Dengue

Definición El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo.
Epidemiología En Barbados, Colombia, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela, se identificaron
simultáneamente los cuatro serotipos

Ae. Aegypti → es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35ºN y 35ºS, sus invasiones
han ocurrido durante los meses más calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los 1.000 metros
sobre el nivel del mar.
Las etapas inmaduras se encuentran en hábitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a
menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que la mayoría de las hembras de Ae. aegypti pasan su período de vida en las casas o alrededor de ellas donde
emergen como adultos.
Los brotes de dengue también se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. En décadas recientes, Ae.
albopictus se ha propagado de Asia a África, las Américas y Europa, con la notable ayuda del comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan
los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua.

Patogenia Los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) circulan en la región.
El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeño monocatenario que abarca cuatro distintos serotipos que están estrechamente relacionados y pertenecen
al género Flavivirus, familia Flaviviridae.

La mayoría de los individuos tienen un curso clínico benigno y de resolución espontánea, otro grupo avanza a una enfermedad grave caracterizada por aumento
de la permeabilidad vascular con hemorragia o sin ella (es difícil determinar qué grupo avanza a la forma grave)

La OMS sugiere una clasificación que agrupa las infecciones sintomáticas por el virus en 3 categorías: fiebre indiferenciada, fiebre por dengue y fiebre
hemorrágica por dengue, esta última se clasificó en cuatro grados, según su gravedad, en donde los grados III y IV corresponden al síndrome de choque por
dengue. (esta clasificación fue reconsiderada debido a dificultades en aplicar los criterios clínicos para la fiebre hemorrágica por dengue junto con el aumento de
casos).

Por razones prácticas se puede subdividir el grupo de px con dengue no grave en: Dengue con signos de alarma y dengue sin signos de alarma (debe considerarse
que los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave.)

Criterios para dengue probable: Vivir en áreas endémicas de dengue/viajar a ellas, fiebre y dos o más de los siguientes criterios:• Náuseas, vómito, • Erupción
cutánea, • Molestias y dolores, • Prueba de torniquete positiva, • Leucopenia, • Cualquier signo de alarma
Dengue confirmado por laboratorio (importante cuando no hay signos de extravasación de plasma)

Signos de alarma del dengue: • Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación, • Vómitos persistentes, • Acumulación clínica de líquidos, •
Sangrado de mucosas, • Letargia, agitación, • Hepatomegalia >2 cm, • Laboratorio: aumento del hematocrito concurrente con rápida disminución del número de
plaquetas
*(Requiere estricta observación e intervención médica)
 Criterios para dengue grave: Extravasación grave de plasma que conduce a: • Choque (SCD), •Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, * Sangrado
intenso según la evaluación del médico tratante, * Compromiso orgánico grave, • Hígado: AST o ALT 1000, • Sistema nervioso central: Alteración de la conciencia,
• Corazón y otros órganos

El virus del dengue penetra a través de la piel durante la picadura de un mosquito infectado, tiene un período de incubación de 4 a 10 días para manifestarse las
alteraciones provocadas por cualquiera de los 4 serotipos, la mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas. La infección primaria induce inmunidad
protectora de por vida contra el serotipo causante de la infección, las personas infectadas están protegidas contra la enfermedad clínica por un serotipo diferente
en los siguientes dos a tres meses de la infección primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo.

Factores que determinan la gravedad de la enfermedad: Infección secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crónicas (asma bronquial, anemia de células
falciformes y diabetes mellitus). Los niños pequeños, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasación de plasma
capilar y, por consiguiente, están en mayor riesgo de choque por dengue.

Otro factor de riesgo es la infección heterotípica secundaria para dengue grave, infección primaria de lactantes cuyas madres son inmunes al dengue,
amplificación dependiente de anticuerpos → El mayor número de células infectadas se traduce en una mayor carga viral y la inducción de una sólida respuesta
inmunitaria del huésped, que incluye citocinas y mediadores inflamatorios, algunos de los cuales pueden contribuir a la extravasación de plasma (esta es por
activación de células endoteliales).

Dengue grave: Desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada
carga viral temprana, lo que conduce a disfunción de las células endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulación (trombocitopenia consecuencia
de la infección de células hematopoyéticas humanas y deterioro del crecimiento de células progenitoras, y disfunción plaquetaria), y, luego, a extravasación de
plasma, choque y sangrado.
Transmisión Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti.
(vector)

El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. El virus del dengue que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos
hembra durante la alimentación. Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagación sistémica durante un período de 8
a 12 días. Después de este período de incubación extrínseco, el virus se puede transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentación subsiguiente
del mosquito.
Clínica La infección por dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres
fases de evolución: la febril, la crítica y la de convalecencia

Fase febril: (Fiebre abrupta) La fase febril aguda dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival. También son comunes la anorexia, las
náuseas y el vómito. Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea dengue. Es importante detectar la presencia
de signos de alarma y otros parámetros clínicos para reconocer su evolución a la fase crítica

Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias y sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encías). El sangrado vaginal masivo
(en mujeres en edad fértil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, PERO NO ES LO COMÚN. El hígado a menudo está aumentado de tamaño y
blando después de algunos días de fiebre. La anormalidad más temprana en el cuadro hemático es una reducción progresiva del número total de glóbulos blancos,
lo cual debe alertar al médico de una alta probabilidad de dengue.
Nota: En la fase febril temprana es difícil distinguir clínicamente el dengue de otra enfermedad febril
Fase crítica: Esta se inicia en los días 3 a 7 de la enfermedad, al disminuir la fiebre (menos o igual a 37,5ºC o 38ºC), en este momento se puede presentar un aumento
en la permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas.
El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clínicamente dependiendo del grado de extravasación de plasma y del volumen de reemplazo de líquidos. Por
tanto, la placa de tórax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico. Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito
a menudo refleja la gravedad de la extravasación de plasma. Una relación hematocrito/hemoglobina con un valor igual o mayor a 3.5 indica hemoconcentración
y puede traducir un aumento en la permeabilidad capilar.

El choque se presenta cuando hay una perdida crítica del volumen plasmático debida a la extravasación, a menudo está precedido por signos de alerta. La
temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con un choque prolongado, la hipoperfusión que se presenta resulta en
deterioro orgánico progresivo, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito
disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase del dengue, el número total de glóbulos blancos puede
aumentar en los pacientes con sangrado grave. Además, también se puede desarrollar un deterioro orgánico importante, con hepatitis, encefalitis o miocarditis, y,
también sangrado grave, sin extravasación plasmática evidente o choque.

Nota: Los pacientes que mejoran después de la caída de la temperatura tienen dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crítica de extravasación de
plasma sin que haya disminución de la temperatura (en estos se deben usar los cambios en el cuadro hemático completo para determinar la aparición de la fase
crítica y la extravasación de plasma). Los que empeoran, presentan signos de alerta. Los casos de dengue con signos de alerta probablemente se recuperarán con
rehidratación intravenosa temprana. Algunos casos pueden agravarse hasta llegar a dengue grave.

Fase de recuperación: Si el paciente sobrevive a la fase crítica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72 horas tiene lugar una reabsorción gradual de los líquidos
del compartimiento extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico
y se presenta diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupción parecida a “islas blancas en un mar rojo”. Algunos pueden presentar prurito generalizado. Son
comunes en esta etapa la bradicardia y los cambios en el electrocardiograma.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución de los líquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir
inmediatamente después de la disminución de la fiebre, aunque la recuperación del número de plaquetas generalmente es posterior al del número de leucocitos.

Dengue grave: Se define por las siguientes condiciones → 1- Extravasación de plasma que puede conducir a choque (choque por dengue) o acumulación de líquidos,
con insuficiencia respiratoria o sin ella, o ambas. 2- Sangrado grave o deterioro de órganos grave o ambos.

A medida que progresa la permeabilidad vascular del dengue, la hipovolemia empeora y termina en choque. Generalmente tiene lugar cuando baja la fiebre,
usualmente en el día 4 ó 5 de la enfermedad (rango, entre los 3 y 7 días), precedido por los signos de alerta. En la etapa inicial del choque, el mecanismo de
compensación que mantiene normal la presión sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión de la piel, lo que
termina con extremidades frías y llenado capilar lento. De forma única, el valor de la presión diastólica se acerca al de la presión sistólica y la presión de pulso
disminuye a medida que aumenta la resistencia vascular periférica. Los pacientes en choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Finalmente,
hay una descompensación y las dos presiones desaparecen abruptamente. El choque hipotenso prolongado y la hipoxia pueden conducir a falla multiorgánica y a
un curso clínico extremadamente difícil.

Paciente en choque: Presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica) es igual o de menos de 20 mm Hg en niños, signos de mala perfusión capilar
(extremidades frías, llenado capilar lento o pulso acelerado) En los adultos, una presión de pulso igual o de menos de 20 mm Hg puede indicar un choque más
grave.
Otras manifestaciones de dengue grave: Alteraciones de coagulación (generalmente no son suficientes para causar sangrado masivo), el sangrado masivo, casi
siempre se asocia con el choque profundo ya que la trombocitopenia, la hipoxia y la acidosis, conduce a insuficiencia multiorgánica y a una avanzada coagulación
intravascular diseminada. Se puede presentar sangrado masivo sin choque prolongado en los casos en los que se ha ingerido ácido acetil-salicílico (aspirina),
ibuprofeno o corticosteroides.
 Manifestaciones inusuales: Insuficiencia hepática aguda y la encefalopatía, aún en ausencia de extravasación de plasma o de choque, cardiomiopatía y encefalitis.
Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue se presentan en pacientes en choque profundo, en especial si la situación se ha complicado por la sobrecarga
de líquidos.

Se debe considerar la posibilidad de Dengue Grave si el paciente es de un área de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución, y cualquiera de las
siguientes características:
Evidencia de extravasación de plasma, como: 1- hematocrito elevado (relación Htc/Hb ≥ 3.5) o aumento progresivo del mismo. 2- Derrame pleural o ascitis, 3-
Compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso débil o indetectable, reducción de la
presión de pulso o, en el choque tardío, presión arterial no registrable).

Además de: 1- Sangrado significativo. 2- Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma, convulsiones). 3- Compromiso gastrointestinal importante (vómito
persistente, dolor abdominal intenso o creciente, ictericia). 4- Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopatía o
encefalitis, u otras manifestaciones inusuales, cardiomiopatía) u otras manifestaciones inusuales.
Diagnóstico Los métodos diagnósticos abarcan: Detección del virus, el ácido nucleico viral, antígenos o anticuerpos o una combinación de estas técnicas. Después de la aparición
de la enfermedad, el virus se puede detectar durante cuatro a cinco días en el suero, el plasma, las células sanguíneas circulantes y otros tejidos. Durante las
primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la detección del ácido nucleico o el antígeno para diagnosticar la infección. Al final de la
fase aguda de la infección, la serología constituye el método de elección para el diagnóstico.

Las personas que no han sido previamente infectadas con un flavivirus ni inmunizadas con una vacuna de flavivirus (por ejemplo, para fiebre amarilla, encefalitis
japonesa, encefalitis transmitida por garrapata) desarrollan una respuesta primaria de anticuerpos caracterizada por un lento aumento de anticuerpos específicos,
siendo los anticuerpos IgM el primer isotipo de inmunoglobulina en aparecer. Estos anticuerpos se pueden detectar en 50% de los pacientes alrededor de los días
3 a 5 después de la aparición de la enfermedad, y aumentan a 80% para el día 5 o a 99% para el día 10. Los niveles de IgM alcanzan el pico, aproximadamente, dos
semanas después de la aparición de los síntomas y luego declinan a niveles no detectables durante dos a tres meses. Generalmente, los anticuerpos IgG anti-dengue
en el suero se pueden detectar en títulos bajos al final de la primera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde entonces, y los anticuerpos IgG son
todavía detectables en el suero después de varios meses, y probablemente incluso de por vida.

Durante una infección secundaria de dengue (infección previamente o vacunación de flavivirus no relacionada con el dengue), los títulos de anticuerpos se elevan
rápidamente y reaccionan ampliamente contra muchos flavivirus. La IgG es el isotipo de inmunoglobulina que predomina, es detectable a niveles altos, aun en la
fase aguda, y persiste por períodos que duran de 10 meses a toda la vida. Los primeros niveles de IgM en la etapa de convalecencia son significativamente más
bajos en las infecciones secundarias que en las primarias y en algunos casos es posible que no se detecten, dependiendo de la prueba empleada. Para distinguir
entre las infecciones primarias y las secundarias de dengue, las relaciones entre los anticuerpos IgM e IgG se usan ahora con mayor frecuencia que la prueba de
inhibición de hemaglutinación.

Selección del método diagnóstico: 1- Antes del día 5 de la enfermedad, durante el período febril, las infecciones de dengue se pueden diagnosticar mediante
aislamiento del virus en el cultivo de células, mediante detección de ARN viral por medio de pruebas de amplificación del ácido nucleico (Nucleic Acid Amplification
Test, NAAT) o mediante la detección de antígenos virales por medio de la prueba ELISA o pruebas rápidas. 2- Después del día 5, los virus y antígenos del dengue
desaparecen de la sangre, lo que coincide con la aparición de anticuerpos específicos. En algunos pacientes se puede detectar el antígeno NS1 por algunos días
después de la disminución de la fiebre. Pruebas → ELISA IgG o prueba de inhibición de hemaglutinación en sueros apareados (no es muy útil).

Aislamiento del virus: En suero, plasma y las células mononucleares de sangre periférica.
Detección de ácidos nucleicos: RT-PCR, RT-PCR en tiempo real (uso de una sonda fluorescente permite la detección de los productos de la reacción en tiempo Real),
métodos de amplificación isotérmica.
Detección de antígenos: NS1 (antígenos de la envoltura y membrana y la proteína 1 no estructural) que produce una respuesta humoral muy fuerte. Este método
no es tan útil
 Pruebas serológicas: MAC-ELISA (anticuerpos IgM, se usa sangre, suero, saliva pero NO la orina, 5 días o más de la aparición de la fiebre, NO es útil). ELISA IgG
(infecciones recientes o pasadas, permite la detección de anticuerpos IgG IgG durante un período de 10 meses después de la infección, la muestra se toma en suero
o plasma y muestras de sangre almacenadas en papel de filtro). Prueba de inhibición de la hemaglutinación (se basa en la capacidad de los antígenos del dengue
de aglutinar eritrocitos de gansos o eritrocitos humanos tipo O con tripsina. NO es útil puesto que no distingue entre infecciones por dengue u otro flavovirus)

Tratamiento Triage: (Proceso de clasificación del enfermo) en este se debe identificar a los que presenten dengue grave (que requieren tratamiento de emergencia inmediato
para evitar su fallecimiento), los que presenten signos de alerta (se les debe dar prioridad mientras están en la fila de espera para que puedan ser evaluados y
tratados sin demora) y los casos que no son urgentes (no tienen dengue grave ni signos de alerta).

El paciente debe ser evaluado médicamente todos los días en forma ambulatoria para detectar el progreso de la enfermedad mediante la revisión cuidadosa de las
manifestaciones de dengue grave y signos de alerta.

Tratamiento según grupos: A, B y C

Grupo A – Pacientes que pueden ser enviados a casa.
Son los pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales y orinar, por lo menos, una vez cada seis horas y que no tienen ningún signo de alerta,
especialmente cuando la fiebre cede.
Seguir la evolución de la enfermedad (disminución del número de leucocitos, disminución de la fiebre y presencia de signos de alerta). Los pacientes con un
hematocrito estable pueden enviarse a casa después de haberles advertido que regresen al hospital inmediatamente si desarrollan cualquiera de los signos de
alerta y que deben observar el siguiente plan de acción:
• Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), jugos de fruta y otros líquidos que contengan electrolitos y azúcar para reemplazar las
pérdidas causadas por la fiebre y el vómito. (Precaución: los líquidos que contienen azúcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucemia del estrés
fisiológico causado por el dengue y la diabetes mellitus).
• Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incómodo (mínimo c/6horas). Pasar una esponja tibia si el paciente aún presenta fiebre
alta. No se debe administrar ácido acetil-salicílico (aspirina), ibuprofeno ni otros agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE) ya que estos medicamentos
pueden agravar la gastritis o el sangrado). El ácido acetil-salicílico (aspirina) puede asociarse con el Síndrome de Reye.
• Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al hospital si ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay mejoría
clínica, hay deterioro cerca de la hora de la disminución de la fiebre, dolor abdominal intenso, vómito persistente, extremidades frías y húmedas, letargo
o irritabilidad o agitación, sangrado (por ejemplo, heces negras o vómito de color café) o que no orine en más de 4 a 6 horas.
Grupo B – Pacientes que deben remitirse para el manejo hospitalario.
Incluye a los pacientes con signos de alerta, a aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o su manejo (como embarazo, infancia,
edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, falla renal, enfermedades hemolíticas crónicas) y aquellos con ciertas condiciones sociales (como vivir solos, o lejos de
un establecimiento médico sin medios confiables de transporte).

Si el paciente presenta dengue CON signos de alerta, el plan de acción debe ser el siguiente:
• Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de líquidos. Proporcionar solamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0,9%,
lactato de Ringer, o solución de Hartmann. Iniciar con 5 a 7 ml/kg por hora durante 1ª 2 horas, luego reducir a 3–5 ml/kg por hora durante 2 a 4 horas y
luego reducir a 2–3 ml/kg por hora o menos según sea la respuesta clínica.
• Evaluar nuevamente el estado clínico y repetir el hematocrito. Si el hematocrito permanece igual o el aumento es mínimo, continuar con la misma tasa de
aplicación (2–3 ml/kg por hora) durante otras 2 a 4 horas. Si los signos vitales están empeorando y el hematocrito está subiendo rápidamente, aumentar
la tasa a 5–10 ml/kg por hora durante 1ª 2 horas. Volver a evaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y revisar las tasas de infusión de líquido como
corresponda.
 • Administrar el mínimo volumen de líquidos intravenosos requerido para mantener una buena perfusión y producción de orina, aproximadamente 0,5
ml/kg por hora. Los líquidos intravenosos generalmente sólo se necesitan por 24 a 48 horas. Reducir gradualmente los líquidos intravenosos cuando
disminuye la tasa de extravasación de plasma hacia el final de la fase crítica. Esto está indicado por la producción de orina o por la ingestión oral de líquidos
adecuada, o por una disminución del hematocrito por debajo del valor de la línea basal en un paciente estable.
• Los prestadores de atención médica deben controlar estrictamente a los pacientes con signos de alerta hasta que termine el período de riesgo. Se debe
mantener un balance detallado de los líquidos. Los parámetros que deben ser controlados incluyen los signos vitales y la perfusión periférica (cada 1 a 4
horas hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica), producción de orina (cada 4 a 6 horas), hematocrito (antes del reemplazo de líquidos y después
de ellos, luego cada 6 a 12 horas), glucemia y otras funciones orgánicas (como pruebas de función renal y hepática, perfil de coagulación, según lo indicado).

Si el paciente tiene dengue SIN signos de alerta, el plan de acción debe ser el siguiente:
• Estimular la ingestión de líquidos orales. Si no los tolera, iniciar la terapia de líquidos intravenosos con solución salina al 0,9% o lactato de Ringer con
dextrosa o sin ella, a la tasa de mantenimiento. Los pacientes pueden ser capaces de ingerir líquidos orales después de algunas horas de terapia de líquidos
intravenosos. Por lo tanto, es necesario revisar frecuentemente la infusión de líquidos. Administrar el volumen mínimo requerido para mantener una
buena perfusión y producción de orina. Los líquidos intravenosos generalmente sólo se necesitan durante 24 a 48 horas.
• Los prestadores de atención médica deben controlar estrictamente a los pacientes para comprobar el patrón de temperatura, el volumen de ingestión y
pérdidas de líquidos, la producción de orina (volumen y frecuencia), la presencia de signos de alerta, el valor del hematocrito, y de los conteos de leucocitos
y plaquetas . Se pueden practicar otras pruebas de laboratorio (como pruebas de la función hepática y renal) dependiendo del panorama clínico y de las
facilidades del hospital o centro de salud.
Grupo C – Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente cuando tienen dengue grave.
Aquellos que presentan:
– extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue, acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas;
– hemorragias masivas;
– deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal, cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis.
Todos los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados con acceso a las unidades de cuidado intensivo y transfusiones de sangre. La reanimación justificada
con líquidos intravenosos es esencial y, generalmente, la única intervención que se requiere. La solución de cristaloides debe ser isotónica y el volumen debe ser
sólo el suficiente para mantener una circulación efectiva durante el período de la extravasación de plasma. Las pérdidas de plasma se deben reemplazar inmediata
y rápidamente con solución isotónica de cristaloides o, en el caso de choque con hipotensión, soluciones de coloides.
El reemplazo de pérdidas mayores de plasma debe ser continuo para mantener una circulación efectiva durante 24 a 48 horas. Se debe realizar una prueba de grupo
sanguíneo y de compatibilidad para todos los pacientes con choque. La transfusión de sangre sólo se debe realizar en los casos con sangrado sospechoso o masivo.
La reanimación con líquidos debe estar claramente separada de la administración de líquidos simples. Esta es una estrategia en la que se administran mayores
volúmenes de líquidos (por ejemplo, bolos de 10 a 20 ml/kg) durante un lapso de tiempo limitado bajo estricto control para evaluar la respuesta del paciente y
evitar el desarrollo de edema pulmonar.
Las metas de la reanimación con líquidos incluyen mejorar la circulación central y periférica (disminuir la taquicardia, mejorar presión arterial, el volumen del pulso,
extremidades tibias y rosadas y el tiempo de rellenado capilar mayor de 2 segundos) y mejorar la perfusión de órganos –es decir, un nivel de consciencia estable
(más alerta o menos agitado), producción de orina mayor o igual a 0,5 ml/kg por hora, lo cual disminuye la acidosis metabólica.
- Daniel Rodríguez

Características de las fases clínicas

1) Fase Febril Deshidratación; la fiebre alta puede causar trastornos
neurológicos y convulsiones febriles en niños pequeños
2) Fase Crítica Choque a causa de la extravasación de plasma; hemorragia
importante; deterioro de órganos
3) Fase de Recuperación Hipervolemia (sólo si la terapia de líquidos intravenosos ha sido
excesiva o se ha extendido a esta fase)