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Revisiones

Infección por virus BK en el trasplante renal:

actualización
Ana I. Sánchez Fructuoso
Servicio de Nefrología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Nefrologia Sup Ext 2018;9(2):17-27

RESUMEN gulan la replicación viral y controlan el ciclo lítico viral,

La infección primaria por virus BK suele ocurrir en la el antígeno T-largo y el antígeno T-corto. La región tar-
primera década de la vida. Tras ella, el virus coloniza el día codifica las 3 proteínas de la cápside, denominadas
tracto urinario y queda en latencia en las células rena- VP1, VP2 y VP3, y la agnoproteína, que es responsable
les. Cuando se produce disminución de la inmunidad, del ensamble de la cápside viral y de la liberación de
el virus empieza a replicarse en las células epiteliales
del riñón, uréter y vejiga. En el trasplante renal puede
virones desde las células infectadas. La región interme-
conducir al desarrollo de nefropatía y pérdida del in- dia, también llamada regulatoria y conocida como
jerto. En este artículo se revisan la epidemiología, los NCCR, codifica elementos de control transcripcional.
estudios publicados de inmunidad específica frente al
virus, los factores de riesgo, los métodos diagnósticos
El virus entra en la célula mediante la unión de VP1 a los
y el tratamiento.
residuos siálicos de los receptores glucoproteicos4. Tras
ello, el virus es internalizado mediante endocitosis y viaja
VIRUS BK al núcleo donde se queda latente1. Se han descrito 4 geno-
tipos distintos del virus BK, basándose en las diferentes
El virus BK, perteneciente a la familia de los polioma- secuencias de aminoácidos en la región que codifica VP15,6,
virus, se describió por primera vez en 1971 en un tras- y el más frecuente es el tipo I. Más recientemente, los ge-
plante renal con estenosis del uréter, que eliminaba en notipos se han dividido en subgrupos dependiendo de su
la orina células con morfología nuclear atípica, y el frecuencia geográfica1. Estos genotipos no muestran dife-
nombre del virus se estableció por las iniciales del pa- rencias en agresividad, pero a veces comportan dificultades
ciente1,2. Se han descrito 3 tipos de poliomavirus: BK, para el diagnóstico, ya que la mayoría de las técnicas de
JC y virus SV-40 simio. Son virus pequeños, desnudos, laboratorio usan el antígeno T largo o VP1 para monitori-
provistos de cápside de simetría icosaédrica, que alber- zar la infección por BK7, que sirven primordialmente para
ga en su interior un genoma con doble cadena circular diagnosticar el serotipo I.
de ADN con más de 5.000 pares de nucleótidos. Funcio-
nalmente el virus BK está formado por 3 regiones: tem-
prana, tardía e intermedia3. La región temprana codifica Epidemiología
fundamentalmente 2 proteínas no estructurales que re-
La infección primaria por virus BK suele ocurrir en la pri-
mera década de la vida8, en la mayoría de los casos es
asintomática o cursa con clínica respiratoria, y la vía de
Correspondencia: Ana I. Sánchez Fructuoso transmisión no está clara, aunque probablemente sea oral
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos.
Avda. Profesor Martín Lagos. 28040 Madrid. y/o respiratoria a través del contacto directo persona a per-
sanchezfructuoso@gmail.com sona o por exposición a superficies contaminadas, comidas
Revisión por expertos bajo la responsabilidad de la Sociedad Española de Nefrología. o agua1.

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Tras la infección primaria, el virus coloniza el tracto urina- Las células T, especialmente las CD8, son muy importan-
rio y queda en latencia en las células tubulares y uroteliales tes para la vigilancia frente al virus BK, puesto que detec-
sin producir habitualmente complicaciones en los huéspe- tan y matan a las células infectadas. Se ha demostrado que
des inmunocompetentes1. Se ha encontrado ADN de virus existen células T específicas frente al virus BK en la san-
BK en el 33% de riñones de sujetos normales por hibrida- gre de pacientes sanos seropositivos19, así como en pacien-
ción de ADN9. Cuando se produce disminución de la inmu- tes con viremia y nefropatía por poliomavirus BK (NPV)20.
nidad, el virus empieza a replicarse en las células epitelia- También se ha descrito que la respuesta CD4 específica
les del riñón, uréter y vejiga10. Además de objetivarse frente al virus es dependiente de la edad, con niveles
replicación en pacientes trasplantados, se ha descrito en máximos entre los 20 y los 30 años, y posteriormente dis-
sujetos con VIH11, lupus eritematoso diseminado12 y otras minuye21.
patologías relacionadas con disminución de la inmunidad.
Se conoce que el virus inicialmente se replica en las células La respuesta inmune celular específica de virus BK fue
epiteliales tubulares distales, lo que lleva a la necrosis e analizada retrospectivamente por Comoli et al22 en tras-
inicia un proceso local de daño e inflamación. La libera- plantes renales, con o sin infección, midiendo la frecuencia
ción de virus produce viruria e infección de las células de células CD4 y CD8 secretoras de interferón g (IFN-g)
adyacentes. Tras este proceso inicial se produce denuda- en sangre periférica. Los pacientes con infección activa por
ción y rotura de la membrana basal tubular, y la infección BK y buena función renal tenían mayor número de linfo-
llega al espacio intertubular y a los capilares peritubulares; citos específicos frente a BK que los controles sanos, y en
así se inicia la viremia13. el mismo rango que los trasplantes BK seropositivos sin
infección activa. Sin embargo, los pacientes con NPV te-
En el caso del trasplante renal, la infección puede prove- nían niveles indetectables de células específicas para BK.
nir por reactivación del propio receptor o por transmisión Además, estos autores encontraron que, tras la reducción
por el donante. De hecho, la infección por virus BK es de la inmunosupresión en pacientes con NPV, aparecía in-
más frecuente cuando se recibe un injerto renal de un munidad específica, con producción de IFN-g en el mismo
donante seropositivo, con una mediana de tiempo de apa- rango que los controles sanos. Otros estudios posteriores
rición de viruria más precoz y más mantenida en el tiem- también han demostrado que trasplantados en los que se
po14. En el trasplante pediátrico se ha demostrado que los resuelve la replicación viral presentan un aumento signifi-
receptores seronegativos que reciben un riñón de donan- cativo de las respuestas linfocitarias frente a los antígenos
tes seropositivos presentan con mayor frecuencia nefro- del virus BK, en comparación con pacientes en los que
patía por poliomavirus15. De hecho, Saundh et al16 reali- persiste la infección23,24.
zaron un estudio filogenético de secuencias VP1 y de
serotipos, y concluyeron que el virus derivado del donan- Las células NK (natural killer) también juegan un papel
te fue el responsable en la mayoría de los casos de infec- en la respuesta inmune innata frente a las infecciones vi-
ción. rales, pero su importancia frente a la infección por BK no
está aún clara (revisado en referencia 25). También se ha
sugerido un cierto papel de las células dendríticas, aun-
Inmunidad específica frente al virus BK que los datos son controvertidos. Se ha informado de un
déficit de células dendríticas en sangre periférica en pa-
La prevalencia de anticuerpos IgG frente al virus está por cientes trasplantados con NPV y en pretrasplante en los
encima del 80% en adultos17. Kean et al estudiaron 1.501 sujetos que posteriormente desarrollan viremia por BK26.
sueros de donantes de sangre y encontraron positividad Sin embargo, se ha descrito que en las biopsias de pacien-
para anticuerpos en un 38% en edades inferiores a 5 años, tes con NPV existe mayor cantidad de células dendríti-
en un 75% entre 5 y 10 años y con un pico máximo del cas27. Una posible explicación sería que su disminución
87% entre los 21-50 años, y un posterior decremento hasta en sangre periférica fuera secundaria a su migración en el
el 70% en mayores de 70 años18. trasplante dañado.

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Factores de riesgo de nefropatía por virus BK

El 50% de los pacientes trasplantados renales que presentan

viremia lo hacen en los 2 primeros meses postrasplante y el
95%, en los 2 primeros años28. Esta reactivación tan tem-
prana en el trasplante puede estar relacionada con diferentes
factores como la intensidad de la inmunosupresión, las le-
siones tubulares secundarias a isquemia-reperfusión, el
trauma quirúrgico, etc. De hecho, estudios con microscopio
electrónico de pacientes con NPV muestran necrosis tubu-
lar extensa, incluso en células no infectadas13. Modelos ex-
perimentales en animales infectados por poliomavirus
muestran que tanto el daño químico como el isquémico
promueven la replicación del virus29. Además, se conoce Figura 1. Células decoy en orina; obsérvense las células
que la replicación viral está regulada por numerosos facto- tubulares renales infectadas, con núcleos alterados por
res transcripcionales celulares, que articulan diferentes vías las inclusiones virales.
pro- o antiinflamatorias que se activan tras una lesión renal
y que pueden ser el vínculo de unión entre la isquemia re- lau. Es un marcador de cargas urinarias altas, típicamente
nal y la replicación viral30. Por ejemplo, factores como ≥ 7 log10 copias/ml, pero no diferencia entre infección por
TGFb o TNFa pueden aumentar directamente la actividad virus BK y JC36. Es un método muy poco costoso y requie-
transicional NCCR y, con ello, la replicación30. re poca infraestructura. La citología positiva con Papani-
colau tiene un valor predictivo positivo de solo el 29%1.
El efecto del tratamiento inmunosupresor es también im-
portante. Se ha descrito que la aparición de nefropatía por La detección de anticuerpos frente al virus BK es de poco
BK se correlaciona con dosis y niveles altos de tacroli- valor, puesto que muchos de los pacientes que los tienen
mus31,32, e incluso solo con su uso cuando se compara fren- no desarrollarán viruria ni viremia ni nefropatía37. Sin em-
te a ciclosporina33, uso de ácido micofenólico32, inducción bargo, trasplantar riñones de donantes seropositivos a se-
con globulinas antitimocíticas31,34 y tratamiento del recha- ronegativos se asocia con un riesgo incrementado de vire-
zo. En este último, además de la necesidad de intensificar mia15,38.
la inmunosupresión, se añade un daño a la célula tubular
que puede ocasionar la liberación de más viriones. Otros La medición del ADN viral en orina mediante PCR es otro
factores descritos de forma más inconsistente en la biblio- método temprano de diagnóstico, con un valor predictivo
grafía son la edad avanzada y el sexo varón del receptor, y negativo cercano al 100% y positivo de entre el 40 y el
factores asociados con daño renal (isquemia fría, retraso en 67%39,40 y es el que propone como método inicial el Banff
la función inicial del injerto, etc.) (revisados en referen- Working Group on Polyomavirus Nephropathy (fig. 2)41.
cia 35).
Tanto las células decoy como la viruria preceden a la vire-
mia en una media de 4 semanas1 y a la NPV en aproxima-
Diagnóstico damente 12 semanas1. La viremia, especialmente si la car-
ga es > 10.000 copias/ml, tiene un mayor valor predictivo
La detección de células decoy en orina es uno de los méto- positivo37,39.
dos más tempranos para diagnosticar infección por virus
BK. Son células tubulares renales infectadas con núcleos La confirmación de NPV requiere la realización de una
alterados por las inclusiones virales (fig. 1). Se pueden ob- biopsia. El término NPV definitiva se aplica a pacientes
servar en la citología de orina usando tinción de Papanico- con biopsia confirmatoria, mientras que se usa NPV

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VIRURIA

Negativa Orina: células decoy positivas

Viruria < 7 log10 copias/ml

NO RIESGO DE NPV Viruria ≥ 7 log10 copias/ml

o aumento de la carga viral BAJO RIESGO DE NPV

ALTO RIESGO DE NPV Continuar screening

Continuar screening
Determinación de viremia

VIREMIA

Negativa ≥ 4 log10 copias/ml < 4 log10 copias/ml

NPV DE PRESUNCIÓN

NO RIESGO DE NPV
Puede estar indicado reducir la
inmunosupresión para prevenir
la progresión de NPV

BIOPSIA (si se considera)

No datos de NPV DATOS DE NPV: Uso de test confirmatorios

en la biopsia NPV DEFINITIVA no invasivos: test
PV-Haufen positivo

Figura 2. Diagrama de flujo de recomendaciones para el diagnóstico de nefropatía por poliomavirus del Banff
­Working Group on Polyomavirus Nephropathy. NPV: nefropatía por poliomavirus.

de presunción para los que tienen altos títulos de viremia Se debe realizar una valoración semicuantitativa de los
pero sin confirmación histológica de afectación. De acuer- cambios citopáticos virales en las células tubulares (fig. 3)
do con la clasificación de Banff, se recomienda obtener 2 en la biopsia clasificándolos en cy0 o ausente (ninguno),
muestras de biopsia, que deben contener parénquima me- cy1 o mínimo (< 10% túbulos infectados), cy2 o leve (10
dular para aumentar la sensibilidad de detección. Debido a a ≤ 25%), cy3 o moderado (26-50%) y cy4 o grave (> 50%).
la naturaleza focal de la NPV y a la posibilidad de error de El diagnóstico se debe confirmar con inmunohistoquímica
muestreo, hay consenso en que los resultados negativos de positiva para el antígeno T-largo SV40 (fig. 4) y/o hibrida-
la biopsia no pueden descartar la NPV con certeza. En ca- ción in situ para secuencias genéticas del virus.
sos de alta sospecha, particularmente en casos con replica-
ción de poliomavirus significativa y una biopsia inicial Según la clasificación de Banff, se diferencian 3 estadios13.
negativa, se debe considerar una segunda biopsia28. El grado A se define por cambios citopáticos virales en

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diagnosticados de NPV. En este estudio correlacionan

cambios histológicos con presentación clínica y evolución.
En él realizan una gradación del porcentaje de túbulos con
evidencia morfológica de replicación (inclusiones intranu-
cleares virales por microscopia óptica y/o inmunohistoquí-
mica positiva para antígeno SV40-T en una o más células
epiteliales tubulares por sección). Define 3 niveles de re-
plicación viral tubular (RVT): RVT-1 < 1%; RVT-2 entre
el 1 y el 10% y RVT-3 > 10% de túbulos con afectación.
Tras un complejo estudio estadístico, redefine 3 nuevas
categorías de NPV: a) clase 1, que se caracteriza por RVT-1
y cambios crónicos intersticiales (ci) ≤ 1; b) clase 2:
RVT-1, ci ≥ 2 o RTV-2 con cualquier ci score o RVT-3 con
Figura 3. Cambios citopáticos virales en las células tubu- ci ≤ 1; c) clase 3: RVT-3 y ci ≥ 2. Los pacientes con NPV
lares. de clase I son los que se diagnostican más tempranamente
(mediana, 18 semanas postrasplante frente a 30 y 54 sema-
≤ 25% de los túbulos, infiltrados inflamatorios < 10% y nas en las clases 2 y 3, respectivamente), presentan menor
ausencia de fibrosis y atrofia tubular. El grado B se define deterioro de la función renal y mejor pronóstico (el 16%
por cambios citopáticos virales en > 25% de los túbulos, de pérdidas de injerto frente al 31 y el 50% en las clases 2
infiltrados inflamatorios ≥ 10% y de existir fibrosis y atro- y 3, respectivamente).
fia tubular debe ser leve (≤ 50%). El grado C se define por
fibrosis y atrofia tubular al menos moderada (> 50% de La aparición de rechazo agudo tras reducir la inmunosu-
atrofia y > 25% de fibrosis), con grados variables de cam- presión ante viremias altas no es rara. En esta situación, la
bios citopáticos e infiltrados inflamatorios (desde mínimos interpretación de la biopsia puede ser difícil. La presencia
a graves). de arteritis intimal, glomerulitis o capilaritis puede ser un
criterio que ayude a diferenciar entre rechazo y NPV. La
Recientemente, el Banff Working Group on Polyomavirus tubulitis no es un factor discriminativo, incluso en presen-
Nephropathy41 ha realizado una nueva clasificación basán- cia de células con cambios citopáticos.
dose en una importante cohorte de pacientes biopsiados y
Dado que no todos los pacientes con viremia positiva de-
sarrollan NPV, se han descrito diferentes biomarcadores de
afectación renal. Entre ellos, el más valorado es el llamado
test PV-Haufen, que tiene más de un 95% de valor predic-
tivo positivo y negativo en trasplante renal42. Se basa en el
uso de microscopia electrónica para detectar cilindros uri-
narios compuestos por uromodulina, células tubulares lisa-
das y viriones. Este test se encuentra actualmente incluido
en el algoritmo de diagnóstico del Banff Working Group
on Polyomavirus Nephropathy41.

Se recomienda determinar viremia mensualmente postras-

plante durante los 6 primeros meses y después cada 3 meses
hasta cumplir los 2 años postrasplante43. Una alternativa
Figura 4. Inmunohistoquímica positiva para el antígeno puede ser monitorizar con citología, viruria o test PV-Hau-
T-largo SV40 en células tubulares infectadas. fen, pero en los casos positivos se debe realizar viremia43.

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En raras ocasiones el virus JC puede causar NPV. Son pa- Lo más importante es reducir la inmunosupresión, tanto
cientes que no tienen evidencia de replicación por virus para la prevención de NPV cuando detectamos viremias
BK36. La viremia por JC es mucho menor o incluso inde- elevadas como en el tratamiento de la NPV instaurada,
tectable en la NPV causada por este virus, con lo cual es pero no existe una pauta suficientemente clara. Hay auto-
más difícil hacer el diagnóstico, aunque generalmente la res que recomiendan suspender o reducir las dosis de an-
viruria por JC suele ser elevada36. timetabolitos46, disminuir los inhibidores de la calcineuri-
na47,49 o realizar ambas aproximaciones50,51. También se
postula la sustitución de los inhibidores de la calcineurina
Prevención y tratamiento por imTOR (inhibidores del ligando de la rapamicina en
los mamíferos [mammalian target of rapamycin])52-55 o el
Como ya hemos comentado, la infección por virus BK pue- cambio de tacrolimus por ciclosporina47, pero realmente
de ocurrir por la reactivación del virus latente en el recep- no existe un ensayo clínico aleatorizado en el que se com-
tor o por la transmisión del virus a través del riñón del paren adecuadamente estas diferentes actitudes terapéuti-
donante. Bohl et al14 sugieren que existe una correlación cas. Solo se han publicado 5 ensayos clínicos aleatoriza-
directa entre los títulos de anticuerpos específicos de virus dos32,56-59, 2 de ellos utilizando quinolonas56,57, 2 con
BK en el donante tanto con la transmisión como con la diferentes pautas inmunosupresoras para prevenir la infec-
actividad de la infección por virus BK. Estos autores defi- ción31,59 y 1 para el tratamiento de la NPV58. Los ensayos
nen transmisión como aparición temprana de viruria y ac- que utilizan levofloxacino, tanto para prevenir el desarro-
tividad como un pico más alto y niveles más prolongados llo de NPV en el postrasplante56 como para tratar pacien-
de viruria en el receptor14. La mayoría de los estudios rea- tes con viremia positiva57, no han mostrado efectos bene-
lizados en este campo son retrospectivos14,15,44,45. En un ficiosos del fármaco. Un ensayo clínico en el que se
estudio pediátrico retrospectivo, Ali et al44 informaron de aleatorizaron pacientes diagnosticados de NPV confirma-
que una combinación de altos títulos de IgG de BK en el da por biopsia a seguir con tratamiento estándar o recibir
donante y bajos títulos de IgG específicos de virus BK en FK778, suspensión de micofenolato y reducción del inhi-
el receptor es un factor de riesgo para viremia temprana por bidor de la calcineurina58, mostró que con este fármaco se
BK. De manera similar, hay estudios retrospectivos que conseguía mejoría en la carga viral, pero no en la función
encuentran que la seronegatividad de BK en el receptor es renal, probablemente debido a una mayor incidencia en el
un factor de riesgo para nefrología por virus BK en la po- rechazo. Dentro de los ensayos con diferentes pautas in-
blación pediátrica45. El único estudio prospectivo realizado munosupresoras para prevenir la infección por BK, el pri-
en trasplantados renales (adultos y pediátricos)38 mostró mero de ellos lo realizaron Brennan et al32, que aleatoriza-
una mayor incidencia de infección por BK en sujetos sero- ron a 200 pacientes trasplantados de novo a ser tratados
negativos que reciben un órgano de donante seropositivo. con tacrolimus (n = 134) o ciclosporina (n = 66), y se dejó
En él se encontró que la NPV era más elevada (el 7,0 fren- a elección del investigador el tipo de antimetabolito. Aun-
te al 3,8%), pero no estadísticamente significativa en ese que no encontraron diferencias globales en la incidencia
grupo de pacientes, lo cual se pudo deber, en parte, a que de viremia y viruria cuando compararon ambos grupos, sí
el número de casos era pequeño. Por lo tanto, es intuitivo apreciaron mayor viruria cuando los pacientes recibieron
considerar que niveles bajos o ausencia de IgG específica tratamiento con tacrolimus y micofenolato (46%) frente a
de virus BK podrían constituir un ambiente ideal para la ciclosporina y micofenolato (13%). Recientemente se han
transmisión y activación del virus de un donante con altos publicado datos de un ensayo clínico multicéntrico, abier-
niveles de IgG específicos de virus BK. Este aspecto nece- to y aleatorizado danés59, en el que 224 trasplantes renales
sitaría valorarse en más estudios prospectivos, a fin de co- de novo fueron aleatorizados al sexto mes en 3 ramas:
nocer si debería estudiarse la serología para virus BK en el micofenolato, ciclosporina o everolimus, todas ellas aso-
donante y en el receptor antes del trasplante, para prevenir ciadas a prednisona. A partir de los 6 meses, la incidencia
la enfermedad, al igual que hacemos con otros virus, como de viruria BK en el grupo de micofenolato fue significati-
el citomegalovirus. vamente mayor que en los otros grupos (el 43,6 frente al

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16,9% con ciclosporina y el 19,8% con everolimus; p = la mayoría de los genotipos, las cantidades son diferentes
0,003). No hubo diferencias entre los 3 grupos en el por- (p. ej., menores para el genotipo 1b que para el 1a)65.
centaje de pacientes con viremia positiva. Se diagnosticó
NPV en 3 pacientes, todos tratados con micofenolato Respecto al uso de leflunomida y cidofovir, una revisión
(7,8%; p = 0,001). El análisis de datos longitudinales mos- sistemática no encontró beneficio en el uso de estos fárma-
tró una menor viruria y un aclaramiento significativamen- cos66. Además, un estudio farmacológico con células en
te más rápido de esta en el grupo de ciclosporina en com- cultivo ha mostrado que su actividad frente al virus BK es
paración con el grupo de micofenolato (p = 0,03). modesta, con una selectividad baja67.

Además hay publicados datos de diferentes ensayos clíni- Hasta que se publiquen los datos de nuevos ensayos clíni-
cos en los que su objetivo primario no ha sido estudiar la cos que están en marcha, siguiendo las recomendaciones
infección por BK, pero que sí han dado datos sobre su in- de expertos de las Guías KDIGO, la actitud es reducir la
cidencia en la población aleatorizada. Así, algunos de estos inmunosupresión cuando la carga viral exceda el umbral
ensayos clínicos realizados con everolimus objetivan una de 10.000 copias/ml68.
menor incidencia de infección por BK60,61. En esta línea,
los últimos datos provienen del estudio Transform62, en el
que se valoró la incidencia de infección por BK (reportada Trasplante renal previo perdido por nefropatía
como evento adverso), y se objetivó que era inferior en el por poliomavirus BK
grupo tratado con everolimus más inhibidor de la calcineu-
rina respecto a los que recibían micofenolato e inhibidor En la bibliografía se han reportado pocos casos de retras-
de la calcineurina (el 4,3 frente al 8,0%). Aunque esto ló- plante después de NPV69-72. Dharnidharka et al70 estudiaron
gicamente tiene limitaciones importantes, hay que tener en retrospectivamente una cohorte de 126 pacientes de la base
cuenta estos hallazgos. de datos OPTN que fueron retrasplantados tras perder el
injerto previo por NPV. Apareció viremia en el 17,5%
Paralelamente, datos de análisis de la base UNOS mostra- de los casos, y la supervivencia del injerto y del paciente
ron que el uso de imTOR está asociado con una reducción fue del 93,6% después de 3 años. Geetha el al71 revisaron
en el riesgo de desarrollar NPV34. Sin embargo, un recien- a 31 pacientes, y solo la viremia pretrasplante fue el factor
te metaanálisis de ensayos clínicos que compara regímenes significativo para desarrollar reinfección.
basados en imTOR frente a inhibidores de la calcineurina
no ha mostrado efecto protector a favor de los primeros63. En el contexto de la pérdida de injerto causada por la in-
fección por virus BK, se recomienda reducir, o incluso
Uno de los objetivos secundarios del estudio Direct33 fue suspender, el tratamiento inmunosupresor antes de repetir
comparar la incidencia de replicación por virus BK en tras- el trasplante, para restaurar la inmunidad frente al virus BK
plantados renales de novo aleatorizados a recibir ciclospo- y controlar sus cargas virales en orina y plasma. Estas úl-
rina o tacrolimus asociado a micofenolato y esteroides. Se timas deben ser indetectables o haber disminuido en al
objetivó menor incidencia de viremia en el grupo tratado menos 2 log1043,73 (nivel de evidencia BIII).
con ciclosporina y, además, las cargas virales fueron ma-
yores en el grupo de tacrolimus. Si se unen estos datos a La necesidad de llevar a cabo la trasplantectomía antes del
los reportados en el ensayo de Brennan et al32 y a los del retransplante es un tema controvertido en la bibliografía.
estudio danés59, parece que el cambio de tacrolimus por En una revisión de 15 casos, Hirsch et al73 concluyeron que
ciclosporina puede estar indicado. debería realizarse en el caso de un trasplante preventivo,
pero que ello no descartaría necesariamente una infección
El uso de inmunoglobulinas ha mostrado ser útil en casos viral BK recurrente en el segundo injerto. En el análisis de
refractarios64. Se ha visto que, aunque las inmunoglobuli- la base de datos OPTN, no había datos sobre nefrectomía
nas intravenosas tienen anticuerpos neutralizantes frente a previa y en el análisis de Geetha el al71 no se encontraron

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diferencias estadísticamente significativas, aunque sí había 5. Jin L, Gibson PE, Knowles WA, Clewley JP. BK virus antigenic
un mayor porcentaje de pacientes sin trasplantectomía pre- variants: sequence analysis within the capsid VP1 epitope. J Med
via que presentaba replicación viral en el siguiente tras- Virol. 1993;39:50-6.
plante (el 27 frente al 50%). La American Society for 6. Knowles WA, Gibson PE, Gardner SD. Serological typing scheme
Transplantation recomienda la trasplantectomía antes del for BK-like isolates of human polyomavirus. J Med Virol.
retrasplante en pacientes que no negativizan viremia, pero 1989;28:118-23.
no concluye que la trasplantectomía pueda proteger frente 7. Hoffman NG, Cook L, Atienza EE, Limaye AP, Jerome KR. Marked
a la recurrencia de la infección viral BK en el segundo variability of BK virus load measurement using quantitative real-
injerto73. Sin embargo, se han publicado casos exitosos de time PCR among commonly used assays. J Clin Microbiol.
retrasplantes con viremia y sin trasplantectomía previa74. 2008;46:2671-80.
8. Shah KV, Daniel RW, Warszawski RM. High prevalence of antibo-
dies to BK virus, an SV40-related papovavirus, in residents of
CONCLUSIÓN Maryland. J Infect Dis. 1973;128:784-7.
9. Chesters PM, Heritage J, McCance DJ. Persistence of DNA se-
El virus BK se ha convertido en uno de los más importan- quences of BK virus and JC virus in normal human tissues and in
tes agentes infecciosos en el trasplante renal. El diagnósti- diseased tissues. J Infect Dis. 1983;147:676-84.
co precoz de la infección puede permitir la reducción de la 10. Shinohara T, Matsuda M, Cheng SH, Marshall J, Fujita M, Na-
inmunosupresión y la reversión exitosa de la enfermedad gashima K. BK virus infection of the human urinary tract. J Med
en un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, muchas Virol. 1993;41:301-5.
cuestiones permanecen con respecto a la prevención y el 11. Vallbracht A, Lohler J, Gossmann J, Glück T, Petersen D, Gerth
tratamiento apropiados. Parece que tacrolimus y micofe- HJ, et al. Disseminated BK type polyomavirus infection in an AIDS
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