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PROCESO ENFERMERO
POLITRAUMATISMO CON FRACTURA EN FÉMUR Y PERONÉ Y
AMPUTACIÓN DE PIERNA DERECHA ARRIBA DE LA
ARTICULACIÓN MÓVIL DE LA RODILLA
CAMPO CLÍNICO : Quirúrgica

HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE

ALUMNOS: MARÍA FERNANDA CARBAJAL VÁZQUEZ Y EDGAR
CONTRERAS BALVANEDA
SEXTO SEMESTRE
PROFESOR LIC. EN ENF.
MARTÍN GABRIEL MARCIAL VENTURA
03/MARZO /2023
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FISIOPATOLOGÍA

¿Qué es un politraumatismo?

El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un

traumatismo que afectan a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al menos
una lesión que pone en peligro su vida.
El politraumatismo es la principal causa
de muerte e incapacidad en niños
mayores de 1 año. El 80% son
traumatismos cerrados y dos tercios
asocian lesiones cerebrales (las cuales
suponen el 75% de las muertes). Los
mecanismos y las características del
paciente pediátrico hacen suponer que,
ante cualquier traumatismo de elevada
energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo
contrario. Por ello, inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con
triángulo de evaluación pediátrica (TEP) inestable. La atención al paciente
politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con
reevaluación constante. La secuencia de actuación incluye un reconocimiento
primario (valoración del TEP y la evaluación del ABCDE) junto con una resucitación
inicial. Para ello se realizará una exploración rápida y ordenada en 5-10 minutos con
el objeto de identificar y tratar lesiones de riesgo inminente de muerte.
Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario junto con la solicitud de
las pruebas complementarias necesarias, así como otros tratamientos.

¿Que es una fractura?

Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Cuando se produce una
fractura, esta se clasifica como abierta o cerrada:

● Fractura abierta (también llamada fractura compuesta): El hueso asoma

por la piel y se puede ver, o una herida profunda expone el hueso a través de
la piel.
● Fractura cerrada (también denominada fractura simple). El hueso se
rompe, pero la piel permanece intacta.
Las fracturas tienen diversos nombres. A continuación se muestra una lista de los
tipos más comunes que se pueden presentar:

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 3

● Tallo verde. Esta es una fractura incompleta. Una porción del hueso se
rompe, provocando que el otro lado se doble.
● Transversa. La ruptura se produce en línea recta a través del hueso.
● Espiral. La ruptura en espiral alrededor del hueso; frecuente en las lesiones
por torsión.
● Oblicua. La ruptura es diagonal a través del hueso.
● Compresión. El hueso se aplasta, provocando que la fractura de hueso se
vuelva más ancho o más plano.
● Conminuta. La ruptura se produce en 3 o más piezas y hay fragmentos
presentes en el sitio de la fractura.
● Segmentaria. El mismo hueso se fractura en dos sitios, por lo que queda un
segmento "flotante".
¿Cuáles son las causas de las fracturas?
Las fracturas se producen cuando hay más fuerza aplicada al hueso que la que el
hueso puede soportar. Los huesos son más débiles cuando se tuercen. Las
fracturas de los huesos pueden ser consecuencia de caídas, traumatismos o
resultado de un golpe directo o patada al cuerpo. El uso excesivo o los movimientos
repetitivos pueden agotar los músculos y poner más presión sobre el hueso. Esto
causa fracturas por esfuerzo. Esto es más común en los atletas. Las fracturas
también pueden deberse a enfermedades que debilitan los huesos, como la
osteoporosis o el cáncer de huesos.

¿Cuáles son los síntomas de una fractura?

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de una fractura. Sin
embargo, cada persona puede experimentar los síntomas de una forma diferente.
Los síntomas de un hueso roto o fracturado pueden incluir:

● Dolor repentino
● Dificultad para usar o mover el área lesionada o las articulaciones cercanas
● Hinchazón
● Deformidad evidente
● Calor, magulladuras o enrojecimiento
Los síntomas de un hueso roto pueden parecerse a los de otras condiciones o
problemas médicos. Siempre consulte a un proveedor de atención médica para
tener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica una fractura?

3
 4

Además de una historia médica completa (que incluye preguntar cómo se produjo la
lesión) y el examen físico, los estudios para diagnosticar una fractura pueden incluir
los siguientes:

● Radiografía. Examen de diagnóstico que utiliza rayos de energía

electromagnética invisible para obtener imágenes de los tejidos internos, los
huesos y los órganos en una placa radiográfica.
● Resonancia magnética (MRI, por su sigla en inglés). Una resonancia
magnética utiliza imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para
producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del
cuerpo.
● Tomografía computarizada (También llamada escáner CT o CAT.) Esta es
una prueba que combina el uso de radiografías y una computadora para
producir imágenes detalladas del cuerpo. Una tomografía computarizada
muestra detalles de los huesos, los músculos, la grasa y los órganos.

¿Cómo se trata una fractura?

El objetivo del tratamiento es colocar las partes del hueso de nuevo en su lugar,
controlar el dolor, darle al hueso tiempo de soldar, prevenir complicaciones y
restablecer el uso normal del área fracturada.

El tratamiento puede incluir:

● Férula o yeso Esto inmoviliza el área

lesionada para mantener el hueso
alineado. Protege la zona lesionada
del movimiento o el uso mientras el
hueso suelda.
● Medicamentos. Pueden ser
necesarios para controlar el dolor.
● Tracción. La tracción es el uso de
una fuerza uniforme para estirar
ciertas partes del cuerpo en una
determinada dirección. La tracción
con frecuencia usa poleas, cuerdas, pesas y un marco metálico unido a la
cama o puesto sobre ella. El propósito de la tracción es estirar los músculos y
tendones alrededor del hueso roto para ayudar a que los extremos del hueso
se alineen y sanen.
● Cirugía. Se puede requerir cirugía para colocar ciertos tipos de huesos rotos
en su lugar. De vez en cuando, la fijación interna (varillas de metal o clavos
situados dentro del hueso) o dispositivos de fijación externa (varillas de metal
o clavos situados fuera del cuerpo) se utilizan para sujetar los fragmentos de
hueso en su lugar mientras sueldan.

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 5

Las fracturas pueden tardar meses en curar a medida que los huesos rotos se
"sueldan" cuando se forma hueso nuevo entre las partes rotas.

¿Qué puedo hacer para prevenir las fracturas?

La causa de la mayoría de las fracturas son los accidentes, como las caídas y otras
lesiones. Pero puede hacer algunas cosas para reducir el riesgo de fracturas, por
ejemplo:

● Lleve una dieta sana que incluya vitamina D y calcio para mantener fuertes
los huesos.
● Haga ejercicios con pesas para mantener fuertes los huesos.
● No use tabaco en ninguna forma. El tabaco y la nicotina aumentan el riesgo
de fracturas de huesos e interfieren con el proceso de curación.
● La osteoporosis es la principal causa de fracturas en los adultos mayores.
Hable con su proveedor de atención médica sobre su riesgo de osteoporosis
y busque tratamiento si la tiene.

¿Qué es la fractura de tibia y peroné?

La tibia y el peroné son los huesos que le dan estructura a la extremiedad inferior de
la pierna, entre la rodilla y el tobillo. El peroné se sitúa de forma paralela a la tibia y
es más delgado que ésta y a diferencia de la tibia, el peroné no soporta peso y no
foma parte en la articulación de la rodilla.
La tibia es el hueso más largo y grueso de los dos, y el que soporta todo el peso de
la articulación. En su parte superior, la
meseta tibial, se encuentran los platillos
tibiales medial y lateral. En la meseta tibial
se da el encaje entre los platillos tibiales y
los cóndilos femorales para formar la
articulación de la rodilla. En la zona próxima
a la rodilla, la meseta externa de la tibia
encaja con el peroné, más delgado y más
corto que la tibia (el peroné no forma parte
de la articulación de la rodilla y no soporta
el peso de la pantorrilla) y situado en la
parte exterior de la pierna. En la parte inferior, ambos huesos vuelven a unirse en la
articulación del tobillo.

Mecanismo
La fractura de tibia y peroné es una lesión traumática grave, que suele producirse
por un fuerte golpe directo sobre la zona ya se en un partido de fútbol o practicando

5
 6

esquí, o por un mecanismo de rotación forzada. De todas maneras, no es necesario

un golpe muy violento para que se produzca la fractura, puede bastar un choque de
intensidad moderada o un movimiento rotacional forzado.
Otro tipo de fractura que afecta especialmente a la tibia en la zona media y distal es
aquella causada por la repetición de contracciones de los músculos de la pierna y
son las llamadas fractura por estrés.

Sintomas
● Dolor muy fuerte.
● - Imposibilidad de caminar, soportar peso, ni mover la extremidad afectada.
● - No es infrecuente que se trate de fracturas abiertas, ya que la capa de piel y
hueso que recubre la tibia es muy delgada. En estos casos, puede verse un
fragmento de hueso atravesando la piel
● - En caso de roturas cerradas (no sobresale ningún fragmento de hueso a
través de la piel) puede detectarse una deformidad significativa en la zona de
la lesión.
● - Hinchazón.
● - Hemorragia interna.
● - Pérdida de sensibilidad en la zona afectada y por debajo de esta (si se ha
lesionado algún nervio a consecuencia de la fractura).

Recuperación
El manejo de este tipo de lesiones debe tener como principal objetivo la
consolidación de la fractura en el menor tiempo posible, sin que queden
deformidades y sin que la extremidad pierda su función. Cuando se trata de una
fractura abierta o expuesta, el principal objetivo es evitar que la lesión se infecte.
No siempre es necesaria una intervención quirúrgica ya que dependerá del tipo de
lesión, su estabilidad y si tiene o no compromiso de las superficies articulares, tanto
en rodilla como en tobillo. De ser necesaria la operación, lo habitual es que se
coloque un clavo endomedular o placas especiales que están diseñadas
anatómicamente.

Amputación

¿Qué es una amputación?

Es la pérdida de una parte del cuerpo,
generalmente un dedo de la mano o del pie,
un brazo o una pierna, que ocurre como
resultado de un accidente o lesión.

6
 7

Consideraciones

Si un accidente o un trauma ocasiona una amputación completa (es decir la parte

del cuerpo resulta totalmente cercenada), dicha parte algunas veces se puede
volver a conectar, sobre todo cuando se tienen los cuidados apropiados con la parte
cercenada y el muñón o miembro residual.

En una amputación parcial, queda parte de la conexión de tejidos blandos. Según la

gravedad de la lesión, se puede o no volver a conectar la extremidad parcialmente
cercenada.

Cuando hay amputación de una parte del cuerpo con frecuencia se presentan
complicaciones. Las más importantes son la hemorragia, el shock y la infección.

Los resultados a largo plazo de una persona que ha sufrido una amputación
dependen del manejo oportuno de la emergencia y la atención crítica. Una prótesis
adecuada y funcional y el reentrenamiento puede acelerar la rehabilitación.

Causas

Por lo general, las amputaciones traumáticas son el resultado de accidentes con

herramientas eléctricas, de fábricas o de granjas o por accidentes automovilísticos.
Asimismo, los desastres naturales, la guerra y los ataques terroristas pueden causar
amputaciones traumáticas.

Síntomas

Los síntomas pueden incluir:

● Sangrado (puede ser mínimo o profuso, dependiendo de la ubicación y

naturaleza de la lesión)
● Dolor (el grado de dolor no siempre está relacionado con la gravedad de la
lesión ni con la cantidad del sangrado)
● Tejido corporal aplastado (destrozado, pero todavía adherido parcialmente al
músculo, hueso, tendón o piel)

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 I. GUÍA DE VALORACIÓN PARA UNA PERSONA ADULTA HOSPITALIZADA

Elaborada por M.C.E. Lidia García Ortiz

Taxonomía NANDA 2015 – 2017

13 Dominios – 47 Clases – 235 Etiquetas Diagnósticas

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre ___________________________________________________________________________
Marice la
Major Diar
Género: ______________________Fecha
Femenino de nacimiento __________________ Edad _____________
zbaños

Lugar de procedencia_____________________________
Guadalajara Jal .
Escolaridad: _________________________
licenciatura
,
Diagnóstico médico actual __________________________________________________
politrawmatismo
y
fractura de femor
y periné
____________________________________________________________________
Razones para el ingreso: ______________________________________________________________
accidente automovilistico

Inicio de la enfermedad: _______________________________________________________________

Oz de febrero de 2023

¿El enfermo conoce su diagnóstico? _____________________________________________________

si

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _____________________________

No

Tratamiento prescrito actual y completo: _________________________________________________

se le amputara la pierna derecha pordebajo dela
__________________________________________________________________________________
rodilla
__________________________________________________________________________________

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASE: 1 TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD

REVISA EN EL EXPEDIENTE EL NÚMERO DE DÍAS DE ESTANCIA

1) ¿La estancia hospitalaria es prolongada? Sí V No

2) ¿El paciente desarrolla actividades recreativas dentro del hospital? Sí V No

3) ¿Cuáles actividades recreativas realiza?

leer

INDAGA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA:

4) Cansado Agobiado Absorto Aburrido

 PREGUNTA AL PACIENTE Y/O FAMILIAR

5) ¿Después de sus actividades cotidianas, usted dedica tiempo para realizar Si No

ejercicio?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PASE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO PASE A LA PREGUNTA 8

6) 1) ¿Con que frecuencia realiza ejercicio?
a) b) Diario
c) 1 vez a la semana
d) Tres veces por semana
6) ¿La sesión de ejercicio, cuánto dura?
a) b) 30 minutos
c) 1 hora
d) 2 horas

CLASE: 2 GESTIÓN DE LA SALUD

PREGUNTAR AL PACIENTE:

8) ¿Usted acude algún grupo de ayuda mutua para fortalecer su estado de salud? Si No
9) ¿Usted cuenta con algún programa de apoyo social? Si No
10 ¿Cuál programa?

11) ¿Consume alguna de las siguientes sustancias?

a) Alcohol
b) Tabaco
c) Drogas
12) ¿Desde cuándo? Alconol desde hace 12 años Tabaco desde nace aaños
:
:
,
13) ¿Con qué frecuencia? Alcono 2-3 veces por semana Tabaco diariamente
:
:
PLATICA CON EL PACIENTE E INDAGA ACERCA DE SU ESTADO DE SALUD.

¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de inmunización? Sí ____ No ___

V
¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de salud? Sí ____ No ___
V
¿El paciente expresa deseo de manejar la enfermedad? Sí ____ No ___
V
¿El paciente expresa deseos de mejorar el manejo de los factores de riesgo? Sí ____ No ___
V
¿El paciente expresa dificultad en los tratamientos prescritos? Sí ____ No ___
V
¿El paciente expresa complejidad en el régimen terapéutico? Sí ____
V No ___
¿El paciente expresa dificultades económicas? Sí ____ No ___
V
¿El paciente expresa gravedad en su condición? Sí ____
V No ___
¿El paciente cuenta con soporte familiar para el cuidado terapéutico? Sí ____
V No ___
¿El paciente refiere conflictos familiares?

2
 EXPLORA AL PACIENTE E INDAGA LO SIGUIENTE

14) ¿El paciente presenta alteración del funcionamiento cognitivo? Si No V

15) ¿El paciente presenta disminución en las habilidades motoras finas? Si No V
16) ¿El paciente presenta disminución en las habilidades motoras gruesas? Si No v
17) ¿El paciente presenta estrategias de afrontamiento ineficaces? Si V No
18) ¿El paciente presenta comunicación ineficaz? Si No V
Si No

INTERROGUE AL PACIENTE A CERCA DE LOS SERVICIOS EN SU CASA Y COMUNIDAD

Actualmente, su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida, respecto a…

a) Dieta especial b) Realizar ejercicio c) Medicamento

¿Usted considera que ha cumplido con la prescripción de cambio; dieta, ejercicio, consumo de
medicamento?
a) Si b) No

¿Cuenta con cartilla de salud?

b) No
a) Si

Acorde al grupo de edad y/o estado de vida, evento obstétrico, interrogue al Paciente y analice si
cuenta con esquema completo para la edad. Emita su
opinión.____________________________________
sí esta completo
,
3
DOMINIO 2: NUTRICIÓN

CLASE: 1 INGESTIÓN

Solo marcar  si está presente

Aliento con olor acido Dificultad para la deglución

Atragantamiento Fiebre inexplicada
Bruxismo Rechazo a los alimentos
Dolor epigástrico Voz gorgoreante V
Eructos Dolor abdominal
Hematemesis Coloco abdominal
Odinofagia Peso corporal inferior al 20% del peso ideal
Sensación de ardor en el estomago Fragilidad capilar
Tos nocturna Diarrea
Vómitos Caída excesiva de pelo
Nauseas Híper peristaltismo
Alteración del gusto Palidez de mucosas
Anorexia Esteatorea
Babeo
Dificultad para masticar
Reflujo nasal
Sialorrea

PREGUNTAR AL PACIENTE:

¿Cuándo se siente ansioso come? Si No V

¿Cantidad de líquidos que consume aproximadamente en 24 horas? Glitros aprox
.
¿Qué tipo de líquidos son los que más consume? Bebidas saborizadas

EXPLORE Y RESPONDA:

Presencia de vía intravenosa Si V No

Indique anatómicamente localización del catéter
dorso de la
Enel mano nquierda
Si en este momento está en ayunas, calcular total de líquidos que ingresan en 24 horas por vía parenteral
ho aplica

4
CLASE: 4 METABOLISMO

Consumo de medicamentos hepatotóxicos Si No V

Cuales ____________________________________________________________________________
No aplica

¿Desde cuándo consume los medicamentos? _____________________________________________

ko aplica

¿Presencia de infecciones víricas?

a)Hepatitis A c)Hepatitis C
b)Hepatitis B d)Virus de Epstein- Barr

Perfil metabólico resultados de laboratorio

Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayunas o posprandial_________________mg/dl
37
Bilirrubinas. _________________mg/dl
O 2 Urea ____________________mg/dl
fT
.
Creatinina. _________________mg/dl
O 3 Ácido úrico _________________mg/dl
3. 5
.
Perfil de lípidos:
Colesterol total ______________mg/dl
127 Triglicéridos _________________mg/dl
730

HDL: _____________________mg/dl
5 2 LDL
_______________________mg/dl
7 3

CLASE: 5 HIDRATACIÓN

Solo marcar  si está presente

Presencia de diarrea
Deshidratación
Sed excesiva
Membranas y mucosas hidratadas
Peso estable V
Sequedad en la piel
Edema
Anasarca
Cambios en el hematocrito
Cambios en el estado mental V
Cambios en la presión arterial
Aumento de la temperatura corporal
Aumento en la frecuencia del pulso
Cambios en el patrón respiratorio
Aumento en la concentración de la orina
Debilidad V
VALORES Y RESPONDA:
Turgencia cutánea:
a) Flácida Isotónico b) Turgente Hipotónico c) Plasmolizada Hipertrófico
Elasticidad cutánea, tiempo de recapitalización
a) Normal inmediatamente b) Mayor a 2 segundos disminuida

5
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

CLASE 1 FUNCIÓN URINARIA

Características de la orina:
Frecuencia _____________
Cada 3- hrs Color _____________
ambarimo Olor _____________
Normal

t
Cantidad de orina en 24 horas _______________________
l

7oomiliutros
Solo marcar  si está presente
Anuresis
Distensión vesical
Disuria
Falta de sensación en la micción
Goteo
Incapacidad para inhibir la micción
Incapacidad para iniciar la micción
Incapacidad para llegar al inodoro antes de tiempo
Incontinencia urinaria solo en la primera hora de la mañana
Incontinencia
Nicturia
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Polaquiuria
Poliuria
Urgencia para orinar

Examen General de Orina resultados de laboratorio

_____________________________________________________________________________________
1.015 densidad normal

_____________________________________________________________________________________

CLASE 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

¿Actualmente presenta cambios en la alimentación y/o consumo de agua?

a) Si b) No

2 veces por día

Indague a cerca de los hábitos de eliminación intestinal en 24 horas _____________________________
aprox
.
¿Utiliza medidas para facilitar la defecación? (laxantes, alimentos y/o supositorios)
Sí___________ No _________ v
Valore ruidos abdominales
a) Hipo peristáltico (menor de 3 x) c) Híper peristáltico (mayor a 5 x
b) Eu peristáltico (3 a 5 x)

Solo marcar  si está presente

Astenia
Calambres abdominales
Dolor abdominal
Distensión abdominal
6
 Dolor al defecar
Expresa incapacidad para notar la sensación de repleción rectal
Flatulencia grave
Fisuras
Hematemesis
Indigestión
Masa abdominal palpable
Ostomias
Presenta más de 3 deposiciones liquidas al día
Presenta goteo de heces fecales blandas
Percusión abdominal sorda
Urgencia para defecar

CLASE 4 FUNCION RESPIRATORIA

Frecuencia respiratoria por minuto _______________________

20

xminuto
Características de la respiración
rapiao
(Frecuencia ritmo profundidad) _________________________________________________________
Resultado de oximetría de pulso _________________________
971.

Marcar si está presente:

Agitación Hipoxia Somnolencia
Diaforesis Irritabilidad Trastornos visuales
Disnea Aleteo Nasal Hipoxemia
Hipercapnia

Resultados de gasometría arterial

_____________________________________________________________________________________
BIt 7.35, PO B
mmntty PCOL TO mmutg HCO LTmEqll
0
:
:
3:
2:
_____________________________________________________________________________________
,
,
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 1 SUEÑO/REPOSO

Cuantas horas duerme al día __________________________________________________________

7-9
hrs
La cantidad de sueño es congruente con las necesidades de desarrollo _________________________
si

Tiempo que tarda en conciliar el sueño __________________________________________________

de 15-20 minutos

Despierta durante el sueño__________________

NO (Frecuencia) _______________________________
no aplica

Como se encuentra al despertar

a)Satisfecho c) Descansado
b)Insatisfecho d) Cansado

V
Acostumbra algún método para conciliar el sueño Si________ ¿Cuál? ________________________
escucnar musica

Factores que interrumpan su descanso y sueño ___________________________________________

LDI

Marcar si está presente:

Insomnio Bostezos Pesadillas
Hipersomnia

7
Alucinaciones Terrores nocturnos Irritabilidad
Enuresis Letargo
Ojeras Malestar Apatía
Sonambulismo Agitación Temblores en las manos
Ronquidos Nistagmus Paranoia

CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO

Tiene actividades recreativas Si ¿Cuáles? No aplica

Presenta limitaciones para las habilidades motoras Si No

V
finas
Presenta limitaciones para habilidades motoras Si No
V
gruesas
Presenta amplitud de movimientos Si No v
¿Puede subir escaleras? Si No
¿Habilidad para caminar distancias requeridas? Si No
¿Puede trasladarse de la cama a la silla y viceversa? Si v No
¿Tiene capacidad para trasladarse al inodoro? Si v No
¿Puede trasladarse a la ducha o bañera? Si v No
Alteración de reflejos: disminuidos Si ¿Cuáles? o ablica

INDICAR, SUBRAYANDO SI ESTÁ PRESENTE:

a) Disnea de esfuerzo g) Dolor grave

b) Fatiga h) Cambios en la marcha
c) Alteración del nivel de conciencia i) Movimientos espasmódicos
d) Inmovilización mecánica j) Movimientos descoordinados
e) Parálisis k) Inestabilidad postural
f) Inmovilización prescrita l) Enlentecimiento del movimiento

CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA

INDAGUE, SI EL PACIENTE ESTÁ VIVIENDO FALTA DE ARMONÍA DEL CUERPO, MENTE O ESPÍRITU
Marcar  si está presente
El paciente refiere noción intuitiva de movimientos ondulantes, dentado, titilante, denso o fluido
El paciente refiere cambios visuales; de déficit o vacío
El paciente refiere un vacío inexplicable
El paciente refiere dificultad para concentrarse
El paciente presenta movimientos continuos de un lugar a otro
El paciente presenta conductas de exploración de búsqueda
El paciente refiere compromiso con la libido
Deambulación inquieta
Largos periodos de deambulación sin destino aparente

Fatiga Somnolencia Letargo

Apatía Cansancio Introspección
Culpa Hiperactividad Perderse

8
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES

REGISTRO DE CIFRAS TRAS LA MEDICIÓN DE LAS SIGUIENTES CONSTANTES VITALES

Frecuencia cardiaca _________________________________________________________________
Go 3 x

1
Pulso _____________________________________________________________________________
GO

Tensión arterial ____________________________________________________________________

107 35

Uso de via respiratória artificial (ventilador) Si NO

No
Resultado de oximetria de pulso _______________________________________________________
971.
Resultado de lab. Proteína C reactiva ___________________________________________________
No aplica
Otros marcadores cardíacos ___________________________________________________________
no aplica
Resultado de la Presión Venosa Central (PVC) ____________________________________________
no aplica

Resultado de electro cardiograma ______________________________________________________

No aplica

INDICAR, SUBRAYANDO SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES Y/O PATOLOGÍAS
Aleteo nasal Embolia Ortopnea
Bradipnea Expresa aprensión Palidez
Cianosis Expresa fatiga Parestesias
Claudicación Hipercolesterolemia Pulsos periféricos disminuidos
Diaforesis Hipertensión Sepsis
Disnea
Hipotensión Uso de músculos accesorios
Disnea de esfuerzo
Hipovolemia
Edema
Ingurgitación yugular

CLASE 5 AUTOCUIDADO

Expresa deseos de mantener la salud Si No

Tiene capacidad para alimentarse solo Si No
Tiene capacidad para deglutir alimentos Si No
Tiene capacidad para bañarse solo Si No
Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminación Si No
Tiene capacidad para vestirse solo Si No
Tiene capacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal Si No
Tiene capacidad para levantarse del inodoro o el orinal Si No

9
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN

CLASE I ATENCIÓN

EXPLORA E INDICA, SI ESTÁ PRESENTE:

Falta de atención a los estímulos (cuales) ________________________________________________

No
Alteración de las capacidades de preceptúales, presencia de:
Hemiplejia Cuadriplejia Traumatismos
Enf. Neurológica y

Ceguera unilateral Paraplejia

CLASE 2 DE ORIENTACIÓN

Interpretación del entorno Si V No

Incapacidad para concentrarse Si No
Incapacidad para seguir instrucciones sencillas
Lentitud en las respuestas a las preguntas
Si
Si
No
No V
Falta de orientación respecto a tiempo Si No V
Falta de orientación respecto a espacio Si No V
Falta de orientación respecto a persona Si No
Desorientación en ambientes conocidos Si No č
Desorientación en ambientes desconocidos
deterioro
Si
Si
No
No ř
CLASE 4 COGNICIÓN

:
Fluctuación en el conocimiento Si No
Fluctuación en el nivel de conciencia Si No
Alucinaciones Si No
Percepciones erróneas Si No
Deterioro de la memoria a largo plazo Si No
Seguimiento inexacto de las instrucciones Si No
Histeria, agitación Si No
Hostilidad, apatía Si V No
Expresa experiencia de olvidos Si No

Indicar el puntaje según corresponda, la escala a la valoración, al estado neurológico.

Escala de Glasgow __________________________________________________________________
75

Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo) __________________________________________

Gracio
1

Escala de Hunt y Hess. (Déficit neurológico) _______________________________________________

Gracio
1
CLASE 5 COMUNICACIÓN

Falta de contacto ocular Si No v

Déficit visual parcial Si No V
Déficit visual total Si No v
Negativa voluntaria al hablar Si No V

10
Evaluar si existe alteración en el lenguaje

Afasia Apraxia Afonía

_______________________
NIA _______________________
NIA _______________________
MIA

Disfasia Dislexia Dislalia

_______________________
MIA _______________________
MIA _______________________
MIA

Disartria______________
RIIA

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

CLASE 1 AUTOCONCEPTO

Acepta sus limitaciones Si No

Expresa confianza en sus habilidades Si No
Expresa satisfacción con su imagen corporal Si No
Expresa satisfacción por el desempeño del rol Si No
Expresa deseo de reforzar el auto concepto Si No
Encoge los hombros en respuesta a las persona que le habla Si No
Percepción de humillación Si No
Percepción de invasión de la intimidad Si No
Percepción del tratamiento deshumanizador Si No
Confusión de género Si No
Se muestra conformista, pesimista o pasivo Si No

CLASE 2 AUTOESTIMA

Depende de opiniones de los demás Si No

Conducta indecisa o no asertiva Si No
Expresa impotencia o inutilidad Si No
Expresa incapacidad para afrontar los acontecimientos Si No
Expresa falta de afecto Si No
Percepción de falta de respeto por otros Si No
Expresa sentimiento de culpa o vergüenza Si No
Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Si No
Verbalización de negación de sí mismo Si No

CLASE 3 IMAGEN CORPORAL

Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Si No

Conductas de evitación del propio cuerpo Si No

11
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

CLASE 1 ROLES DE CUIDADOR

¿Quién es el cuidador principal?

Un familiar El mismo paciente No tiene cuidador

EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL

El cuidador es una mujer Si No

El cuidador es su cónyuge Si No
Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente Si No
Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos Si No
Entorno físico inadecuado para prestar cuidados Si No
Falta de experiencia para cuidar Si No
Falta de actividades recreativas del cuidador Si No
EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO POST EVENTO OBSTETRICO EN LA MISMA PACIENTE
Secreción láctea inadecuada Si No
Llanto del lactante al ponerlo amamantar Si No
Resistencia del lactante a tomar el pecho Si No
Vaciado insuficiente de las mamas Si No
Falta de signos de liberación de oxitócina Si No
Percepción de secreción láctea inadecuada Si No
Succión del pecho no mantenida Si No
Proceso de amamantamiento insatisfactorio Si No
Separación madre hijo Si No
Conocimiento deficiente de almacenamiento de leche materna Si No

CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES

Las actividades apoyan el crecimiento de los miembros de la familia Si V No

Las actividades apoyan la seguridad de los miembros de la familia Si V No

W
Hay un equilibrio entre la autonomía y la cohesión familiar Si No
La comunicación de la familia es adecuada Si No
La residencia en la familia es evidente Si No

Y
Los roles familiares son apropiados para las etapas de desarrollo Si No
Es evidente el respeto entre los miembros de la familia Si No
Ansiedad asociada al rol parental Si No
Incapacidad de los padres para satisfacer necesidades personales Si No v
Otros: ___________________________________________________________________________

12
CLASE 3 DESEMPEÑO DEL ROL

EVALUAR EN EL PACIENTE

Expresa preocupación por la familia Si V No

v
Expresa sentimientos de frustración Si No
Desempeño ineficaz del rol Si No
Tensión en el desempeño del rol Si No
Muestras de respeto y apoyo en la pareja Si No v

¥
Expresa deseos de reforzar la comunicación en la pareja Si No
Muestra de una autonomía equilibrada en la pareja Si No
Historia de violencia domestica Si No
Encarcelación de la pareja Si No
Disconfort en las situaciones sociales Si V No
Otros: ___________________________________________________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

CLASE 2 FUNCION SEXUAL

El proceso de enfermedad limita la actividad sexual

a) Si b) No

Presenta limitaciones impuestas por la terapia

a) Si b) No

Verbaliza algún problema en la función sexual___________________________________________

CLASE 3 REPRODUCCIÓN

VALORAR SOLO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA

Ruptura prematura de membranas Si No
Placenta previa Si No
Desprendimiento de placenta Si No
Gestación múltiple Si No
Asiste a las visitas prenatales programadas Si No
Identifica las señales de alarma durante el embarazo Si No
Informa sobre un adecuado estilo de vida durante el embarazo Si No
Copera adecuadamente con el procedimiento del parto Si No
Cuenta con los artículos necesarios para el cuidado del recién nacido Si No
Embarazo planificado Si No
Embarazo deseado Si No

Resultado de laboratorio Hemoglobina ______________________ trimestre gestacional ______________

Resultado de laboratorio glucosa __________________________mg/dl

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

IDENTIFIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES

CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMÁTICA

El paciente expresa no tener deseos de trasladarse Si v No

El paciente expresa preocupación por el traslado Si No v
El paciente verbaliza que no tiene deseos de trasladarse Si No V
El paciente se deteriora en su estado de salud Si V No
Al paciente le falta asesoría para el traslado Si No I
El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad Si V No

W
El paciente presenta risa hostil Si No
Deterioro de la capacidad para tomar decisiones Si No
Oscilaciones de humor Si No
Tensión muscular Si v No
Temor Si No v
Flash backs Si v No
Pensamientos inquietantes
Expresa sentimientos de tristeza
Si
Si
y No
No
Azoramiento Si No v
Estados de híperalerta Si No V
Negación a problemas obvios Si V No
Abuso de sustancias
Intentos suicidas
Si
Si
No
No
V

CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

Expresa sentimientos de tristeza Si V No

Expresa temor a la muerte Si No V
Expresa deseos de morirse Si V No
Negación a problemas obvios Si No V
Falta de seguimiento a terapia Si V No
Falta de seguimiento a tratamiento Si V No
Problemas de salud frecuentes
Incapacidad para satisfacer necesidades básicas
Si
Si
No
No
v
Presenta alienación Si No v
Abandono Si No V
Nerviosismo Si V No
Inquietud Si V No

W
Escrutinio Si No
Busca apoyo social Si No
Utiliza recursos espirituales Si No
Consumo de pocos alimentos o ninguno Si V No

14
CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL

No aplica
Resultados de presión intracraneal PIC ____________________mmHg.
Presencia de visión borrosa
Presencia de sabor metálico en la boca
Presencia de parestesias
Presencia de cefalea
Síndrome de Horner
Hipertensión paroxística

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1 VALORES

El paciente manifiesta:
Fijar objetivos alcanzables
Mejorar la espiritualidad

CLASE 2 CREENCIAS

Expresa deseo de mejorar la aceptación

Expresa deseo de mejorar la esperanza
Expresa deseo de mejorar el perdón de sí mismo
Meditación

CLASE 3 CONGRUENCIA ENTRE VALORES /CREENCIAS / ACCIÓNES

El paciente verbaliza:

Incertidumbre sobre las decisiones v

No asiste a visitas concertadas
Angustia V

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1 INFECCIÓN

Presencia de enfermedad crónica

Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,)
Disminución de la hemoglobina
Rotura prematura de membranas amnióticas (valorar solo a la embarazada)
Alteración del PH
Alteración de la integridad cutánea
Disminución de la acción ciliar
Retención de líquidos corporales
Inmunización incompleta

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CLASE 2 LESIÓN FÍSICA
Presencia de:
Ingerir grandes bocados de comida Historia de caídas Prótesis en extremidades inferiores
Fuma cuando está en la cama Vive Solo Imperfección de la estructura dental
Hipo peristalsis Dientes desgastados Hipertermia o hipotermia
Deterioro de la deglución Quemaduras Radiaciones
Intubación endotraqueal Fracturas Lesión tisular
Traqueostomia Inmovilizaciones Perfil sanguíneo anormal
Reducción del nivel de conciencia Traumatismos Edema
Alimentación por sonda Alteraciones en piel Cambios de conciencia
Debilidad muscular Neuropatía Ortopnea
obesidad Ausencia de tos Excesiva cantidad de esputo
Alteración de la respiración Tos inefectiva Lengua suburral
Ulceras orales Xerostomía Dolor oral
Complicaciones pos parto Hipovolemia Hipotensión
Medicamentos lacerantes aplicados a través de un catéter Fijación inadecuada del catéter
Cirugía facial/cuello/oral Diarrea
Edad mayor de 65 años Halitosis
Alteración del nivel de glucosa en sangre Radioterapia
Deterioro visual Parpadeo < 5 veces por minuto
Terapia de oxigeno Puntuación < 7 escala Galsgow
Intoxicación alcohol y drogas Edema
Inmovilización
Agrandamiento de amígdalas Obesidad
Dificultad para comer
Dificultad para hablar
Dolor oral
Lengua saburral
Mal sabor de boca
Queilitis
Sangrado de encías

CLASE 3 VIOLENCIA

Se causa abrasiones Edad entre 15 y 19 años

Se muerde V Edad igual o mayor a 45 años
Hace cortes en su cuerpo
Se golpea
Problemas de salud mental
Ideación suicida Ň
Problemas emocionales V Pirómano
Historia de violencia Historia de abuso de sustancias

CLASE 4 PELIGROS DEL ENTORNO

Exposición agentes contaminantes

Almacenaje de medicamentos en el hogar
Efectos dermatológicos, pulmonares o renales por exposición agentes contaminantes
Su casa NO cuenta con los servicios públicos adecuados
Expresa que en su entorno laborar no cuenta con debidas precauciones de seguridad
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CLASE 5 PROCESOS DEFENSIVOS

Consumo de medicamentos beta bloqueadores

Consumo de metformina
Consumo de medicamentos nefro tóxicos
Historia de alergias
Antecedentes de asma

CLASE 6 TERMORREGULACIÓN
Presencia de:
Crisis convulsivas Deshidratación
Taquicardia Medicamentos que provocan vasoconstricción
Taquipnea Pieloreaccion
Rubor Traumatismo que afecta a la regulación de la temperatura
Calor al tacto Piel fría al tacto
Cianosis de lechos ûnguiales Enlentecimiento del llenado capilar
Hipertensión

DOMINIO 12: CONFORT

IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

CLASE 1 CONFORT FÍSICO CLASE 2 CONFORT DEL ENTORNO

Inquietud Diaforesis Cambios en la presión arterial

Expresa sentir calor o frio Ansiedad I Deterioro del patrón del sueño

Cambios en el apetito V Llanto V Mal sabor en boca

Observa evidencia de dolor Gemidos Expresa deseos de aumentar el confort
Nausea Expresa deseos de aumentar la relajación
Vómito Prurito
Suspiros Sensación de calor
Temor V Sensación de frio
Cambio en parámetros fisiológicos Sensación de hambre
Presión arterial Dilatación pupilar
Frecuencia cardiaca Postura antialgica
Frecuencia respiratoria Embarazo Lesiones por agentes físicos
Saturación oxigeno Absceso
Saturación dióxido carbono Amputaciones v
Quemaduras
Cambios de apetito V Cortaduras
Procedimiento quirúrgico
Traumatismo V
Antecedentes de mutilación Sobre entrenamiento

17
Antecedentes de posturas estáticas para trabajar
Contusión Patrón sexual ineficaz
Desnutrición Sexo femenino v
Edad mayor 50 años Sufrimiento emocional V
Enfermedad inmune Uso de computadora mas de 20 horas
Enfermedad isquémica
Fracturas V
Inmovilización
Lesión muscular

EVALUÉ LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR

Cuestionario del dolor en español (Mc Gill Pain Questionnaire-MPQ-; Melzack, 1975)
http://www.clinicadeldolor.com/pdf/medidas_dolor.pdf

18
 ✓ Otros recursos disponibles para la evaluación facial del dolor, puede ser la Escala Wong-Baker,
la cual puede ser utilizada a partir de 3 años de edad
Arranz Álvarez,A B, Tricás Moreno,J M, Jiménez Lasanta,A I,Domínguez Oliván,P. Valoración
fisioterápica del paciente con dolor. Fisioterapia. 2017
http://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-valoracion-fisioterapica-del-paciente-
con-13009001

EVALUÉ LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR

CLASE 3 CONFORT SOCIAL

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)

a) Si
b) No

Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad

19
(Observar en el paciente las siguientes manifestaciones)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

CLASE 1 CRECIMIENTO Y CLASE 2 DESARROLLO

IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO

SI NO
Ambientales I
Desastres naturales x
Dificultades económicas x

Envenenamiento por plomo x

Exposición a la violencia

Del cuidador
Alteración en el funcionamiento cognitivo x

Presencia de abusos: físico, psicológico o sexual x

Problemas de salud mental x

Del individuo
Abuso de sustancias x

Anorexia x
Apetito insaciable x

Desnutrición x

Enfermedad crónica x

Infección x

Prematurez x

Otitis media recurrente x

Trastorno convulsivo x

Trastorno por déficit de atención x

Prenatales
Abuso de sustancias por parte de la madre X

Anomalía congénita X

Exposición a teratógenos X
Gestación múltiple x
Infección materna x
Nutrición materna inadecuada X
Analfabetismo de los padres x
Cuidado prenatal insuficiente x
Edad materna menor de 15 años o mayor de 35 x

Embarazo no deseado x

Embarazo no planificado x
Trastornos endocrinos x

Peso _________
G Talla _________IMC___________________
7. 67 23. 3 Estado nutricio
5
Normal _____ desnutrido Leve
X sobrepeso Obesidad
20
 8

RESUMEN DE LA VALORACIÓN

Paciente de 28 años de edad, que ingresa a la Guardia de nuestro Hospital luego

de haber sufrido un accidente automovilístico . Al ingreso presenta una fractura
expuesta grado IIIB de pierna derecha, con importante atricción de partes blandas,
scalp de piel y tejido celular, desvitalización de músculo y exposición de fragmentos
óseos. No se palpan pulso pedio ni tibial posterior, pie caliente y relleno vascular
lento. El paciente presentó lesiones asociadas osteoarticulares y viscerales; se
solicita interconsulta con el Servicio de Cirugía, quienes realizaron un eco-Doppler,
no encontrando flujo arterial a distal de la fractura.
Se realiza por Guardia cobertura antibiótica, profilaxis antitetánica, desbridamiento
de tejido desvitalizado y de fragmentos óseos desvinculados de las partes blandas;
se coloca el miembro en una tracción, se realiza un aseo quirúrgico.
Posteriormente se pasa a quirófano donde se le amputará la pierna (por debajo de
la rodilla).
La paciente tendrá que estar 15 días en reposo y teniendo un aseo quirúrgico
adecuado de su herida para prevenir cualquier riesgo de infección, posteriormente
se le explicara cual es el uso correcto de las muletas ya que las tendrá y prótesis
(en caso de que decida utilizar una).

8
 9

Razonamiento diagnóstico

Problema Dominio afectado Clase afectada

Fatiga, cambios en la Dominio 4

marcha, movimientos 00085 Deterioro de la actividad/reposo clase
descoordinados, movilidad fisica 2 actividad/ ejercicio
inestabilidad postural

Depende de la opinion 00153 Riesgo de baja Dominio 6

de los demas autoestima autopercepcion clase 2
conducta no asertiva situacional autoestima
expresa impotencia
Expresa sentimiento de
culpa
Expresa incapacidad de
afrontar conocimientos
Expresa falta de afecto

9
 10

Jerarquización

Problema Dominio afectado Clase afectada

Fatiga, cambios en la Dominio 4

marcha, movimientos 00085 Deterioro de la actividad/reposo clase
descoordinados, movilidad fisica 2 actividad/ ejercicio
inestabilidad postural

no expresa confianza 00118 transtorno de la Dominio 6

en sus habilidades imagen corporal autopercepcion clase 1
no expresa satisfaccion autoconcepto
con su imagen corporal
se muestra conformista
y pesimista

Depende de la opinion 00153 Riesgo de baja Dominio 6

de los demas autoestima autopercepcion clase 2
conducta no asertiva situacional autoestima
expresa impotencia
Expresa sentimiento de
culpa
Expresa incapacidad de
afrontar conocimientos
Expresa falta de afecto

presenta deseos de no 00124 Desesperanza Dominio 9

trasladarse afrontamiento/tolerancia
El paciente se deteriora al estres clase 1
en su salud mental respuesta
Al paciente le falta postraumatica
asesoria para el
traslado

10
 12

PLACES NANDA, NOC

DIAGNOSTICO DE RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA ) ETIQUETA: Realiza pruebas de cribado (5) Siempre demostrado PUNTUACIÓN ACTUAL:
Riesgo de infección de la Autocontrol: infección para la detección precoz M.A- 8
herida quirúrgica (3118) (311801) - 2 puntos
- 2 puntos
Monitoriza la temperatura (4) Frecuentemente
DEFINICIÓN: - 2 puntos
Susceptible a la invasión del cuerpo (311806) demostrado
DEFINICIÓN: - 2 puntos
de organismos patógenos Acciones personales para (4) Frecuentemente
en el sitio quirúrgico, lo que controlar o evitar la Realiza higiene de manos
demostrado
puede comprometer la infección, su tratamiento y (311811) AUMENTAR A: - 16
salud para prevenir - 4 puntos
complicaciones
- 4 puntos
FACTORES
RELACIONADOS: DOMINIO IV
- 4 puntos
-Contaminación de herida Conocimiento y - 4 puntos
quirúrgica conducta de salud
-Aumento de la exposición
ambiental a patógenos
-Tipo de anestesia CLASE II
Gestión de la salud
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS
Y SINTOMAS)
-Dolor o hinchazón en la
herida
-Enrojecimiento de la
herida
-Pus

12
 13

INTERVENCIONES

INTERVENCIÓN NIC INTERVENCIÓN NIC

(3420) Cuidados del paciente amputado: promover la curación 6550) Protección contra infecciones: prevencion y deteccion
fisica y psicologica anterior y posterior a la amputación de una precoz de la infección en pacientes de riesgo
parte del cuerpo

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Dar información y apoyo antes y después de la cirugía - Observar signos y síntomas de infección sistémica localizada
- Explicar el que es el dolor del miembro fantasma - Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
- Ayudar al paciente durante el proceso de duelo - Mantener la asepsia para el paciente en riesgo
- Animar al paciente a practicar autocuidados del muñón - Fomentar el descanso
- Supervisar el uso y cuidados iniciales de la prótesis - Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

13
 14

PLACES NANDA, NOC

DIAGNOSTICO DE RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA ) ETIQUETA: Se adapta a las (3) Frecuentemente PUNTUACIÓN ACTUAL:

Afrontamiento ineficaz Adaptación a la limitaciones funcionales demostrado M.A- 8
discapacidad física (130803) - 2 puntos
DEFINICIÓN: (1308) - 2 puntos
Patrón de valoración no Modifica su estilo de vida - 2 puntos
(2) Raramente demostrado
válida de factores para adaptarse a su - 2 puntos
estresantes, con esfuerzos DEFINICIÓN: discapacidad(130804)
cognitivos y/o de Acciones personales para
comportamiento, que no adaptarse a un problema AUMENTAR A: - 16
logra manejar las funcional importante Identifica maneras para (2) Raramente demostrado - 4 puntos
demandas relacionadas debido a una discapacidad afrontar los cambios de su
con el bienestar vida (130808) - 4 puntos
física
- 4 puntos
FACTORES DOMINIO III - 4 puntos
RELACIONADOS: Salud psicosocial
-Estrategias de
afrontamiento ineficaces
-Conducta destructiva CLASE III
hacia sí mismo Adaptación psicosocial
- Incapacidad para afrontar
una situación

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS
Y SINTOMAS)
- Apatía
- Tristeza
- Sentimiento de vacío

14
 15
INTERVENCIONES

INTERVENCIÓN NIC INTERVENCIÓN NIC

(5270) Apoyo emocional: proporcionar seguridad,aceptación y (5230) Mejorar el afrontamiento: facilitación de los esfuerzos
ánimo en momentos de tensión cognitivos y conductuales para mejora los factores estresantes,
cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de
satisfacer las demandas y papeles de la vida

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones - Proporcionar un ambiente de aceptación

- Animar al paciente a expresar sus sentimientos - Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social
- Apoyar el uso de mecanismos adecuados - Determinar el riesgo del paciente de hacerse daño
- Ayudar al paciente a identificar sus emociones - Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento
- Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones - Confrontar los sentimientos del paciente

15
 16

Conclusion
La paciente se encuentra estable y orientada, en sus tres esferas, la paciente no
acepta su condición y tiene comportamiento agresivo con el personal, a los
familiares se les indica todo el tratamiento que deberá de llevar la paciente y los
cuidados correctos que debe de tener en casa para lograra una pronta
recuperación.
Estos cambios suponen un fuerte impacto en el ámbito físico, funcional y emocional
que va a afectar a la calidad de vida de la persona afectada. La pérdida de una
extremidad produce muchos cambios en la vida de una persona, teniendo una
influencia negativa en su rol social, familiar y personal, además del fuerte impacto
psicológico, sobre todo si no se llevan a cabo las medidas de rehabilitación
necesarias. Esta nueva realidad implica un gran reto para el individuo.
Es importante desarrollar buenas estrategias de adaptación que le permitan al
sujeto ajustarse y aprender a vivir teniendo una discapacidad. Asimismo, la familia,
tiene un papel principal en el proceso de afrontamiento del paciente, de manera que
se cree un entorno de apoyo que permita el desarrollo de independencia funcional
en la persona amputada.
La atención de enfermería es primordial para ayudar al paciente amputado en el
proceso de adaptación a la discapacidad y en el desarrollo de nuevas estrategias
para lograr la máxima autonomía del paciente. La correcta aplicación de
intervenciones, con sus correspondientes actividades, lleva a la consecución de los
objetivos planteados en la fase de planificación de la intervención.

16