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Rev Esp Cardiol. 2015;68:706-13 - Vol. 68 Núm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2015.02.019

Tratamiento farmacológico en la insuficiencia

cardiaca aguda
Salvatore Di Somma a, , Laura Magrini a
a
Emergency Department Sant’Andrea Hospital, Medical-Surgery Sciences and Translational
Medicine, University La Sapienza, Roma, Italia

Palabras clave
Tratamiento farmacológico. Insuficiencia cardiaca aguda. Servicio de urgencias.
Hospitalización.

Resumen

La insuficiencia cardiaca aguda es una de las causas de hospitalización más

frecuentes y continúa conllevando dificultades para la elección del mejor
tratamiento para mejorar la evolución clínica del paciente. Según lo indicado por
las guías internacionales, en cuanto los pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda llegan al servicio de urgencias, el enfoque terapéutico habitual tiene como
objetivo la mejoría de los signos y síntomas, corregir la sobrecarga de volumen y
mejorar la hemodinámica cardiaca aumentando la perfusión de los órganos
vitales. El tratamiento recomendado para tratar de manera inmediata la
insuficiencia cardiaca aguda se caracteriza por el uso de diuréticos intravenosos,
oxigenoterapia y vasodilatadores. Aunque estas medidas alivian los síntomas del
paciente, no tienen una influencia favorable en la mortalidad a corto y largo plazo.
Por consiguiente, hay una necesidad acuciante de nuevos fármacos para el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda, lo que hace que la investigación en
este campo aumente en todo el mundo.

Artículo
INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una de las principales causas de

hospitalización en todo el mundo. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca
crónica está bien definido en las guías y se ha demostrado que mejora la
esperanza de vida de los pacientes afectados1, 2. Sin embargo, en el caso de la
ICA, los diuréticos, la oxigenoterapia y los vasodilatadores actualmente
disponibles se utilizan ampliamente, pero no se ha demostrado que reduzcan la
mortalidad. Además, hay pocos ensayos clínicos grandes sobre el tratamiento de
la ICA en servicios de urgencias (SU), y las recomendaciones de las guías
actuales están respaldadas solo por niveles de evidencia bajos1, 2.

No obstante, hoy se acepta ampliamente que el primer paso en el tratamiento de

la ICA es el tratamiento inmediato en el SU3, 4.
 El enfoque actual del tratamiento de los pacientes con ICA en el SU tiene como
objetivo la mejoría de los signos y síntomas del paciente, corregir la sobrecarga
de volumen, aumentar la perfusión de los órganos finales y mejorar el estado
hemodinámico contrarrestando la hiperactivación neurohormonal que constituye el
principal mecanismo fisiopatológico de la enfermedad (figura 1). Se ha
demostrado que un abordaje enérgico y apropiado del tratamiento de la ICA
resulta útil para mejorar la evolución clínica de los pacientes5, 6. Actualmente, el
tratamiento farmacológico tradicional se caracteriza por el uso de diuréticos,
oxigenoterapia y vasodilatadores, que siguen siendo la piedra angular del
tratamiento inmediato de la ICA7, 8.

Figura 1. Fisiopatología y tratamiento de la insuficiencia aguda. Acciones de los

diuréticos y los vasodilatadores. ADH: arginina vasopresina; PN: péptidos
natriuréticos; SNS: sistema nervioso simpático; SRAA: sistema renina-
angiotensina-aldosterona.

A pesar del inicio más temprano del tratamiento, y aun cuando este sea enérgico,
la mortalidad de los pacientes con ICA sigue siendo muy elevada, lo cual pone de
manifiesto la necesidad de mejorar los resultados clínicos mediante nuevas
estrategias terapéuticas9, 10.

DIURÉTICOS

Los diuréticos siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la ICA. Las guías
internacionales actuales consideran que los diuréticos de asa por vía intravenosa
(i.v.) son el tratamiento de primera línea para los pacientes con ICA2, 3, 11. Este
enfoque tiene como objetivo mejorar la congestión12, pero ha sido escasa la
evaluación en ensayos clínicos aleatorizados de su eficacia para prolongar la
supervivencia en la ICA13. La furosemida, la torasemida y la bumetanida son los
diuréticos más comúnmente empleados; el primero de ellos es el fármaco que
más se usa en los pacientes con ICA. Estos fármacos tienen mecanismos
catabólicos diferentes: la furosemida se elimina principalmente a través del riñón,
mientras que la torasemida y la bumetanida se eliminan principalmente a través
del hígado14. Estudios recientes de López et al15 en modelos animales han
demostrado que la torasemida, pero no la furosemida, tiene un efecto inhibidor de
la actividad de la aldosterona que da lugar a una disminución del remodelado
fibrótico de los miocitos. Además, se ha propuesto que la torasemida puede tener
un efecto diferente en la activación del sistema simpático16.

Dada la mayor biodisponibilidad de los diuréticos cuando se administran por vía

intravenosa vez de por vía oral, se recomienda la administración i.v. en los
pacientes con ICA, lo que permite que el proceso de diuresis se inicie entre 30 y
60 min tras la administración. De manera similar a lo que ocurre con la morfina,
los diuréticos de asa por vía i.v. tienen un efecto dilatador venoso inicial que
reduce la congestión pulmonar antes del inicio de la diuresis17, 18. Hay controversia
respecto a la relación dosis-respuesta con los diuréticos i.v., y a menudo la dosis
inicial se elige de forma empírica. Las guías recomiendan una dosis inicial de
diurético i.v. que iguale o supere la dosis diaria de los pacientes en tratamiento de
mantenimiento11. El análisis del ensayo ESCAPE19 demostró que hay un riesgo de
mortalidad dependiente de la dosis con los diuréticos i.v., especialmente con la
furosemida si se superan los 300 mg/día. En un estudio unicéntrico, se observó
que el cuartil más alto de dosis diaria de diurético (> 160 mg) es el que tiene la
tasa más alta de riesgo-mortalidad20. Peacock et al21 observaron que los diuréticos
podían causar un empeoramiento de la función renal a dosis altas, con la
consiguiente mala evolución clínica del paciente. Sin embargo, estos datos se
vieron influidos por diferentes variables (insuficiencia cardiaca avanzada,
insuficiencia renal, comorbilidades) que aumentan el riesgo individual de peor
evolución clínica.

En una revisión Cochrane de ocho ensayos clínicos sobre ICA en pacientes

asignados aleatoriamente a diuréticos de asa en administración continua o en
bolo, los pacientes que recibieron la infusión continua presentaron un aumento de
la diuresis. Dado que la infusión continua da lugar a un aporte más constante del
diurético en el túbulo renal, su uso reduce el rebote de retención de sodio tras el
diurético y mantiene una diuresis más uniforme22. Sin embargo, recientemente, en
el ensayo a doble ciego DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation), se ha
asignado aleatoriamente a los pacientes un tratamiento con dosis bajas o altas de
furosemida i.v., y la administración continua o intermitente de furosemida i.v. Los
resultados pusieron de manifiesto una tendencia a mayor alivio de los síntomas
en el grupo de dosis alta, con mejora de la reducción de volumen y disminución
del peso a las 72 h. En el grupo de dosis alta, la concentración de creatinina
aumentó, pero esto no influyó en la duración de la hospitalización ni en la
supervivencia. Además, se demostró también que la eficacia de la infusión
continua era similar a la del tratamiento con bolos intermitentes23.

Las tiacidas son diuréticos menos activos en el tratamiento de la ICA. Pueden

usarse cuando los pacientes con ICA parecen presentar una respuesta
insuficiente a los diuréticos de asa, lo que sucede a menudo en caso de
resistencia a los diuréticos17 (figura 2). La combinación de metolazona con
diuréticos de asa ha mostrado gran eficacia24.

Figura 2. Causas de la resistencia a los diuréticos.

El mecanismo compensatorio neurohumoral en la ICA, activado por el tratamiento

diurético con estimulación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, puede tener un efecto de conservación del gasto
cardiaco, pero su activación prolongada puede conllevar efectos nocivos25. Los
antagonistas de los receptores mineralocorticoideos podrían ser útiles en el
tratamiento de los pacientes con ICA no solo porque aumentan la diuresis, sino
también porque atenúan los efectos de la activación del sistema de la aldosterona
a causa del empleo de diuréticos de asa25, 26. Además, atenúan la depleción de
potasio y magnesio causada por los diuréticos de asa. No obstante, la
 espironolactona es un diurético débil cuando se emplea sola, y solamente puede
utilizarse en combinación con diuréticos de asa. En las fases muy iniciales de la
ICA, debe usarse en dosis i.v. más altas que las del tratamiento de
mantenimiento. Esto limita su utilidad debido a que muchos pacientes con
insuficiencia cardiaca tienen una enfermedad renal crónica que podría agravarse
con el uso de dosis altas de antagonistas de los receptores mineralocorticoideos27.

VASODILATADORES

Los vasodilatadores, junto con los diuréticos, son los fármacos más comúnmente
utilizados para la ICA en el SU. Estos fármacos reducen la precarga, la poscarga
o ambas al producir una dilatación arterial y venosa, con lo que disminuye la
presión de llenado ventricular izquierda, aumenta el volumen de eyección y
mejora el aporte periférico de oxígeno17. Un reciente análisis del registro
ADHERE12 ha puesto de manifiesto que los pacientes tratados con fármacos
vasoactivos en un plazo de 6 h tras el ingreso en el hospital presentan una tasa
de mortalidad intrahospitalaria significativamente inferior y hospitalizaciones más
cortas17. En un estudio llevado a cabo en pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos a causa de una ICA, el uso de dosis altas de nitroglicerina
(NTG) produjo la resolución inmediata de los síntomas, con disminución de la
congestión pulmonar y menor necesidad de ventilación mecánica28. Las guías
internacionales recomiendan usar vasodilatadores en pacientes con ICA como
adyuvante al tratamiento diurético para una resolución rápida de los síntomas
congestivos de los pacientes normotensos o hipertensos que no presentan una
valvulopatía obstructiva grave2, 3, 11.

Los vasodilatadores más comúnmente utilizados en el tratamiento de la ICA son

la NTG, el nitroprusiato y la nesiritida.

La NTG es un nitrato orgánico que ejerce su acción mediante la vasodilatación del

músculo por acción del óxido nítrico. Reduce las presiones de llenado cardiacas y
aumenta el gasto cardiaco. Se utiliza principalmente para pacientes con presión
arterial alta o normal y para los que no responden o presentan una respuesta
parcial a los diuréticos. Se emplea con preferencia para pacientes con síndromes
coronarios agudos. Su efecto es breve y rápido. La dosis inicial debe ser de 10-
20 μg/min y se aumenta en incrementos de 10–20 μg hasta que los síntomas del
paciente mejoran17, 29. No se debe superar la dosis de 200 μg/min. Un estudio en
el que se trató a pacientes con ICA utilizando NTG i.v. sola o en combinación con
furosemida puso de manifiesto que los pacientes tratados con ambos fármacos
tuvieron una estancia hospitalaria más corta30 y disminución de péptidos
natriuréticos y alcanzaron una supervivencia a los 36 meses superior a la de los
pacientes tratados con uno de los dos fármacos solamente.

En el ensayo VMAC31, los pacientes tratados con NTG i.v. presentaron una mejora
de la presión capilar pulmonar enclavada a las 3 h de iniciarse el tratamiento. En
un estudio pequeño de comparación entre morfina más furosemida y NTG más
acetilcisteína, tan solo se observaron pequeñas diferencias entre los grupos de
tratamiento y no se apreció ventaja alguna en un grupo respecto al otro32.

El nitroprusiato es un vasodilatador directo, potente y rápido, con un mecanismo

similar al de la NTG. Requiere la interrupción lenta de su administración debido a
un posible rebote de vasoconstricción29. La administración de este fármaco se
inicia con 10 μg/min y se incrementa en 10–20 μg cada 10–20 min. Su semivida
es muy breve (2 min), lo que permite la instauración inmediata en situaciones de
 emergencia17. Son pocos los ensayos clínicos en que se ha evaluado la eficacia
del nitroprusiato. En un estudio retrospectivo, se observó una mejoría sustancial
del índice cardiaco, reducción de la mortalidad por cualquier causa y menor
frecuencia de efectos adversos en el seguimiento a largo plazo, en comparación
con los pacientes a los que no se administró nitroprusiato33. Un estudio de
unicéntrico en el que se evaluó el uso del nitroprusiato en pacientes con estenosis
aórtica grave y disfunción ventricular izquierda puso de manifiesto que el fármaco
mejoraba de forma rápida y significativa el índice cardiaco a las 6 y a las 24 h34.
La principal preocupación con el empleo del nitroprusiato es la toxicidad de sus
catabolitos, en especial en los pacientes con insuficiencia renal y hepática,
cuando se emplea una posología > 3 μg/kg/min durante más de 72 h35.

La nesiritida es la forma recombinante del péptido natriurético tipo B. Aumenta la

dilatación arterial y venosa incrementando la concentración intracelular de
monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). Se administra en una dosis de carga
de 2 μg/kg, y luego una infusión de 0,01-0,03 μg/kg/min durante 72 h. En los
ensayos principales, la duración media ha sido de 24 h31. El mecanismo de acción
principal es la disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Se ha
demostrado que este fármaco reduce la presión capilar pulmonar enclavada y la
resistencia vascular pulmonar y que mejora significativamente el gasto cardiaco
en comparación con la NTG y el placebo31. Tiene una semivida superior a la de
otros vasodilatadores y, por consiguiente, la hipotensión, como efecto adverso,
puede persistir durante más tiempo. Se ha expresado preocupación por los
efectos adversos del fármaco en la función renal y el aumento de la mortalidad a
corto plazo36, 37; por este motivo, se ha producido una disminución del uso de este
fármaco38. Un reciente metanálisis intentó contrarrestar los resultados de estas
publicaciones y puso de manifiesto que, primero, no había un aumento de la
creatinina dependiente de la dosis en respuesta al fármaco cuando se usaba en
dosis en la franja normal y, segundo, había una tendencia a aumento de la
mortalidad a los 30 días, pero no a los 180 días. Los autores señalan que no se
debe usar la nesiritida para reemplazar los diuréticos ni para potenciar su acción39.
En un amplio estudio reciente ASCEND-HF (Acute Study of Clinical Effectiveness
of Nesiritide and Decompensated Heart Failure) en el que se combinó nesiritida o
placebo con el tratamiento estándar, se describió una mejoría de la disnea en el
grupo de nesiritida, pero también un riesgo significativo de hipotensión sintomática
o asintomática. Sin embargo, tiene interés señalar que no hubo diferencias de
mortalidad o de disfunción renal entre los dos grupos40. En un ensayo
multicéntrico, controlado y aleatorizado, Peacock et al41 observaron que no había
diferencias significativas en la tasa de hospitalizaciones al añadir nesiritida al
tratamiento estándar de la ICA.

MORFINA

El uso de la morfina en el tratamiento de la ICA es incierto. Se ha descrito que la

morfina reduce la precarga y la frecuencia cardiaca y tiene propiedades sedantes.
Su efecto neto es el de una reducción de la demanda miocárdica de oxígeno29.
Mientras que la guía de la Sociedad Europea de Cardiología respalda el uso de
opiáceos en el tratamiento de la ICA, no ocurre lo mismo con la de la American
Heart Association 1, 2, 11. Específicamente, la morfina debe usarse en caso de
edema pulmonar agudo. Un reciente análisis observacional del registro ADHERE
apunta que el uso de morfina se asoció a peor evolución clínica, incluidos
necesidad de ventilación mecánica, hospitalizaciones más largas, más ingresos
en la unidad de cuidados intensivos y mayor mortalidad ajustada por el riesgo42.
La guía de la Heart Failure Society of America no hace una recomendación formal
 respecto a la morfina, pero sostiene que se debe utilizar con precaución1. Se
deberá realizar un nuevo ensayo prospectivo y aleatorizado para evaluar la
utilidad o falta de utilidad de la morfina en la ICA.

OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es con frecuencia una de las medidas de primera línea que se

aplican en la ICA, junto con los diuréticos y los vasodilatadores. La cantidad de
oxígeno se evalúa y se administra en función de la saturación de oxígeno y la
gasometría arterial. Se la considera un dato clave en la clasificación de los
pacientes43. Se debe considerar el apoyo con ventilación mecánica en algunos
casos seleccionados de pacientes con ICA, mediante presión positiva continua de
vías aéreas o presión positiva binivel (bilevel). Esto podría reducir la necesidad de
intubación, acortar la estancia en la unidad de cuidados intensivos y reducir la
mortalidad44, 45. La ventilación no invasiva se utiliza ampliamente, pero el efecto de
este enfoque en la mortalidad no está bien establecido.

DIGOXINA

La digoxina podría ser útil en el tratamiento de los pacientes con ICA, a pesar de
que no se la considera tratamiento de primera línea. Este fármaco tiene efectos
vagomiméticos y reduce la actividad del sistema renina-angiotensina y la
resistencia venosa sistémica y aumenta el gasto cardiaco. Aunque la guía de la
Sociedad Europea de Cardiología considera el uso de digoxina en la ICA para
controlar la frecuencia cardiaca2, en especial en presencia de fibrilación auricular
aguda, las guías de la American Heart Association y la Heart Failure Society of
America no indican su empleo1, 11. No se han realizado todavía estudios en los que
se haya examinado los resultados clínicos para determinar el efecto terapéutico
favorable de la digoxina en la ICA46.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA

Aunque los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) se

usan ampliamente en la insuficiencia cardiaca crónica, su uso i.v. en la ICA se ha
estudiado poco. Ello se debe principalmente a sus efectos adversos, como
hipotensión, disfunción renal y desequilibrio electrolítico. En consecuencia, los
IECA no tienen un papel preciso en la ICA29. En un pequeño ensayo aleatorizado
a doble ciego, se evaluó el uso de enalaprilato i.v. en el edema pulmonar agudo,
en comparación con placebo. El enalaprilato produjo mayor reducción de la
presión capilar pulmonar enclavada y mejora del flujo sanguíneo renal, pero se
administró entre 6 y 18 h después de la llegada de los pacientes al SU, lo cual
impide que estos datos sean útiles en el contexto de un tratamiento de
emergencia47. En otro estudio sobre la eficacia de enalaprilato en pacientes con
crisis hipertensivas en el SU, se evaluó su efecto en una cohorte pequeña de
pacientes con ICA, y se demostró que no tenía efectos adversos graves y que el
fármaco es útil en el tratamiento de la ICA48. Sin embargo, estos dos estudios no
recomiendan el uso de IECA en la ICA y las guías internacionales no avalan su
empleo precoz1, 2, 11.

FÁRMACOS INOTRÓPICOS

Los fármacos inotrópicos se emplean en la ICA grave con hipotensión y mala

función cardiaca17. Los datos del registro ADHERE indican que el 14% de los
pacientes con ICA de ese registro fueron tratados con fármacos inotrópicos y que
 estos pacientes tuvieron una tasa de mortalidad superior (19%) a la del conjunto
de los demás pacientes. En otro estudio de exacerbaciones de la insuficiencia
cardiaca crónica, se observó que el tratamiento con milrinona se asoció a una
incidencia significativamente superior de hipotensión y arritmias auriculares
(ensayo OPTIME)6, 49. El registro ALARM-HF50 observó que la tasa de mortalidad
intrahospitalaria fue muy superior entre los pacientes tratados con fármacos
inotrópicos i.v. (25,9%) en comparación con los pacientes que no recibieron estos
fármacos (5,2%) (p < 0,0001). Teniendo en cuenta estos resultados, las guías
actuales resaltan el uso de fármacos inotrópicos para el alivio de los síntomas y la
mejora de la disfunción de los órganos finales en los pacientes con presión arterial
sistólica baja (< 90 mmHg) y signos de bajo gasto1, 2, 11. En algunos pacientes
podría obtenerse un efecto beneficioso con el empleo de fármacos inotrópicos
como tratamiento puente al trasplante cardiaco, el implante de dispositivo de
ayuda ventricular o la revascularización29. Los fármacos inotrópicos disponibles
son dopamina, dobutamina (ambos agonistas betaadrenérgicos) y milrinona (un
inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo III). La dobutamina tiene efectos inotrópicos
y vasodilatadores favorables, con menos efectos adversos en la disfunción renal
(hipotensión) que la milrinona, lo cual hace que sea el fármaco preferido para el
tratamiento de los pacientes con ICA y síndrome de bajo gasto. Se administra a
una dosis inicial de 1–2 μg/kg/min, que se ajusta según la respuesta clínica. Las
dosis > 10 μg/kg/min pueden asociarse a un aumento de la incidencia de
arritmias51.

Se puede considerar el uso de la milrinona como tratamiento de mantenimiento

junto con bloqueadores beta, puesto que estos reducen los efectos arritmogénicos
de la milrinona52, y como tratamiento de primera línea, con preferencia sobre la
dobutamina, en casos de ICA e hipertensión pulmonar grave debido a sus
propiedades vasodilatadoras más pronunciadas53.

LEVOSIMENDÁN

El levosimendán es un nuevo fármaco inotrópico, sensibilizador del calcio, que

potencia la contractilidad miocárdica al aumentar la afinidad de la troponina C por
el calcio sin elevar las concentraciones intracelulares de este17. No causa
vasoconstricción, ya que no aumenta las concentraciones de adrenalina o
noradrenalina y mejora el gasto cardiaco y el volumen de eyección54. Este
fármaco se administra a una dosis inicial de 6–12 μg/kg en 10 min y en infusión
i.v. de 0,1 μg/kg/min durante 24 h. Se ha estudiado ampliamente55, 56, 57. El estudio
LIDO55 mostró la superioridad del levosimendán respecto a la dobutamina para
reducir la presión capilar enclavada y la muerte a los 6 meses en pacientes con
ICA. Sin embargo, en el ensayo SURVIVE56, no hubo diferencias de mortalidad a
los 180 días entre el grupo de pacientes con ICA tratados con dobutamina y el
grupo tratado con levosimendán. Un ensayo reciente ha indicado que no hubo
superioridad del levosimendán respecto a la dobutamina, con una tendencia
favorable al levosimendán a las 24 h de iniciarse la infusión57. Dos metanálisis
mostraron que el levosimendán aporta un efecto beneficioso en cuanto a la
supervivencia a largo plazo en comparación con la dobutamina58, 59. Sin embargo,
los resultados de los diversos estudios realizados con levosimendán son muy
diversos. En un reciente análisis secundario del ensayo REVIVE60, levosimendán
mejoró los síntomas de ICA a costa de un aumento de eventos adversos como
arritmias e hipotensión. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, se
debe considerar el uso de levosimendán para pacientes con ICA que no tienen
hipotensión grave cuando se cree que el bloqueo beta contribuye a causar la
hipoperfusión (clase B, nivel C)2.
NUEVOS TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDAAntagonistas de los receptores de vasopresina

Estos nuevos fármacos contrarrestan los efectos de la arginina vasopresina, que

está aumentada en la insuficiencia cardiaca y conduce a retención de líquidos51.
El antagonismo de estos receptores en la circulación sistémica causa
vasodilatación y eliminación de agua libre en el riñón29. Los antagonistas de los
receptores de vasopresina actualmente conocidos son conivaptán y tolvaptán. El
tolvaptán está indicado para el tratamiento de la ICA. Un ensayo amplio sobre la
eficacia del tolvaptán es el estudio EVEREST61, pero no se observaron diferencias
en mortalidad (tanto de causa cardiovascular como por cualquier causa) y
hospitalizaciones. Al añadir tolvaptán a los tratamientos tradicionales, se observó
una mejoría modesta de la hemodinámica, la disnea, el peso corporal y la
hiponatremia. El conivaptán parece comportarse de manera similar al tolvaptán en
los pacientes con ICA62. Ambos fármacos han sido autorizados por la Food and
Drug Administration para el tratamiento de la hiponatremia. Sin embargo, las
actuales guías internacionales no incluyen recomendaciones sobre el uso de esos
fármacos en la ICA1, 2, 11.

Ularitida

La ularitida es un péptido natriurético, estudiado en diversos ensayos63, que

aumenta la natriuresis y la diuresis al unirse a receptores del péptido natriurético
auricular en el riñón. Este fármaco mejora la hemodinámica y los signos/síntomas
de ICA, al parecer sin causar un empeoramiento de la función renal, pero no es
infrecuente que cause hipotensión grave63, 64. El TRUE-AHF (TRial of Ularitide's
Efficacy and safety in patients with Acute Heart Failure) es un ensayo clínico
aleatorizado de fase III actualmente en marcha, diseñado para evaluar el posible
papel de ularitida administrada en infusión i.v., al añadirla al tratamiento
convencional de los pacientes con ICA. La variable de valoración principal será
una variable combinada clínica jerárquica, que incluye evaluación centrada en el
paciente de la progresión clínica, evaluación de la ausencia de mejora o el
empeoramiento de la ICA que requiera una intervención preespecificada, y la
muerte.

Relaxina

El análogo recombinante de la hormona humana endógena relaxina se está

estudiando actualmente para la ICA. La relaxina es un péptido que desempeña un
papel central en la regulación de los cambios hemodinámicos y vasculorrenales
que se producen durante el embarazo17. Libera óxido nítrico, inhibe la endotelina y
la angiotensina II y produce factor de crecimiento endotelial y metaloproteinasas
de matriz65. Recientemente, ha crecido el interés por esta molécula en el
tratamiento de la ICA. Un estudio piloto inicial ha demostrado que la relaxina tiene
efectos favorables en los pacientes con insuficiencia cardiaca, como disminución
de la presión de llenado ventricular y aumento del gasto cardiaco66. Un amplio
estudio controlado con placebo (Pre-RELAX-AHF)67 puso de manifiesto que la
relaxina se asocia a alivio de la disnea y disminución de la variable de valoración
combinada formada por muerte cardiovascular y reingreso a los 60 días. En una
reciente continuación de este estudio, el ensayo RELAX-AHF68, 69, los pacientes
asignados aleatoriamente al tratamiento con relaxina presentaron una disminución
significativamente superior de la disnea en una escala analógica visual a lo largo
de 5 días. Además, los signos clínicos de congestión mejoraron con mayor
rapidez y la dosis total de diuréticos i.v. fue significativamente inferior. Las
 estancias en el hospital y en la unidad coronaria se redujeron significativamente
en el grupo de relaxina. Se reclutó a los pacientes más precozmente que en otros
ensayos clínicos en el contexto de un SU68. Metra et al69 indican que la serelaxina
puede producir también efectos beneficiosos en los marcadores de la lesión de
órganos diana; de hecho, los parámetros cardiacos, renales y hepáticos
mejoraron en los pacientes tratados con serelaxina, con una disminución
significativa de creatinina, péptidos natriuréticos, transaminasas y troponinas de
alta sensibilidad, todos los cuales son marcadores pronósticos de la mortalidad.
Esta mejora de los péptidos natriuréticos, como la obtenida tras un tratamiento
con serelaxina69, se debe tener muy en cuenta, puesto que los cambios positivos
del péptido natriurético tipo B después del tratamiento de la insuficiencia cardiaca
constituyen un objetivo cada vez más importante para confirmar el efecto
beneficioso real en la evolución clínica futura de los pacientes70. No obstante,
serán necesarios más datos para determinar el papel definitivo que debe
desempeñar la relaxina en los pacientes con ICA descompensada.

Rolofyllina

La rolofyllina es un antagonista de la adenosina. Se cree que la adenosina

contribuye a reducir el filtrado glomerular en la insuficiencia cardiaca. En cambio,
este antagonista induce la diuresis, al inhibir el receptor A1 de adenosina en las
arteriolas aferentes del riñón. Sobre la base de este posible efecto beneficioso en
la ICA, la rolofyllina se evaluó en un ensayo clínico inicial que demostró que, al
añadirla a la furosemida, aumentaba la diuresis y prevenía la disminución del
aclaramiento de creatinina71. Sin embargo, en un reciente ensayo más grande
(PROTECT)72, este fármaco no produjo mejoría alguna de los síntomas de ICA en
comparación con el placebo y no redujo la mortalidad cardiovascular ni las
rehospitalizaciones. Dada su correlación con un aumento de los eventos adversos
neurológicos, se abandonó su desarrollo73.

Omecamtiv mecarbilo

Esta molécula es un activador de la miosina cardiaca que aumenta la transición

del complejo actina-miosina e inhibe la hidrolisis no productiva del trifosfato de
adenosina (ATP)74. El efecto final es un aumento del tiempo de eyección sistólica
y el volumen de eyección y una mejora del consumo miocárdico de oxígeno75. El
único estudio publicado sobre este nuevo fármaco se ha realizado en pacientes
con insuficiencia cardiaca crónica, pero no en la ICA. Un ensayo controlado con
placebo puso de manifiesto que el omecamtiv mecarbilo mejora la función
cardiaca de los pacientes con insuficiencia cardiaca causada por disfunción
ventricular izquierda76. Estos datos bastaron para llevar a cabo un nuevo estudio
en pacientes con ICA (ATOMIC AHF [Acute Treatment with Omecamtiv Mecarbil
to Increase Contractility in Acute Heart Failure]) al objeto de evaluar con mayor
detalle el posible papel del omecamtiv mecarbilo. Aunque no se alcanzó el
objetivo principal de reducir la disnea, la cohorte tratada con la dosis más alta del
fármaco presentó un alivio de la disnea superior al del grupo tratado con placebo,
y hubo también otras tendencias favorables relacionadas con la dosis y con la
concentración (datos no publicados de Teerlink et al77).

Cledivipina

La clevidipina es un nuevo antagonista del calcio de acción corta que dilata

selectivamente las arteriolas y carece de efectos en la contractilidad miocárdica51.
Se evaluó por primera vez en un análisis secundario de un pequeño estudio sobre
 el tratamiento de la hipertensión en el SU. El fármaco también redujo rápidamente
la presión arterial en los pacientes con ICA sin causar empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca78. La cledivipina se estudió posteriormente en un estudio
aleatorizado abierto, llevado a cabo en pacientes con ICA que tenían presión
arterial sistólica > 160 mmHg en el SU. Los pacientes tratados con clevidipina
presentaron una mejoría significativa de la disnea durante un periodo de hasta 3 h
y mejora de la presión arterial en comparación con los pacientes tratados con
vasodilatadores estándares79. Estos resultados van a favor de un uso habitual de
la cledivipina, pero es necesaria precaución en el ajuste de la dosis, dado que en
estos pacientes se observa un exceso de efecto en la presión arterial
significativamente superior.

Istaroxima

La istaroxima es un péptido que estimula la Na-K/ATPasa ligada a la membrana y

potencia la actividad de la Ca/ATPasa tipo 2 a del retículo sarcoplásmico.
Aumenta la inotropía y mejora la lusitropía, sin causar efectos hemodinámicos
adversos80. En el ensayo HORIZON81, un estudio prospectivo y a doble ciego de
determinación de dosis, la infusión de istaroxima redujo significativamente la
presión pulmonar enclavada, mejoró la función diastólica y el índice cardiaco y
aumentó la presión arterial sistólica de pacientes con ICA en comparación con
placebo80. Estos resultados ponen de manifiesto que este prototipo de un nuevo
fármaco podría tener un efecto beneficioso para los pacientes con ICA de bajo
gasto81.

Cinaciguat

El cinaciguat es un nuevo vasodilatador que actúa mediante la activación de la

guanilato ciclasa soluble, con lo que aumenta la producción de GMPc en las
células de músculo liso82. Parece que cinaciguat produce mayor vasodilatación
que los nitratos en casos de gran estrés oxidativo. Aparentemente, los datos
preliminares de pacientes con ICA muestran efectos beneficiosos del cinaciguat,
con disminución de la presión arterial sistólica y mejora del gasto cardiaco82. El
programa COMPOSE83 desarrolló un conjunto de tres ensayos clínicos
aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo, en dosis fijas,
multicéntricos, multinacionales y de fase IIb, destinados a definir el posible papel
del cinaciguat en la ICA. El fármaco fue bien tolerado en el estudio clínico piloto,
pero un estudio de fase II se interrumpió prematuramente a causa de que los
efectos hipotensores habían superado los niveles aceptables en los pacientes
tratados con dosis ≥ 200 μg/h. En el ensayo COMPOSE EARLY, se produjo
hipotensión en el 27,9% de los pacientes con ICA (en comparación con el 5,3%
de los tratados con placebo) al utilizar cinaciguat, y los acontecimientos adversos
graves aparecidos durante el tratamiento se dieron en el 16,3% de los casos (en
comparación con el 10,5% del grupo de placebo). No hubo ningún efecto
apreciable en el índice cardiaco ni evidencia alguna de efectos beneficiosos en
cuanto a la disnea, lo cual llevó a los investigadores a poner en duda la utilidad
del cinaciguat en la ICA. Se están realizando nuevos estudios sobre el posible uso
de cinaciguat en situaciones de emergencia.

Cenderitida

La cenderitida es una proteína quimérica creada mediante la fusión de partes de

los péptidos natriuréticos C y D, con objeto de combinar sus efectos beneficiosos
en los pacientes con ICA. El primero aumenta el flujo sanguíneo renal y el
 segundo da lugar a dilatación venosa con efectos antialdosterónicos84. Hasta
ahora, la cenderitida se ha evaluado en voluntarios sanos y en una reducida
población de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva e hipotensión. El
fármaco se ha estudiado en infusión subcutánea continua para un uso tras el
periodo de hospitalización aguda por insuficiencia cardiaca. En 2011 se completó
un estudio de farmacocinética y farmacodinámica de fase I que mostró efectos
dependientes de la dosis en la presión arterial a lo largo de 24 h de infusión85. Se
planificó, pero no llegó a iniciarse, un ensayo de fase II en el que se pretendía
evaluar el remodelado cardiaco, la función renal, la rehospitalización y la
mortalidad como variables de valoración después de 90 días de tratamiento
continuo con cenderitida mediante una bomba de administración subcutánea en
pacientes dados de alta del hospital tras una ICA.

CXL-1020

El CXL-1020 es un donante de nitroxilo puro que proporciona unos efectos

lusitrópicos e inotrópicos positivos directos independientes del monofosfato cíclico
de adenosina, así como una dilatación venosa y arterial combinada86. Sin
embargo, no se han realizado estudios en pacientes con ICA y se están llevando
a cabo nuevas evaluaciones del CXL–1020.

TRV120027

El TRV120027 es un ligando del receptor de la angiotensina II tipo 1 sesgado para

la beta-arrestina desarrollado recientemente para un posible uso en pacientes con
ICA. Este fármaco actúa como un antagonista convencional de los receptores de
la angiotensina, inhibiendo la vasoconstricción que produce la angiotensina II. En
2014 se inició un estudio de fase II de determinación de dosis, a doble ciego y
controlado con placebo, en el que se pretende incluir a pacientes hospitalizados
por ICA (NCT01187836).

CONCLUSIONES

En conclusión, el tratamiento farmacológico de la ICA continúa basándose en el

empleo de diuréticos por vía i.v., solos o en combinación con una serie de
fármacos como vasodilatadores (levosimendán y nitratos), inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina, oxigenoterapia, digoxina y morfina.
Debe usarse dopamina en los pacientes con ICA complicada por
un shock cardiogénico. En la actualidad existen evidencias crecientes y un gran
interés por el uso de «nuevos» fármacos que son vasodilatadores potentes con
mecanismos diuréticos y natriuréticos, como ularitida y relaxina. Además, se están
estudiando otras moléculas que actúan a diversos niveles sobre las células de
músculo liso cardiaco, las arteriolas o el flujo sanguíneo renal. Los resultados son
alentadores, y es probable que esos fármacos se sumen muy pronto al
tratamiento tradicional para el manejo útil de la ICA

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Insuficiencia cardíaca aguda (ICA)

ETIOPATOGENIAARRIBA
La ICA se puede desarrollar de novo, es decir en una persona sin insuficiencia cardíaca
previa, o como descompensación aguda de la ICC.

Causas de ICA:

1) aquellas que conllevan una rápida progresión de los síntomas: síndrome coronario agudo
(infarto de miocardio o angina inestable, que provocan isquemia y disfunción de una gran
área del miocardio, complicaciones mecánicas debidas a un infarto agudo de miocardio,
infarto del ventrículo derecho), crisis hipertensiva, alteraciones del ritmo y conducción,
embolismo pulmonar, taponamiento cardíaco, disección de aorta, miocardiopatía periparto,
miocardiopatía inducida por estrés (takotsubo), complicaciones de las intervenciones
quirúrgicas, neumotórax a tensión

2) aquellas que producen una progresión de los síntomas más lenta: infecciones (también
miocarditis y endocarditis infecciosa), alteraciones metabólicas y hormonales (p. ej.
alteraciones de la función tiroidea, feocromocitoma, cetoacidosis en diabetes mellitus),
sobrecarga de volumen, síntomas de gasto cardíaco elevado (infecciones graves,
especialmente sepsis, crisis tirotóxica, anemia, fístulas arteriovenosas, enfermedad de
Paget; la ICA se desarrolla en general sobre la base de un daño cardíaco existente con
anterioridad), hipertensión pulmonar, agudización de la ICC.

La causa más frecuente, sobre todo en personas mayores, es la enfermedad cardíaca

isquémica. En personas más jóvenes predominan la miocardiopatía dilatada, alteraciones del
ritmo cardíaco, cardiopatías congénitas o adquiridas, y la miocarditis.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALARRIBA

1. Síntomas y signos:

1) debidos a la congestión retrógrada

a) en la circulación sistémica (insuficiencia del ventrículo derecho): edemas periféricos

(edema con fóvea en la zona maleolar o sacra, si bien puede que no haya suficiente tiempo
para su aparición), dilatación de las venas yugulares y dolor a la palpación en el epigastrio (a
consecuencia del aumento de tamaño del hígado), a veces trasudado en las cavidades
serosas (pleural, peritoneal y pericárdica)

b) en la circulación pulmonar (insuficiencia del ventrículo izquierdo → edema de pulmón,

disnea, taquipnea y disnea en posición sentada, crepitaciones pulmonares

2) debidos a la reducción del gasto cardíaco (hipoperfusión periférica; aparecen con menor
frecuencia e indican peor pronóstico): cansancio fácil, debilidad, confusión, somnolencia; piel
pálida, fría, húmeda, a veces cianosis periférica, pulso filiforme, hipotensión, oliguria

3) debidos a la enfermedad de base, causante de la ICA.

En las guías de la ESC (2016) se indica estratificar a los enfermos según los llamados perfiles
hemodinámicos. Presencia o ausencia de congestión (con congestión = paciente húmedo
vs. sin congestión = paciente seco) y de hipoperfusión periférica (con hipoperfusión
periférica = paciente frío vs. perfusión periférica normal = paciente caliente), basándose
sobre todo en la exploración física (a veces con apoyo de pruebas de laboratorio). La
clasificación configura 4 perfiles básicos de los enfermos y permite dirigir el manejo (→fig.
19-2). Nota: hipoperfusión no es sinónimo de hipotensión. En la mayoría de los enfermos la
presión arterial está normal o elevada.
 Fig. 19-2. Algoritmo
diagnóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, en función del cuadro clínico en la fase
temprana de la enfermedad (según las guías de la ESC 2016, modificado)
2. La ICA puede cursar como:

1) agudización o descompensación de la ICC: síntomas de congestión en la circulación

sistémica y pulmonar

2) edema pulmonar

3) ICA con presión arterial alta: los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca están
acompañados de una presión arterial alta y, en general, se asocian a una función sistólica del
ventrículo izquierdo conservada y a signos de activación del sistema simpático con
taquicardia y vasoespasmo; el paciente puede estar en estado de euvolemia o ligera
hipervolemia, y con frecuencia se presentan signos de edema pulmonar sin signos de
congestión en la circulación sistémica
4) shock cardiogénico: hipoperfusión de los tejidos a consecuencia de la ICA, con la típica
presión arterial sistólica <90 mm Hg o presión arterial media reducida en >30 mm Hg,
anuria u oliguria, a menudo aparecen arritmias; rápidamente se desarrollan síntomas de la
hipoperfusión de los órganos y del edema pulmonar

5) ICA aislada del lado derecho: síndrome de bajo gasto sin edema pulmonar, presión
elevada en las venas yugulares, con o sin hepatomegalia

6) ICA en el curso del síndrome coronario agudo.

DIAGNÓSTICOARRIBA

Está basado en los síntomas, signos y en los resultados de las exploraciones

complementarias.

Exploraciones complementarias

1. ECG: habitualmente se observan los cambios típicos asociados a la enfermedad de base,

con mayor frecuencia signos de isquemia del miocardio, alteraciones del ritmo y de la
conducción.

2. Radiografía de tórax: además de los signos de la enfermedad de base puede observarse

congestión pulmonar, derrame pleural y aumento del tamaño de las cámaras cardíacas.

3. Ecocardiografía: revela alteraciones funcionales (disfunción sistólica o diastólica,

disfunción de las válvulas) o alteraciones anatómicas del corazón (p. ej. complicaciones
mecánicas del infarto).

4. Ecografía torácica: permite valorar el edema pulmonar intersticial; ecografía

abdominal: para medir el diámetro de la vena cava inferior y valorar la ascitis.

5. Pruebas de laboratorio: pruebas básicas, como hemograma, niveles de creatinina,

urea, sodio, potasio, glucosa, troponina cardíaca, actividad de las enzimas hepáticas,
gasometría arterial (en enfermos con ligera disnea se puede sustituir por pulsioximetría,
salvo en situación de shock con gasto cardíaco muy bajo y vasoconstricción periférica). La
determinación de los niveles de péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP) es útil para
diferenciar la disnea de origen cardíaco (los niveles elevados) de la de origen no cardíaco.
Hay que recordar que en enfermos con edema pulmonar o insuficiencia mitral aguda los
niveles pueden estar todavía normales en el momento de llegada al hospital. La
determinación del dímero D está indicada en pacientes con sospecha de embolismo pulmonar
agudo.

6. Biopsia endomiocárdica: indicaciones →cap. 2.19.1.

Proceso diagnóstico

Se debe determinar rápidamente (máx. en 120 min) si la ICA no ha sido provocada por una
enfermedad que precise de una actuación específica: coronariografía y eventualmente
revascularización en caso de SCA o intervención cardioquirúrgica en caso de ruptura del
miocardio, disección aórtica, tumor cardíaco o disfunción de la válvula nativa o protésica.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de disnea →cap. 1.12 y de edemas →cap. 1.17.

Causas de edema pulmonar no cardiogénico →cap. 3.1.1 (signos que ayudan a diferenciar el
edema pulmonar no cardiogénico del edema cardiogénico →tabla 19-5), insuficiencia
respiratoria aguda, enfermedades pulmonares intersticiales (de curso agudo) →cap. 3.14.
Tabla 19-5. Diagnóstico diferencial inicial del edema de pulmón
cardiogénico y no cardiogénico
Signos clínicos Edema pulmonar
Cardiogénico No cardiogénico
Piel Fría En general caliente
Ritmo de galope Presente En general ausente
ECG Signos de isquemia En general normal
cardíaca o de infarto
Radiografía de tórax Cambios en los hilios Inicialmente cambios
pulmonares localizados en las zonas
periféricas
Nivel de troponinas Puede estar aumentado En general normal
cardíacas en sangre

TRATAMIENTOARRIBA

Reglas generales

1. Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (general o cardiológica) de los

enfermos que cumplan ≥1 de las siguientes condiciones:

1) necesidad de intubación

2) SpO2 <90 % a pesar de oxigenoterapia

3) frecuencia respiratoria >25/min

4) frecuencia cardíaca <40 o >130/min

5) presión arterial sistólica <90 mm Hg

2. Metas a corto plazo para el tratamiento: control de síntomas, sobre todo de la disnea,
y estabilización del estado hemodinámico.

3. Esquema general de manejo terapéutico en la ICA, según la presencia de los síntomas de

hipoperfusión y/o congestión →fig. 19-2

4. Tratamiento causal: es necesario en todos los casos.

5. Observación estricta: respiración, frecuencia cardíaca, ECG y presión arterial. Medir los
parámetros de forma sistemática (p. ej. cada 5-10 min), mientras que en los enfermos
inestables se hará de manera continua hasta la estabilización del estado del paciente y de la
dosis de fármacos. Las mediciones de la presión arterial con el uso de aparatos automáticos
no invasivos son fiables si no hay un gran vasoespasmo periférico ni taquicardia importante.
La monitorización del ritmo y del segmento ST es imprescindible en ICA, sobre todo la
provocada por síndrome coronario agudo o por arritmia. En enfermos con oxigenoterapia
monitorizar SpO2 de manera regular (p. ej. cada hora), aunque es preferible una observación
continua.

A veces es necesario realizar una monitorización invasiva de los parámetros hemodinámicos,

especialmente en caso de coexistencia de congestión e hipoperfusión y si la respuesta al
tratamiento farmacológico no es satisfactoria, porque ayuda a elegir la terapia óptima. Para
dicho propósito son útiles:

1) catéter de Swan-Ganz introducido en la arteria pulmonar, permite controlar la presión en

la vena cava superior, la aurícula derecha, el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar,
presión capilar pulmonar de enclavamiento y medir el gasto cardíaco →cap. 2.2, permite
también medir la saturación de oxígeno en la sangre venosa mixta

2) catéter introducido en una vena central: es útil para medir la presión venosa central (PVC)
y la saturación de la hemoglobina por oxígeno en la sangre venosa (SvO 2) en la vena cava
superior o en la aurícula derecha

3) catéter introducido en una arteria periférica (en general en la radial) indicado para realizar
mediciones continuas de la presión arterial.

6. Manejo según la forma clínica de ICA:

1) agudización o descompensación de la ICC → vasodilatadores + diuréticos de asa (en

enfermos con disfunción renal o en tratamiento crónico con diuréticos de asa considerar el
uso de dosis más altas de diuréticos); fármacos inotrópicos en caso de hipotensión arterial
y síntomas de hipoperfusión de los órganos

2) edema pulmonar →fig. 19-3

3) ICA con presión arterial alta → vasodilatadores (es imprescindible una monitorización
estricta); usar los diuréticos a dosis bajas en enfermos con sobrecarga de volumen o edema
pulmonar

4) shock cardiogénico →cap. 2.2.2

5) ICA aislada en el lado derecho → mantener el llenado ventricular derecho; si es

posible, evitar el uso de vasodilatadores (opioides, nitratos, IECA, ARA-II) y de diuréticos;
una perfusión lenta iv. de líquidos puede ser eficaz (con un control minucioso de parámetros
hemodinámicos); a veces dopamina a dosis bajas (en Chile debido a sus efectos inotrópicos
y vasodilatadores pulmonares se prefiere el uso de la dobutamina y milrinona)

6) ICA en el curso del síndrome coronario agudo → realizar ecocardiografía para

confirmar la causa de la ICA; en caso de infarto con o sin elevación del segmento ST →
coronariografía y revascularización coronaria; en caso de complicaciones mecánicas del
infarto agudo de miocardio → cirugía urgente.
 Fig. 19-3. Algoritmo
terapéutico del edema agudo de pulmón (según las guías de la ESC 2012, modificado)

Tratamiento farmacológico

1. Vasodilatadores: indicados sobre todo en enfermos con síntomas de hipoperfusión

y congestión, sin hipotensión; evitarlos en enfermos con una presión arterial sistólica <90
mm Hg. Sus efectos son la reducción de la presión arterial sistólica, la presión de llenado de
los ventrículos izquierdo y derecho, la resistencia vascular periférica, alivio de la disnea. Es
imprescindible la observación de la presión arterial. Utilizarlos con especial precaución en
enfermos con estenosis significativa de la válvula mitral o aórtica.

1) Nitroglicerina iv.: inicialmente a dosis de 10-20 µg/min. Aumentar en caso de necesidad

en 5-10 µg/min cada 3-5 min hasta la máxima dosis tolerada hemodinámicamente (máx.
200 µg/min), eventualmente VO o en aerosol 400 µg cada 5-10 min. Tras 24-48 h de uso
a dosis altas se desarrolla tolerancia, por lo que hay que administrarla con pausas. Cuando la
presión arterial se reduce <90 mm Hg → reducir la dosis, y si sigue bajando → suspender la
perfusión.
2) Nitroprusiato de sodio iv.: inicialmente a dosis de 0,3 µg/kg/min hasta un máx. de
5 µg/kg/min. Indicado en enfermos con ICA severa en el curso de la hipertensión arterial
y en la ICA secundaria a la insuficiencia de la válvula mitral. No utilizar en la ICA en el curso
del síndrome coronario agudo por el riesgo del efecto "de robo". En caso de administración
prolongada, especialmente en enfermos con insuficiencia renal o hepática, pueden aparecer
síntomas del efecto tóxico de sus metabolitos, tiocianuro y cianuro (dolor abdominal,
confusión, convulsiones).

2. Diuréticos: indicados sobre todo en enfermos con ICA con síntomas de sobrecarga de
volumen, es decir congestión pulmonar o edemas periféricos. Utilizados a dosis altas pueden
provocar un empeoramiento transitorio de la función renal. Algoritmo de tratamiento
diurético en enfermos con ICA →fig. 19-4; preparados →cap. 2.20, tabla 20-7. Al emplear
diuréticos: controlar la diuresis (puede estar indicada la introducción de sonda vesical)
y ajustar la dosis según la respuesta clínica, limitar la ingesta de sodio, monitorizar el nivel
sérico de creatinina, potasio y sodio cada 1-2 días según la diuresis, corregir las pérdidas de
potasio y magnesio.

Fig. 19-4. Algoritmo del

tratamiento diurético en los enfermos con ICA (según las guías de la ESC 2008, modificado)
Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales
Fármaco Dosificación
β-bloqueantes
Acebutolol 400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolol 25-100 mg 1 × d
Betaxolol 5-20 mg 1 × d
Bisoprolol 2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol 100-400 mg 1 × d
Carvedilol 6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol, preparados de 25-100 mg 2 × d
liberación estándar
Preparados de liberación 50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
prolongada
Nebivolol 5 mg 1 × d
Pindolol 5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 ×
d); máx. 60 mg/d
Propranolol 40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino 2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem, preparados de 30-60 mg 3 × d
liberación estándar
Preparados de liberación 90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
prolongada
Felodipino 5-10 mg 1 × d
Isradipino 2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d
Lacidipino 4-6 mg 1 × d
Lercanidipino 10-20 mg 1 × d
Nitrendipino 10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo, preparados de 40-120 mg 3-4 × d
liberación estándar
Preparados de liberación 120-240 mg 1-2 × d
prolongada
Diuréticos
Amilorida, preparados 2,5-5 mg 1-2 × d
combinados

Clortalidona 12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida 12,5-50 mg 1 × d
Indapamida, preparados de 2,5 mg 1 × d
liberación estándar
Preparados de liberación 1,5 mg 1 × d
prolongada
Clopamida 5-20 mg 1 × d
Espironolactona 25-50 mg 1-2 × d
Torasemida 2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril 5-20 mg 1-2 × d
Quinapril 5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril 2,5-5 mg 1 × d
Enalapril 2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril 5-20 mg 1 × d
Captopril 25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril 10-40 mg 1 × d
Perindopril 4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril 2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril 2-4 mg 1 × d
Zofenopril 30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis
divididas)
ARA-II
Eprosartán 600 mg 1 × d
Irbesartán 150-300 mg 1 × d
Candesartán 8-32 mg 1 × d
Losartán 25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Telmisartán 20-80 mg 1 × d
Valsartán 80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
Lisinopril + amlodipino [10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
Perindopril + amlodipino [4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg]
1×d
[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d
[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg]
1× d
Ramipril + amlodipino [5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg]
1× d
Ramipril + felodipino [2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[5+5 mg] 1 × d
Trandolapril + verapamilo [2+180 mg] 1× d
ARA-II + calcioantagonista
Candesartán + amlodipino [8+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
Losartán + amlodipino [50+5 mg] [100+5 mg]
[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
Telmisartán + amlodipino [40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10
mg] 1 × d
Valsartán + amlodipino [80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]
1×d
IECA + diurético tiacídico/tiazida-like
Cilazapril + hidroclorotiazida [5+12,5 mg] 1 × d
Quinapril + hidroclorotiazida [10+12,5 mg] 1 × d
[20+12,5 mg] 1 × d
Enalapril + hidroclorotiazida [10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d
[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
Lisinopril + hidroclorotiazida [10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
Perindopril + indapamida [2,5+0,625 mg] 1× d
[4+1,25 mg] 1 × d
 [2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d
[5+1,25 mg] 1 × d
[10+2,5 mg] 1× d
Ramipril + hidroclorotiazida [2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[5+25 mg] 1 × d
Zofenopril + hidroclorotiazida [30+12,5 mg] 1 × d
ARA-II + tiacida
Candesartán + hidroclorotiazida [8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d
[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
Losartán + hidroclorotiazida [50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d
[100+12,5 mg] 1 × d
[100+25 mg] 1 × d
Telmisartán + hidroclorotiazida [40+12,5 mg] 1 × d
[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
Valsartán + hidroclorotiazida [80+12,5 mg] 1 × d
[160+12,5 mg] 1 × d
[160+25 mg] 1 × d
[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d
Diurético tiazida-like + calcioantagonista
Indapamida + amlodipino [1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + IECA
Bisoprolol + perindopril [5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg]
1×d
β-bloqueante + tiacida
Nebivolol + hidroclorotiazida [5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
β-bloqueante + calcioantagonista
Bisoprolol + amlodipino [5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg]
1×d
Calcioantagonista + estatina
Amlodipino + atorvastatina [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
[5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d
Amlodipino + rosuvastatina [5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15
mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d
β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
Bisoprolol + ácido acetilsalicílico [5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
Preparados basados en una combinación de 3 fármacos hipotensores
Perindopril + indapamida + [5+1,25+5 mg] [10+1,25+5 mg] [5+2,5+10
amlodipino mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d
Perindopril + amlodipino + [4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5
indapamida mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d
Valsartán + amlodipino + [160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d
hidroclorotiazida
3. Fármacos inotrópicos positivos: indicados sobre todo en ICA con hipoperfusión
periférica e hipotensión (tensión sistólica <90 mm Hg). No utilizarlos de manera rutinaria, si
la hipotensión es causada por la hipovolemia u otra causa reversible. Monitorización ECG por
el riesgo de taquicardia, isquemia del miocardio y arritmias. Preparados y dosificación →tabla
19-6.

Tabla 19-6. Uso de los fármacos inotrópicos positivos en la ICA

Fármaco Dosificación Comentarios
Dopamina 1) 3-5 μg/kg/min – Dosis media (1) → aumenta la
2) >5 μg/kg/min contractibilidad del miocardio y el gasto
(máx. 30 µg/kg/min) cardíaco como efecto de la estimulación de
los receptores adrenérgicos; dosis alta (2) →
aumenta la resistencia periférica como efecto
de la estimulación de los receptores
adrenérgicos α (puede provocar
empeoramiento del estado de los enfermos
con ICA, aumentando la poscarga del
ventrículo derecho e izquierdo)

– Se puede utilizar en la ICA con la presión

arterial baja

– Se utiliza a menudo dopamina en una dosis

baja junto con dobutamina a una dosis más
alta
Dobutamina 2-20 μg/kg/min – Utilizar para aumentar el gasto cardíaco

– Estimula los receptores β1, aumenta la

contractibilidad del miocardio, aumenta la
frecuencia cardíaca, a dosis más bajas tiene
efecto vasodilatador moderado, a dosis más
altas provoca vasoconstricción

– La perfusión mantenida >24-48 h provoca

desarrollo de tolerancia y disminución de los
efectos hemodinámicos

– Puede resultar difícil suspender el

tratamiento a causa de recurrencia de la
hipotensión, congestión o insuficiencia renal
→ reducir la dosis progresivamente (en
2 µg/kg/min cada día) y optimizar el
tratamiento vasodilatador (p. ej. utilizando
IECA VO)

– Puede provocar arritmias ventriculares

y supraventriculares y dolor torácico en
enfermos con enfermedad isquémica del
 corazón
Levosimendán 3-12 μg/kg en – Es una alternativa para pacientes que
10 min, toman β-bloqueantes, ya que el efecto
a continuación 0,05- inotrópico positivo no depende de la
0,2 μg/kg/min estimulación del receptor β

– En enfermos con la presión arterial sistólica

<100 mm Hg no administrar la dosis de
carga, para evitar la hipotensión
Milrinona Inyección en bolo – Inhibidor de fosfodiesterasa (inhibe la
25-75 µg/kg durante degradación de cAMP); tiene efecto
10-20 min, después inotrópico positivo, facilita la relajación del
0,375-0,75 miocardio y vasodilatación
µg/kg/min
– Indicado en enfermos con hipoperfusión
periférica y la presión arterial conservada,
con congestión pulmonar acompañante o sin
ella, en los que el tratamiento con diuréticos
y vasodilatadores a dosis óptimas ha sido
ineficaz

– Se puede utilizar en vez de dopamina

o dobutamina en enfermos que reciben β-
bloqueantes y en caso de una respuesta
insuficiente al tratamiento con dobutamina

– Posible efecto proarrítmico: utilizar con

precaución en enfermos con ICC
Noradrenalina 0,2-1,0 μg/kg/min – Utilizar (con precaución) solamente en caso
de shock cardiogénico cuando la presión
arterial sea <90 mm Hg a pesar del uso de
un fármaco inotrópico positivo y sueroterapia
y la perfusión de los órganos es insuficiente
a pesar de la mejoría del gasto cardíaco

– Puede estar indicada en los enfermos con

ICA y sepsis

– Se puede utilizar con cada fármaco

inotrópico positivo mencionado arriba (con
precaución en caso de dopamina); se
prefiere sobre la dopamina
Adrenalina 1 mg cada 3-5 min Utilizar solamente durante la resucitación en
(solamente durante el paro cardíaco y eventualmente en caso de
la resucitación); resistencia a dopamina y persistencia de
0,05-0,5 μg/kg/min hipotensión arterial
Digoxina Dosis inicial 0,5-1,0 Eficaz en la ICA secundaria a taquiarritmia
 mg; luego 0,125- (p. ej. fibrilación auricular); contraindicada
0,375 mg/d (control en la ICA relacionada con el infarto agudo de
del nivel sérico) miocardio, por su efecto proarrítmico
4. Vasoconstrictores: utilizar en caso de hipotensión e hipoperfusión que persistan a pesar
de una hidratación adecuada. Preparados y dosificación →tabla 19-6.

5. Otros fármacos

1) Entre los fármacos antiarrítmicos el único eficaz en la mayoría de las arritmias

supraventriculares y ventriculares y que no tiene efecto inotrópico negativo es
la amiodarona.

2) En enfermos tratados crónicamente con β–bloqueante por ICC y hospitalizados por

descompensación de la insuficiencia cardíaca, normalmente, no se debe suspender el β-–
bloqueante, a menos que sea necesario el uso de inotrópicos positivos. En caso de
bradicardia o bajada de la tensión sistólica <100 mm Hg → reducir la dosis del β-–
bloqueante. Si se ha suspendido el β-–bloqueante → reintroducirlo después de la
estabilización del estado hemodinámico del enfermo.

3) En enfermos tratados crónicamente con IECA/ARA-II no suspender dichos

medicamentos si no es imprescindible (suspender p. ej. en un enfermo con shock), pero no
empezar un tratamiento con los mismos en la fase aguda de la insuficiencia cardíaca. Si
existen indicaciones y no existen contraindicaciones empezar el tratamiento con IECA/ARA-II
antes del alta hospitalaria.

4) Utilizar prevención antitrombótica con heparina u otros anticoagulantes.

5) En la fase de estabilidad introducir el tratamiento con antagonista de aldosterona si no

existen contraindicaciones y tras valorar la función renal y el nivel de potasio.

Tratamiento de soporte

1. Soporte ventilatorio: considerarlo (no invasivo como primera opción, eventualmente

invasivo) cuando la SpO2 sea <90 % a pesar de mantener las vías respiratorias permeables
y con oxigenoterapia.

2. Soporte circulatorio mecánico: se utiliza en la ICA (salvo en la forma con el gasto

cardíaco aumentado) resistente al tratamiento farmacológico, siempre que sea posible la
recuperación funcional del miocardio o se deba mantener la circulación hasta el trasplante
cardíaco u otra intervención que pueda restituir la función del corazón.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

1) enfermedad coronaria multivaso que provoca isquemia severa del miocardio

2) complicaciones mecánicas agudas del infarto de miocardio

3) insuficiencia aguda de la válvula mitral o aórtica provocada por endocarditis, traumatismo

o disección de aorta (se refiere a la válvula aórtica)

4) algunas complicaciones de ACTP.

SITUACIONES ESPECIALESARRIBA
1. La trombosis sobre prótesis valvular a menudo conduce a la muerte. Ante la sospecha
de dicha complicación inmediatamente realizar un estudio ecocardiográfico.

1) Trombosis sobre prótesis valvular en la parte derecha del corazón o riesgo

operatorio elevado → utilizar un tratamiento fibrinolítico: alteplasa (inyección iv. de 10
mg, posteriormente infusión iv. de 90 mg en 90 min) o estreptoquinasa (250-500 mil UI en
20 min, posteriormente infusión iv. 1-1,5 mill. UI en 10 h, y más tarde, tratamiento
con HNF).

2) Trombosis sobre válvula en la parte izquierda del corazón → se prefiere reemplazo

valvular.

2. La insuficiencia renal aguda que acompaña a la ICA conduce a la acidosis metabólica

y alteraciones electrolíticas que pueden provocar arritmias, reducir la eficacia del tratamiento
y empeorar el pronóstico. La insuficiencia renal moderada o severa (nivel sérico de creatinina
>190 µmol/l [2,5 mg/dl]) se relaciona con peor respuesta a los diuréticos. En caso de
sobrecarga de volumen persistente a pesar del tratamiento farmacológico adecuado
considerar el uso de hemofiltración continua venovenosa.

3. Broncoespasmo: en caso de aparición en un enfermo con la ICA utilizar salbutamol

o ipratropio (los dos fármacos pueden provocar taquicardia y aumentar el riesgo de
arritmias): 0,5 ml de solución (2,5 mg) al 0,5 % en 2,5 ml de NaCl al 0,9 % en nebulización
de 20 min. Las dosis subsiguientes se administrarán cada 20 min en las primeras horas,
después según la necesidad.

 ETIOPATOGENIA
 CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL
 DIAGNÓSTICO
 TRATAMIENTO
 SITUACIONES ESPECIALES
 TRATAMIENTO