TEMA 4: DEMENCIA: TIPOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN

1. INTRODUCCIÓN´

 Demencia: síndrome clínico caracterizado por un déficit adquirido en más de un dominio cognitivo,
representa una pérdida respecto al nivel previo y reduce la autonomía funcional. Entra dentro del cuadro de
enfermedades neurodegenerativas.
o El proceso neurodegenerativo aparece varios años antes de que se manifiesten los primeros
síntomas, pero no hay marcadores adecuados para la detección subclínica.
o El diagnóstico clínico se hace cuando aparecen los deterioros a nivel de funciones cognitivas
respecto al nivel previo. Estos pueden objetivarse con pruebas neuropsicológicas.
 En el caso de la demencia, primero se hace un diagnóstico sindrómico - clínico (si cumple
criterios o no) y luego se hace el etiológico (dado que los orígenes pueden ser distintos).
 Demencia y Alzheimer no son lo mismo:
o No son dos nombres para un mismo trastorno
o No son dos trastornos distintos
o No son nombres de fases /estados de una misma enfermedad.
 La demencia es un término general para un grupo de síntomas que incluyen pérdida de memoria, confusión
espacio temporal, uso incorrecto de palabras, dificultades de aprendizaje y toma de decisiones, agitación,
alucinaciones, insomnio, aislamiento, delirios… afecta a las AVD. Por ello, la demencia es un síntoma de
varias enfermedades que causan su aparición. El Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa que más
frecuentemente presenta demencia.
 Criterios diagnósticos del DSM de la demencia:
o Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas: atención/concentración, lenguaje, gnosias,
memoria, praxias, funciones visoespaciales, FFEE, conducta…
o Estas alteraciones deben ser:
 Adquiridas, con deterioro constatado a través de un informador fiables o mediante
evaluaciones sucesivas
 Objetivadas en exploración neuropsicológica
 Presentes durante semanas o meses, constatadas en el paciente con un nivel de conciencia
normal
o Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del
sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales
o Las alteraciones sin trastornos del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir
perturbaciones transitorias intercurrentes
 DCL y demencia se diferencian en:
o La gravedad de la afectación de las funciones cognitivas
o Grado de impacto funcional: impacto en las AVD instrumentales.
 No hay una clasificación específica, aunque algunas se basan en la etiología (patología molecular) como
base organizativa y otras, los lugares de la lesión.
 Demencia frontotemporal
Sintomas conductuales
variante conductual

Degeneracion
frontotemporal APP, demencia
Síntomas lingüísticos
semántica
(síndrome heterogéneo)

Síndrome corticobasal,
Síntomas motores parálisis supranuclear
progresiva, ELA

2. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS CON DEMENCIA

2.1 DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL (VARIANTE CONDUCTUAL)

 Demencia fronto temporal: es una de las enfermedades englobadas bajo el término degeneración fronto -
temporal.
o En ella se va a observar una degeneración lobar frontal y temporal. Esta degeneración también se
puede observar en enfermedades como la Afasia Primaria Progresiva, el síndrome corticobasal,
parálisis supra nuclear progresiva, etc.
o La degeneración frontotemporal, va a dar lugar a afectaciones en comportamiento/personalidad,
motoras y comunicativas (habla y lenguaje).
 Degeneración fronto temporal es el término amplio, dentro y más específicamente se tendría la demencia
fronto temporal (variante conductual)
 Degeneración lobar frontal – temporal (síndrome heterogéneo):
o Síndrome conductual: demencia fronto -temporal variante conductual (o enfermedad de Pick)
o Síndrome lingüístico: afasia primaria progresiva (variantes: agramatical, fonológica y semántica),
demencia semántica (APP semántica, afasia progresiva primaria variante semántica)
o Síndrome motor: síndrome corticobasal, parálisis supranuclear progresiva o ELA.
 Demencia fronto temporal variante conductual:
o Puede ser causada por alteraciones en la proteína Tau o por alteraciones en la proteína TDP43. El
origen de estas alteraciones se desconoce, aunque en algunos casos podría tener alguna mutación
genética heredada (mutación del gen Tau llamada gen MAPT) (*esto no lo pregunta en el examen).
o Sus manifestaciones clínicas aparecen entre los 40 -45 años y se estima una supervivencia de unos
6 años aproximadamente desde el diagnóstico. (*esto no lo pregunta en el examen).
o Se conocía antiguamente como Enfermedad de Pick
o Está caracterizada por alteraciones en la personalidad, la conducta, las emociones y el control
ejecutivo
o Fases iniciales: los comportamientos son manejables con cambios en el estilo de vida y en el
ambiente. Se observa una alteración inicial en los lóbulos frontales
 Primer síntoma: apatía (se confunde con depresión).
 También puede presentar apatía, reducida iniciativa o motivación, pérdida de empatía,
impulsividad, ingesta compulsiva, euforia excesiva o inapropiada, autoestima exagerada
 Los problemas de planificación, organización y algunas veces memoria (la memoria
inicialmente intacta) son evidentes, pero es capaz de manejar las tareas de casa y de
autocuidado con mínima ayuda
 La memoria se mantiene inicialmente intacta
  Se muestran egocéntricos, emocionalmente distantes, retraídos, con poco interés en la
familia, amigos o hobbies.
 Las conductas inapropiadas que presentan son del tipo besar a extraños, miccionar en
público, actos sexuales inapropiados, conductas criminales, agresiones verbales o físicas,
bajarse del coche en marcha…
o Progresión: a lo largo de pocos años los síntomas leves inicialmente se pronuncian y son más
incapacitantes. Se ven mayores extensiones afectadas en el lóbulo frontal y afectación del polo
temporal y ganglios basales
 Se preocupan menos de su apariencia y van más desaliñados.
 Presentan comportamientos compulsivos o movimientos repetitivos sin sentido.
 Mayor rigidez mental, mayores problemas de planificación y atención.
 Se pueden quejar de problemas de memoria, pero son capaces de recordar su día a día.
 Problemas del lenguaje, con dificultad para comprender conversaciones, hablar con frases
más cortas
 Problemas de movimientos que pueden llegar a afectar a la deglución.
 Las habilidades lingüísticas y de memoria suelen permanecer intactas hasta el final de la
enfermedad.

2.2 AFASIA PRIMARIA PROGRESIVA

 Afasia progresiva primaria: es un tipo de degeneración fronto -temporal que se caracteriza por un deterioro
progresivo del lenguaje en el contexto de unas habilidades preservadas de memoria, juicio, habilidades
visoespaciales y comportamiento general hasta los estados terminales del trastorno.
 Para el diagnóstico se recomienda tener en cuenta que presenten síntomas del lenguaje al menos durante
dos años de forma aislada, sin alteración en el razonamiento. El déficit lingüístico es la principal causa de
alteraciones en las actividades de la vida diaria.
 La etiología es incierta.
o Acúmulos inadecuados de proteínas Tau, TDP-43
o Insuficiencia de proteína: destrucción de la B-amiloide que genera placas amiloides
o Alteraciones genéticas, algunos pacientes tienen alteraciones en el gen MAPT
 Los síntomas comienzan gradualmente entre los 50 -60 años.

 Entre un 50 -70% presentan declive en sus habilidades lingüísticas tras varios años (cifras de 10 -14 y hasta
20)
 Se diferencia del Alzheimer por preservar la memoria y de la Demencia F -T variante conductual por
presentar una conducta normal.
 Un 30 -50% presentará problemas en otras áreas cognitivas y conductuales aproximadamente tras dos años
de evolución del trastorno del lenguaje.
 Las lesiones encontradas con técnicas de neuroimagen metabólicas (PET o FRMN) están relacionadas con
afectación en áreas persilvianas izquierdas. Posteriormente, hacia los 4 años, se observan con TAC o RMN
lesiones difusas o bilaterales en regiones frontotemporales.
 Las manifestaciones clínicas posteriores se asemejan a las propias de demencias F -T, degeneración
cortico.basal o esclerosis lateral amiotrófica
 Hay tres variantes: semántica, gramatical y logopédica:
o Variante semántica (antiguamente: demencia semántica):
 Para establecer el diagnóstico debe cumplir los siguientes criterios:
 Alteraciones en la denominación por confrontación visual (léxico fonológico): en el
habla se observan sustituciones o usan pronombres o palabras vacías como “cosa”
 Alteraciones en la comprensión de palabras sencillas (léxico auditivo – sistema
semántico): al principio tienen más dificultades con palabras menos frecuentes
 ** (siguiendo con el diagnostico) y al menos tres de los siguientes criterios:
 Alteraciones conceptuales (sistema semántico) y agnósicas: conocimiento y
reconocimiento de los objetos, influye la frecuencia y la familiaridad. Se olvidan para
qué se usan los objetos a tienen dificultades para reconocerlos.  pruebas de
sinónimos, antónimos, clasificación por categorías
 Tienen problemas para leer (dislexia superficial) y escribir (agrafía)  afectación de
las rutas léxicas de lectura y escritura
 Repetición alterada (conversión acústico-fonológica)
 Producción del lenguaje a nivel gramatical (morfosintaxis) y del habla a nivel motor
preservados (control motor o apraxia  tareas secuenciales o repetición de
estructuras)
 En estados posteriores aparecen alteraciones conductuales (obsesiones, conductas
extrañas) y alteraciones gnósicas, les cuesta reconocer a las personas próximas, las cosas
de la casa o los sonidos familiares

o Variante no -fluente o agramatical:

 Para establecer el diagnóstico debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
 Agramatismo en la producción verbal. Así vemos que el orden de las palabras en las
oraciones es incorrecto, sobre todo en oraciones largas y complejas
  Apraxia del habla: habla dificultosa, con esfuerzo, errores inconsistentes y
distorsiones (apraxia). Se aprecian titubeos, disfluencias…
 ** (siguiendo con el diagnostico) y dos de los siguientes criterios:
 Afectación de la comprensión de frases gramaticalmente complejas (comprensión
asintáctica)
 Comprensión de palabras sencillas preservada (léxicos preservados)
 Repetición alterada
 Conocimiento de los objetos preservado (sistema semántico preservado)
 A nivel que avanza la enfermedad presentan:
 Afectación de los léxicos visual, ortográfico (problemas de lectura y escritura)
 Afectación del léxico auditivo y sistema semántico (dificultades de comprensión de
palabras)
 Alteraciones conductuales
 Alteraciones motoras (disfagia y disartria)
 Problemas para tomar decisiones o para planificar

o Afasia Primaria Progresiva variante logopénica:

 Para establecer el diagnóstico debe cumplir los siguientes criterios:
 Alteración en el acceso al léxico fonológico en habla espontánea y denominación
alterado  efecto de la punta de la lengua (circunloquios, parafasias)
 Alteración de la repetición de oraciones/enunciados y frases alteradas  alteración
de la repetición de las pseudopalabras
 ** (siguiendo con el diagnostico) y al menos tres de los siguientes criterios:
 Alteración en el almacén de fonemas: errores fonológicos en habla espontánea y
denominación
 Sistema semántico y gnósico preservados: comprensión de palabras sencillas y el
conocimiento de los objetos preservado  para diferenciar de la variante semántica
 Habilidades motoras del habla preservadas (no apraxia)
 Ausencia de agramatismo evidente (morfosintaxis preservada)  para diferenciar de
la variante agramatical
 A medida que avanza la enfermedad presentan más problemas del lenguaje, memoria y
pensamiento. A la vez, tiene problemas para usar electrodomésticos, hacer cálculos
pequeños y recordar conversaciones, etc.
o Diagnóstico diferencial: para distinguir entre ellas y hacer un diagnóstico diferencial se puede
emplear el siguiente esquema a partir de la información de la historia clínica y en los hallazgos
neuropsicológico

o Variante mixta: nueva etiqueta

 o Variante léxica: nueva etiqueta

o Resumen:
AÑADIR FOTO DE CUADRO BLANCO CON AZUL CON DIF TIPOS CON MIXTA (4 CUADROS)
 Evaluación: Progressive Aphasia Severity Scale (PASS)
o Evalúa la aparición y la severidad de las alteraciones. Clasifica en 4 variantes: agramática,
semántica, logopénica y léxica.
o Tiene escala de 5 puntos: 0 (normal), 0,5 (cuestionable o afectación muy leve), 1 (afectación leve), 2
(afectación moderada) y 3 (afectación severa).
o Permite capturar el perfil de fortalezas y debilidades en las distintas habilidades evaluadas, así como
la progresión de los déficits.
 o Para determinar la puntuación de la escala hay que realizar:
 Cuestionario del informante (familiar): cubre todos los dominios del lenguaje afectados en
APP excepto repetición. Al comienzo de cada dominio hay una pregunta general para ver si
tienen dificultades en él. Si no, pasa al siguiente dominio. Los dominios tienen preguntas de
alternativas y espacio para desarrollar ejemplos u otros aspectos relevantes.
 Entrevista Semi -estructurada con el paciente y el familiar. por separado partiendo de la
información recogida en el cuestionario
 Ejecución del paciente en los test:
 Test de denominación de Boston
 Batería de afasia de Western – revisada: subpruebas comprensión de órdenes,
repetición y descripción lámina
 Batería semántica de Cambridge: subprueba de emparejamiento palabra -imagen
 Northwestern Anagram Test: evaluar procesamiento sintáctico
o Adaptación española rioplatense (argentina) de Brorovinsky: Escala de severidad de la Afasia
Progresiva Primaria (ESAPP)
 Evaluación: dos tests específicos
o PARIS (Progressive Aphasia Ranting Scale):
 Puntuación máxima 55. Se administra en 10 minutos.
 Valora: designación, denominación, repetición de palabras aisladas, repetición, oraciones,
test de apraxia orofacial, fluencia léxica y categorías en 1 minuto, escritura y lectura de
palabras irregulares, test de gramática verbal.
o PALS (Progressive Aphasia Languaje Scale:
 15 minutos de habla espontánea sobre hobbies, familia…
 Evalúa gramática y aspectos motores, denominación de 10 objetos y 10 animales, repetición
de 8 palabras, repetición de 4 frases, comprensión de instrucciones simples y complejas.
  La puntuación máxima es de 21 (a menor puntuación mejor rendimiento)

2.3 APRAXIA PROGRESIVA PRIMARIA

 Apraxia progresiva primaria: un síndrome clínico de progresión gradual y evolución prolongada. Algunas
veces no manifiestan alteraciones cognitivas no verbales y afasia por un periodo de tiempo de dos años o
más.
 Etiología: enfermedad neurodegenerativa que afecta a las regiones cerebrales encargadas de la
planificación y programación motora del habla.
 Tipos: se puede expresar pura o coexistiendo con afasia progresiva:
o Pura: en ausencia de afasia  apraxia del habla progresiva primaria.
o Coexistiendo con afasia  apraxia del habla progresiva.
 Esta forma de presentación clínica corresponde a la afasia progresiva rimaría variante
agramatical.
 Evolución:
o Inicio: solo con pérdida de la naturalidad del habla
o Progresión: dificultades articulatorias que afectan a la inteligibilidad del habla
o Final: mutismo apráxico, dificultades cognitivas, alteraciones motoras (piramidal y extrapiramidal)
provocando disartria y disfagia.
 El 50% desarrollan una afasia primaria progresiva variante no fluente o agramatical y una disartria q puede
ser espástica (piramidal) o hipocinética (extrapiramidal)
 Tiene relación estrecha con degeneración cortico basal (DCB) o con parálisis supranuclear (PSP)
 Pueden vivir entre 8 y 9 años en promedio desde el inicio de la enfermedad.

 Se cree que existen tres tipos:

o Tipo 1: predominan las alteraciones articulatorias, que son más evidentes cuando la afasia está
presente. Esta alteración correspondería a una ADH (apraxia del habla) progresiva.
o Tipo 2: predominan las alteraciones a nivel prosódico (segmentación silábica). Es mas evidente
cuando la ADH progresiva primaria se presenta sin afasia
o Tipo 3: no hay claras diferencias entre las alteraciones articulatorias y prosódicas (alteraciones
mixtas)
2.4 DEMENCIA DEL TIPO ALZHEIMER

 Alzheimer: enfermedad neurodegenerativa que afecta principalmente a la corteza cerebral provocando su

atrofia progresiva (aumento de los surcos cerebrales y de los ventrículos y disminución de la masa en las
circunvoluciones). Esta progresa entre 7 y 15 años
 El origen es esporádico o familiar:
o Esporádico:
 Más de los 90% de los casos. Se desconoce el origen, aunque se cree que se debe a riesgos
ambientales más carga genética.
 Las primeras manifestaciones clínicas son hacia los 60 -65 años (1%) aumentando hasta el
50% a partir de los 85 años.
 Se cree que el cromosoma 19 contiene un alelo anormal del gen APOE que da lugar a una
apolipoproteína E anómala (APOE - e4). Esta proteína anómala ayuda a romper la Beta
amiloide, por lo que el alelo defectuoso es menos efectivo provocando la acumulación.

o Familiar:
 Entre un 5 -10 % es la forma familiar autosómica dominante de la enfermedad.
 Por mutación en los genes de la proteíana presenilina 1 (cromosoma 14) y la
proteína presenilina 2 (cromosoma 21). La presenilina 1 y 2 son gamma -secretasas
que rompen a la propeina precursora amiloide y, en este caso, partirían por una zona
inadecuada. Provocan acúmulos de Beta – amiloide.
 Presencia de un cromosoma 21 extra en el síndrome de Down (el cromosoma
codifica la proteína precursora del amiloide - APP) generando más APP (proteína
precursora amiloide) de lo normal.
 Las primeras manifestaciones clínicas de las formas familiares hacia los 60. La horquilla de
edad de aparición está entre los 40 -90 años.
 Su evolución es más rápida que la forma esporádica; es decir, llegan a la demencia antes
 Neuropatológicamente, hay dso marcas que identifican la Enfermedad del Alzheimer:
o Por la formación de acumulaciones extracelulares de proteína Beta -amiloide. Esta proteína proviene
de un mal procesamiento de la proteína APP que produce las neuronas. Cuando APP se divide de
forma anómala estas divisiones se unen formando la Beta -amiloide cuya acumulación de lugar a
placas amiloides que son tóxicas para las neuronas. Es posible que se deba a una mutación del gen
del que proviene la APP. Cuando esta es la causa suele dar lugar a Alzheimer temprano.
o Por desestabilización del citoesqueleto de la neurona (intracelular) debido a hiperfosforilación de la
proteína Tau aparecen ovillos neurofibrilares de filamentos dentro del soma célula
 Progresión: en fases (leve, moderada y severa) o por grados (1 a 7 grados de severidad)
 Evaluación:
o El Minimental State Examination (MMSE) se usa como prueba de despistaje (screening). En él se
valora orientación espacial y temporal, memoria inmediata, atención - cálculo, memoria diferida y
lenguaje  sirve para ver si existe un deterioro cognitivo leve o una demencia
 La puntuación máxima es de 30 y la normalidad es > 27.
  La sospecha de patología es < 25. El deterioro
leve es entre 19-24. El deterioro moderado es de

14-18 y el deterioro severo es < 14.

PONER CUADRO DE ALZHEIMER AZUL DEL GDS CON COMENTARIOS
o Para ver la afectación a nivel cognitivo se emplea la escala de deterioro global Global Deterioration
Scale – GDS. Se basa en el concepto teórico de la retrogénesis (el deterioro sigue el orden inverso a
la adquisición de funciones normales). La escala va de grado 1 a 7. Relacionado la escala GDS con
las fases de gravedad tenemos:
 El GDS 4 correspondería con la fase leve de
demencia, cuando se suele diagnosticar
 El GDS 5 y 6 correspondería a la fase de
deterioro moderado
 GDS y correspondería a la fase grave de la
demencia
 El GSD 1 es normalidad, el 2 es pérdida de
memoria normal por la edad y el GDS3 es el
Deterioro cognitivo leve. A partir del GDS4 ya
se considera Alzheimer
o Para la valoración de la función en la vida diaria se
utiliza el Funcional Assessment Staging -FGAST (fase
de la demencia en función de los síntomas)
 o La evolución del deterioro cognitivo y funcional podría resumirse en:

 La evolución del deterioro cognitivo y funcional sigue el siguiente proceso:

2.5 DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

 Demencia por cuerpos de Lewy: demencia por presentar alteración en la proteína alfa - sinucleina que se
acumula en forma de agregados neurofilamentosos intracelulares. Estas acumulaciones son el componente
principal de los llamados cuerpos de Lewy. Estos también aparecen en la enfermedad de Parkinson y en la
atrofia multi -sistémica.
 o Puede ser que interfieran con los neurotransmisores dopamina y acetilcolina impidiendo que
desarrollen sus funciones (memoria, aprendizaje, atención y estado de ánimo).
o Disminución de acetilcolina en hipocampo y corteza cerebral responsables de los defectos de
memoria y cognitivos
o Disminución de dopamina en el estriado responsable de los síntomas extrapiramidales: responsable
de que aparezca sintomatología extrapiramidal (rigidez, lentitud, temblores, etc)
 Tiene características como Alzheimer y Parkinson.
o Síntomas conductuales y de memoria similares a la demencia de Alzheimer.
o Síntomas motores que cursan con un síndrome parkinsoniano.
o Sin embargo, los síntomas cognitivos son más fluctuantes que el Alzheimer y los síntomas motores
son más leves que en el Parkinson.
 Para su evaluación se puede emplear la Clinical Dementia Rating Scale que mide de forma global el grado
de demencia. Se emplea para esta demencia dado que el Global Deterioration Scale (GDS) es específico
para evaluar Alzheimer.
o Clinical Dementia Rating Scale: incluye aspectos cognitivos: memoria, orientación, juicio y resolución
de problemas, capacidad en la comunidad, capacidad en casa y en aficiones, cuidado personal.
o Se introduce una escala global del lenguaje que puntúa en cinco niveles según la dificultad que
presente: encontrar palabras, elegir palabras, longitud de la frase, comprensión auditiva y escritura,
gramática.
 Características clínicas básicas:
o Demencia: pérdida de memoria y dificultades de aprendizaje
o Parkinsonismo: aparece en el primer año de aparición de la demencia (discinesia, temblor reposo
involuntario y rigidez)
o Alucinaciones: visuales que dan pronto, a diferencia de un Alzheimer que es al final. Bien
estructuradas y detalladas
o Hipersensibilidad a neurolépticos (muchos efectos secundarios)
o Fluctuaciones en el nivel atencional, cognitivo y de consciencia.
 Progresión de la enfermedad:
o En las fases iniciales: síntomas de tipo cognitivo como dificultades de atención. Alteraciones de
memoria (trabajo y largo plazo), alucinaciones visuales, desorganización del habla y alteraciones
comportamiento (depresión)
o En fases posteriores: síntomas más motores como temblores en reposo, movimientos enlentecidos,
reducida expresión facial
o En fases finales: presentar problemas durante el sueño (hablar o andar en sueños)

3. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS SUBCORTICALES CON DEMENCIA

3.1 PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

 Parálisis supranuclear progresiva: se conoce también como Síndrome Steele – Richardson – Olszewski.
 En muchos casos se desconoce la causa genética específica de la enfermedad. En la mayoría de los casos
ocurre en personas sin antecedentes familiares de la enfermedad  aún no se sabe a qué se debe
o Algunas si presentan antecedentes de familiares con enfermedades relacionadas (parkinsonismo,
demencia)
 o En raras ocasiones está debida a mutaciones del gen MAPT (microtubule associated protein tau)
situado en el brazo del cromosoma 17 que codifica la proteína tau.
 Apareciendo su sintomatología hacia los 60 años (nunca antes de los 45), el promedio de vida desde la
aparición de los síntomas es de 5 a 8 -10 años. Predomina en hombres sobre mujeres.
 Supone una lesión progresiva de estructuras cerebrales por encima de los núcleos de los pares craneales
(supranuclear) que causa debilidad.
o Las lesiones se sitúan en los ganglios basales, el diencéfalo y el tronco del encéfalo (astrocitos en
forma de estrella y nudos neurofibrilares)
o Lo más afectado es la sustancia negra, el núcleo subtalámico y el globo pálido. También hay
afectación del lóbulo frontal
o Se observa una acumulación marcada de proteína Tau en las estructuras afectadas (es una “pura
tautopatía”)
 Dado que no hay marcadores biológicos fiables que permitan diagnóstica de forma pre -morten la
enfermedad, el diagnóstico se basa en los síntomas y se confirma con análisis histológico del cerebro post -
morten.
 La causa de muerte más común: infección respiratoria, neumonía aspirativa (disfagia)y fallo cardiopulmonar
 El National Institude of Neurological Disorders and Stroke y la Society for PSP establecen 3 criterios
diagnósticos distintos:
o Probable PSP: más probabilidad de tener la enfermedad (más indicios)
 Progresión gradual de la enfermedad
 Inicio a los 40 años o por encima
 Parálisis vertical supranuclear ocular o sacadas verticales enlentecidas e inestabilidad
postura con caídas en los 5 primeros años del inicio de la enfermedad
 Ausencia de otros trastornos que explique estos rasgos
o Posible PSP:
 Progresión gradual de la enfermedad
 Inicio por encima de los 40 años (> 60 años)
 Parálisis vertical supranuclear ocular en ambas ojos e inestabilidad postura con caídas en los
5 primeros años del inicio de la enfermedad
 Ausencia de otros trastornos que explique estos rasgos
 Existen dos subtipos o presentaciones clínicas:
o Parálisis Supranuclear Progresiva – Síndrome de Richardson (PSP -SR): suelen ser el 50% de los
casos. Inestabilidad postural temprana, oftalmoplejía supranuclear (parálisis mirada vertical
supranuclear), disfunción cognitiva (memoria), cambios conducta y humor. Presentan patrón más
severo de atrofia en estudios de neuroimagen  más cognitivo
o Parálisis Supranuclear Progresiva – Parkinsonismo (PSP -P): suelen ser el 20 % de los casos.
Sintomatología asimétrica con temblor, rigidez, inicio más tardío de los síntomas, respuesta
moderada inicial a la levodopa (Ldopa). Difícil de distinguir al principio de EP  motórico
(extrapiramidal)
 Responden peor a la levodopa y tienen más síntomas secundarios, por lo que se descarta el
Parkinson habitual
o **Estos dos se pueden encontrar junto con Degeneración Cortico Basal, Afasia Primaria Progresiva,
Atrofia sistémica múltiple y otras.
 Sintomatología:
 o Alteraciones del lenguaje:
 Problemas de lectura y escritura en forma de dislexia visual y disgrafía construccional
 Anomia: errores de denominación son en forma de sustituciones por rasgos visuales de la
palabra objetivo, aunque otros autores señalan que se deben a problemas en los procesos
de recuperación. Presentan también mayores problemas para denominar acciones que
objetos indicando esto la influencia de la disfunción ejecutiva
 Buena comprensión auditiva a nivel de palabra aislada, pero alteraciones a nivel de
comprensión de verbos de acción de oraciones
 En producción de oraciones (describir, completar, construir, oraciones) no se observan
alteraciones, aunque si cierta dificultad en forma de precisar más tiempo, enlentecido
(estudios no concluyentes)
o Alteraciones visuales:
 Inicialmente aparece sacadas verticales (no nistagmus), pérdida de fijación ocular, ausencia
Signo de Bell, dificultad para descender la mirada y posteriormente para elevarla, los
movimientos horizontales son lentos e hipométricos (no gran desplazamiento), oftalmoplejia
ocular (parálisis internuclear), pérdida de convergencia, alteración del parpadeo, problemas
visoespaciales.
o Alteraciones motoras:
 Pérdida en el balance de la marcha, desequilibrios que producen caídas hacia atrás, rigidez
muscular axial, bradicinesia, disartria, disfagia, inexpresividad facial, retrocolli
 Evaluación:
o Para el tratamiento debería incluir (junto con exploración para la disartria, la tartamudez, palilalia y
ecolalia mediante protocolos adecuados). Hay que considerar que:
 Las alteraciones disejecutivas (fallos en la iniciación o bradicinesia) afectan a tareas como la
fluencia verbal
 Las alteraciones visuales pueden influir en tareas de emparejamiento oración o palabra con
imagen
o Se suele emplear la Progressive Aphasia Severity Scale (PASS): evalúa el lenguaje a lo largo de la
progresión de la enfermedad
o Pruebas de memoria semántica como Sydney Language Battery: donde se debe elegir una imagen
entre cuatro que está semánticamente asociada con la que se le da. También se hace muestras de
habla espontánea y tareas del lenguaje conversacional.

3.2 SÍNDROME CORTICO-BASAL (SCB)

 Síndrome cortico-basal: es una de las formas de Degeneración Cortico -Basal. Tiene cuatro fenotipos o
manifestaciones diferentes: Síndrome Cortico -Basal (CBS), Síndrome frontal conductual -espacial (FBS),
Afasia Primaria Progresiva variante -agramatical (naPPA) y Síndrome Parálisis Supranuclear Progresivo
(PSPS)
 Se desconocen las causas exactas de la enfermedad: si es hereditaria o si hay factores de riesgo
ambientales. Es una enfermedad rara
 Está relacionado con depósitos de la proteína Tau (tautopatía, proteína hiperfosforilada)
 Manifestaciones histológicas: los depósitos aparecen a nivel neuronal (en el soma) y en la glía (placas
astrocíticas) afectando a la sustancia negra, los ganglios basales y la corteza cerebral (frontal y parietal)
 Diagnóstico diferencial:
o Lesiones cerebrales similares a otras demencias como la de cuerpos de Lewy o la Parálisis
Supranuclear Progresiva o al Parkinson, por ello comparte con estos algunos síntomas.
 Comienza entorno a los 50 -70 años. La duración media de supervivencia es de 6 años.
 Presenta dos grades grupos de síntomas: corticales (cognitivos) y subcorticales (motores) de manera
asimétrica por el tipo de afectación cerebral.
o Motoras o subcorticales:
 Alteraciones en forma de parkinsonismo asimétrico (normalmente en la mano no dominante)
 Rigidez en el hemicuerpo, falta de control sobre el mismo, incluso movimientos involuntarios
incontrolados en forma de distonías, mioclonus (contracción rápida y repetitiva) o temblor
 Bradicinesia: lentificación de los movimientos, especialmente de los movimientos voluntarios
complejos.
 Desorden de la marcha con desequilibrios
 Síndrome de mano extraña en el 60% de las personas con la enfermedad: alteración en la
sensibilidad y de la somatognosia (no reconocen su propia mano).
 Sensación de mano extraña: presenta movimientos anormales en respuesta a
estímulos o de forma espontánea
 Disartria mixta (espástica - hipocinética): aumento de la resistencia de un músculo para hacer
el rango completo de movimiento de ese músculo
 Apraxia del habla (30 -40%)
 Alteración visual: dificultades en el inicio de la sacada horizontal
o Cognitivo:
 Demencia (pérdida de memoria)
 Problemas con la ejecución de multitareas, atención, organización, planificación y solución de
problemas
 Acalculia
 Apraxia ideomotora en manos y piernas con dificultades para usar cubiertos, caminar...
(planea con éxito actividades motoras sin poder exponer las expresiones que corresponden),
y construccional (les impide escribir y reproducir correctamente los dibujos sencillos)
 Afasia con problemas fundamentales de fluidez, omisión de palabras  semejante a la
Afasia Progresiva Primaria no fluente
 Anomia
 Alteración en la morfosintaxis
 Apraxia del habla
 La lectura se afecta más tardíamente y la escritura puede estar alterada por el
problema de mano ajena o por la apraxia construccional.
 Otras alteraciones:
o Alteraciones psiquiátricas como depresión
o Alteraciones conductuales: hipersexualidad, desinhibición, agresividad, perseveración, mal control
emocional
o Alteraciones en el procesamiento visual en forma de dificultades para reconocer la posición de un
objetivo en relación a otro. Dificultades en el inicio de las sacadas horizontales.
 No suelen presenta alteraciones en la memoria episódica y semántica.
 Para su evaluación clínica se emplea el test Addenbrookes cognitive examinat revised (ACE - R) y el
MiniMental State Examination

3.3 ENFERMEDAD DE PARKINSON

 Enfermedad de Parkinson: enfermedad neurodegenerativa en donde se observa una destrucción de las

neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra compacta de los ganglios basales.
 Se desconoce la causa exacta de dicha muerte, variando de unos pacientes a otros. Las posibles etiologías
son:
o Genética (aprox 10%): algunos son dominantes y otros recesivos. Producen estrés oxidativo,
disfunciones mitocondriales, alteraciones en la cualidad de las proteínas y alteraciones en la
actividad de la cinesia
o Esporádica (aprox 90%): toxinas ambientales (metales pesados como el manganeso en los mineros,
pesticidas y herbicidas en el mundo rural), beber agua de pozos, embarazo…etc. En estas formas los
genes pueden actuar como factores de susceptibilidad.
o En muchos casos muy raros aparecen síntomas de Parkinson por la droga MPTP (impureza tóxica
que se puede dar en la droga MPPP- desmetilprodina, un opiáceo sintético similar a la heroína).
 Los síntomas clásicos del cuadro van a ser claros cuando existe un daño aproximado del 70-90% de las
neuronas de la sustancia negra. En ellas se observa un acúmulo de alfa-sinucleína, generando Cuerpos de
Lewy.
 La edad de inicio puede variar:
o Existe un parkinson juvenil que comienza antes de los 21 años.
o En algunos casos aparece antes de los 50, y entonces se considera Parkinson temprano.
o La edad media de presentación son los 60 años
o Su incidencia aumenta con la edad (pico pronunciado a partir de los 70 años).
 La duración de la enfermedad se estima en torno a los 10-15 años. Actualmente puede llegar incluso a los
20 años, por la mejora de la asistencia sanitaria
 El término parkinsonismo.
o Significa que una persona que presenta síntomas similares al Parkinson dentro del cuadro de otra
enfermedad neurodegenerativa, como, por ejemplo, estas causas o apariciones:
 La demencia de los Cuerpos de Lewy, atrofia multisistémica, parálisis supranuclear
progresiva, degeneración corticobasal.
 Por el efecto de fármacos como los antagonistas de la dopamina (metocloramide) o
antipsicóticos (haloperidol): cuando se retira la medicación se mejoran los síntomas
o El síntoma más característico del parkinsonismo es la bradicinesia, es decir, enlentecimiento con
degradación de movimientos repetitivos (“fatiga”).
o Tiene peor respuesta a la medicación que la Enfermedad de Parkinson.
 La sintomatología motora va a ser: temblor en reposo, rigidez, problemas de iniciación de movimiento e
inestabilidad postural. Presentarán a lo largo de la enfermedad disartria hipocinética y disfagia.
 Hay otros síntomas del sistema simpático que se deben a la pérdida de las terminaciones nerviosas que
producen el neurotransmisor norepinefrina. Este neurotransmisor está relacionado con el sistema simpático y
por ello presentan alteraciones en la presión arterial, fatiga, frecuencia respiratoria…
 También se han observado otras alteraciones no-motoras, como dificultades en los ciclos del sueño,
alteraciones gastrointestinales, trastornos neuropsiquiátricos y alteraciones cognitivas.
 Entre las alteraciones cognitivas está la demencia, que se ha estimado que afecta al menos al 20% de los
pacientes con mayor prevalencia en los pacientes más mayores y menor en los jóvenes.
o Entre el 40-60% de los pacientes presenta depresión, que además está relacionada con la duración
de la enfermedad.
 Dada la gran variabilidad en sus causas, es difícil predecir el avance de la enfermedad en cuanto a la
sintomatología cognitiva y su progresión:
o Entre un 30-40% de los enfermos presenta alteraciones neurofisiológicas que incluyen tanto la
destrucción de la sustancia negra (depósitos sinucleoides formando cuerpos de Lewy) como la
presencia de placas amiloides y ovillos neurofibrilares de tau, dando lugar a Enfermedad de
Parkinson y Demencia tipo Alzheimer simultánea (PD-Demencia).
o Algunos pacientes con Enfermedad de Parkinson (26,7% aproximadamente) también presentan
Deterioro Cognitivo Leve (PD-MCI, en inglés). Estos pacientes tendrán una progresión de la
enfermedad diferente en relación a los que solo presentan la Enfermedad de Parkinson.
o **Los pacientes con PD-MCI y PD-Demencia presentan alteraciones en las funciones ejecutivas,
atención, procesamiento visuoespacial y memoria. También se señala que presentan alteraciones del
lenguaje: procesamiento sintáctico-morfológico y léxico semántico.
 El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y un examen neurológico que incluye
neuroimagen, analíticas buscado biomarcadores y pruebas neuropsicológicas.
 Evaluación:
o Para evaluar se emplean escalas tanto que valoran síntomas motores como no motores como la
MDS – Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS): la duración del pasaje es de unos 30 min y
consta de 65 ítems. La parte I y II cuenta con dos versiones, una para el familiar o el paciente. 48
ítems poseen cinco opciones de 0 (normal) - 4 (severo) mientras los otros 7 presentan respuestas
dicotómicas sí/no. La puntuación máxima es de 260 (existe una versión validada en castellano con
435 sujetos).
o Para valorar la progresión del estado de la enfermedad se suele emplear el Hoehn and Yahr Scale:
 El estadio se establece en función a características sintomatológicas, discapacidad física
resultante de la enfermedad y extensión de la sintomatología.
 Las etapas del 0 al 5.
 Uno de los defectos de la prueba es el gran peso que tiene la inestabilidad postural sobre
otras manifestaciones, así como la ausencia de linealidad de los aspectos valorados, ni la
progresión sintomatológica. Además, no hay ninguna valoración cognitiva o lingüística en
esta escala.
 Sintomatología lingüística:
o No se observan en las fases iniciales de la enfermedad alteraciones del lenguaje tan severas como
en las afasias (ictus o TCE).
o Sí se observan, antes incluso que otros síntomas cognitivos, alteraciones en el procesamiento de las
oraciones en el discurso desde las primeras fases de la enfermedad. Esto no se observa en otras
enfermedades como DTA.
o Las principales alteraciones que se presentan se pueden agrupar en:
 Alteraciones en procesamiento de oraciones.
 En el procesamiento del léxico-semántico.
 Alteraciones prosódicas que afectan a aspectos pragmáticos del lenguaje:
 Dificultades para realizar variaciones que vinculen información emocional,
interrogaciones y énfasis léxicos
 Dificultades para interpretar indicios prosódicos relacionados con las intenciones y
emociones
 Alteraciones en el procesamiento oracional:
o Aparecen en los estadios iniciales de la enfermedad, antes incluso que otras alteraciones cognitivas.
o En la producción de oraciones:
 Hay datos contradictorios en las investigaciones. No se encuentran diferencias en cuanto a la
longitud, precisión y complejidad oracional.
 Producen oraciones largas, pero poco complejas.
 Pocas oraciones gramaticalmente correctas.
 Son oraciones completas y gramaticales, pero:
o Reducida complejidad estructural
o Con menos uso de morfemas
o Menos unidades informáticas correctas en las oraciones
o Más oraciones que control subordinadas conjuntivas y sintagmas
dependientes (preposicionales, etc)
 Relación entre precisión articulatoria y comprensión de oraciones
o Hay estudios que esta relación no la encuentran (ejecución motora del habla
y comprensión de oraciones); sim embargo, otros dicen que hay una
correlación positiva
 Las explicaciones a los cambios en la producción son variadas: todas son falsas
 Se pensaba que esto lo hacían por las dificultades motoras del habla (por ello,
hacían oraciones más cortas), pero no es así dado que los cambios en las oraciones
no se relacionan con la severidad de la disartria.
 Otra de las explicaciones era que lo hacía por “economía de habla”. Esto es, aportar
la mayor cantidad de información en poco tiempo de habla. Pero se observó que
usaban más oraciones subordinadas conjuntivas y enunciados dependientes, y
transmitían menos información.
 Otra explicación que se ha dado es que podría deberse a que quisieran mantener la
fluidez comunicativa. Sin embargo, también se cree poco probable esta explicación
dadas las dificultades en el nivel pragmático que presentan de las que son poco
conscientes.
  No se sabe aún la explicación concreta de este comportamiento verbal. Sí se ha observado
que los pacientes que lo llevan tienen problemas con la comprensión de oraciones complejas
y estas se correlacionan con la precisión y otras medidas del habla (intensidad reducida, etc.)
 es un tema aún por resolver.
o En la comprensión de oraciones:
 Ha sido explicada bajo la hipótesis de una alteración en las funciones ejecutivas que se dan
desde los estados iniciales de la enfermedad. Se ha observado que lo que más afecta en la
compresión de las oraciones no es la longitud de la misma sino la complejidad gramatical.
 Dentro de la complejidad gramatical se han analizado diferentes aspectos:
 a. Oraciones canónicas vs. no canónicas (pasivas):
o Hay inconsistencias en las investigaciones. Algunas indican que hay
diferencias respecto a controles y otras no. Analizando en más detalle los
estudios, se observa que las personas con Parkinson presentan más
dificultades con las oraciones no canónicas que tenían incrementos de
demandas por factores como la longitud, la ausencia de indicios semánticos
o una mayor complejidad gramatical. No cometen errores sistemáticos en la
comprensión por mala aplicación de reglas sintácticas para su análisis.
o Podría deberse a la falta de atención a indicios morfológicos o inhibición de
información relevante, que le ayudarían a comprenderlas (preposición “by” y
la forma en pasado -ed del verbo).
 b. Oraciones reversibles: donde ambos participantes plausiblemente pueden realizar
la acción: gato/perro persigue vs águila/gusano come
o Tienen problemas en estas ya que no realizan interpretaciones semánticas
sobre funciones sintácticas para comprender los papeles temáticos de las
oraciones reversibles. Sin embargo, para interpretarlas, usan su
conocimiento del mundo, la animacidad de los sustantivos, el orden
cronológico en el mundo de los eventos, la probabilidad de que varias
palabras vayan juntas.
 c. Producción de verbos regulares:
o Hay dificultades en la producción de verbos regulares del inglés en tiempo
pasado frente a los irregulares. Se considera que la aplicación de la regla
para la forma regular depende de la memoria procedimental (conexión
ganglios-frontal) mientras que la recuperación de los verbos irregulares
podría depender de la memoria declarativa (lóbulo temporal).
o Sin embargo, hay mucha controversia en este aspecto porque hay estudios
que no ven diferencias (igual de fáciles regular-irregular o difíciles irregular-
regular, no diferencia entre Control y Parkinson).
o Otra explicación posible que se ha puesto es que existen fallos en las
funciones ejecutivas (inhibición y cambio de foco) y memoria de trabajo
(almacén de información para poder interpretarla).
 d. Oraciones de relativo de objeto: el chico al que besó la chica es alto; frente a no
dificultades con las relativo de sujeto (el chico que besó a la chica es alto).
o Sin embargo, no todos los pacientes presentan este problema. Los que
presentaban peor compresión mostraban limitaciones generales de recursos
 cognitivos, alteraciones en la planificación y el control inhibitorio y retraso en
la actividad léxica. Los que realizaron buena comprensión no presentaron
activación de las áreas normales presentes en los controles, pero sí parecían
activar áreas cerebrales de regiones asociadas con la memoria a corto plazo
para mejorar su ejecución (como mecanismo compensatorio).
o Explicaciones a esta dificultad:
 Las oraciones de relativo de objeto son más complejas porque
requieren almacenaje e integración de los elementos.
 Puede generar interferencia en la memoria de trabajo porque cuando
aparece la asignación del sujeto aún no se ha dado la del objeto.
 Requieren una reasignación de los recursos atencionales a mitad del
procesamiento, cuando se observa que la oración no cumple con las
expectativas de la oración.
 Dificultades de procesamiento léxico-semántico:
o Para su evaluación se han empleado tareas diferentes:
 Tareas de fluencia verbal (a partir de letras) y tareas de fluencia semántica (a partir de
categoría). Las demandas en ambas tareas son similares (funciones ejecutivas) y diferentes
(en caso de fluencia verbal, el conocimiento léxico-semántico puede ayudar; en el caso de
fluencia semántica, se requiere la preservación de las asociaciones semánticas entre los
elementos y sus subordinados).
 Fluencia de acción: decir palabras que representan cosas que la gente hace sin contar
variaciones morfológicas o frases construidas con el mismo verbo.
 Fluencia alternante: dos letras distintas, dos categorías distintas o alternante letra-categoría.
o Los resultados en fluencia verbal y semántica daban resultados variables, siendo contradictorios.
Actualmente se cree que esto se debía a la no consideración de la existencia de deterioro cognitivo
leve (DCL) junto con Parkinson y demencia junto a Parkinson.
o Al no seleccionar la muestra adecuadamente, se obtienen resultados contradictorios comparando
Parkinson-control.
o Pero sí son peores que los controles en la alternancia letra-categoría que requiere cambio de foco
atencional-funciones ejecutivas
 Las tareas de fluencia alternante (inter e intra modal):
o Tareas de fluencia alternante estudios:
 Algunos estudios observan que en Parkinson no hay problemas en dos letras, o en dos
categorías (intramodal)
 Otros Parkinson son peores que Controles en la alternancia letra-categoría (intermodal), que
requiere cambio de foco atencional - funciones ejecutivas.
 Sin embargo, otros también encuentran en la alternancia intra-modal (dos letras o dos
campos semánticos) como problemática.
o Los indicios semánticos en tareas de fluencia por categoría mejoran la ejecución del Parkinson hasta
alcanzar a los controles. Se cree por tanto que es un problema de acceso semántico, no en el
sistema semántico, y que en los casos donde los indicios semánticos no ayudan pueden constituirse
en marcadores de la progresión del Parkinson a un Parkinson con Demencia.
o Se observa también una alteración marcada en la comprensión de palabras de acción con alto
contenido semántico motor en comparación con otros tipos de palabras (verbos acción: correr; vs.
verbos de estado: parecer, ser, estar…).
o En tareas de fluencia de acción junto con fluencia verbal y categorial, se observa que pacientes con
Parkinson en fase ON de medicación se comportan como los controles, pero en fase OFF fallan en
fluencia verbal y fluencia de acción, pero no en fluencia categorial.
o Otras tareas que se han usado son la generación de palabras a partir de imagen o palabras
asociadas a nombres o verbos (priming). Igual han encontrado que en fases OFF la fluencia de
acción era peor y mejoraba en fase ON.
 Se cree que puede ser un aumento de la activación del entre el córtex frontal y los ganglios
basales, pero cuando no hay reemplazamiento de la dopamina con medicación se ve un
empeoramiento cognitivo.
 Puede ser que este reemplazamiento facilite el acceso a verbos por restauración del bucle
motor
o Las personas con Parkinson además tienen más dificultades con verbos de acción que contienen alto
nivel de acción (por ejemplo, correr) que los que tienen bajo nivel de acción (escuchar).
o En tareas de decisión léxica con priming, el grupo control se benefició más del priming con los verbos
de acción que con los verbos abstractos (cortar vs. imaginar). Esto no se observó en pacientes con
Parkinson sin demencia.
o En juicios de similaridad semántica, tanto control como Parkinson fueron lentos, pero Parkinson tardó
más en decidir cuando eran verbos de acción que abstractos.
o Se cree que estas diferencias se deben a una alteración en la representación semántica de la acción
que estaría ubicada en regiones frontales motoras.
o Estudios que comparan Controles, PD (Parkinson disease) sin DCL y PD con DCL (Deterioro
Cognitivo Leve), en tareas que evalúan la denominación de verbos, la semántica de la acción (The
Kiss and Dancing Test), la semántica de los objetos (Pyramids and Palms Test) encuentran:
 Ambos grupos de pacientes PD sin MCL y con DCL tienen problemas con la denominación
de verbos y la semántica de la acción
 Ambos grupos también presentan problemas con la semántica de los objetos, pero estaba
más alterada en PD con DCL
 Encontraron que la semántica de la acción estaba alterada en las fases iniciales de PD,
incluso si no tenían DCL. Por ello, el “The Kiss and Dancing Test” puede identificar el
Parkinson en fases muy iniciales.
o En otro estudio comparan PD con DCL en tareas de denominación de objetos con alta y bajo
contenido motor (teclado vs cd) y denominación de verbos de acción con alta y baja contenido motor:
 PD con DCL tenían problemas con nombres y verbos de alto o bajo contenido motor.
 PD sin DCL tenían problemas con verbos de alto contenido motor.
o Las alteraciones de las funciones ejecutivas están presentes desde el inicio de la enfermedad. En
tareas donde se controla el efecto de las funciones ejecutivas, mejora la generación de palabras,
pero siguen existiendo problemas. Por tanto, los déficits en las funciones ejecutivas no explican todo
(en tareas de acceso al léxico semántico). Puede ser que haya problemas lingüísticos puros, y
observamos una mezcla de ambos dos (problemas lingüísticos + problemas en funciones ejecutivas.
 o Desde el principio presentan déficits en la semántica de la acción, tengan o no DCL. Este déficit se
ve en tareas diversas con palabras de acción. Se cree que estos están relacionados con las
alteraciones en la planificación y ejecución motora que caracteriza el PD.
o La aparición de dificultades que afectan a otras categorías que no sean motoras podrían iniciar la
progresión del PD hacia una DTA (Demencia tipo Alzheimer).

3.4 ENFERMEDAD DE HUNGTINGTON

 Enfermedad de Huntington: enfermedad neurodegenerativa hereditaria autosómica dominante por

alteración del gen HTT ubicado en el cromosoma 4. Este gen codifica la proteína Huntingtina, por lo que esta
alteración lo que hace es generar mucha proteína de este tipo. Contiene una secuencia de tres nucleótidos
(las unidades básicas de ADN), citosina-adeninaguanina (CAG), que se repite varias veces:
o Repeticiones por debajo de 27 es un número normal y no aparece la enfermedad.
o Entre 27 y 35 repeticiones puede ser inestable y dicho número podrá aumentar en la siguiente
generación. No tendría la enfermedad. Se consideran premutación.
o Entre 36 y 39 repeticiones, podría no desarrollar la enfermedad, pero sí es portadora para la
descendencia, teniendo un 50% de probabilidades cada hijo de heredar el gen expandido. La
enfermedad aparece a edades avanzadas. Tiene una penetración incompleta: no la desarrollan, pero
sí la transmite.
o A partir de 40 repeticiones se desarrolla la enfermedad. La descendencia tiene un 50% de
probabilidades de heredar el gen expandido. La enfermedad aparece entre los 40-50 años. Además,
cuando el portador es el padre, hay más probabilidad de portar la enfermedad sus hijos.
o Más de 80 repeticiones, dan lugar a la aparición de la enfermedad más temprano. Hay una forma
infantil (5-10% de los casos, antes de los 10 años) y otro la juvenil (antes de los 21 años). En estos
casos, las repeticiones pueden llegar hasta las 175, falleciendo el afectado de forma muy temprana.
 Por ello, el número de repeticiones está relacionado con la severidad de la enfermedad, así como del
momento de su aparición.
 Las personas tienen una proteína más glutamato del normal. Contiene un triplete de CAG (aminoácido de
glutamina) o trinucleótido que se repite más veces de las normales. Por ello, el Huntington se le conoce como
un trastorno de la poliglutamina. Las proteínas mutadas se acumulan en determinadas regiones cerebrales
(putamen y caudado, parte de ganglios basales, y por ello hay problemas motores).
o En función en donde se cumule más glutamato en los ganglios basales, tendrán más síntomas
motores, cognitivos o conductuales.
 Las neuronas mueren por excitotoxicidad (excesiva señal neuronal por un aumento de calcio intracelular)
dado que la proteína mutada se acumula en agregadas amiloides insolubles, que se trasladan del citoplasma
al núcleo donde afectan al mecanismo de transcripción del ADN en ARN, interfiere en la actividad
mitocondrial y activa mecanismo apoptóticos.
 La forma juvenil se caracteriza por:
o Presentar problemas de aprendizaje y alteraciones de conducta en la escuela.
o Físicamente su inicio es distinto, más rígido acinético presentando a menudo hipocinesia y
bradicinesia con algún componente distónico. Los síntomas coréicos no aparecen hasta más tarde.
o También es frecuente que presenten focos epilépticos.
 o Aproximadamente, el 75% de estos casos tienen relación con un pariente masculino (padre
afectado). La evolución es muy rápida, con una muerte a los 15 años del diagnóstico sintomático.
Cuantas más repeticiones, tienen un fallecimiento más temprano
 En la transmisión de la enfermedad el número de repeticiones puede variar por la inestabilidad meiótica.
Esta se ha observado en casos de rango anormal en la meiosis en el esperma y el óvulo. La tendencia a
aumentar el número de repeticiones de CAG durante la meiosis es más probable y de mayor tamaño cuando
el gen anormal es del padre, frente a la madre. Puede suceder incluso en el rango de 27-35 repeticiones.
 A fecha de hoy, el diagnostico se establece en función de los síntomas motores
 Se establece varias etapas de la enfermedad (normalmente 3: inicial, intermedia, avanzada):
o Etapa preclínica/ prodrómica (Papp et al., 2011):
 Se observan síntomas que indican la presencia de la enfermedad antes del desarrollo del
síndrome completo en pacientes portadores.
 Suelen aparecer entre 9-15 años antes de los síntomas motores. Se han observado hasta en
el 40% de los pacientes.
 Síntomas:
 Atención y memoria de trabajo: problemas más claros a los 5 años antes de debutar
los síntomas motores.
 Alteración de funciones ejecutivas: más claras cuando se acerca al diagnóstico.
 Velocidad de movimiento enlentecida y mayores tiempos de reacción son síntomas
que aparecen desde muy pronto y se mantienen en decaimiento hasta el diagnóstico.
 Puede presentar depresión e irritabilidad (muy frecuente en la juvenil).
 Dificultades en el procesamiento emocional (análisis visual, emociones y prosódico)
 Dificultades en el procesamiento olfativo.
 Problemas de aprendizaje verbal (memoria de trabajo) y de secuencias motoras.
 Alteraciones visuoperceptivas (interpretación mapas, orientación espacial).
 Se observa mucha variabilidad, sobre todo en los años más alejados del inicio. Se cree que
pueden existir mecanismos compensatorios a nivel cerebral (vistos en algunas
investigaciones), factores protectores y reserva cognitiva. Quizás se deba a la formación de
los grupos o a los procedimientos de evaluación.
 Se están desarrollando fórmulas matemáticas que consideran el número de repeticiones, la
edad, edad de inicio en el antepasado directo, etc. para estimar el “time to motor diagnosis”
(TMD): es decir, cuándo va a aparecer la enfermedad.
 El diagnóstico se realiza con pruebas genéticas mediante el análisis de sangre, historia
clínica-familiar, examen neurológico y neuropsicológico. Las alteraciones
cognitivas son más claras
o Iniciales: cuanto más se acerca el
diagnostico.
  El inicio de la enfermedad va a variar en relación con el número de repeticiones. La edad
media se estima entre 35 - 44 años.
 AVD básicas e instrumentales preservados (son funcionales y pueden seguir trabajando,
conduciendo, manejando dinero, etc).
 Sintomatología motora leve: pequeños movimientos involuntarios, que suelen afectar a las
extremidades (dedos de los pies o las manos y también en la cara), sutiles pérdidas de
coordinación
 Sintomatología cognitiva leve: dificultades para resolver problemas complejos
 Sintomatología conductual: depresión, irritabilidad o desinhibición más marcadas
ocasionando conflictos sociales y familiares. Aparecen los problemas sexuales (85%
hombres y 75% mujeres) en forma de alteración del deseo sexual (hipersexualidad) e
inhibición orgásmica. También promiscuidad, incesto, voyerismo y parafilias en menor
medida.
o Intermedio: cuanto más puedan hacer, mejor
 AVD instrumentales afectadas y comienzo de afectación de las AVD básicas: pierden la
capacidad de trabajar o conducir, pueden no ser capaces de manejar sus finanzas o realizar
tareas del hogar. Es capaz de comer, vestirse y asearse (ducharse) con cierta ayuda.
 Síntomas motores: dificultades para hacer tareas motoras automáticas. Puede haber ya
problemas deglutorios con pérdida de peso considerable y de equilibrio con caídas.
 Síntomas cognitivos: resolución de problemas se ve más afectada costándoles secuenciar,
organizar y dar prioridad a la información. Incapacidad para prever las consecuencias de sus
comportamientos. Problemas de flexibilidad cognitiva. Dificultades para aprender, alteración
de la memoria de trabajo, problemas de recuperación de informacion. Anosognosia
 Síntomas conductuales: mayor apatía, pérdida de iniciativa, baja tolerancia a la frustración,
falta de control de impulsos y pueden perder el deseo sexual. Existen alteraciones del sueño
marcadas (pueden aparecer movimientos involuntarios también en el sueño)
o Avanzado:
 AVD instrumentales y básicas afectadas: totalmente dependiente, incapaz de hablar con
claridad. Precisan alimentación por PEG por la severidad de la disfagia. Tienen problemas
para orinar y estreñimiento.
 Sintomatología motora: rigidez, distonía y bradicinesia desapareciendo la corea.
 Sintomatología cognitiva: aún es capaz de entender lo que se les dice y reconoce a los
allegados. Aunque tiene problemas para comprender las emociones faciales. Los problemas
cognitivos se acentúan
 Sintomatología conductual: aumenta la ansiedad, apatía, indiferencia e inatención,
irritabilidad y depresión.
o Final:
 Fase de cuidado paliativos (suelen estar institucionalizados). Apenas son capaces de
comunicarse. Necesitan ayuda máxima para cualquier tarea. Pueden precisar respiración
asistida.
 Evaluación:
o La prueba para determinar la gravedad y evolución de la enfermedad es la Unified Huntington 's
Disease Rating Scale (UHDRS) que valora aspectos motores, conductuales, cognitivos y funciones.
  Subescala motora: valora distintos tipos de movimientos oculares, la presencia de disartria,
capacidad de protrusión lingual estable, distintas actividades práxicas manuales, la marcha,
presencia de movimientos distónicos, coreicos, bradicinesia (sintomatología de ganglios
basales).
 Son 31 ítems que se puntúan de 0-4 y UHDRS- Total Motor score es 124.
Puntuación más alta, peor ejecución.
 Subescala conductual: consta de una escala de severidad (0 a 4, siendo 0 ausente, 4 severo)
y frecuencia (0 nunca y 4 siempre).
 Son 11 signos conductuales (depresión, ansiedad, idea suicida, irritabilidad/agresión,
conducta obsesivo-compulsivo, psicosis y apatía) y 4 preguntas sí/no relacionadas
con las impresiones clínicas sobre las conductas (cree que está deprimido, confuso,
demenciado).
 La puntuación máxima aquí son 88 puntos y la puntuación más alta es peor
ejecución.
 Subescala cognitiva: incluye el test de fluencia verbal, el Symbol-Digit Modalities Test, el
Stroop (nombrar colores, leer palabras, interferencia). Para el cálculo se suman todas las
puntuaciones de estos 5 test. Puntuaciones más bajas, peor ejecución.
 Subescala funcional: son tres evaluaciones
 Independence Scale (IS) (con una sola puntuación)
 Functional Assessment Scale (FAS) (25 preguntas de sí/no sobre tareas diarias, a
más puntuación mejor ejecución)
 Total Functional Capacity (TFC)
o Total Functional Capacity Rating Scale es una escala empleada para ver el nivel funcional en
dominios como trabajo, manejo de finanzas, roles domésticos, actividades de la vida diaria, precisa
cuidados. La puntuación máxima es 13. Todas puntúan de 0 a 3 excepto “precisa cuidados”, que
puntúa 0-2.
 Algunos médicos usan esta escala combinada con la Shoulson y Fahn “Shoulson y Fahn
Stating Scale” (1979), que indica en qué etapa de la enfermedad se sitúan la persona según
la puntuación del TFC. El estado 1 es la máxima independencia.
o UHDRS – FAP (For Advanced Patients) se emplea para evaluar los últimos estados de la
enfermedad, en fases casi terminal, porque no se podía ver la progresión con la anterior escala y así
poder evaluarlos en esta fase:
 Subescala motora: 14 ítems (caminar, transferencias, comer…) que puntúan de 0-52.
 Subescala cognitiva: incluye parte del Protocole Toulude Montreal d'Evaluation des Gnosies
Visuelles ordenes sencillas de señalar, Test Stroop, orientación, participación en actividades,
imitación de praxias y series automáticas.
 Subescala somática: 10 ítems como hipersalivación, incontinencia (fecal y vesical),
hipersomnia, úlceras por presión, hiperhidrosis, digestión… puntuado de 0-28.
 Subescala conductual: se evalúa con 8 preguntas sí/no sobre la presencia de síntomas
psiquiátricos.
 Puntuaciones altas en motor, somático y conductual indican peor nivel, y bajas en cognitivo,
mayor afectación.
 o Winter et al (2018) recomienda que en fases 4 y 5 del TFC se emplee los dominios motores y
cognitivos de UHDRS – FAP, el dominio funcional de UHDRS (FAS e IS, principalmente) y “Care
Dependency Scale – CDS”.
o Care Dependency Scale – CDS es un cuestionario completado por enfermeras e incluye 15 ítems de
aspectos relacionados con cuidado dependiente. Todos ellos se puntúan de 1-5 resultando el total
máximo 75 (independiende total) y mínimo 15 (dependiente total).
o En cada uno de los parámetros evaluados, se le valora del uno al cinco, obteniendo un gráfico en
estrella. Esta escala puede pasarse conforme pasa el tiempo, viendo qué aspectos han empeorado
con el paso del tiempo.
o Otras escalas que se emplean son la Mini-Mental State Examination.
o Problem Behaviours Assessment for Huntington's Disease (PBA) para evaluar la severidad y la
frecuencia de los problemas conductuales como depresión, apatía e irritabilidad. Existe una
validación de la versión corta española (Ruiz- Idiago et al., 2017)
 La escala general es una entrevista semiestructurada de 40 ítems que aplica un psiquiatra.
 La versión corta cuenta con 11 elementos. Puntuado de 0 (ausente) a 4 (siempre presente)
para la severidad y la frecuencia con que aparecen síntomas.
 Los elementos que valora son: la depresión, ideación suicida, ansiedad, conducta
irritada/agresividad, apatía, perseveración, conducta obsesivacompulsiva, pensamiento
paranoide, alucinaciones (visuales y auditivas) y conducta desordenada (problema de
planificación).
o Escala de evaluación de la demencia de Mattis-2 (Mattis Dementia Rataing Scale - DRS-7): aplicar la
evaluación de las limitaciones cognitivas, aunque inicialmente era para Alzheimer. Cuenta con cinco
subescalas: atención, iniciación/perseveración, construcción, conceptualización y memoria.
 La sintomatología va a estar en relación a la afectación psiquiátrica, motora y cognitiva.
o Síntomas psiquiátricos: pueden ser previos a los motores o cognitivos y son bastante frecuentes.
 Psicosis: esquizofrenia paranoide ocurre en 6-25% de los pacientes, ideas asociadas a daño
y persecución, suspicacia. En la fase inicial parecen estar relacionados con las agresiones,
irritabilidad y autolesiones.
 Depresión: 40% de los pacientes la presenta. Puede aparecer 20 años antes que el inicio de
los síntomas motores. Hay un pico de incidencia en el año previo a diagnóstico sintomático.
El riesgo de depresión no aumenta con la progresión de la enfermedad, a diferencia del
Alzheimer. La incidencia es mayor en las primeras fases o en la pre-clínica. Es más común
en personas con alteraciones del sueño y trastornos obsesivo-compulsivo.
 Otros: Trastorno afectivo bipolar, ansiedad, manía, hipomanía, apatía, trastorno obsesivo-
compulsivo.
 Agresividad/ irritabilidad: la prevalencia es del 22% en personas no institucionalizadas y de
66 en institucionalizados. Es la causa más frecuente por la que se institucionaliza al paciente.
La mayor prevalencia es en torno a los 6 -1 años del inicio de la sintomatología. Se da más
en las fases leve y moderada, en personas con comportamiento obsesivo compulsivo y en
depresión grave con ideación suicida:
 Los síntomas más frecuentes. golpear a los demás o a sí mismo, respuestas
impredecibles a comportamientos de otros, gritos. lanzamiento de objetos, lenguaje
grosero, amenazar, respuestas muy intensas
  Los desencadenantes son cambios de rutina, ruidos externos (tv, personas),
interrupciones de sus actividades placenteras (ver la tele, pasear…), nuevo cuidador,
alucinaciones o delirios, frustración, dolor, hambre o sed, depresión…
 Resolución y manejo: evitar irritabilidad haciendo cosas placenteras, distraer o
redireccionar la atención, mantener las rutinas, farmacología.
o Síntomas motores: incluye alteraciones como:
 Movimientos coreicos y atetosis (contracciones lentas y retorcidas de agonistasantagonistas).
Estos movimientos en fases iniciales solo aparecen cuando están despiertos. Cuando la
enfermedad avanza, están presentes también durante el sueño.
 Movimientos anormales y enlentecidos a nivel ocular.
 Pobre coordinación de movimientos.
 Con el paso de la enfermedad aparece la disartria hipercinética y la disfagia, así como
alteraciones respiratorias por afectación muscular.
o Síntomas cognitivos:
 Demencia: déficits de memoria aparece tarde en la enfermedad y la semántica, se
caracteriza más por alteraciones en la personalidad y el comportamiento.
 Presenta problemas atencionales y de concentración, síndrome disejecutivo (organización,
planificación, adaptación, abstracción…), problemas de juicio y flexibilidad cognitiva,
desorientación espacial, problemas visoperceptivos (seguir itinerarios o rutas).
 Problemas perceptivos a nivel de identificación de caras de personas familiares, percepción
afectiva-empática.
 Alteraciones del lenguaje:
o Muchas de las investigaciones (muy recientes, 2018) concluyen que los déficits observados con de
base principalmente lingüística y reduciendo número de publicaciones lo atribuye a los problemas
cognitivos, perceptuales o de habla
o En términos generales se encuentra déficits que afectan a todos los dominios del lenguaje:
 En la producción del habla: dificultades en el acceso al léxico, en la generación y repetición
de oraciones, en la narración y en el discurso en forma de pérdida de iniciativa y reducción
de la complejidad sintáctica
 En la producción escrita: dificultades en la escritura narrativa, el discurso, la escritura al
dictado
 En la comprensión oral: problemas en comprensión de palabras, oraciones, órdenes y
aspectos pragmáticos
 En lectura: datos inconsistentes. Algunos errores identificados son errores disgráficos en
forma de omisiones de letras
o El origen de las alteraciones está relacionado con alteraciones cognitivas (demencia, atención y
memoria) o de habla (disartria), aunque los estudios son con muestran muy reducidas. También
están relacionados con la pérdida de masa cerebral en estructuras implicadas en el bucle motor
(fronto-estrial)
o Producción del lenguaje:
 Reducción de la complejidad sintáctica: frases más cortas y sintácticamente más sencillas
 Alteración en la gramática; presencia de errores gramaticales en forma de ausencia de uso
de palabras de función, errores de concordancia, pérdida de referencias o referencias
inadecuadas. En fallo no está en la complejidad en sí, sino más bien en la gramaticalidad
  Desorganización y alteraciones en los elementos cohesivos y referenciales de las
narraciones
o Comprensión del lenguaje:
 Problemas de comprensión de información explicita e implícita (metáforas, ambigüedades
léxicas) que provocaría alteraciones de tipo pragmático
 Las alteraciones de comprensión en oraciones complejas (embebidas: toque A con B)
aparece incluso en pre-HD. Se dan independencia de signos de deterioro cognitivo.
o Procesamiento léxico-semántico:
 Déficits en las habilidades para procesar información semántica (de conceptos de objetos y
acciones) en HD sin demencia. Déficits solo en conceptos de acción en Pre-HD
 Alteraciones de acceso léxico de sustantivos y de verbos. Algunos solo encuentran
problemas con los verbos. Otros indican que o presenta problemas con ninguna categoría
 Estos problemas presentan resultados inconsistentes que plantean un déficit específico en la
producción de verbos (por aspectos más semánticos de la acción) o un déficit funcional en el
acceso al léxico (usando zonas cerebrales como mecanismos de compensación) o incluso un
déficit en el análisis perceptivo más que semántico (alteración en la percepción de imágenes
a denominar)
o Reglas sintácticas y morfológicas:
 Ullman propone que el procesamiento lingüístico basado en reglas corresponde a la memoria
procedimental sustentada por estructuras del circuito fronto-estrial y le de elementos
irregulares (léxico de formas fonológicas) a la memoria declarativa sustentada por
estructuras del lóbulo temporal
 Sintácticas: dificultades en la aplicación de reglas sintácticas: más problemas con las normas
canónicas (pasivas)
 Morfológicas: resultados inconsistentes
 Dificultades en la extracción de reglas léxicas silábicas para la formación de palabras
u su aprendizaje en HD (pseudopalabras). Los pre-HD no presentaron problemas.
Los problemas correlacionaban con alteraciones cognitivas (memoria de trabajo y
control atencional)
 Se observa dificultades para la aplicación de reglas morfológicas poco frecuentes o
subregulares (participio acabado en so, to, cho en la conjugación de verbos
regulares, irregulares, pseudoverbos). Algunos pacientes producen
sobrerregulaciones en formas subregulares quizás por problemas inhibitorios.
Mayores dificultades en la conjugación de verbos subregulares que de irregulares
quizás por problemas en el procesamiento procedimental. Otros estudios no
encuentran diferencias.
 Hinzen con una muestra española con 19 HD, 9 pre-HD y 28 control. Ven un vídeo de la
historia de cenicienta y con imágenes en ppt cuentan la historia. Hay pruebas voluméntricas
de neuroimagen y valoración cognitiva.
 En muestras de discurso se analizan 5 aspectos diferentes:
 Cuantitativo con CLAN: longitud media de enunciado, número de palabras y palabras
por minuto
 Cualitativa fluencia: pausas, truncamiento de palabras, repeticiones, prolongaciones,
vocalizaciones de relleno
  Cualitativa referencia: uso referencial para identificar objetos, personales, establecer
tópicos
 Cualitativa conectividad: combinación gramatical de oraciones
 Cualitativa concordancia: acuerdo gramatical de elementos en la oración, es decir,
morfemas bien seleccionados
 Resultados:
 Se observa que pre-HD tienen un nivel de error en los cuatro cualitativos situado
entre controles y HD
 En pre-HD no hay diferencias significativas en Cuantitativo
 En pre-HD hay diferencias significativas con los controles en referencia y
conectividad en ausencia de alteraciones cognitivas valoradas con test
 HD y control muestran diferencias significativas en todos los aspectos