Revisión de tema

MICROANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL SENO

CAVERNOSO:
PRIMERA PARTE: TRIÁNGULOS
SURGICAL MICROANATOMY OF CAVERNOUS
SINUS FIRST PART: TRIANGLES
Juan Armando Mejía, MD*
Maximiliano Páez-Nova, MD**

next to sella and to medial fossa floor as well, and

rEsuMEN
toward the posterior part of cavernous sinus.
El seno cavernoso es una estructura compues-
ta por plexos venosos epidurales a lado y lado de Key words: cavernous sinus, sella turcica, medial
la silla turca. Contiene la arteria carótida y pares fossa, Fukushima triangles
craneanos debajo y dentro de su pared. Tiene
once triángulos entre los pares craneanos en la Según Fukushima y Dolenc (1, 2, 3) el seno
región paraselar, en la fosa media y paraclival, es cavernoso es un espacio en forma de un cono
decir, tanto al lado de la silla como hacia el piso de truncado que se encuentra a cada lado de la silla
la fosa media y hacia la parte posterior del seno turca en la convergencia de la fosa anterior, fosa
cavernoso. media, borde esfenoidal y el borde petroclival. Su
contenido se encuentra dentro de una estructura
Palabras clave: seno cavernoso, silla turca, fosa membranosa que en su aspecto inferior y medial se
media, triángulos de Fukushima. compone de periostio contiguo a la capa perióstica
de la dura que cubre la fosa media y la silla turca.
La porción superior y lateral de esta “membrana
ABstrACt
cavernosa externa” se continúa con las vainas de
tejido conectivo de los pares craneales III, IV y V1.
The cavernous sinus is a paired epidural venous
Esta membrana cavernosa externa forma el límite
plexus in the parasellar region. On the medial wall of
externo del seno cavernoso y los pares III, IV y V1
each sinus is the internal carotid artery and cranial
se localizan dentro de ésta. Dentro de la cavidad
nerves beneath and within its wall. It has eleven
se encuentra un denso plexo venoso que conecta
triangles between the cranial nerves in the parasellar
las venas oftálmicas, el plexo pterigoideo, los senos
region, medial fossa and paraclival region. That is,

*Neurocirujano, Fundación Santa Fe de Bogotá. E-mail: juanarmandomejia@gmail.com

**Neurocirujano, Clínica Corbis, Envigado, Antioquia.

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petrosos superior e inferior, el plexo venoso basilar ción geométrica por Fukushima en 1988 (5); el cual
y las venas cerebrales medias e inferiores. retomó junto con Dolenc los trabajos originales
de Parkinson y Ramsay de 1963, describiendo 9
La arteria carótida interna, sus ramas y su triángulos de la fosa media limitados por estructuras
plexo nervioso simpático atraviesan el seno ca- óseas, repliegues durales, estructuras vasculares,
vernoso, al igual que el VI par en su camino hacia nervios craneanos y líneas imaginarias (6).
la fisura orbitaria superior, inferior a la división of-
tálmica del V par. Estas estructuras se encuentran A través de estos triángulos se puede lograr
contenidas dentro de cubiertas de tejido conectivo un abordaje seguro al seno cavernoso. Uno de
el cual las envuelve, y a su vez se conectan con la estos triángulos ha sido adicionalmente subdividido
membrana cavernosa externa principalmente en en sus porciones óseas y tentoriales. Estos once
su aspecto inferior. triángulos, entonces, han sido agrupados en tres
subregiones:
El seno cavernoso se puede dividir en tres
espacios venosos: ●● Paraselar
●● Fosa craneal media
●● Compartimento medial: Es el espacio entre la ●● Paraclival
arteria carótida interna y la silla turca.
●● Compartimento antero inferior: Es el espacio Conceptualmente los triángulos bidimensio-
anterior a la carótida interna, dentro del espacio nales pueden expandirse en figuras espaciales
creado por la rodilla posterior de la arteria. tridimensionales, para formar una serie de once
●● Compartimento postero superior: Delimitado por tetraedros, cada uno conteniendo estructuras
la carótida interna y la porción posterior del techo específicas; sin embargo, buscando la mayor
del seno cavernoso. El VI par atraviesa el piso simplicidad, el término “triángulo” será retenido a
de este espacio para cruzar la arteria carótida lo largo de ésta revisión para incluir la extensión
interna (4). tridimensional de cada triángulo.

Es crucial para el neurocirujano el entendi-

1. Subregión paraselar
miento de las múltiples vías de entrada a la región,
las cuales fueron reunidas en una única construc- 1.1 Triángulo antero medial:

Ésta área, descrita por Dolenc en 1985 (1), es

definida por el borde lateral del nervio óptico intra-
canalicular, el borde medial de la dura de la fisura
orbitaria superior y el anillo membranoso externo
ó terciario, que está formado por dos pliegues du-
rales: un pliegue dural lateral correspondiente a la
impresión que hace el tercer par hasta la hendidura
orbitaria superior, y un pliegue dural medial formado
por la expansión entre el III y la entrada del II par en
el conducto óptico. Estas dos aristas son cerradas
Seno cavernoso y la posición de los pares craneales.

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en su ángulo constituyendo el último anillo caroti- (entrada del III par al seno cavernoso). Como el
deo. Éste es un espacio epidural que contiene el triángulo limitado por los pliegues de la dura exten-
segmento subclinoideo de la carótida interna. Para diéndose entre los procesos clinoideos anterior y
la disección de este triángulo es necesaria la clinoi- posterior (el lado medial constituido por el ligamento
dectomía anterior desde su arbotante de inserción interclinoideo y el lado lateral, por el límite medial de
con el planum esfenoidale. Las estructuras que se la circunferencia menor de la tienda del cerebelo).
encuentran dentro del triángulo antero medial son: Sobre el límite lateral de dicho triángulo se sitúan
a. el segmento horizontal distal de la arteria carótida los puntos de entrada de los pares craneales III y IV
intracavernosa, el asa anterior de la arteria caró- a la pared lateral del seno cavernoso. Éste triángulo
tida interna; b. los canales trabeculares venosos está situado posterior a las bases de los triángulos
de la porción antero inferior del seno cavernoso; paramediano y paramedial y en el aspecto antero
y c. Una capa delgada de tejido conectivo fibroso lateral del trígono ínfero medial. A través de él se
continuo con el mismo periyacente al asa anterior puede llegar a la punta de la rodilla anterior de la
de la arteria carótida interna formando el anillo dural arteria carótida interna y a la región medial de su
proximal de esta arteria. segmento horizontal.

El triángulo antero medial incluye por ende el

espacio extradural ocupado por el proceso clinoideo
anterior así como por la porción medial del seno ca-
vernoso. Estas dos regiones adyacentes están sepa-
radas por el tejido conectivo del anillo dural proximal,
extendiéndose hacia el proceso clinoideo posterior
paralelamente al aspecto lateral de la silla turca.

1.3 Triángulo superior o paramediano:

Entre los troncos del III y IV pares cranea-

nos en su trayecto por la pared lateral del seno
cavernoso, siendo su margen posterior el borde
tentorial entre el porus oculomotorius y el porus
troclearis, descrito por Fukushima. Cabe anotar
que inmediatamente posterior a la fisura orbitaria
1.2 Triángulo medial o trigono superior, el nervio troclear cursa sobre los aspectos
oculomotor: lateral y superior del nervio oculomotor antes de
que ambos entren a la fisura, por tanto, el ángulo
Fukushima en 1988 lo delinea por el ángulo anterior del triángulo superior está formado por el
del segmento subclinoideo de la carótida interna, la punto en el cual el IV par cruza en sentido externo
apófisis clinoides posterior y el porus oculomotorius al III par. En dicho triángulo se encuentran las si-

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guientes estructuras: a. el segmento horizontal de pared lateral de la celda cavernosa está constituida
la carótida interna intracavernosa; b. los brazos del por dos capas: una, libre, formada por la duramadre,
tronco ínfero lateral; c. los canales trabeculares y la otra profunda, fibroconectiva que envuelve a los
venosos del compartimiento postero superior del nervios descritos. Las dos capas son más o menos
seno cavernoso; d. las fibras simpáticas; e. el techo disociables por un plano de clivaje. La capa profunda
dural del seno cavernoso; f. el tronco meningohi- es menos definida que la superficial, y está formada
pofisiario; g. el segmento intracavernoso proximal por las envolturas meníngeas acompañando a los
del VI par; y, en algunos casos, h. la rodilla anterior nervios; éstos están separados por una membrana
de la carótida interna (asa medial) (2). reticular conjuntiva conformando una capa completa
en el 60% de los casos, e incompleta ó dehiscente
en el 40% restante (o como se había dicho antes,
ausente entre los nervios III y V1). Según algunos
autores, esta fenestración se sitúa entre los nervios
IV y V1 y no entre los antes descritos. Parkinson
describió un espacio triangular de vértice antero su-
perior y base posterior, a través del cual es posible
el acceso a la mitad superior del segmento C5 y al
origen del segmento C4, así como al segmento C3
de la arteria carótida interna intracavernosa. El trián-
gulo de Parkinson mide en promedio 15mm en su
borde inferior, 16mm en su borde superior y 6mm en
1.4 Triángulo lateral o de parkinson: el borde posterior que coincide con el borde anterior
y lateral del dorso selar y clivus (que es sinónimo a
Comprendido entre el IV par, la división oftálmica la longitud del ligamento petroclinoideo posterior de
del V y la dura entre estos dos nervios. Descrito por Gruber). Es destacado que el ganglio de Gasser fre-
Parkinson en 1965 (3). Este triángulo permite un buen cuentemente está localizado sobre el borde superior
área de entrada para hallar el segmento horizontal del nervio oftálmico. Asumiendo que una aproxima-
C3 de la carótida interna intracavernosa y por tanto ción segura a la arteria carótida interna, a través
el tronco ínfero lateral, así como la rodilla anterior, el de éste triángulo, requeriría un mínimo de 4mm de
tronco meningohipofisiario, el compartimiento antero amplitud entre el nervio oftálmico y el troclear (para
inferior del seno cavernoso, los segmentos proximal evitar la lesión de estructuras adyacentes), sólo de
y cavernoso medio del VI par, las fibras simpáticas, un 24% (lado izquierdo) a un 35% (lado derecho) de
y la dura formando la porción superior de la pared los especímenes cumplen éstos requerimientos. Sin
lateral del seno cavernoso. Debe anotarse que la embargo, debe considerarse que el VI par transcurre
región de la incompleta y frecuentemente ausente, lateral a la carótida interna y es la primera estructura
capa reticular interna entre los nervios III y V1, co- encontrada antes de la vascular; el VI par puede
rresponde a la región de la dura del seno cavernoso incluso pasar sobre el polo superior del ganglio tri-
sobre los triángulos paramediano y de Parkinson. Los geminal y, por ende, a través de la ruta de abordaje
diferentes elementos neurales (III, IV y V1) conteni- quirúrgico a la arteria carótida interna, esto sucede
dos dentro de la pared lateral del seno cavernoso no en el 16% de los casos en lado derecho y en el 23%
constituyen una muralla nerviosa infranqueable. La de los casos en el lado izquierdo. En el 13.5% de los

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especímenes pueden hallarse a los nervios IV, V1 y intracavernosa distal del vi par es ínfero lateral al v1,
VI transcurrir tan cercanos uno del otro que parece a medida que el abducente cursa en dirección antero
imposible alcanzar la carótida interna (debe anotarse inferior hacia la fisura orbitaria superior (7).
que la posición de los nervios craneales puede ser
alterada en presencia de un cortocircuito AV ó por un
aneurisma en el seno cavernoso. La arteria carótida
interna intracavernosa en su porción c3 emite dos a
seis pequeñas arterias, además de las anteriormente
mencionadas, que pueden lacerarse en el trauma
craneoencefálico; una de éstas se identifica como el
tronco meningo-hipofisiario, que se origina de la rodi-
lla posterior y origina ramas en dirección hipofisiaria;
dicho tronco puede visualizarse a través del triángulo
de parkinson (3,6).

2.2 Triángulo lateral extremo:

Comprendido entre las divisiones maxilar y

mandibular del V par; siendo su límite antero medial
el borde lateral del V2, el límite posterior el borde
anterior del V3 y su pared lateral es el repliegue
dural entre el agujero oval y el redondo mayor. En
algunos casos, este espacio contiene una gran
vena emisaria que comunica al seno cavernoso
con el plexo venoso pterigoideo (vena emisaria
de Vesalio ó vena emisaria de la fosa media)
2. Subregión fosa craneal media (7). A través de éste triángulo se puede llegar a
las siguientes estructuras: Al aspecto anterior y
2.1 Triángulo antero lateral: lateral de la rodilla posterior de la carótida interna
Se encuentra entre las divisiones oftálmica y intracavernosa y fibras simpáticas pericarotídeas.
maxilar del v par, extendiéndose hacia anterior hasta Debido al corto curso del V3 y la proximidad el
una línea dibujada desde la fisura orbitaria superior ganglio de Gasser, una leve retracción de V3 y V2
al foramen redondo. A través de dicho triángulo son son posibles sin perjuicio de la función de éstas dos
observables las siguientes estructuras: el aspecto ramas. El triángulo lateral es mucho más pequeño
ínfero lateral de la porción horizontal distal de la que el antero lateral, y está completamente lleno de
arteria carótida interna intracavernosa, la dura y el sangre venosa a la inspección; después de remover
piso óseo anterior de la fosa craneana media, los ésta sangre venosa, retraer la dura en dirección del
canales trabeculares venosos del compartimiento ganglio de Gasser y extender lateralmente la cra-
antero inferior del seno cavernoso, y la dura for- neotomía, se puede alcanzar fácilmente la rodilla
mando la porción inferior de la pared lateral del posterior de la carótida interna intra cavernosa en
seno cavernoso. Dentro de éste triángulo la porción una forma segura.

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2.4 Triángulo postero medial o de

kawase:

Descrito por Kawase et al 1985 (9) y limitado

por el porus trigeminus, la cóclea, y el borde pos-
terior de la división mandibular del V par hasta el
ápex posterior del triángulo postero lateral. También
puede describirse como el triángulo cuyo límite an-
terior es el borde posterior del ganglio de Gasser, la
fisura esfeno petrosa con el nervio petroso mayor
superficial su límite lateral y una línea conectando
2.3 Triángulo postero lateral o de el hiato de Falopio con el aspecto posterior del V3
Glasscock: como el límite posterior. Éste trígono incluye la du-
ramadre y el hueso del ápex petroso y una porción
Descrito por Glasscock en 1969 (8) y definido del seno petroso superior. Detrás del ganglio de
por el borde posterior del foramen oval, el foramen Gasser se puede llegar a la fosa posterior (petro-
espinoso, el borde posterior de la división mandibular sectomía anterior) y alcanzarse el clivus, así como
del V par y el ápex coclear (helicotrema), cuya repre- puede visualizarse el aspecto medial de la rodilla
sentación en la fosa media es la eminencia arcuata. posterior de la carótida interna intra cavernosa.
Remoción del hueso en este triángulo expondrá la
porción horizontal de la arteria carótida interna intra
petrosa. También en éste trígono es accesible la
rodilla posterior de la carótida interna en su porción
proximal, el brazo laberíntico de arteria meníngea
media cursando paralelo al nervio petroso mayor su-
perficial, los nervios petrosos menores y el músculo
tensor de la membrana del tímpano y por tanto, de
la trompa de Eustaquio (la trompa de Eustaquio está
separada de la carótida interna intra petrosa por una
lámina ósea de 1 a 2mm de espesor).

3. Subregión paraclival
3.1 Triángulo postero inferior:

Delimitado por la entrada del VI par en el fo-

ramen de Dorello, la clinoides posterior, y el porus
trigeminal.
Se puede dividir en dos grandes subtriángulos:
●● Triángulo ínfero medial: Formado por la punta
del apófisis clinoides posterior (punta medial),

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el punto de entrada dural del IV par craneano medial de Kawase (proyectándose a través
(punta latero superior) y el punto de entrada du- del ápex petroso medial). b. La porción ten-
ral del VI par en canal de Dorello (punta latero torial, definida por la entrada dural del IV par
inferior); en éste triángulo se puede encontrar en el tentorio (punta supero medial), el borde
el plexo venoso lateral, la dura formando la anterior del trigémino en el punto en que entra
pared posterior del seno cavernoso, el liga- en el cavum de Meckel (punta inferomedial) y
mento petroclinoideo posterior de Gruber, el el punto de entrada dural de la vena petrosa
segmento del VI par dentro del canal de Dorello (punta posterior). Contiene una porción del
y pasando debajo del ligamento petroclinoideo seno petroso superior y el brazo tentorial del
posterior de Gruber y el brazo meníngeo dorsal tronco meningohipofisiario, y la porción del
del tronco meningohipofisiario (9). tentorio que es postero superior al cavum de
●● Triángulo ínfero lateral (trigeminal): Es el Meckel (10, 11).
constituido por el punto de entrada dural del
IV par en el tentorio (punta supero anterior),
Referencias
el punto de entrada dural del VI par en el
canal de Dorello (punta inferomedial) y el 1. Dolenc V. Direct microsurgical repair of intracavernous
punto de entrada de la vena petrosa (vena vascular lesions. J Neurosurg. 1983; 58: 824 – 831.
cerebelosa superior) en el seno petroso su- 2. Fukushima T. Direct operative approach to the vas-
cular lesions in the cavernous sinus: Summary of 27
perior (punta lateral). Éste triángulo puede cases, Mt Fusi workshop cerebrovas Dis. 1988; 6 :
subdividirse en dos triángulos más: a. La 169- 189.
porción ósea formada por el punto de entra- 3. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous
portions of the carotid artery. Anatomical studies and
da dural del VI par al canal de Dorello (punta case report. J Neurosurg. 1965; 23: 474- 483.
ínfero medial), el borde anterior del nervio 4. Hirsch WL Jr, Hryshko FG, Sekhar LN, Brunberg.
trigémino en su entrada al cavum de Meckel Comparison of MR imaging, CT, and angiography in
the evalution of the enlarged cavernuos sinus: a mi-
(punta anterosuperior), y la entrada dural de
crosurgical study. Neurosurg 1990; 26: 903- 932.
la vena petrosa (punta postero superior); en 5. Day JD, Fukushima T, Giannotta SL: microanatomi-
éste triángulo la dura supra yace al aspecto cal study of the extradural middle fossa approach to
posterior al ápex petroso y es la extensión the petroclival and posterior cavernous sinus region:
description of the rhomboid construct Neurosurg
hacia la fosa posterior del triángulo postero 1994; 34: 1009 - 1016.

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6. Parkinson D. Carotid cavernous fistula: direct repair 9. Kawase T, Toya S, Shiobara R et al: Transpetrosal
with preservation of the carotid artery. Technical note. approach for aneurysms of the lower basilar artery.
J Neurosurg 1973; 38: 99 - 106. Neurosurg 1985; 63: 857 - 861.
7. Ammiratim, B A: Analytical evaluation of complex 10. Rhoton AL The cavernous sinus the caver-
anterior approaches to the cranial base: An anatomic nous venous plexus and the carotid collar
study. Neurosurg 1998; 43: 1398-1408. Neurosurg.2002;5(Suppl):375-c10.
8. Glasscock ME. Exposure of the intra- petrous por- 11. Muto J, Kawase T, Yoshida K. Meckel’s Cave Tumors:
tion of the carotid artery. In Hamberger CA, Wersall Relation to the Meninges and Minimally Invasive
J(eds): Disorders of the skull base region. Procee- Approaches for Surgery: Anatomic and Clinical Studies.
dings of the 10th Nobel Symposium, Stockholm. Neurosurg 2010 Aug 2. [Epub ahead of print].
Almqvist and Wicksell, 1969; pp 135-143, 1969.

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