a proponer nuevas recomendaciones
que se ajusten a un respeto más cuidadoso del tiempo necesario para el proceso del
parto.
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Palabras clave: Distocia dinámica; Dilatación cervical; Partograma;

Estadios del trabajo de parto

Plan primíparas [1] , antes que las anomalías del ritmo cardíaco,
por lo que desempeñan un papel muy activo en el reclu-
■ Introducción 1 tamiento posterior en la clase 5 de Robson, que se refiere
a las cesáreas en úteros cicatriciales [2] . La toma de cons-
■ Definición 1
ciencia de esta situación debería conducir a una reducción
■ Fenómenos dinámicos 2 de la tasa actual de cesáreas, por lo que las sociedades
Útero grávido 2 científicas han adoptado una posición clara al respecto
Contracción uterina 3 y cuestionan los elementos temporales del desarrollo del
Dilatación cervical 3 trabajo de parto [1] . Las nuevas definiciones de los estadios
Evaluación clínica 4 y las fases del parto han dejado claro que la llamada fase
Etiología de la distocia dinámica 5 activa del primer estadio sólo comienza a los 5-6 cm de
Definiciones de los estadios y fases del trabajo de parto 5 dilatación, y las recomendaciones francesas de 2016 per-
Enfoque actual: la curva de Zhang 6 miten una conducta más expectante del trabajo de parto
■ Recomendaciones 7 espontáneo.
Recomendaciones francesas de 2016 7 Sin embargo, hay que tener en cuenta que prolongar
Recomendaciones de la OMS (publicación de 2018) 8 demasiado el trabajo de parto puede aumentar la mor-
■
bimortalidad perinatal y que la vigilancia del trabajo de
Terapéutica 8
parto debe estar sujeta a normas; si es necesario, deben
Recomendaciones francesas de 2016 8
tomarse medidas de corrección activas. Por lo tanto,
Casos particulares 8
se presenta aquí una revisión de la distocia dinámica,
■ Conclusión 10 haciendo hincapié en su aspecto actual.
Otras distocias del trabajo de parto, como la distocia
de encajamiento, la distocia fetal y la distocia de tejidos
 Introducción blandos, no se tratan en este artículo.

El término distocia proviene de dys y del griego tokos  Definición

(«parto») y, por tanto, significa «parto difícil» o «dificultad
en el parto». Así, es comprensible que se pueda usar esta El término de distocia mecánica probablemente sea ina-
palabra para referirse a un gran número de situaciones decuado o, al menos, no corresponde claramente a una
obstétricas en el trabajo de parto que, si no se corrigen entidad clínica. Hoy en día, la tocografía y el partograma
de manera eficaz, pueden aprovecharse fácilmente como diagnostican una anomalía en el desarrollo del trabajo de
excusa para una cesárea. parto, pero sin definir la causa o causas en todos los casos.
En efecto, las «distocias mecánicas y dinámicas» repre- «La distocia dinámica es el conjunto de fenómenos que
sentan hoy en día la primera causa de cesárea en las perturban el funcionamiento del músculo uterino durante

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 58 > n◦ 1 > marzo 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(22)46054-1
E – 5-064-A-10  Distocia dinámica

Figura 1. Definición de los estadios y las

Primer estadio del trabajo de parto 2.º estadio del trabajo de parto fases del trabajo de parto [6] .

5-6 cm 10 cm

Fase Fase Fase de Fase de

latente activa descenso expulsión Nacimiento

• el segundo estadio del trabajo de parto, que comienza

Otras
con la dilatación completa, con una primera fase de
indicaciones
obstétricas Preeclampsia descenso y una segunda fase de expulsión.
4% 3% La indicación «anomalía del trabajo de parto o deten-
ción del trabajo de parto», que abarca tanto la distocia
dinámica como la mecánica, representa más de un tercio
de las primeras cesáreas en Estados Unidos (Fig. 2), mien-
tras que la mitad del aumento de la tasa de cesáreas desde
principios de la década de 2000 se debe al incremento de
las primeras cesáreas [7] .
Anomalía RCF Distocia dinámica Si una proporción significativa de estas llamadas
23% 34% «detenciones del trabajo de parto» se respetara dando
tiempo a la progresión o se controlara de forma precoz
y activa, antes de que se planteara la indicación de un
parto por vía alta, la tasa global de cesáreas se vería signi-
Embarazos ficativamente afectada.
múltiples 7%
Presentación Macrosomía
Demanda materna pélvica 4%
3%
Indicación
17%  Fenómenos dinámicos
maternofetal
La contracción uterina es el motor del parto.
Figura 2. Distribución de las indicaciones de la primera cesá-
rea en Estados Unidos (según Barber et al [7] ). RCF: ritmo cardíaco
fetal.
Útero grávido
las contracciones del trabajo de parto, ya sea porque existe El útero grávido consta de tres partes: el cuerpo, el seg-
una alteración de la contracción uterina que no tiene mento inferior (la porción específica de la gestación) y
un aspecto normal o porque existe una ineficacia sobre el cuello uterino (que a su vez tiene un orificio cervical
la dilatación de contracciones uterinas aparentemente externo y otro interno).
correctas» [3] . El cuerpo, al final del embarazo, tiene forma ovoide con
Para Lacomme, esto ocurre «cada vez que la dinámica un gran extremo superior. Su eje depende de la tonicidad
del parto se desvía de las normas con una progresión irre- de la pared abdominal anterior. En la paciente en decú-
gular del móvil fetal» [4] . bito supino, el eje del empuje uterino está inclinado hacia
Como dice Cabrol [5] , la dicotomía clásica entre disto- delante en relación con el eje del estrecho superior. En el
cia mecánica y dinámica es, en realidad, muy artificial, y plano frontal, el útero suele estar inclinado hacia el lado
ambas aparecen a menudo muy imbricadas. Por lo tanto, derecho, gira sobre su eje vertical y su superficie anterior se
sólo se hablará de distocia dinámica, y las publicaciones dirige hacia delante y hacia la derecha (dextrorrotación).
anglosajonas también se refieren a la detención del trabajo El útero consta de tres túnicas:
de parto (labor arrest). Además, es fundamental evaluar • la serosa: se trata del peritoneo, cuya particularidad es
el bienestar fetal para adaptar el tratamiento. En efecto, que puede separarse con facilidad a nivel del segmento
las posibilidades de intervención están dictadas por una inferior;
evaluación precoz y precisa de la situación para corregir, • la mucosa, que se convierte en decidua o caduca
siempre que sea posible, los parámetros corregibles. durante el embarazo;
Por último, hay que cuestionar los dogmas y las creen- • la muscular o miometrio: los haces de fibras muscula-
cias a la luz de los datos actuales si se quiere frenar el res lisas se disponen en dos capas circulares, externa e
aumento desmesurado de las tasas de cesáreas. interna, a cada lado de la capa plexiforme, cuyos haces
Por ello, si bien es cierto que los medios de evalua- encierran numerosos vasos. La capa circular externa
ción del trabajo de parto están adaptados, es necesario está reforzada con haces longitudinales finos y discon-
replantear sus reglas de interpretación, tal y como se viene tinuos. En el útero retraído, las capas musculares se
discutiendo desde principios de la década de 2000. pliegan en forma de acordeón.
Para hablar claramente el mismo lenguaje, en este En la capa plexiforme, la retracción de las fibras oblitera
artículo se usan las definiciones del trabajo de parto pro- los vasos, lo que tiene el efecto de reducir la hemorragia
puestas por las recomendaciones para la práctica clínica del alumbramiento normal: es el fenómeno de las ligadu-
(RPC) de 2016 [6] . En efecto, estas RPC proponen dividir ras vivas.
el trabajo de parto en dos estadios, cada uno de los cuales Las fibras musculares se agrupan en haces de unas 100
incluye dos fases (Fig. 1): fibras. El haz es la unidad fisiológica elemental del útero.
• el primer estadio del trabajo de parto corresponde a Al final del embarazo, la fibra muscular es una célula fusi-
la dilatación del cuello uterino, con una primera fase forme de 250 ␮m de largo y 15 ␮m de ancho, que contiene
latente y una segunda fase activa; proteínas contráctiles de tipo actomiosina y un potencial

2 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Distocia dinámica  E – 5-064-A-10

(mmHg) Período
60
50
Intensidad
40 real Intensidad
total
30
20
10 Tono
basal
0
0 1 2 3 4 5 6(min)

Figura 3. Parámetros de la contracción uterina en tocometría.

energético representado por el trifosfato de adenosina

(ATP) que existe en forma libre.
El mecanismo de inicio de la contracción uterina está
relacionado con:
Figura 4. Sensor de tocometría externa.
• el potencial de reposo de la membrana debido a las
concentraciones iónicas (Na+ y K+ ) en cada lado de la La ampliación se produce por el empuje del polo fetal
membrana; y suele comenzar con el borramiento del cuello uterino.
• los elementos despolarizantes de la membrana. Al final del trabajo de parto, el segmento inferior mide
Cuando esta membrana se despolariza lo suficiente, se 10 cm y sólo tiene unos pocos milímetros de grosor. En
crea un potencial de acción que, transmitido a las células esta zona se practica la cesárea segmentaria.
vecinas cuando puede producirse la propagación, genera Su papel fundamental es recoger la fuerza contráctil del
actividad mecánica. cuerpo uterino y dirigirla al cuello del útero.
Hay que tener en cuenta el papel del contexto hormo-
nal: Borramiento y dilatación del cuello del útero
• los estrógenos aumentan el potencial de membrana que El cuello uterino permanece cerrado durante el emba-
permite los potenciales de acción y hacen que las fibras razo y su tonicidad disminuye cerca del término. Las
uterinas sean más conductoras; contracciones uterinas del trabajo de parto provocan:
• la progesterona, en cambio, tiene un efecto hiperpola- • la desaparición gradual del grosor del cuello y su longi-
rizante sobre el potencial de membrana y bloquea la tud: esto es el borramiento;
conductividad. • a continuación, se produce la dilatación y el orificio del
cuello uterino se ensancha de forma progresiva hasta la
dilatación completa.
Contracción uterina Los dos lados del cuello uterino, el uterino y el vaginal,
Medios de estudio están entonces alineados entre sí, en el eje del canal de
parto dilatado.
El estudio mecánico de la contracción uterina es actual- La contracción uterina permite la dilatación mediante
mente de uso común en obstetricia gracias a los monitores una combinación de:
que permiten el registro simultáneo con el ritmo cardíaco • la presión ejercida por la presentación y la bolsa de
fetal. aguas;
La tocometría es el estudio manométrico de los diversos • la tracción excéntrica de las fibras en un cuello con
parámetros de la contracción uterina (Fig. 3). resistencia inhibida.
Tocografía externa Formación de la bolsa de aguas
El sensor se coloca a la altura del fondo uterino e Durante el trabajo de parto, las membranas se despegan
informa de los cambios de tensión en la pared abdomi- y se forma la bolsa de aguas: es la porción de las membra-
nal, lo que permite registrar la duración y la frecuencia de nas descubierta por la dilatación del cuello uterino.
las contracciones uterinas. Esta técnica no mide la presión En caso de adherencia, las membranas se rompen.
intrauterina. El tono basal se fija de forma artificial en 20 El papel de la bolsa de aguas es doble:
mmHg y debe recalibrarse en función de los cambios de • función protectora: del embrión contra las infecciones
posición de la paciente (Fig. 4). y del feto contra los traumatismos;
Tocografía interna • función mecánica, sobre todo útil si la presentación no
Tras la ruptura de las membranas, se introduce de forma está aplicada sobre el cuello del útero.
aséptica un catéter en la cavidad amniótica. Un sensor de La ruptura de las membranas provoca un aumento de
presión está conectado al monitor. Así se obtiene el tono la contractilidad uterina.
basal y la presión intrauterina. Los riesgos son la infección Efectos en el móvil fetal
y la perforación. Por efecto de las contracciones uterinas, el móvil fetal
La tocografía interna por vía extraamniótica es posible, pasará por los niveles del canal de parto:
pero difícil de efectuar. Esta técnica es interesante en el • estrecho superior;
desencadenamiento del parto. • excavación pélvica;
La tocografía intramiometrial sigue siendo de carácter • estrecho inferior.
experimental.

Papel y efectos de la contracción uterina Dilatación cervical

Formación y ampliación del segmento inferior El principal obstáculo para el parto es el cuello ute-
Limitado hacia abajo por el orificio interno del cue- rino, un segmento del útero que es específico de la especie
llo uterino y hacia arriba por la zona de despegamiento humana.
peritoneal, el segmento inferior es de interés obstétrico y Durante el embarazo y el parto se producen constan-
quirúrgico. Durante los últimos meses del embarazo, esta tes interacciones entre los fenómenos de maduración que
porción se vuelve más fina. suelen preceder a los de dilatación.

EMC - Ginecología-Obstetricia 3
E – 5-064-A-10  Distocia dinámica

I (mmHg)
100

1 80 2 3

60
50 mmHg
40

20

0
Figura 5. Papel de la ampliación del segmento inferior en el
componente horizontal de las fuerzas ejercidas sobre el cuello 8 min
durante las contracciones uterinas (según Cabrol et al [5] ).
Figura 6. Cálculo de la actividad uterina en unidades Montevi-
Tres elementos son necesarios para un buen desarrollo deo (UM). Intensidad: 50 mmHg; frecuencia: 3/10 min; actividad
de la dilatación cervical (Fig. 5): uterina: 3 × 50 = 150 UM.
• las contracciones uterinas;
• la resistencia mecánica del cuello; La actividad uterina es el producto de la intensidad
• la ampliación del segmento inferior (una verdadera real de la contracción (en milímetros de mercurio) y la
correa de transmisión entre la contracción uterina y el frecuencia durante 10 minutos. Se expresa en unidades
cuello uterino). Montevideo (UM).
Las contracciones uterinas tienen tres efectos: Steer, en 1981 [8] , propuso una unidad alternativa de
• aumento de la presión intrauterina; actividad uterina que tiene en cuenta la frecuencia, la
• apoyo en el cuello del útero a través de la bolsa de aguas intensidad real y la duración de las contracciones uterinas
y/o la presentación fetal; (CU). Un ordenador integrado en el sistema de monitori-
• efecto de tracción directa sobre el cuello uterino a través zación mide de forma continua el área total de la CU por
del segmento inferior y del acortamiento de las fibras encima del tono basal durante un período de 15 minutos
uterinas. (se requiere tocografía interna). Esta unidad se expresa en
La dilatación cervical sólo comienza si las contraccio- kilopascales por segundo por 15 minutos (1 unidad Mon-
nes son fuertes (>30 mmHg) y su frecuencia es superior a tevideo corresponde a aproximadamente 6 unidades kPa).
10 por hora. La evolución del trabajo de parto es óptima En el trabajo de parto normal, la actividad uterina varía
cuando la frecuencia de las contracciones es superior a entre 700-1.100 kPa/s/15 min y entre 600-1.500 kPa/s/15
20 por hora (aproximadamente una contracción cada 3 min según los autores (Fig. 6) (Cuadro 1).
minutos). La hipocinesia es una disminución de la intensidad, la
La relación directa entre la contracción uterina y la duración o la frecuencia de las contracciones uterinas, que
dilatación cervical ha sido bien demostrada por la cervi- en la mayoría de los casos provoca una ralentización o un
cometría: estancamiento de la dilatación (Figs. 7 y 8).
• al comienzo de la contracción uterina, el cuello ute- En este caso, y a pesar de las contracciones uterinas
rino comienza a dilatarse, luego la dilatación progresa (pero insuficientes en número y/o intensidad), la evolu-
durante toda la contracción uterina y, al final de ésta, ción de la dilatación cervical sigue siendo lenta.
el cuello uterino se retrae ligeramente;
• entre dos contracciones uterinas, sigue habiendo una Partograma
ganancia de dilatación, cuya suma, junto con la ganan-
Definición
cia tras otra contracción, se refleja en la curva de
dilatación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el
El cuello representa el obstáculo que hay que atravesar; partograma como «un registro gráfico del progreso del tra-
hay dos propiedades importantes: bajo de parto y de los datos principales sobre el estado de
• la elasticidad, que es más de tipo «nailon» que de tipo la madre y el feto».
«caucho». El cuello, después de haberse dilatado, vuelve El partograma es, por tanto, un verdadero instrumento
sobre sí mismo, pero su memoria, es decir, el tiempo de vigilancia del trabajo de parto y permite:
para volver a su dilatación inicial, es larga, lo que • la evaluación del estado fetal;
explica la progresión del efecto dilatador de una con- • la evaluación del estado materno;
tracción a la siguiente, sin que el cuello tenga tiempo • la evaluación del desarrollo del trabajo de parto.
para volver a la dilatación inicial después de la dilata- Respecto al feto, se registra:
ción siguiente; • el ritmo cardíaco fetal;
• esta elasticidad depende del proceso de maduración y • el grado de modelado de la cabeza;
de la mayor o menor resistencia del cuello uterino al • el color del líquido amniótico.
factor de distensión. Respecto a la madre, se registra:
• el pulso, la temperatura, la presión arterial, la respira-
ción;
Evaluación clínica • el flujo de orina, la cetonuria, la proteinuria.
Respecto a la evolución del trabajo de parto, se registra:
Las características de la contracción uterina se evalúan • la dilatación del cuello del útero;
en el cardiotocógrafo y la progresión de la dilatación cer- • el descenso de la presentación fetal;
vical en el partograma. • las contracciones con:
◦ la duración,
◦ la frecuencia.
Tocografía
El registro de las contracciones uterinas durante el tra- Uso del partograma
bajo de parto puede mostrar hipocinesia, que es una • Datos de la paciente: nombre, gesta, paridad, número
disminución de la duración y/o intensidad y/o frecuencia de historia clínica/hospital, fecha y hora de ingreso y
de las contracciones uterinas. hora de ruptura de membranas.

4 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Distocia dinámica  E – 5-064-A-10

Cuadro 1.
Parámetros de la contracción uterina durante el parto normal (según Caldeyro Barcia et al [9] ).
Dilatación cervical (cm) 3-4 4-6 6-8 8-10
Tono (mmHg) 5±3 6±4 8±5 8±5
Límites superiores 11 14 18 17
Intensidad (mmHg) 35 ± 12 42 ± 14 47 ± 16 48 ± 16
Frecuencia (cada 10 minutos) 3,8 ± 1,7 3,8 ± 1,5 4 ± 1,6 4,1 ± 1,4
Duración (s) 82 ± 31 86 ± 22 86 ± 19 83 ± 19
Actividad uterina (unidades Montevideo) 104 ± 42 131 ± 60 143 ± 60 157 ± 69

Figura 8. Ejemplo de hipocinesia de frecuencia (arriba) y de

intensidad (abajo) en un registro de 1 cm/min.

◦ 3: cabalgamiento de suturas irreducible.

• Dilatación del cuello uterino: se evalúa en cada tacto
vaginal y se marca con una X.
• Descenso evaluado por palpación abdominal: se refiere
a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) que se puede
palpar por encima de la sínfisis del pubis; se marca con
un círculo (O) en cada tacto vaginal. En 0/5, el sincipu-
cio (S) está a nivel de la sínfisis del pubis.

Etiología de la distocia dinámica

Las hipocinesias secundarias son las más frecuentes y
hay que buscar una causa de forma sistemática antes de
poder hablar de hipocinesia primaria.

Hipocinesias secundarias

• Distocia mecánica:
◦ presentación no cefálica,
◦ desproporción fetopélvica,
Figura 7. Tipos de hipocinesia.
◦ obstáculo previo.
• Sobredistensión uterina:
◦ embarazo múltiple,
◦ hidramnios,
“ Punto importante ◦ macrosomía.
• Distocia iatrogénica:
◦ uso excesivo de sedantes o analgésicos,
Durante el trabajo de parto, la actividad uterina ◦ analgesia epidural demasiado precoz.
varía entre 100 (± 50) y 150 (± 50) UM.
Hipocinesias primarias
Alta multiparidad.Malformación uterina.Miomas uteri-
• Ritmo cardíaco fetal: se registra cada media hora. nos.
• Líquido amniótico: se registra el color en cada explora-
ción vaginal:
◦ I: membranas intactas, Definiciones de los estadios y fases
◦ C: ruptura de membranas, líquido claro, del trabajo de parto
◦ M: líquido teñido de meconio,
◦ B: líquido teñido de sangre. Antiguo enfoque: la curva de Friedman
• Modelado del polo cefálico fetal: Emmanuel A. Friedman describió en 1955 [10] , a partir
◦ 1: suturas adosadas, de 500 pacientes y por primera vez, una curva de dilata-
◦ 2: cabalgamiento de suturas reducible, ción cervical con dos fases, adoptada por muchos países y

EMC - Ginecología-Obstetricia 5
E – 5-064-A-10  Distocia dinámica

10
Friedman, 1955 Zhang, 2010
n = 500 (n = 62 415)
8
Multípara

Dilatación cervical (cm)

Expulsión
6 5 cm para las multíparas
Nulípara
5,5 cm para las nulíparas
5
4

3
2
Fase latente Fase activa

0
Figura 9. Curva de dilatación cervical de Friedman. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Duración del trabajo de parto (horas)
posteriormente integrada, bajo el impulso de la escuela de Figura 10. Comparación de las curvas de Friedman [10] y de
Dublín, para un tratamiento activo del trabajo de parto: Zhang.
ruptura de membranas y oxitocina y, en caso de fracaso,
cesárea por distocia dinámica. Sin embargo, los métodos Aunque definir la duración normal de un trabajo de
de análisis utilizados en la época de Friedman eran rudi- parto es esencial para evitar efectos iatrogénicos, sigue
mentarios y poco fiables. Aun así, es sorprendente lo poco siendo complejo. En efecto, sería necesario poder definir
que se ha investigado sobre el desarrollo del trabajo de con precisión el inicio del trabajo de parto, lo cual es,
parto «normal» entre 1955 y 2000, a pesar de ser un ele- la mayoría de las veces, subjetivo. Además, las prácticas
mento crucial en obstetricia. obstétricas actuales dificultan la definición de la dura-
Para Friedman, la forma de la curva de dilatación, es ción normal del trabajo de parto, ya que cuando éste se
decir, el primer estadio del trabajo de parto, tiene una considera a priori como prolongado, se genera una inter-
forma sinusoidal en S itálica con: vención obstétrica que va desde la ruptura artificial de
• una primera fase denominada «latente» de hasta 2-3 membranas hasta la cesárea.
cm; Hoy en día, a diferencia de lo que sucedía en la década
• una segunda fase, denominada «activa», de hasta 8 cm, de 1960, la oxitocina se prescribe ampliamente y la anal-
durante la cual la velocidad de dilatación cervical es de gesia epidural se aplica con mucha frecuencia, lo que sin
3 cm por hora; y duda influirá en la duración del trabajo de parto.
• una tercera fase denominada de desaceleración, más Algunos autores han comparado la duración del trabajo
allá de los 8 cm, que precede al segundo estadio del de parto entre la década de 1960 y la de 2000 [11] , y han
trabajo de parto. mostrado un cambio en los datos obstétricos o demográfi-
cos de las pacientes: más mujeres multíparas en la década
de 1960, pero parturientas de mayor edad con un índice
Fase latente del primer estadio del trabajo de masa corporal (IMC) más elevado en 2000. También
de parto según Friedman mostraron un tratamiento muy distinto en la década de
Sigue al borramiento del cuello uterino y puede ser para- 2000, con una tasa de analgesia epidural del 55% frente al
lelo a éste, sobre todo en las multíparas. 4%, una tasa de uso de oxitocina del 31% frente al 12%,
Esta primera fase es la más larga. Corresponde al inicio una tasa de partos instrumentales del 6% frente al 40%
del trabajo de parto (más de 2 contracciones uterinas cada y una tasa de cesáreas del 12% frente al 3%. Sobre todo,
10 minutos). Se consideraba de duración variable, con una mostraron un aumento de la duración total del trabajo de
media de 8,6 horas en las primíparas y 5,3 horas en las parto en 40 años, y esto afectaba tanto al primer estadio
multíparas, con un máximo de 20 horas en las primíparas del parto como al segundo, cuya duración casi se duplicó.
y 14 horas en las multíparas.
Publicaciones de Zhang y otros
Fase activa del primer estadio del trabajo Hasta principios de la década de 2000, se utilizaban los
criterios de la curva de Friedman para definir la distocia
de parto según Friedman (Fig. 9) dinámica. En 2002, Zhang et al [12] analizaron la velocidad
La curva de dilatación de Friedman ha sido durante de dilatación durante el trabajo de parto espontáneo en
mucho tiempo un punto de referencia clave para evaluar 1.328 nulíparas con presentación cefálica a término. Una
el curso clínico del trabajo de parto. Se podía suponer que regresión polinomial por intervalos con datos censurados
la dilatación era del orden de 1,5 cm por hora y más en y una distribución log-normal mostró que la curva de dila-
la fase activa, y que no debía bajar de 1 cm/hora en la tación no tenía una forma sinusoidal en S itálica como la
primípara y de 1,5 cm/hora en la multípara. descrita por Friedman, sino una curva exponencial (sin
Todos estos conceptos, que tienen más de 60 años y desaceleración), con una transición menos pronunciada
apenas han sido cuestionados, se han visto modificados entre la fase latente y la fase activa (Fig. 10).
por los trabajos publicados a principios de la década de En 2010, Zhang et al estudiaron los datos de 62.415
2000. mujeres en trabajo de parto espontáneo con un feto único
a término en presentación cefálica y parto vaginal que die-
ron a luz a un recién nacido sin complicaciones [13] . Los
Enfoque actual: la curva de Zhang autores mostraron que, en una mujer nulípara, la dilata-
ción pasó de 4 a 5 cm en una mediana de 1,3 horas (con
Primeros trabajos un percentil 95 de 6,4 h) y de 5 a 6 cm en 0,8 horas (per-
Diagnosticar el inicio del trabajo de parto demasiado centil 95: 3,2 h). Las nulíparas y las multíparas tuvieron
pronto puede conducir a un fuerte intervencionismo por duraciones de trabajo de parto comparables antes de los 6
parte de los profesionales de la sala de partos y, en última cm, pero las multíparas tuvieron un trabajo de parto más
instancia, a un aumento de la asistencia instrumental o la rápido después de los 6 cm y durante el segundo estadio
cesárea. del trabajo de parto (Cuadro 2).

6 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Distocia dinámica  E – 5-064-A-10

Cuadro 2.
Duración de las etapas del trabajo de parto con evaluación centimétrica (según Zhang et al [13] ).
Dilatación cervical Nulíparas (n = 25.624) Primíparas (n = 16.755) Paridad ≥2 (n = 16.219)
Mediana (en horas) (percentil 95) Mediana (en horas) (percentil 95) Mediana (en horas) (percentil 95)
3-4 cm 1,8 (8,1)
4-5 cm 1,3 (6,4) 1,4 (7,3) 1,4 (7,0)
5-6 cm 0,8 (3,2) 0,8 (3,4) 0,8 (3,4)
6-7 cm 0,6 (2,2) 0,5 (1,9) 0,5 (1,8)
7-8 cm 0,5 (1,6) 0,4 (1,3) 0,4 (1,2)
8-9 cm 0,5 (1,4) 0,3 (1,0) 0,3 (0,9)
9-10 cm 0,5 (1,8) 0,3 (0,9) 0,3 (0,8)
2.◦ estadio con ALR 1,1 (3,6) 0,4 (2,0) 0,3 (1,6)
2.◦ estadio sin ALR 0,6 (2,8) 0,2 (1,3) 0,1 (1,1)

ALR: analgesia locorregional.

de la paridad y de si se utilizaba la analgesia epidural.

10 Para una mujer nulípara, se tuvieron en cuenta 2 horas
9 P2+ P1 P0 sin epidural o 3 horas con epidural y, para una mujer
Dilatación cervical (cm)

multípara, 1 hora sin epidural y 2 horas con epidural.

8
El grupo de segundo estadio del trabajo de parto prolon-
7 gado incluía parturientas de mayor edad, con un IMC
P1 y P2+
más elevado y más diabetes gestacional. La morbilidad
6
comienzan a 3,5 cm materna aumentó en caso de segundo estadio del tra-
5 bajo de parto prolongado (endometritis: 1,2% frente al
0,4%; p <0,001; hemorragia posparto: 5,9% frente al 3,7%;
4
p <0,001; lesión obstétrica del esfínter anal: 10,1% frente
3 al 5,8%; p <0,001). La tasa de complicaciones neonatales
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 graves (fallecimiento, anoxoisquemia grave) fue idéntico,
Tiempo (h) pero hubo más sepsis neonatal en caso de segundo estadio
Figura 11. Curva de dilatación media en función de la paridad del trabajo de parto prolongado. Los autores concluyeron
en mujeres con embarazos a término con presentación cefá- que el segundo estadio del trabajo de parto prolongado
lica en trabajo de parto espontáneo que completaron el primer aumentaba esencialmente el riesgo infeccioso materno
estadio del trabajo de parto y cuyo recién nacido tuvo una pun- y/o neonatal. La implicación clínica era que el segundo
tuación de Apgar mayor o igual a 7 a los 5 minutos. P0 = nulípara; estadio del trabajo de parto podía prolongarse siempre que
P1 = paridad 1; P2 = paridad 2 o más. los riesgos de complicaciones se evaluaran como bajos en
valor absoluto.
Este estudio de 2010 sugirió que la fase activa del primer También en 2014, Harper et al [16] siguieron el mismo
estadio del trabajo de parto no comienza a los 3 o 4 cm, método para evaluar la morbilidad neonatal en caso de
sino más bien a los 6 cm. primer estadio del trabajo de parto prolongado. De las
Sin embargo, había varias reservas en este estudio, 4.534 mujeres incluidas que llegaron al segundo estadio
relacionadas con la exclusión de las cesáreas, las compli- del trabajo de parto, sólo 143 habían alcanzado el percen-
caciones neonatales y las mujeres ingresadas con más de til 97 de la duración del primer estadio. La prolongación
6 cm de dilatación. Este estudio no ha permitido cono- del primer estadio del trabajo de parto se asoció a una
cer la posibilidad de éxito en caso de expectativa para un mayor duración del segundo estadio, más fiebre materna,
período determinado de estancamiento y una dilatación más traslados neonatales y más distocia de hombros, pero
determinada, ni el riesgo de complicaciones (maternas sin un mayor riesgo de acidosis neonatal.
y/o neonatales) en función de la duración del trabajo de Un estudio de 2020 [17] , con más de 35.000 partos entre
parto. Con todo, estos conceptos son fundamentales, ya 2011 y 2016, mostró que la progresión durante la fase
que conducen a la interrupción del trabajo de parto en la latente era la misma en nulíparas y multíparas, pero que,
práctica clínica actual. a partir de los 5 cm, la aceleración del trabajo de parto era
En otra publicación del mismo autor en 2010 [14] , se mayor en las multíparas. La analgesia epidural aumentó
utilizaron datos del National Collaborative Perinatal Pro- la duración del primero y del segundo estadio del trabajo
ject. Se seleccionaron 26.838 parturientas. Tuvieron un de parto, con independencia de la paridad.
embarazo único a término, inicio espontáneo del trabajo Todos estos estudios muestran que la duración total del
de parto, presentación de vértice y un resultado perinatal trabajo de parto ha aumentado en comparación con los
normal. Se aplicó un análisis de medidas repetidas para datos de Friedman, sin generar un aumento significativo
construir las curvas de dilatación por paridad. Se utilizó de la morbilidad neonatal grave. Estos resultados llevan a
una regresión por intervalos con datos censurados para debatir la ampliación de los umbrales de duración acepta-
estimar la duración del trabajo de parto, estratificada por bles para inducir la intervención obstétrica con el fin de
la dilatación cervical en el momento del ingreso y por reducir el uso de la asistencia instrumental y la cesárea.
centímetros. Los resultados fueron que la fase activa del
trabajo de parto no comenzó hasta los 5 cm de dilata-
ción en las multíparas e incluso más tarde en las nulíparas
 Recomendaciones
(Fig. 11). Un umbral de 2 horas para diagnosticar una dis- Recomendaciones francesas de 2016
tocia dinámica podría ser demasiado corto antes de los
6 cm de dilatación, mientras que un umbral de 4 horas En 2016, el Collège National des Sages-femmes de
podría ser demasiado largo después de los 6 cm. France y el Collège National des Gynécologues et Obsté-
Laughon et al, en 2014, midieron el impacto de la dura- triciens Français publicaron recomendaciones de práctica
ción del segundo estadio del trabajo de parto en una clínica sobre la «administración de oxitocina durante el
cohorte de 43.810 nulíparas y 59.605 multíparas [15] . Los trabajo de parto espontáneo» [6] . Este estudio se inició tras
criterios para un segundo estadio prolongado dependían constatar que, según diferentes estudios franceses [18, 19] , el

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 5-064-A-10  Distocia dinámica

Los datos actuales no permiten recomendar una dura-

ción máxima de la fase de expulsión. Sin embargo, es
inferior a 40 minutos en más del 90% de los casos (NE2).
En el caso de la variante occipitoposterior o transversa,
no hay ningún argumento científico hasta la fecha para
recomendar la administración sistemática de oxitocina
Figura 12. Herramienta de difusión en forma de «marcap- (acuerdo profesional).
áginas» puesto a disposición de los equipos y las redes (cola- El grupo de expertos elaboró una herramienta de difu-
boración entre el Collège National des Sages-femmes de France sión (Fig. 12) para un amplio uso de cada una de estas
[CNSF] y el Collège National des Gynécologues et Obstétriciens nuevas definiciones del trabajo de parto espontáneo.
Français [CNGOF]). RAM: ruptura artificial de membranas. Estas recomendaciones han tenido un fuerte impacto
en el uso de la oxitocina en el control del trabajo de parto
uso de oxitocina durante el trabajo de parto aumentaba ya que, según los datos de la encuesta perinatal francesa,
el riesgo de hemorragia posparto inmediata (HPI). Uno la tasa de aplicación ha disminuido de forma significativa
de los objetivos de este estudio era definir el trabajo de en el trabajo de parto espontáneo, pasando del 57,6% en
parto espontáneo normal, teniendo en cuenta que se reco- 2010 al 44,3% en 2016 [20] .
mienda diferenciar la fase latente de la fase activa (grado
B).
El grupo de expertos propuso lo siguiente para definir Recomendaciones de la OMS
el trabajo de parto: (publicación de 2018)
• el inicio de la fase latente del primer estadio se define
por la presencia de contracciones uterinas regulares, En 2017, un grupo de expertos internacionales se reu-
asociadas a cambios cervicales (acuerdo profesional); nió para elaborar una guía sobre «la atención intraparto
• la fase activa comienza entre 5-6 cm de dilatación cer- para una experiencia de parto positiva» en dos consultas
vical (NE2); técnicas celebradas en mayo y septiembre. La calidad de la
• los datos actuales no permiten recomendar una dura- evidencia científica en la que se basan las recomendacio-
ción del segundo estadio del trabajo de parto que nes se calificó mediante los enfoques GRADE (Grading of
no deba superarse. Sin embargo, la prolongación del Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
segundo estadio del trabajo de parto parece estar aso- y CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Quali-
ciada a un exceso de HPI (NE2); estos riesgos maternos tative research), para la evidencia cuantitativa y cualitativa,
aumentan sobre todo a partir de las 3 horas. Con una respectivamente.
monitorización fetal adecuada, el riesgo neonatal no Estas consultas técnicas de la OMS dieron como resul-
parece aumentar (NE2). tado 56 recomendaciones para la atención intraparto: 26
de ellas son nuevas recomendaciones y 30 son recomen-
Antes de 5-6 cm de dilatación cervical daciones de guías existentes de la OMS.
En la lista resumida de recomendaciones sobre la aten-
Se recomienda no hacer un diagnóstico de distocia
ción intraparto para una experiencia de parto positiva [21] ,
dinámica (acuerdo profesional).
las recomendaciones 5 a 9 son para el primer estadio del
Se recomienda (grado B):
trabajo de parto y la recomendación 33 es para el segundo
• no efectuar una amniotomía de forma sistemática;
estadio del trabajo de parto (Cuadro 3).
• no administrar oxitocina de forma sistemática.
Se puede observar que la OMS tiene en cuenta el enfo-
La analgesia epidural (AE) precoz no aumenta la fre-
que actual de las definiciones y el control del trabajo de
cuencia de indicaciones de administración de oxitocina
parto. Estas recomendaciones dan tiempo para el primer
durante el trabajo de parto espontáneo (NE2).
estadio, pero también para el segundo.
En caso de AE precoz, la administración de oxitocina
Respetando estas nuevas temporalidades, el partograma
no debe ser sistemática (grado B).
ya no debe incluir una línea de «alerta», que comienza en
Después de 5-6 cm de dilatación cervical 4 cm y llega a la dilatación completa en 6 horas, ni su
línea paralela de «acción» desplazada 4 horas respecto a
Se recomienda que una velocidad de dilatación se con-
la anterior (Fig. 13).
sidere anormal si (grado B):
• es inferior a 1 cm/4 h entre 5-7 cm;
• es inferior a 1 cm/2 h por encima de 7 cm.
En caso de distocia dinámica comprobada, se reco-
 Terapéutica
mienda una amniotomía antes de la administración de Recomendaciones francesas de 2016 [6]
oxitocina. Una vez realizada la amniotomía, es preferi-
ble esperar al menos 1 hora para evaluar su efecto sobre • Distocia del primer estadio a partir de 5 cm de dilata-
la velocidad de dilatación antes de administrar oxitocina ción:
(acuerdo profesional). ◦ en casos de distocia dinámica comprobada, se reco-
Entonces se puede administrar oxitocina, con las mem- mienda la amniotomía antes de la administración de
branas rotas, para aumentar la actividad uterina (grado C). oxitocina (acuerdo profesional),
Esta administración debe efectuarse tan pronto como se ◦ una vez efectuada la amniotomía, se recomienda
haya hecho el diagnóstico (grado B). esperar al menos 1 hora para evaluar su efecto sobre
la velocidad de dilatación antes de administrar oxi-
Respecto al segundo estadio del trabajo tocina (acuerdo profesional).
de parto • Distocia del segundo estadio: si el segundo estadio se
Los datos actuales no permiten recomendar una dura- prolonga más de 2 horas, se recomienda administrar
ción del segundo estadio del trabajo de parto que no deba oxitocina para corregir la ausencia de progresión de la
superarse. Sin embargo, la prolongación del segundo esta- presentación (acuerdo profesional).
dio del trabajo de parto parece estar asociada a un exceso
de HIP (NE2). Estos riesgos maternos aumentan sobre todo Casos particulares
a partir de las 3 horas. Con una vigilancia fetal adecuada,
el riesgo neonatal no parece aumentar (NE2).
Distocia de arranque
Si el segundo estadio se prolonga más de 2 horas, se Esta «distocia» tiene una definición controvertida.
recomienda administrar oxitocina para corregir la ausen- Representa la situación de una paciente con dolor, pero
cia de progresión de la presentación (acuerdo profesional). sin alteraciones del cuello del útero. Suele ser un inicio

8 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Distocia dinámica  E – 5-064-A-10

Cuadro 3.
Lista recapitulativa de las recomendaciones de atención intraparto para una experiencia de parto positiva (puntos 5 a 9 y 33) (según [21] ).
Primer estadio del trabajo de parto
Definición de las fases latente y 5 Se recomienda utilizar en la práctica las siguientes Recomendado
activa del trabajo de parto definiciones de las fases latente y activa del primer
estadio del trabajo de parto
La fase latente es un período caracterizado por
contracciones uterinas dolorosas y cambios variables
en el cuello del útero, incluyendo cierto grado de
borramiento y una lenta progresión de la dilatación de
hasta 5 cm para el primer parto y los siguientes
La fase activa del trabajo de parto es un período
caracterizado por contracciones uterinas dolorosas y
regulares, un grado elevado de borramiento del cuello
del útero y una dilatación cervical más rápida, desde 5
cm hasta la dilatación completa para el primer parto y
los siguientes
Duración del primer estadio del 6 Las mujeres deben ser informadas de que la duración Recomendado
trabajo de parto estándar de la fase latente no se ha establecido y puede
variar mucho de una mujer a otra. Sin embargo, la
duración de la fase activa (desde los 5 cm hasta la
dilatación completa) no suele superar las 12 horas en
los primeros partos y las 10 horas en los siguientes
Progresión del primer estadio del 7 En el caso de las mujeres embarazadas con inicio de No
trabajo de parto trabajo de parto espontáneo, el ritmo de dilatación recomendado
cervical de 1 cm/hora durante la fase activa
(representado por la línea de alerta del partograma) no
identifica de forma correcta a las mujeres con riesgo de
resultados adversos en el parto y, por tanto, no se
recomienda para este fin
8 Un ritmo de dilatación de al menos 1 cm/hora durante No
la fase activa es poco realista y demasiado rápido para recomendado
algunas mujeres, por lo que no se recomienda para
identificar la progresión normal del trabajo de parto La
dilatación cervical por sí sola a un ritmo inferior a 1
cm/h no debe ser una indicación de rutina para la
intervención obstétrica
9 Es posible que el trabajo de parto no se acelere de forma No
natural hasta que se alcance un umbral de 5 cm de recomendado
dilatación cervical. Por consiguiente, no se recomienda
el uso de intervenciones médicas para acelerar el
trabajo de parto y el parto (como la administración de
oxitocina o la cesárea) antes de este umbral si las
condiciones fetales y maternas son tranquilizadoras
Segundo estadio del trabajo de parto
Definición y duración del 2.◦ 33 Se recomienda utilizar en la práctica la siguiente Recomendado
estadio del trabajo de parto definición y duración del 2.◦ estadio del trabajo de
parto
El 2.◦ estadio es el período que transcurre entre la
dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento,
durante el cual la mujer siente el impulso involuntario
de empujar como consecuencia de las contracciones
uterinas expulsivas
Hay que informar a las mujeres de que la duración del
2.◦ estadio varía de una mujer a otra. En los primeros
partos, el nacimiento suele tener lugar en menos de 3
horas, mientras que en los siguientes, el nacimiento
suele tener lugar en menos de 2 horas

incipiente del trabajo de parto y la mayoría de las veces • analgesia por anestesia epidural si este procedimiento
recibe tratamiento calmante, sobre todo con morfínicos. no se hubiera efectuado durante la fase de dilatación
La ruptura artificial de la bolsa de aguas no acelera el cervical;
desencadenamiento del trabajo de parto y, por tanto, no • refuerzo del motor uterino con oxitocina por bomba de
se recomienda. perfusión si las contracciones uterinas espontáneas no
No se recomienda la inducción artificial del trabajo de son lo suficientemente eficaces.
parto sólo por esta indicación. Al mismo tiempo, se coloca a la mujer en posición gine-
cológica forzada (posición semisentada a 45◦ respecto a la
horizontal, con flexión de los muslos sobre la pelvis y fle-
Distocia de encajamiento xión de las piernas sobre los muslos). Esta posición mejora
En caso de distocia de encajamiento, la mujer debe ser la concordancia entre el eje del motor uterino y el eje del
trasladada de la sala de partos a la sala de cesáreas. estrecho superior.
En un primer momento, el tratamiento se limita a refor- Si se cumplen todas las condiciones de bienestar fetal
zar las medidas terapéuticas aplicadas durante la fase de y materno, es posible y a menudo útil esperar alrededor
dilatación cervical: de 1 hora para el resultado de estas medidas mínimas. En

EMC - Ginecología-Obstetricia 9
E – 5-064-A-10  Distocia dinámica

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que pueda ser perjudicial para la madre o su hijo. complet.pdf.
Este conflicto de intereses entre la madre y su feto, que [21] Recommandation de l’OMS 2018. https://apps.who.int/iris/
hace que el parto sea tan singular, debe resolverse rede- bitstream/handle/10665/272434/WHO-RHR-18.12-fre.pdf?
ua=1.
finiendo «las anomalías de la dinámica del trabajo de [22] Schaal JP, Sloukgi JC, Lemouel A, Maillet R, Colette C. varia-
parto», dejando más tiempo para los fenómenos fisiológi- tions clinostatiques de la colonne lombo-sacrée et mécanique
cos del trabajo de parto, con la condición de una vigilancia obstétricale. Rev Fr Gynecol Obstet 1991;86:318–22.
estricta y el confort necesario. [23] Schaal JP, Ablassmaier BC, Maillet R, Agnani GR, Colette C.
¿No debería ser la obstetricia una escuela de la pacien- Aspects actuels de la dystocie d’engagement. J Gynecol Obstet
cia? Biol Reprod 1986;15:79–86.

D. Riethmuller (riethmuller@me.com).
V. Equy.
Département de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU Alpes-Grenoble, boulevard de la Chantourne, 38700 La
Tronche, France.

10 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Distocia dinámica  E – 5-064-A-10

N. Mottet.
Pôle mère-femme, CHU Jean-Minjoz, Besançon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Riethmuller D, Equy V, Mottet N. Distocia dinámica. EMC -
Ginecología-Obstetricia 2022;58(1):1-11 [Artículo E – 5-064-A-10].

EMC - Ginecología-Obstetricia 11