DENGU

E
Rosa Sotelo
ARBOVIROSIS

Son enfermedades febriles agudas de áreas tropicales y subtropicales

Arbovirus (Arthropod-Borne Virus) Transmitidos por artrópodos

hematófagos (mosquitos, garrapatas, pulgas, etc)

Togaviridae Flaviviridae Bunyaviridae Reoviridae

Hantavirus Virus
Chikungunya Dengue garrapata
Zika Colorado

La emergencia y circulación, dependen de la presencia,

distribución y abundancia del vector
 Dengu
e
• Los pacientes necesitan un monitoreo continuo.

• La terapia con líquidos es cambiante

y necesitan modificaciones frecuentes.

• Mortalidad sin tratamiento adecuado al 20%.

Soporte adecuado < 1%.

• 390 millones de infecciones ( 96 millon

es son sintomáticas )
Cada serotipo predomina por 2-4 anos.
•Cada serotipo posee una distincion f ilogenetica que lo vuelve
como si fuera un virus distinto in vivo.
• Hay diferencias antigenicas entre genotipos del mismo
serotipo que
pueden explicar una mayor virulencia
•Secreción de factores de virulencia solubles (TGF-131/sVCAM-1)
se relacionan directamente con severidad dengue sin importar si
primoinfeccion.
El mosquito Aedes
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Dengu
e
Dengu
e
Medula Ósea:

• Virus induce destrucción y/o inhibición de

progenitores celulares linaje mieloide.

• Anticuerpos no afectan linaje hematopoyético.

• 1ra. Sem. ⇒hipocelularidad mieloide=

Leucopenia.
Dengu
e
Trombocitopenia: Hemorragia:
• Mecanismo incierto, varias • Disminución del numero
tesis: de plaquetas +
1. Infección directa de disminución de la actividad
megacariocitos ⇒ daño plaquetaria.
celular y disminución de • Activación fibrinógeno:
vida media plaquetas. aumento de degradación.
2. Aumento de destrucción • Aumento de productos
plaquetas por degradación fibrinogeno.
MO/monocitos mediado
por Ag virales de
superficie en trombocitos. Lesión endotelio:
3. Disminución de hemorragia capilar:
producción megacariocitos Petequias, equimosis.
Curso Clínico de la Enfermedad

https:
//galeno.minsa.net.ni/galeno/web/ind
ex.html
 I fase Febril
Generalmente cuando
Cuantos días dura ? aparecen los signos de
alarma

La forma grave más frecuente es la

extravasación de plasma
puede llevar a la muerte por shock
II FASE Irreversible .

Critica Manejo oportuno

3dias

III Fase
Convalecenci
a
Fase
febril
• Habitualmente la fase febril aguda dura de 2 a 7 días
• Puede ser bifásica.
• Los pacientes también pueden presentar
odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas.
trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas,
vómito
y evacuaciones líquidas)
• La primera anomalía del hemograma es
una disminución
progresiva del recuento total de glóbulos blancos.

• Es crucial la vigilancia dinámica y continua de los

signos de
alarma clínicos y de laboratorio
Fase
crítica
• Inicia defervescencia de la f iebre, se produce entre el
día 3 -
7 de la enfermedad.
• Alrededor del tiempo de defervescencia,
los pacientes pueden mejorar o empeorar.
• Algunos pacientes pueden progresar a la Fase Crítica
aún sin
desaparición de la f iebre.
• E l p e r í o d o d e f u ga pl a s m á t i c a c l í n i c a m e n t e
signif ic ativa por lo general dura de 48 a 72 horas y
frecuentemente se presenta entre el 3ro y 7mo día de
la enfermedad.
Fase de
Recuperación
• Tiene lugar una reabsorción gradual de líquido del
compartimiento extravascular al intravascular (durante
48 a 72 horas).
• Aparece una erupción cutánea con apariencia de
“islas
blancas en un mar de rojo”.
• Los leucocitos y los neutróf il os comienzan a subir, a
veces con disminución de los linfocitos.
• La recuperación del recuento plaquetario suele ser
posterior a la del conteo leucocitario y en ocasiones
puede durar varios días.

• Si en esta fase el paciente persiste febril o reinicia

f iebre se
debe considerar una sobreinfección bacteriana.
 Problemas clínicos en las fases febril,
crítica y de recuperación del
dengue.
Fase Problemas clínicos

Febril Deshidratación, f iebre alta

Crítica . Choque por la extravasación de plasma;

hemorragias graves, compromiso grave de
órganos
Recuperación Hipervolemia (si el tratamiento
intravenoso con líquidos ha sido excesivo
o se ha extendido en esta fase), infección
bacteriana, edema pulmonar e
insuficiencia cardiaca
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
DENGUE
 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL
DENGUE

Guía para el manejo clínico del Dengue. Normativa 147, Managua- Nicaragua 2023
 Prueba del lazo o del
torniquete Prueba de Lazo o
del torniquete (+)
Debe ser medido usando la presión arterial media
(PS + [2 PD]) /3, con adecuada talla del brazalete para
cada
paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo).
Pinzar durante 3 min., en donde se establezca presión
arterial media. Liberar y esperar durante un minuto
para evaluación.

D e be se r c o nsid e rad o po sitivo

cuando en un diámetro de 2,5 cm
cuadrado se cuentan más de 20
petequias
 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL DENGUE

Todo c a s o d e d e n g u e q u e ce r ca d e y
preferentemente a la caída de la f ie bre presenta
uno o más de los siguientes signos:

1) Vómito único o persistente

2) Extravasación de liquidos
DENGUE 3) Sangrado activo de mucosas
CON SIGNO 4) Lipotimia
5) Hepatomegalia >2cm
DE 6) Aumento progresivo del
ALARMA Hematocrito.
7) Dolor abdominal referido o dolor a
la palpación del abdomen.

Guía para el manejo clínico del Dengue. Normativa 147, Managua- Nicaragua 2023
DOLOR ABDOMINAL
Una hipótesis es que el dolor
intenso referido al epigastrio es
E l d ol or a b d om i n a l
un dolor ref lejo determinado por
significa que el
la presencia de líquid
paciente puede
extravasado hac o las
evolucionar o ya está
ia
pararrenales y perirrenales, zona
que
evolucionando hacia el
s
irrita los plexos nerviosos de la
choque por dengue y
región retroperitoneal.
sus complicaciones

Por otra parte, está demostrado

La extravasación
que el engrosamiento de la pared
ocurre también en la
de la vesícula biliar se produce por
pared de las asas
extravasación súbita de plasma en
intestinales*
volumen suf iciente para producir
dolor en el hipocondrio derecho,
sin signos de inflamación
 Características clínicas de dolor abdominal

• Es intenso y continuo (epigástrico o todo abdomen)

• No alivia con ningún fármaco.

• Es un dolor reflejo determinado por la presencia

súbita de
liquido extravasado que irradia a los plexos
nerviosos.

• Tan intenso se puede confundir abdomen agudo

(colestitis,apendicitis embarazo ectópico infarto
intestinal
Dengue
Grave
• Las formas graves de dengue se def inen por
uno o más de los siguientes criterios:

–– Choque o dif icultad respiratoria debido a

extravasación de plasma.
–– Sangrado considerado clinicamente
importante o
–– Compromisso grave de órganos miocarditis,
hepatitis, encefalitis.
Guía para el manejo clínico del Dengue. Normativa 147, Managua- Nicaragua 2023
Consideraciones
importantes:
•En los niños de hasta 10 años de edad, el percentil 5 para la
presión arterial sistólica se puede determinar mediante la fórmula:
70 + (edad x 2) mmHg……se considera hipotensión cuando
es
menor de este valor.

•En los niños mayores de 10 años de edad se considera

hipotensión cuando la presión sistólica es menor de 90 mmHg.

• Densidad urinaria: Permite valorar el estado de

hidratación del
paciente.
Se considera elevada cuando su valor es mayor de 1,025 g/l,
la cu al es de utilidad para completar la evaluación
hemodinámica del paciente y decidir la administración de
líquidos intravenoso.
 ESTRECHAMIENTO DE TENSION
ARTERIAL
 Entre los signos de choque, el primero es el estrechamiento de la
presión del pulso, o sea tensión arterial diferencial menor de 20 mm hg.

 Este dato clínico puede preceder a otros como la frialdad de

los segmentos distales del cuerpo, el enlentecimiento del llenado
capilar o la cianosis.

 Posteriormente, el cuadro clínico de choque será m as fácil de

diagnosticar, y la hipotensión arterial, taquicardia, y taquipnea serán
evidentes, pero entonces se habrá perdido un tiempo precioso para el
tratamiento
 • SIGNOS TARDÍOS
DENGUE DE SHOCK
(DESCOMPENSADO)
GRAVE
• Pulsos centrales
• SIGNOS TEMPRANOS
débiles
DE
SHOCK (COMPENSADO) • Alteración del estado
de conciencia
• Hipotensión
• Aumento de la
frecuencia
Cardiaca
• Perfusión sistémica
pobre
• Disminución del
gasto urinario
Pasos del abordaje de
pacientes con Dengue
Paso 1. Evaluación
General

Anamnesis
Examen físico
Laboratorio
EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Exámenes solicitados al inicio de la presentación de la

enfermedad
• Biometría hemática completa más plaquetas
• Examen general de orina, densidad urinaria que permite valorar
el estado de hidratación del paciente.

Análisis adicionales a considerar de acuerdo a la presentación

clínica:
• Pruebas de funcionamiento hepático
• Glucemia
• Albúmina
• Colesterol y Triglicéridos
• Electrolitos séricos
• Urea y creatinina séricas
• Gases arteriales TP-TPT-Fibrinogeno
EVALUACIÓN DE LABORATORIO Y GABINETE PARA
DENGUE
 MARCADORES DE SEVERIDAD

Hipoalbuminem Colester
ia ol
• Se requieren balsas
• Es un indicador de
extravasación dericos en
lípidos colesterol
plasmático. entrad para f laviviru
la
,secuestrando
a dellas s
• Se
debido a durante
genera qu monocitos
la metabólicas de los vías
e los liberan mediadore
infectados
infección lípidos.
vasoactiv que aumentan s
permeabilidad
os lo
vascul
la que
disminuye
ar la cantid • Colesterol < 60 mg/dl
proteínas en ad de
sangre.
• Albúmina < 2.5
g/dl
Estudios de
imagen
Radiografía de Ultrasonido de
tórax abdomen
 Pasos del abordaje de
pacientes con Dengue
Paso 2.Diagnostico etiológico:

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR-TR) en casos de dengue

grave hasta el quinto día de inicio de los síntomas (de preferencia en los
primeros 3 días de inicio de los síntomas).

• Serología IgM Dengue a partir del sexto día de inicio de los síntomas
Pasos del abordaje de
pacientes con Dengue
¿Tiene dengue ? Hacer diagnostico
diferencial
¿En cual fase del dengue se encuentra?
◦ Febril
◦ Critica
◦ Recuperación
• Tiene enfermedades co- existentes ó factores de
riesgo
• ¿Presenta signos de alarma?
• ¿Cuál es el estado de hidratación y hemodinámico?
• ¿El paciente requiere hospitalización?
• Notif ique el caso

Decisión del manejo depende de la clasif icación

clínica.
• A: Dengue sin signos de Alarma
Sin condiciones asociadas sin riesgo social,
tolerancia VO , micción normal en
ultimas 6 hrs.

•B
B1: Dengue sin signos de alarma pero con
condiciones asociadas: menores de un año,
patologías crónicas , tratamiento
anticoagulante
B2: Dengue con datos de alarma

• C: Dengue Grave
Niños menores de 1
año
• Mortalidad es alta.
• Síntomas diferentes a los del
adulto.

• Difícil detectar los signos de

alarma

• Importante interrogar a la
madre de cambios observados
en el niño.

• El manejo debe ser con

vigilancia continua durante el
periodo de extravasación.
 Categorías de intervención
Grupo
A Dengue sin Signo de
• En la actualidadAlarma
la conducta es ingresar a la Unidad de Atención a
Fébril.
(UAF), para atención y vigilancia por 24 horas.

• Monitoreo hemodinámico, BHC si es posible

• Tratamiento: Reposo, ingesta de suero oral , acetaminofén , no

aspirina
corticoides antibióticos, no inyección IM o rectal
Uso de mosquitero en fase febril; Garantizar cumplimiento estricto.
• Citas de control: Seguimiento clínico cada 24 horas hasta que estén
fuera del periodo critico, con énfasis en datos de alarma , monitoreo
hemodinámico, evolución de la enfermedad , BHC si es posible.
• REGRESARA LA UNIDAD ANTE CUALQUIER SINO DE ALARMA
• Notificación obligatoria
 CÁLCULOS DE SRO DE BAJA OSMOLARIDAD
SEGÚN ESQUEMA DE HOLLIDAY SEAGAR

EJEMPLO
Paciente con peso de 28 Kg. 10 kg x
100 ml = 1000 ml 10kg x 50 ml =
500 ml
8 kg x 20 ml = 160
TOTAL: 1660 ml / día Se administra en forma horaria
1 onza= 30ml
entre 24 horas
entre 30 ml 2.3 onza cada hora
Una vez que el paciente es dado de alta se deberá realizar seguimiento
clínico cada 24 horas haciendo énfasis en cambios hemodinamicos
(Biometría hemática completa si es posible), hasta que estén fuera del
periodo critico.

Recomendar al paciente una vez que fue • Qué es lo que NO se debe

da do de al t a s i a pa r e c e a l guno de l o s hacer?
si gui entes s í nto mas o s i gno s , acudi r de •
inmediato a la unidad de salud más cercana a Administrar: Esteroides,
su comunidad: AINE, Ácido Acetil
Ibuprofeno,Salicílico, Diclofenac,
Naproxeno, Dipiro na,
• Vómito Dimenhidrinato ó
metoclopramida.
s
• Dolor abdo minal espontáneo o
a la palpación del • Si ha consumido alguno de
abdomen estos medicamentos
valorar más seguido.
• Sangrado, petéquias, epistaxis,
gingivorragia, melena,
hematemesis, • Evitar las inyecciones IM y
metrorragia o polimenorrea supositorios vía rectal.
• Somnolencia, confusión mental,
desmayo, convulsiones • Indicar antibióticos (solo en
casos de coinfecció
• Manos o pies pálidos, fríos o húmedos n
bacteriana)
• Dificultad para respirar
 Categorías de intervención Grupo
B1 Dengue sin Signo de
Alarma
• Todo paciente del grupo B1 captado, deberá ser
ingresado.
• Evaluar parámetros hemodinámicos, vigilar por aparición de
signos de alarma
• BHC cada 24 horas.
• Tratamiento: Mantener hidratado por vía ora según Holidey S.
• En caso de intolerancia o poca ingesta
• Iniciar cristaloides (Solución salina 0.9% o Hartman )
• En menor de 10Kg solución 77: 100-130ccKg/día.
 Categorías de intervención Grupo
B2 Dengue con Signo de
Alarma
• Deben permanecer acostados en reposo absoluto para evitar la
hipotensión postural y realizar evaluación de los parámetros
hemodinámicos cada hora.

• Asegurar el monitoreo hemodinámico horario por cada carga

volumétrica
que se indica.

• Administrar solo cristaloides: Hartman,Solución Salina Normal o

Lactato de Ringer.
• PASO No 1. Comenzar 7 ml/kg/h en la primera hora y valorar estado
hemodinámico y datos de alarma.
• PASO No 2 Reevaluar: Si se observa mejoría clínica o persiste algún
signo de alarma
 Categorías de intervención Grupo
B2 Dengue con Signo de
Alarma

• Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h,

proceder
a descender las cargas volumétricas de manera progresiva:

- 5 -3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica

- 3- 2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica

• Se debe de mantener con líquidos IV por 24 a 48 horas hasta su

completa estabilidad hemodinámica .
 Categorías de intervención Grupo
B2 Dengue con Signo de
Alarma
• Si no hay mejoría de los signos de alarma después de la primera carga,
administrar un segundo bolo con Hartman, solución salina 0.9% o
lactato de Ringer a 7 ml/ kg en 1 hora.

• Si existe mejoría clínica y diuresis mayor o igual a 1cckg/hora reducir

a
• 5- 3 ccKg/hr por 2-4 hrs, si continua mejoría reducir a
• 3-2 cc/kg/hr por 2-4 h
• Si el paciente después de 2 cargas de7 ml/kg/hora persisten los
signos de alarma, administrar la tercera carga a 7 ml/kg/hora; si a
pesar de la tercera carga persisten los signos de alarma reclasificar
 Pasos del abordaje de
pacientes con Dengue
• Para la administración de cargas o líquidos de
mantenimiento en los pacientes obesos los
líquidos deben ser calculados según su peso ideal para
la talla.

• La cantidad de líquido para el paciente con peso ≤ 10 kg

calcularlo de 100 -130 ml/kg/día, con solución 77 por el
riesgo de hipoglucemia en este grupo de edad.

• Usualmente Líquidos IV son necesarios 24 -48hrs

TABLA DE PESO IDEAL PARA LA
TALLA
 Consideraciones
especiales Interpretación
de Hematocrito
•Un aumento o persistencia del hematocrito alto más signos
vitales inestables (particularmente la reducción de la
presión de pulso) indica fuga plasmática activa y que
necesita reposición de líquidos.

•Un aumento o persistencia del Hematocrito alto con un

estado hemodinámico estable y adecuado gasto urinario,
no requiere líquidos extra.

•S i a pe s a r d e r e po n e r v o l u m e n y c o m pe n sa r, l a
hemoconcentración persiste el estado de choque, se debe
sospechar sangrado interno o falla miocárdica.
VALORES BASALES DE HEMATOCRITO PARA NIÑOS Y ADULTOS
 Categorías de intervención
Grupo C Dengue
Grave
Medidas Generales
• Oxigenoterapia
• Acceso vascular
• Monitoreo hemodinámico cada 15-30 minutos en la
primera hora y luego continuarlo vigilando cada 30
minutos hasta que el paciente salga del choque.
• Obtener un hematocrito.
• Reanimación con líquidos.
Monitoreo (Parámetros
hemodinámicos)
• Signos vitales hasta que el paciente este
estable.
• Cada 1-2 horas
• Hto. Pre y post cargas
• BH/DH horarios
 Criterios para Ingreso a
UCI
• Paciente que requiere apoyo respira
torio o hemodinámico.
• Extravasación de plasma que lleva a
insuficiencia respiratoria .
• Choque que no responde a tratami
ento convencional
• Hemorragia que ponga en riesgo la vida.
• Daño orgánico.
Pasos del abordaje de
pacientes con Choque
Tratamiento: Inicia
•l Si es posible Hto antes de iniciar reanimación con líquidos.
• Iniciar cristaloides (Hartman ,Lactato de Ringer , o 10
solución salina 0.9%) una hora cc/kg/en

 REEVALUAR HEMODINAMICOS desaparecen signos de choque o

persisten

 Si la evolución es satisfactoria: Disminuir el volumen a razón de

7-5/kg/hr pudiéndose repetise hasta dos a 4 veces con valoración horaria y

dinámica
5-3/kg/hr pudiéndose repetise hasta dos a 4 veces con valoración horaria y
dinamica
3-2/kg/hr pudiéndose repetise hasta dos a 4 veces con valoración horaria y
dinamica

 SSN 0.9% + KCL 2meq/100ml

 En menores de 10kg: Solución 77 a 100-130cc Kg por 24-48 hrs
 Pasos del abordaje de
pacientes con Choque
-
Inicia
REEVALUAR HEMODINAMICOS : si no existe mejoría un 2do bolo
l con Hartman, lactato de ringer solución
con salina 0.9%
a 10 cc/kg/ en una hora.

Si hay mejoría después del 2do carga 5-3 ccKg/hr

pudiéndose repetise hasta dos a 4 veces con valoración
horaria y dinamica
.
Si continua mejoría
. reducir a pudiéndose repetise
3-2 ccKg/hr
hasta dos a 4 veces con valoración horaria y dinamica

NUEVOS BOLOS DE CRISTALOIDES PUEDEN SER NECESARIOS

EN LAS PROXIMAS 24-48 HRS
 Pasos del abordaje
de pacientes con
Dengue Hipotensivo
Tratamiento
• Si es posible Hto antes de iniciar reanimación con líquidos
• Iniciar Reanimación con cristaloides hartaman, lactato onsolución salina
0.9% 20 cc/kg en 20minutos.


REEVALUAR HEMODINAMICOS : Si desaparecen signos de choque
disminuir el volumen de líquidos a 10 cc/kg/hr y repetir el Hto.

- Si la evolución es satisfactoria disminuir el volumen a razón de

7-5 cc/kg/h por 2-4 hrs , posterior a razón de 5-3 cc/Kg/hr por 2-4
hrs , con mejoría mantener líquidos de mantenimiento
a
3-2 cc/kg/hr por 24-48hr.

-
 Pasos del abordaje de
pacientes con Dengue
Hipotensivo
 EVALUAR HEMODINAMICOS : si no existe mejoría: DESPUES
DEL 1ER
CARGA repetir un 2do bolo con Lactato de Ringer o solución
salina 0.9% a 10cc/kg/ en 30 minutos

Si hay mejoría reducir el goteo 7cckg por 1 hr, si continua

mejoría continuar a razón de 5-3ccKg/hr por 2-4 hrs, luego
a 3-2 cc/kg/hr por 2 a 4 hrs .
hrs si existe mejoría continuar con líquidos de manteamiento.
 Si después del segundo bolo de 10 mlkg
en 30 min el paciente continúa con
signos vitales inestables
(choque persistente)
• Hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base, a
pesar
del tratamiento con cristaloides administrar un tercer bolo a 10
mgkg en una hora , iniciar aminas.

• Si se observa mejoría clínica y el hematocrito disminuye, se

administra solución cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora, por 1
a 2 horas luego continuar con el descenso de las cargas
volumétricas:
⎯ 7-5 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, valoración horaria y dinámica
⎯ 5-3 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, valoración horaria y dinámica
⎯ 3-2 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, valoración horaria y dinámica
Complicaciones
Hemorrágicas
• Casi siempre la trombocitopenia en el
autolimitada.
dengue es transitoria y
• La trombocitopenia por sí misma no es predictor de sangrados
por lo
tanto no se recomienda el uso prof iláctico de plaquetas
• Las grandes hemorragias se presentan durante o después del
choque
 CRITERIOS DE
ALTA
 Ausencia de fiebre por 48hrs sin antipiréticos fuera
de FC
Mejoría del estado Clínico
 Buen estado general
 Buena tolerancia a la VO
 Estado hemodinámico normal al menos 24 hrs
 Diuresis normal o aumentada
 No dif icultad respiratoria
 Sin datos de sangrado
 Comorbilidad asociada controlada
 Infección agregada controlada