Clase 7 - APLV

1. INTRODUCCIÓN ALERGIA ALIMENTARIA EN EL RN: PROCTOCOLÍTIS

ALÉRGICA (APLV)

- Ya no se habla de APLV, se habla de “Proctocolítis Alérgica” (más conocida como

alergia a la proteína de leche de vaca) supone la forma más frecuente de alergia
alimentaria en lactantes, dado que las proteínas de la leche de vaca (PLV) son uno de
los primeros antígenos alimentarios con los que el RN tiene contacto.
- Surge de una respuesta celular específica y es reproducible con las siguientes
exposiciones a la proteína.
- Patología en alza en los RN y lactantes, especialmente en países industrializados y
frente a AMF de alergia (atopia).
- Sintomatología: Manifestaciones clínicas inespecíficas (lo que dificulta su
diagnóstico) que afectan predominantemente el tracto GI, luego respiratorio y/o piel.
- La principal proteína involucrada: Caseína, que está presente en la leche de vaca,
representa el 80% de las proteínas lácteas; el otro 20% está en el suero.
- Una persona puede ser alérgica a la caseína, a las proteínas del suero, o a ambas.

AMF: Alergia alimentaria

2. CLASIFICACIÓN

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS

IGE MEDIADA

- Ocurren de segundos a menos de 2 hs. de la ingesta.

- Síntomas gastrointestinales: Incluyen alergia oral y vómitos recurrentes.
- Respiratorio: Inicio brusco de obstrucción bronquial, rinitis, tos crónica, sibilancias
(Sonido como ahogo) no asociadas a infecciones.
- Dermatológico: Urticaria, angioedema, eritema, rush, prurito, dermatitis atópica.
- La forma más severa: Anafilaxia

NO IGE MEDIADA

- Se manifiestan desde pocas horas (> 2 hrs. a > 1 semana desde la ingesta).
- Síntomas gastrointestinales: Vómitos, diarrea, rectorragia leve, eritema perioral
(raro), cólico abdominal persistente, irritabilidad, constipación, eritema perianal,
meteorismo*.
- Formas severas: Mal incremento pondo-estatural, rechazo alimentario, enteropatía
alérgica perdedora de proteínas con hipoalbuminemia, rectorragia.

4. CUADRO CLÍNICO NEONATAL

- Síntomas extraintestinales en este período son raros a diferencia de los lactantes.

- La mayoría de los RN prematuros son asintomáticos durante las primeras 4 semanas
a diferencia de los RN de término que inician síntomas aprox. 3 - 4 días.
- En RN con sintomatología precoz de AA (primeros 2 días a 1ª sem. de vida) pudiera
haber sensibilización prenatal por dieta materna.
- Los RN alimentados con LM exclusiva tienen < riesgo de
desarrollo de APLV*.
- Los síntomas más frecuentes son:
o Gastrointestinales (50 - 60%).
o Dermatológicos (50 - 60%).
o Respiratorios (20-30%).

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5. ALERGIA ALIMENTARIA NO IGE MEDIADA

- Proctocolítis Alérgica Inducida por Proteínas Alimentarias (FPIAP).

- Enteropatía Inducida por Proteínas de la Dieta (FPE).
- Enterocolitis Inducida por Proteínas Alimentarias (FPIES).

6. PROCTOCOLÍTIS ALÉRGICA INDUCIDA POR PROTEÍNAS

ALIMENTARIAS (FPIAP) = APLV

- Inicio: RN de 2 - 8 sem. de vida.

- Clínica: aparición lenta (48 hs. de la ingesta), deposiciones blandas o líquidas,
presencia de mucosidades y/o sangre (estrías), aumento en frecuencia/volumen de
deposiciones en el RN.
- Otros signos clínicos: Vómitos leves o regurgitaciones, eritema perianal.
- Crecimiento: peso/talla en rangos normales.
- RN de buen estado general, palpación abdominal anodina.
- Principal alérgeno involucrado: Proteína de leche de vaca (60%); en menor medida
Soja (30%), y otros alimentos (carne de res, huevo, maíz, trigo, maní).
- Diagnóstico y confirmación: Historia clínica detallada y respuesta a la prueba de
exclusiónprovocación (contraprueba + ingesta leche de vaca). No existen exámenes
de laboratorio especiales para diagnosticar esta patología.
- Tratamiento: Exclusión del alérgeno de la dieta.
- Laboratorio complementario: Exámenes de sangre en rangos normales, un pequeño
porcentaje puede presentar anemia, hipoalbuminemia, eosinofilia. Pruebas cutáneas y
detección de IgE negativas.
- Pronóstico: Bueno, en la mayoría de los lactantes se revuelve al año de vida (80%) y
resto a los 2 años.

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PROCTOCOLÍTIS ALÉRGICA: HECHOS

- Prevalencia 3 - 6%, incidencia en aumento (2 - 7,5% primer año de vida).

- Incidencia en RNPT: 2%, se sospecha incremento en los últimos años.
- Síntoma clínico más común: Rectorragia leve en RN de buen aspecto.
o También: Diarrea, Mucosidad, Eritema perianal.
- Pronóstico: 1% de prevalencia a los 6 años.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- Enterocolitis Necrotizante (ECN/NEC).

- Infecciones gastrointestinales (Rotavirus).
- Fisura Anal/Dermatitis de pañal.
- Divertículo de Meckel.
- Invaginación intestinal.
- Coagulopatías.
- Deficiencia de Vit K.

Todos estos son diagnósticos diferenciales porque tienen estrías de sangre.

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7. ENTEROPATÍA INDUCIDA POR PROTEÍNAS DE LA DIETA (FPE)

- Definición: Síndrome (poco común) de lesión del intestino delgado con mala
absorción; similar a enf. Celíaca, aunque menos grave.
- Inicio: > 6 meses a < 1 año de vida.
- Prevalencia: Desconocida.
- Clínica: Cuadro de diarrea crónica profusa (no sanguinolenta) que aparece semanas
después de introducir el alimento a la dieta.
- Otros signos clínicos: Distensión abdominal, mala absorción intestinal, náuseas,
anorexia.
- Estancamiento ponderal, el niño no sube de peso.
- Similar a una gastroenteritis aguda.
- Principal alérgeno involucrado: Proteína de leche de vaca y Soja, en menor medida:
arroz, huevo, aves, pescado y mariscos.
- Patología transitoria que suele resolverse alrededor del segundo año de vida (máx. 3).
- Diagnóstico: Historia clínica detallada y respuesta a la prueba de exclusión-
provocación a las proteínas sospechosas.
- No existen exámenes de laboratorio especiales para diagnosticar esta patología.
- Lab. complementario: Anemia moderada, hipoproteinemia, tpo de coagulación
prolongado. Biopsia yeyunal puede ayudar a confirmar el Dg.
- Tratamiento: Exclusión del alérgeno de la dieta (mejoría en 1-2 sem).
- Pronóstico a largo plazo: Bueno, resolución entre los 1 a 3 años.
- Diagnóstico diferencial:
o Infección
o Enfermedad celíaca
o Insuficiencia pancreática (2ª a fibrosis quística)

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8. ENTEROCOLITIS INDUCIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARIAS (FPIES)

- Inicio: primeras 6 sem. de vida y < 2 años.

- Cuadro especialmente grave, es una emergencia médica potencial.
- Se presenta con aparición de vómito prolongado y/o diarrea acuosa que culmina en
inestabilidad hemodinámica e hipotensión en al menos 15% de las reacciones.
- Principal alérgeno involucrado: Proteína de leche de vaca; en menor medida: Soja,
cereales (avena, arroz), huevo y el pescado.
- Imita afecciones más comunes como Gastroenteritis aguda y sepsis, lo que retrasa el
diagnóstico.
- 2 tipos:
o Forma aguda
o Forma Grave

FORMA AGUDA:

- Clínica de evolución rápida, vómitos intensos y recurrentes, diarrea (rara vez con
sangre y/o moco), distensión abdominal, dolor (aparecen entre 1 a 4 hs de la ingesta).
- Agravamiento del cuadro: deshidratación, hipotensión, compromiso estado general y
de conciencia, palidez y letargia (shock hipovolémico).
- Prioritario: reestablecer niveles de hidratación, detener vómitos y/o diarrea, manejo
del dolor.
- Tratamiento: eliminar el alérgeno de la dieta, manejar la rehidratación
- Casos severos: hospitalización y fluidoterapia EV, uso de antieméticos, monitorización.
- Casos leves a mod: manejo y rehidratación domiciliaria (sales rehidratantes orales).
- Diagnóstico: historia clínica detallada, respuesta favorable tras prueba exclusión.
- No existen exámenes de laboratorio especiales para diagnosticar esta patología.
- Laboratorio complementario: Hemograma con presencia de leucocitosis, neutrofilia, y
trombocitosis. GSA signos de acidosis metab., metahemaglobinemia.
- Pronóstico: Bueno, una vez identificado, retirado el alérgeno y manejo oportuno en
hospital (síntomas se resuelven en 24 hs).

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FORMA CRÓNICA:

- Afecta principalmente a lactantes alimentados con fórmulas de inicio.

- RN alimentados con LME (< 5%) se plantea LM como factor protector.
- Presenta síntomas inespecíficos, más leves, que aumentan progresivamente por la
exposición prolongada al alérgeno. Vómitos intermitentes, irritabilidad, diarrea acuosa
con rectorragia variable, rechazo alimentario, hipoalbuminemia, afectación de la curva
ponderal estatural (< 10 g/día)
- La valoración de la persistencia o resolución de la FPIES sólo puede establecerse
mediante la prueba de adquisición a la tolerancia (al año de vida), que implica la
reintroducción controlada del alimento, bajo supervisión médica en medio hospitalario.
- Pronóstico: se supera entre los 3 a 5 años

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9. IMPORTANTE

- Síntomas y signos sugerentes y no explicados por otra causa: plantear Proctocolítis

Alérgica (APLV)
- No existen pruebas diagnósticas que confirmen o descarten una alergia alimentaria
- Se debe realizar dieta de exclusión y contraprueba que corresponde al Gold Standar
de diagnóstico.
- Duración de la dieta de eliminación es variable y debe ser lo más corta posible, rango
entre 5 días a 4 semanas (colitis alérgica).

10. CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA MATERNA

- Eliminar de la dieta materna toda proteína láctea incluida trazas, contaminación

cruzada, etc.
- Revisar a cabalidad etiquetas y rótulos de todos alimentos y medicamentos a
consumir. No deben incluir: leche, suero de leche, sólidos de leche, caseína,
caseinato, lactoalbúmina.
- En casos severos eliminar otros productos de la dieta: carne de vacuno, soya, frutos
secos (nueces, castaña), maní, mariscos, trigo, maíz, huevo.
- Suplementar al lactante con hierro (tolerado*), zinc, vitamina D y ácidos grasos omega
3 (revisar etiquetas y consultar a pediatra).
- Evaluación y asesoría nutricional a madre para evitar desbalances. Suplementar su
dieta con calcio, hierro y Vit. D.
- Alimentados con Fórmula: Indicación de fórmula hipoalergénica siempre es dada por
especialista (pediatra, gastro, inmuno).

Si la madre desea continuar amamantando.

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¡LEER ETIQUETAS!

- La PLV puede aparecer bajo diversas denominaciones en los productos envasados…

- Leer siempre la información del etiquetado nutricional, y los ingredientes de los
productos. Además de no contener leche y derivados, tampoco debe contener
aditivos/espesantes como:
o Caseinato de calcio.
o Caseinato de sodio.
o Aseinato de potasio.
o Hidrolizado proteico.
o Caseína.
o Caseinato de magnesio.
o Carbonato de magensio
o Carbonato de calcio.
o Suero láctico, H4511, H4512.
o Lactolbúmina.
o Lactoglobulina.
o Lactosa.
o Ácido láctico.
o Fosfato tricálcico.
o Acidulantes como: Lactato de sodio (E325), Lactato de potasio (E326), Lactato
de calcio (E328).
- Productos no lácteos como embutidos, postres/pastelería, helados, comidas
procesadas o medicamentos contienen con frecuencia caseinato de sodio.

11. CONSIDERAR

- El uso de leches de otros mamíferos (oveja, cabra, burra, yegua etc.) se debe evitar
estrictamente ya que existe riesgo de reacciones alérgicas cruzadas.
- Los preparados jugos de soya, arroz o almendras no se recomiendan en niños
menores de 4 años ya que no cubren los requerimientos nutricionales; además se ha
reportado reacciones alérgicas a la soya en un 10 - 30% de los lactantes menores de 1
año con Proctocolítis Alérgica.
- Derivar RN a especialista en casos necesarios.
- Brindar apoyo psicológico a madre que decide someterse a la dieta de exclusión PLV.

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12. FORMULAS HIDROLIZADA PARA RN CON AA

- Para ofrecer alternativas de nutrición nutricional a RN con APLV se han desarrollado

fórmulas infantiles que reducen al mínimo la capacidad alergénica de la proteína de la
leche de vaca.
- ¿Cómo se logra esto? Mediante un proceso denominado hidrólisis de la proteína, que
significa que ésta se “rompe” en fragmentos más pequeños. Hay diversos niveles de
hidrólisis, parcial o extensa. Lo que un RN con APLV necesita son Fórmulas
Extensamente Hidrolizadas.
- De esta manera, su organismo ya no dispara las alarmas, las cuales están activadas
para “defenderlo” de la proteína completa, ya que recordemos que una alergia es
cuando el cuerpo cree que algo inofensivo es una amenaza.
- Las Fórmulas Extensamente Hidrolizadas a base de leche de vaca son la opción de
tratamiento para neonatos con APLV, en casos en que la lactancia materna no sea
posible o no muestren mejoría con la lactancia exclusiva y la eliminación de la leche de
vaca en la dieta de mamá.
- Para casos excepcionalmente severos existen también las fórmulas de aminoácidos
libres, que se dan a los RN que tienen reacciones alérgicas incluso a las
extensamente hidrolizadas. Estas fórmulas rompen por completo las proteínas en sus
componentes básicos, los aminoácidos.

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13. TIPOS DE FORMULA LÁCTEAS HIDROLIZADAS

FÓRMULA EXTENSAMENTE HIDROLIZADA (FEH)

- Proceso de predigestión con hidrolisis enzimática, tratamiento térmico y ultrafiltración

péptidos de cadena corta.
- Para ser considerada extensamente hidrolizada, los péptidos deben ser menor a 3.000
daltons.
- Hidratos de carbono: Polímeros de glucosa y sacarosa.
o Ejemplo: Althera® de Nestlé y Nutrilon Pepti Junior® de Donone).

FÓRMULA AMINOACÍDICA (FAA)

- Fórmulas sintéticas, con aminoácidos libres como una fuente de nitrógeno.

- Algunas Contienen maltodextrina (maíz).
- Triglicéridos de cadena media y larga (para evitar déficit de ácidos grasos esenciales)
- Libres de lactosa:
o Ejemplos: EleCare® de Abbott, Alfamino® de Nestlé y Neocate® de Nutricia.

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14. PROGRAMA NACIONAL ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA –
ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LECHE DE VACA (PNAC APLV)

- A partir de enero del 2019 el Ministerio de Salud entrega de forma gratuita fórmulas
hipoalergénicas a todos los niños menores de 2 años con diagnóstico de APLV
independiente de su sistema previsional (público y privado).
- Diagnóstico confirmado por inmunólogos, gastroenterólogos o pediatras. Cuando no
existan especialistas, por médicos generales.
- Hasta 4,5 kg de FEH o FAA.

¿QUÉ DOCUMENTOS DEBO PRESENTAR?

INGRESO MODALIDAD INSTITUCIONAL

- Formulario de ingreso al PNAC APLV.

- Receta médica.

INGRESO MODALIDAD EXTRASISTEMA

- Formulario de ingreso al PNAC APLV.

- Receta médica.
- Certificado del médico de inscripción en la Superintendencia de Salud.
- Certificado de residencia del tutor del menor.
- Fotocopia del carnet de identidad del cuidador.
- Los documentos deben ser presentados sólo 1 vez, salvo la receta con ajuste de
dosis.

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