I Jornada de anticoagulación oral:

buscando el manejo óptimo del

paciente
Miércoles, 15 de Junio de 2022

Fisiopatología de la Coagulación.
Interpretación de resultados.

Maria Yuste Platero

Médico Adjunto Servicio de Hematología
Hospital Universitario General de Villalba
 HEMOSTASIA
• Conjunto de procesos biológicos cuya finalidad es mantener la fluidez
sanguínea e integridad del sistema vascular, para evitar y detener la pérdida de
sangre tras una lesión.
✓ Asegurar que tapón hemostático sea eliminado para restablecer flujo
sanguíneo.
✓ Balance adecuado de este sistema limitará tanto el sangrado como la
formación de trombos patológicos.
➢ Hemostasia primaria: depende de las plaquetas y de los vasos sanguíneos. Formación del tapón o
trombo plaquetario inestable. Interacción de las plaquetas, pared vascular y proteínas plasmáticas
(FVW).

➢ Hemostasia secundaria: depende de las proteínas de la coagulación que inician la activación de la

coagulación para generar fibrina y formación de un trombo estable. Transformación del fibrinógeno
(soluble) en fibrina (insoluble).

➢ Fibrinólisis: mecanismos anticoagulantes que previenen la oclusión del árbol vascular y finalmente, el
sistema de fibrinólisis se encarga de disolver el coágulo. Repermeabilización del lecho vascular.
 HEMOSTASIA

Disminución flujo
sanguíneo
• Iniciación (adhesión plaquetaria)

• Plaquetas se adhieren al endotelio dañado

• Receptores de membrana con los que interactuar.: Glicoproteína (GP) Ib/IX y Ia/IIa: une al
FvW y colágeno.

• Cambios morfológicas que facilitan la agregación plaquetaria

• Extensión (activación plaquetaria):

➢ Se inicia en la superficie de la célula. Al mismo tiempo el sistema coagulación genera pequeña
cantidades de trombina

➢ Las plaquetas se degranulan y secretan el contenido de sus gránulos, multiplicando la adhesión y

agregación plaquetaria

• Perpetuación (agregación plaquetaria y actividad procoagulante)

➢ GPIIb/IIIa forma puentes entre plaquetas adyacentes, dando lugar, a la agregación plaquetaria

➢ La fosfatidilserina es elemento clave para la activación de los factores de la coagulación

 HEMOSTASIA

Disminución flujo
sanguíneo
 HEMOSTASIA SECUNDARIA: COAGULACIÓN
➢ Objetivo:

• Conjunto de reacciones bioquímicas que conducen a la transformación del fibrinógeno (soluble) en fibrina
(insoluble), lo que da estabilidad al trombo tras la lesión de un vaso

• Es necesaria la presencia de cofactores proteicos, fosfolípidos y calcio, que interaccionan entre sí para acelerar la
velocidad de la reacción y aumentar su eficacia

• Las reacciones procoagulantes que conducen a la formación fibrina deben estar en equilibrio con:
✓ Reacciones limitantes anticoagulantes que impidan la acción incontrolada de los factores de coagulación
activados y eviten una coagulación generalizada
✓ Reacciones fibrinolíticas que se encarguen de eliminar la fibrina cuando ya no sea necesaria y de restablecer
el flujo sanguíneo
 FACTORES DE LA COAGULACIÓN
• Síntesis hepática, excepto el FVW

• FII, FVII, FIX, FX, PC y PS necesitan de la vitamina K para que sean funcionantes

• Zimógenos o enzimas proteolíticas: La mayoría son inactivos y se trasforman en enzimas con actividad
serinproteasa (FII, FVII, FIX, FX, FXI, FXII y precalicreína)

• Cofactores:
– Aumentan la eficiencia de la reacción.

– FV y FVIII, forman parte de los complejos tenasa (FVIIIa-FIXa-FX) y protrombinasa (FVa-FXa-FII).

– El calcio y fosfolípidos intervienen en la activación de estos complejos

• FXIII: Formación de un coágulo de fibrina con mayor resistencia a la fibrinólisis). Factor estabilizador de fibrina
 CASCADA DE COAGULACIÓN

TP

TTPA
 COGULACIÓN: ANTICOAGULANTES
NATURALES
• Antitrombina: principal inactivador fisiológico de las proteasas séricas generadas
durante la activación del sistema de la coagulación, especialmente trombina y FXa.
Efecto potenciado por heparinas
• Proteína C y S:
✓ PC serínproteasa sintetizada en el hígado y dependiente de VK
✓ PC en asociación con la PS inactiva los FVa y FVIIIa y así inactiva los complejos protrombinasa y tenasa

• Inhibidor de la vía del factor tisular: Se une al complejo FT-FVIIa. También inhibe
directamente al Fxa
• TROMBOMODULINA. Se une a la trombina y hace que ésta cambie a propiedades
antitrombóticas.
 Tiempos alargados: riesgo de hemorragia
Tiempos corto: NO repercusión clínica. No aumenta riesgo trombótico

INR: sólo pacientes anticoagulados

Quick: inverso al TP
 FIBRINOLISIS
• Mecanismo para la lisis del coágulo y restauración de la estructura del vaso
• Se realiza a través de la plasmina, que degrada la fibrina en múltiples sitios y libera PDF, entre
ellos el DD.

• La plasmina se forma a partir del plasminógeno por acción del tPA (activador tisular del
plasminógeno), y por el activador del plasminógeno urinario (o urocinasa)
Resumen coagulación
ESTUDIO DE HEMORRAGIA
 DIÁTESIS HEMORRÁGICA

• Cuando se rompe el equilibrio hemostasia-fibrinólisis favoreciendo la predisposición al sangrado, se produce la

diátesis hemorrágica

• La correcta identificación de un trastorno de la hemostasia requiere la realización de una cuidadosa historia

clínica y exploración física previamente a la realización de pruebas biológicas que permitan identificar el defecto
subyacente
 CLASIFICACIÓN
• Diátesis hemorrágica Congénita • Diátesis hemorrágica Adquirida
-- Trombopenias adquiridas: PTI, insuficiencia
I. Trastornos de la Hemostasia 1ª
medular
– Trombopenias congénitas
-- Trombopatías adquiridas: uremia, SMPc
– Trombopatías congénitas -- Coagulopatías asociadas a otras condiciones
– Enfermedad de von Willebrand (hepatopatía)
-- CID, déficit de vitamina K
II. Trastornos de la Hemostasia 2ª
-- Fármacos: antiagregantes y anticoagulantes
– Hemofilias A y B
– Deficiencias de otros factores de coagulación
 DIAGNÓSTICO INICIAL
• La valoración del paciente con sospecha de Diátesis hemorrágica está basado en 3 pilares:

I. Antecedentes Personales (AP).

II. Antecedentes Familiares (AF).

III. Estudio de Laboratorio.
 ANAMNESIS: HISTORIA HEMÓRRÁGICA
• NO sangrado activo mucoso a ningún nivel
• NO hematomas espontáneos
• NO complicaciones hemorrágicas con cirugías o extracciones dentarias
• No AF de coagulopatías o enfermedades hematológicas
• Enfermedades concomitantes
• Menstruaciones? Trombosis previas?
• Aparición reciente o desde la infancia?
• Hemorragia local o sistémica?
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Petequias: Lesiones rojas y puntiformes. Milimétricas. Extravasación de hematíes del torrente
circulatorio y su acumulación en la piel

• Equimosis: Cuando el tamaño de la hemorragia supera 1 cm

• Púrpura: Si aparecen en acúmulos

• Hematomas: lesiones más extensas y elevadas que afectan al tejido celular subcutáneo, fascia y
músculo

• Telangiectasias: Dilataciones vasculares cutáneas

en forma de pequeñas arañas con vitropresión positiva

 PRUEBAS DE LABORATORIO
• Valoración básica de la Hemostasia 1ª

• Valoración de la hemostasia 2ª

• Valoración de la fibrinolisis
 LABORATORIO DE HEMOSTASIA PRIMARIA
1. Recuento de plaquetas y morfología plaquetaria:
• Cifras normales: 150-400 x 109/L
• Recuentos > 50x109/L no suelen plantear problemas hemorrágicos
• Descartar pseudotrombopenias (por plaquetas de tamaños muy grandes o pequeños
que el contador incluye en otros grupos en tubo de EDTA) → Realizar el hemograma en
citrato y/o heparina
2. Frotis de sangre periférica:
• Descarta microagregados en las pseudotrombopenias
• Síndromes mielodisplásicos (displasia)
3. Tiempo de hemorragia o de Ivy (TH):

• Sustituida por métodos menos invasivos

• Evalúa la adhesión de las plaquetas al endotelio y su capacidad para formar el trombo plaquetar.

4. Estudio de la función plaquetar

• Agregación plaquetaria:
✓ Formación de agregados tras añadir a un plasma rico en plaquetas (PRP) diferentes concentraciones de ADP,
colágeno, epinefrina, ristocetina, que son inductores de la agregación.
✓ Alterado en ingesta de AAS, EVW, Síndrome de Bernard-Soulier, Trombastenia de Glanzman
• PFA 100: Sangre citratada pasa por un tubo capilar hasta una membrana de colágeno que contiene ADP o
epinefrina, determinándose el tiempo de obturación –> medida de hemostasia global relacionada con las plaquetas.

5. Determinación de FVW: Se analizan defectos cuantitativos o cualitativos. Incluye:

• Determinación antigénica (FvW:Ag)
• Determinación funcional (FvW:RCoF)
• Test de RIPA (aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina)
LABORATORIO HEMOSTASIA SECUNDARIA
1. TP (Tiempo de Protrombina) o Índice de Quick: 10- 15 segundos (70-120%)

– Descartar anomalías en la vía extrínseca

– Valora hepatopatías

– Detecta déficit VK, deficiencia de factores VK dependientes, déficit aislado de FVII y tratamiento con ACO

– Monitorización del tratamiento con ACO, que prolongan el TP (se emplea el INR)

2. TTPa (Tiempo de Tromboplastina Parcial activado o tiempo de Cefalina): 25-35 segundos

– Descartar anomalías en vía intrínseca

– Valora deficiencias de algunos factores (Factor VIII, IX y XI) y se utiliza para monitorizar tratamiento con heparina.

– Detecta la enfermedad de VW y realiza el cribado de anticoagulante lúpico y monitoriza la anticoagulación con

heparina
3. TT (Tiempo de Trombina): 20-30 segundos
• Valora el paso final de fibrinógeno a fibrina por la acción de la trombina.
• Se alarga con el aumento de la actividad antitrombínica del plasma ( presencia de heparina en plasma),
presencia de PDF que interfiere en la polimerización de la fibrina, hipofibrinogenemia (<80 mg/dl),
disfibrinogenemia, presencia de inhibidores directos de trombina (dabigatrán)

4. Tiempo de reptilase (TR)

• Se alarga en hepatopatías, disfibrinogenemias e hipofibrinogenemia
• Su efecto no es inhibido por la heparina, por lo que un TT alargado con reptilase normal sugiere presencia de
heparina en sangre.
5. Determinación del Fibrinógeno: 200-400 mg/dl
– Detecta alteraciones genéticas cuantitativas o cualitativas (hipo/afibrinogenemia y disfibrinogenemia)
o adquiridas (hepatopatía, CID)

6. Dosificación de todos los factores.

7. Test de mezcla de TP y TTPa.

– Consiste en medir los tiempos de coagulación de una mezcla de plasma del paciente con plasma
normal.
– Si el tiempo se corrige existe una deficiencia de un factor.
– Si el tiempo No corrige existe un inhibidor de la coagulación (heparina, A. lúpico, anticuerpo contra
algún factor)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Factor XIII

Factores vitamina
K

Ac lúpico
Factor XII
EvW
 LABORATORIO FIBRINOLISIS
1. Determinación del PDF (productos de degradación del fibrinógeno) y Dímero-D:
➢ Fragmentos de proteínas resultado de acción proteolítica de la plasmina sobre el fibrinógeno y la fibrina,
respectivamente
➢ Están asociados a la CID, hiperfibrinólisis y tratamientos trombolíticos.
➢ También son de gran utilidad por su valor predictivo negativo en pacientes con tromboembolismo venoso (si no
están aumentados, el diagnóstico de tromboembolismo es muy poco probable).
2. Plasminógeno: El déficit puede asociarse a trombosis
3. Α2-antiplasmina: Inhibidor de la fibrinolisis mediada por plasmina
4. t-PA (activador tisular del plasminógeno), PAI (inhibidor del activador del plasminógeno), TAFI ( inhibidor de la fibrinólisis
activable por trombina
5. Tiempo de lisis de globulinas, tiempo de lisis del coágulo: Pruebas sustituidas por las anteriores
Algoritmo diagnóstico estudio fibrinolisis
ESTUDIO DE TROMBOSIS
PATOLOGÍA TROMBÓTICA: CLASIFICACIÓN

1. Según el territorio afectado

• Trombosis arterial

• Trombosis venosa

2. Según el origen del trombo

• Origen arterial

• Origen venoso
 TROMBOSIS ARTERIAL
→ ATEROTROMBOSIS
• La patogenia de la trombosis arterial es consecuencia principalmente de la interacción patológica entre endotelio y
plaquetas.

→ FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS ARTERIAL

• Edad
• Sexo masculino (tras la menopausia las mujeres se igualan en cuanto a riesgo de sufrir fenómenos tromboembólicos)

• FRCV: HTA. Diabetes. Dislipemias. Obesidad. Sedentarismo. Tabaquismo.

• Síndrome metabólico.
• Hipercoagulabilidad. Menor importancia en este ámbito que en TVE.
• Muy relevante en algunos casos: Síndrome Antifosfolípido (SAF).
 TROMBOSIS ARTERIAL: FISIOPATOLOGÍA Y
CLÍNICA
➢ Trombosis arterial genera isquemia que puede ser más o menos sintomática y más o menos grave, según el
territorio y el calibre del vaso afectado.

✓ SNC puede provocar

• Accidente Cerebrovascular Agudo (ACVA, ictus).

• Aterotrombosis, sobre todo en territorio carotídeo

• Ictus embólico.

✓ Cardiovascular
• Cardiopatía isquémica, desde la angina estable al Síndrome Coronario Agudo e IAM

✓ Órganos periféricos: arteriopatía o embolismo de cualquier territorio.

 TROMBOSIS VENOSA: FISIOPATOLOGÍA
• La Trombosis Venosa es una patología multifactorial, que generalmente requiere de la confluencia de varios
factores de riesgo en un momento determinado.
 TROMBOSIS VENOSA: TIPOS
• TVP ocurre generalmente en las piernas (95% de los casos).
• Si afecta exclusivamente al territorio venoso superficial la denominamos TVS o tromboflebitis

• Si el trombo del territorio venoso emboliza dará lugar Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
• TVP y TEP se consideran manifestaciones clínicas de una misma enfermedad:

Enfermedad Trombo-Embólica Venosa (ETV)

 TROMBOSIS VENOSA: CLÍNICA

Factores que favorecen

formación de trombos
 LABORATORIO
• Coagulación
Momento de petición
• Trombofilia:
- Adquirida: AT III, Proteína C y S
- Hereditaria: factor V leiden, protrombina
• Anticuerpos antifosfolípidos: Ac lúpico, acs beta2 glicoproteína, acs
cardiolipina
• JAK 2 Fisiológicas: embarazo
Patológicas: infecciones, procesos
• DD inflamatorios, procesos oncológicos,
trombosis, enfermedad hepática/ renal,
traumatismo o cirugía reciente
I Jornada de anticoagulación oral:
buscando el manejo óptimo del
paciente
Miércoles, 15 de Junio de 2022

Gracias por su atención

Maria Yuste Platero
Adjunta Servicio de Hematología