MEDICINA AMBULATORIA PEDIÁTRICA M.A.P.

Curso a Distancia
año CUARTO

Temas:

• Algoritmos en la Emergencia:
Laringitis Aguda-Exacerbación asmática

• Ginecología 1: Semiología

• ¿Qué debe saber el pediatra del paciente con

Neurofibromatosis tipo 1?
 Este Libro se terminó de imprimir en Octubre de 2019
en IRAP - Servicios Gráficos, Rosales Nº 4288, Villa Lynch
San Martín, Pcia. de Buenos Aires.
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11723
ISBN: 978-987-3685-66-8
Tirada: 500 libros

2 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

MEDICINA AMBULATORIA PEDIÁTRICA M.A.P.
Curso a Distancia
Directores: rEsponsables actividad
Dra. Nora Dackiewicz virtual en el campus:
Dr. Eduardo Peszkin Dra. Yamila Abadie
Dr. Luis Urrutia Dra. Ana Zubieta

COMITÉ EditORIAL: ASESORÍA Pedagógica/

Dra. Liliana Campmany EDICiÓN:
Dra. Lidia Fraquelli Lic. Adriana Monachesi
Dr. Luis Gamba Dra. Isabel R.M. de Maza
Dra. Patricia García Arrigoni
Dra. Mariana Nastri Consejo Asesor Científico:
Dra. Eva Pérez Lozada Dra. María Teresa G. de Dávila
Dr. Eugenio Pierro Dra. Carmen Mazza
Dr. Pedro Rino Dr. Hugo Arroyo
Dra. Andrea Schon
Dr. Eduardo Silvestre
Dr. Juan Carlos Vasallo
Dr. Rodolfo Verna

Autoridades
Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Consejo de Administración:
Presidente: Dr. Carlos Kambourian
Dra. Vanesa Díaz - Dr. Adrián Saporiti - Dr. Oscar J. Pérez
Dra. Graciela Reybaud

Direcciones:
Dirección Médica Ejecutiva: Dra. Alejandra Villa
Asesor Médico Ejecutivo: Dr. Víctor Ruggieri
Dirección Médica Adjunta: Dra. Patricia Elmeaudy
Dirección Asociada de Atención Pediátrica: Dra. Nora Dackiewicz
Dirección Administrativa Adjunta: Cont. Alan Norton
Dirección Asociada de Docencia e Investigación:
Dra. Susana Patricia Rodriguez
Dirección Asociada de Servicios Técnicos: Dr. Juan Carlos Lopez
Dirección Asociada de Asuntos Jurídicos: Dr. Enrique Gallego
Dirección Asociada de Enfermería: Dra. Gladys Ovando
Dirección Asociada de Atención al Paciente: Lic. Ana Brulc

Fundación Hospital de Pediatría

Presidente: Dr. Jorge Victor Menehem
Vicepresidenta: Dra. María Teresa de Dávila
Secretaria: Cont. Silvia Kassab
Tesorero: Dr. Miguel Saguier
Protesorero: Lic. Antonio Luna
Vocales: Dr. Eduardo Silvestre, Dr. Pablo Barvosa,
Dr. Juan Carlos Rodríguez, Dr. Ignacio Jorge de Apellániz

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 3

Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las
nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conoci-
miento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en
los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado
toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta
sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de
la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error huma-
no o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial
o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de
este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida
sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o
por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a
los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se
recomienda los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean
administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro
sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas
o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación
cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso in-
frecuente.

4 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

CURSO DE MEDICINA AMBULATORIA PEDIÁTRICA MAP

Contenidos del Curso

Año 4:

Módulo 1:

 Alergias Alimentarias APLV

 Púrpura de Schonlein-Henoch
 Traumatismo ocular en la infancia

Módulo 2:

 Algoritmos sobre Shock Séptico y Anafilaxia

 Prevención de accidentes domésticos
 Sedación y Analgesia para procedimientos

Módulo 3:

 Neurofibromatosis
 Ginecología 1: Semiología
 Algoritmos en la Emergencia

Les presentamos los temas del año 5 esperando que continúen cursán-
dolo.

Año 5

Módulo 1

- Ginecología 2: Patología
- Algoritmo Estado epiléptico y Convulsión febril
- Algoritmo Ataxia y Trastorno Agudo de la conciencia
- Escoliosis

Módulo 2

- Patología ginecológica
- Cefaleas
- Manejo inicial de patologías emergentes

Módulo 3

- Anticoncepción
- Convulsión febril
- Algoritmos Trastornos del sensorio - Coma

Metodología del Curso:

A distancia, con envío del material de estudio y apoyo en el Campus Vir-

tual Hospital Garrahan (www.garrahan.edu.ar).
Se dispondrá en el Campus virtual del material de lectura en PDF, biblio-
grafía complementaria y un foro de discusión.
Las actividades se realizarán a través del Campus. Si existiera alguna
dificultad, podrá completar el examen y las actividades complementarias
en papel y remitirlos para su corrección.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 5

Duración del Curso: 12 meses.
Dedicación estimada: 120 horas por cada año.
Cronograma de trabajo: Usted podrá distribuir las tareas del curso como
mejor se adapte.
Exámenes finales: Uno por año.
Presentación de actividades complementarias: en los tiempos acordados.

Modalidad de comunicación:

Usted recibirá por correo electrónico la confirmación de que ha sido

aceptado para realizar al curso de Medicina Ambulatoria Pediátrica a
través del Campus Virtual Hospital Garrahan. En este e-mail se le indicará
cómo ingresar al mismo.

Los profesionales del Hospital Garrahan ingresarán con su usuario y clave

habitual.

El programa dispone de un Foro de Consultas y Novedades sobre los

contenidos que se están desarrollando. A través de este foro virtual los
participantes y docentes podrán intercambiar información, consultas e
inquietudes que consideren importantes.

1. ¿Cuáles son los requisitos para la certificación?

Podrán obtener el certificado aquellos alumnos que aprueben el examen
final y las actividades obligatorias.

2. Para más información:

Lic. Adriana Monachesi +54 11 4308-3106 amonachesi@fhg.org.ar
Dra. Yamila Abadie +54 11 4941-8486 yabadie@garrahan.gov.ar
Y yamilabadie@yahoo.com.ar

DIRECTORES DEL CURSO

Nora Dackiewicz
Luis Urrutia
Eduardo Peszkin

Asesoría pedagógica: Lic. Adriana Monachesi, Dra. Isabel Maza.

6 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

 Introducción

En un mundo actual, vertiginoso en adelantos tecnológicos, que conlleva

sobresaturación de información, resulta una tarea ardua iniciar una publi-
cación con la intención de que esta sea innovadora. Lejos de ese propó-
sito, la principal motivación que humildemente pretendemos darle a esta
publicación es ofrecer a los pediatras que atienden niños y adolescentes
una herramienta de ayuda del trabajo intelectual cotidiano, que les per-
mita ubicarse frente a la problemática compleja que plantea la atención
en consultorio, sea este en un centro de salud, un consultorio particular o
un gran establecimiento.

Orgullosos de nuestra Institución, queremos compartir la rica experien-

cia que hemos acumulado en estos veinticinco años de ejercicio profesio-
nal.

Entendemos que la difusión de prácticas, consensos, normas y toda

actividad que pretenda unificar criterios de atención resulta útil en el
ejercicio profesional de la práctica cotidiana, y que constituye un preciado
bien cuando se le da un enfoque que no solo sirva para el joven médico
que inicia sus actividades sino también como valioso instrumento en la
Educación Médica Continua. La selección de los temas a abordar, por lo
tanto, tendrá en cuenta estos objetivos.

Las modalidades de abordaje interdisciplinario constituyen hoy en día

una forma apreciada de la atención en la medicina y una práctica que
tiende a extenderse. El fino balance de la competencia clínica por lo tanto
ha visto enriquecido su accionar, apuntando a la interrelación con sus
pares de especialidades, un campo vasto por explorar, donde la adqui-
sición de conocimientos por parte del clínico se nutre del accionar de un
equipo unido con objetivos comunes y un mismo propósito final: la mejor
atención de nuestros pacientes y su entorno.

Más allá de este abordaje inicial es necesario además, crear conciencia

de la enorme deuda en formación que tenemos con respecto a temas de
gestión, seguridad del paciente y ejercicio profesional entre otros, por
lo que creemos importante su abordaje, equilibrado con el resto de los
temas a tratar.

Finalmente queremos agradecer a la Fundación de Pediatría la opor-

tunidad que nos da de poder acercarnos a ustedes esperando que este
contacto resulte beneficioso para todos.

Los Directores y Equipo Editor.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 7

8 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto
 ÍNDICE

Pág.

Algoritmos en la Emergencia: Laringitis aguda

Exacerbación asmática 11

¿Qué debe saber el pediatra del paciente con

Neurofibromatosis tipo 1? 35

Ginecología 1: Semiología 65

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 9

10 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto
 ALGORITMOS EN LA EMERGENCIA:

EXACERBACIÓN ASMÁTICA
LARINGITIS AGUDA

Autores:

Dra. Belén Álvarez Ricciardi

Médica Becaria de Emergentología Pediátrica.
Unidad Emergencias Hospital Garrahan

Dra. Eugenia Hernández

Médica Asistente de la Unidad Emergencias Hospital Garrahan

Dr. Pedro V. Nuñez

Médico Asistente de la Unidad Emergencias Hospital Garrahan

Dr. Pedro B. Rino

Coordinador de la Unidad Emergencias Hospital Garrahan

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 11

 ESQUEMA DE CONTENIDOS

Introducción
ALGORTIMOS EN LA EMERGENCIA: LARINGITIS AGUDA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

Laringitis aguda

Desarrollo del Algoritmo de manejo de Laringitis

aguda en el servicio de emergencias

Diagnóstico

Clasificación de laringitis aguda

(triage y score de gravedad)

Tratamiento Medidas generales

Laringitis leve

Laringitis moderada

Laringitis severa

Diagnósticos diferenciales

Exacerbación asmática

Desarrollo del Algoritmo de manejo de la

Exacerbación asmática en el servicio de emergencias

Clasificación de gravedad de la EA
(triage y score de gravedad)

Exacerbación asmática leve

Exacerbación asmática moderada

Exacerbación asmática severa

Claudicación respiratoria inminente aguda

Conclusiones

12 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

 Algoritmos en la Emergencia:
Laringitis Aguda
Exacerbación Asmática

Objetivos

• Reconocer el abordaje inicial en el manejo de situaciones de urgencia o

emergencia.

• Promover el uso de algoritmos o protocolos de actuación como una

medida más en la seguridad del paciente.

• Unificar criterios de atención y disminuir los errores.

• Fomentar el uso adecuado de recursos.

• Considerar la derivación oportuna.

Introducción

La urgencia es uno de los momentos de mayor vulnerabilidad en la aten-

ción sanitaria. Se requiere reducir al mínimo la posibilidad de errores. El
manejo exitoso de los pacientes en la emergencia depende del diagnós-
tico inmediato y el tratamiento rápido. Además, la urgencia en los niños
adquiere características propias que tienen que ver con el abordaje diag-
nóstico y terapéutico solo aplicable a ese grupo etario.

El médico pediatra que se enfrenta a una emergencia debe estar

capacitado para reconocer y otorgar los cuidados necesarios durante
las horas iniciales.

El abordaje de este tipo de situaciones es a menudo tiempo sensible. De

aquí surge la importancia del reconocimiento y terapéutica en tiempo y
forma. Los errores en la atención inicial de una urgencia o emergencia
pueden conducir a fracaso en la respuesta al tratamiento, estudios diag-
nósticos y tratamientos innecesarios e incluso aumentar la morbimorta-
lidad.

Dada la imprevisibilidad de patologías en los servicios de emergencias,

la importancia de comenzar rápidamente tratamientos o procedimientos
adecuados, el riesgo aumentado de cometer errores, la falta de memoria
frente a patologías infrecuentes, la diversidad de formación de los médi-
cos tratantes no familiarizados con la atención de la urgencia, entre otros,
resulta necesario contar con instrumentos que faciliten la atención de los
pacientes.
La
implementación La implementación de protocolos o algoritmos al pie de la cama no solo
de protocolos unifica criterios de atención sino que mejora la calidad asistencial dismi-
o algoritmos nuyendo el riesgo de errores. Por otra parte, es indudablemente más fácil
al pie de la de consultar que la información descripta en libros o manuales de papel
cama mejora o informatizados.
la calidad
asistencial Observando la industria de la aviación, Leape avanza con un enfoque
disminuyendo basado en sistemas para mejorar la seguridad del paciente. En lugar de
el riesgo confiar en la ausencia de un error humano, como ha sido tradicional en
de errores la medicina, se aboga por sistemas que asumen que los errores se pro-

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 13

ducen y el diseño de un instrumento para que no ocurran. Los algoritmos
o protocolos de atención inicial en la Emergencia constituyen una herra-
mienta más en pos de la mejora continua en la atención de los niños y
adolescentes.

Este es un nuevo capítulo en el que que presentan Algoritmos en la

Emergencia. Estos textos no desarrollan los temas de manera completa;
el objetivo es brindar protocolos de actuación de urgencias-emergencias
y explicar de manera resumida su construcción.

Laringitis Aguda

La laringitis aguda (LA) es una enfermedad de la vía respiratoria alta

causada por la inflamación y obstrucción de las cuerdas vocales y
estructuras inferiores de la laringe de forma relativamente repentina.

Se estima que un 15% de las enfermedades respiratorias de la infancia

corresponde a LA. Afecta más frecuentemente a niños entre 6 meses y 3
años. Puede aparecer durante todo el año, especialmente entre fines de
otoño y principio de invierno. Los agentes causales más frecuentes son Los agentes
virales. causales
mas
La LA suele ser autolimitada; el 85% de los pacientes consultan por frecuentes
formas leves y menos del 1% padecen formas severas. En EE.UU., la tasa son virales
de internación entre los niños menores de 2 años asciende al 8%. Entre
aquellos que requieren internación, se estima que entre el 1% y el 3%
puede requerir manejo avanzado de la vía aérea. Entre los niños con LA
severas que requieren intubación, la mortalidad es menor del 0,5%.

La principal característica fisiopatológica es el estrechamiento de la vía La principal

aérea alta por la inflamación provocada por un proceso infeccioso en un característica
área anatómicamente inextensible y que es naturalmente estrecha. Como fisiopatológica
consecuencia se produce un aumento exponencial de la resistencia al flujo
de aire, causando turbulencias y disminución de su entrada.

Si bien suele ser autolimitada, en algunos casos la evolución es tórpida

y requiere el manejo avanzado de la vía aérea.

Laringotraqueobronquitis, laringitis espasmódica o estridulosa, viral

o croup (referencia al término anglosajón “llorar fuerte”) corresponden
a entidades clínicas difíciles de diferenciar y frecuentemente se utilizan
como sinónimos.

Desarrollo de algoritmo de manejo de laringitis aguda en el ser-

vicio de emergencias

14 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

 Diagnóstico

Tríada El diagnóstico es clínico. La tríada clásica de presentación es: disfonía,

clásica del tos y estridor, con o sin signos de dificultad respiratoria.
diagnóstico
Puede presentarse repentinamente o con un pródromo catarral, acom-
pañado o no por fiebre. Evoluciona bruscamente con la tríada clásica
caracterizada por disfonía, tos y estridor. La tos es disfónica, seca, metá-
lica, a menudo descripta como tos perruna. El estridor suele ser inspirato-
rio, aunque a veces es bifásico. Al inicio puede aparecer con la agitación
o el llanto, pero si aumenta la gravedad aparece también en reposo junto
a otros signos de dificultad respiratoria como tiraje predominantemente
supraesternal. Clásicamente el cuadro empeora en horas de la noche. Si
la obstrucción progresa aún más, puede evolucionar con hipoxemia y el
paciente se vuelve inquieto, ansioso, pálido, taquicárdico y sudoroso. En
esta fase el murmullo vesicular está disminuido. En la fase tardía de la
enfermedad pueden aparecer signos de agotamiento con disminución del
esfuerzo respiratorio, cianosis e hipotonía y paro cardiorrespiratorio.

La saturometría de oxígeno tiene escaso valor, aunque los pacientes con

formas severas de LA requieren monitorización. No es una herramienta
sensible para detectar el deterioro clínico evolutivo. Por otro lado, su uso
está discutido si genera mucho disconfort y causa llanto dado que podría
empeorar la condición clínica del paciente.

Clasificación de laringitis aguda (triage y score de gravedad)

Luego de establecer el nivel de urgencia en el triage, se debe efectuar la

clasificación de la gravedad de la LA. Existen distintas escalas de pun-
tuación para determinar la severidad del cuadro y, si bien pueden presen-
tar cierta variabilidad entre diferentes observadores, resultan de utilidad
para establecer el tratamiento y evaluar su respuesta.

Una de las escalas utilizadas es el Score de Westley. Tabla 1

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 15

 Tabla 1. Clasificación según gravedad. Score de Westley

INDICADORES DE GRAVEDAD PUNTOS

Estridor ausente 0
Estridor en reposo, audible con estetoscopio 1
Estridor en reposo, audible sin estetoscopio 2
Tiraje ausente 0
Tiraje leve 1
Tiraje moderado 2
Tiraje severo 3
Entrada de aire normal 0
Entrada de aire disminuida 1
Entrada de aire muy disminuida 2
Cianosis ausente 0
Cianosis con la agitación 4
Cianosis en reposo 5
Nivel de conciencia normal 0
Nivel de conciencia alterado 5
Laringitis leve < 3 puntos
Laringitis moderada 3-5 puntos
Laringitis grave ≥ 6
Tabla de elaboración propia basada en Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized
racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child. 1978; 132:484–7.

Tratamiento. Medidas Generales

El primer paso para iniciar el tratamiento médico es realizar la evaluación El primer

clínica inicial (ABC) y categorizar la gravedad del cuadro. Si el paciente paso para
requiere un manejo avanzado de la vía aérea se debe proceder a ello iniciar el
inmediatamente y luego completar la evaluación. Si, por el contrario, el tratamiento
paciente se encuentra estable, se deben considerar los tres componentes médico es
del tratamiento: el confort, la adrenalina y los corticoides. realizar la
evaluación
Calmar al paciente resulta fundamental. Se debe promover que el clínica inicial
niño se mantenga lo más tranquilo posible, sin avanzar sobre cualquier (ABC) y
punto del examen físico que no sea indispensable ya que el miedo y el categorizar
llanto empeoran el cuadro clínico. No se debe forzar al niño a adoptar la gravedad
posiciones determinadas ni a permanecer en la camilla. Se debe apelar a del cuadro
medidas de sedación no farmacológicas como mantener el contacto con la
madre o padre y utilizar elementos que generen distracción.
A pesar de su
La oxigenoterapia solo está indicada si el paciente presenta disnea o frecuente
saturometría de oxígeno < 94 %. utilización, no
existe evidencia
A pesar de su frecuente utilización, no existe evidencia para el uso de para el uso de
determinadas terapéuticas. El uso de aire humidificado no ha demos- determinadas
trado mejorar los cuadros clínicos de LA leve y moderada; no hay datos terapéuticas

16 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

suficientes para categorizar como beneficiosa o perjudicial la adminis-
tración de aire humidificado. La humidificación de la vía aérea por medio
de nebulizaciones tampoco demostró mejoría significativa en el score de
Westley de niños categorizados como moderados y graves. La exposición
a vapor frío como tratamiento de la LA en el hogar también carece de
fundamento científico hasta el momento, dado que no existen estudios
randomizados y controlados que lo investiguen. El uso de antibiótico de
forma rutinaria se desaconseja puesto que la etiología es generalmente
viral. Ni tampoco hay estudios que avalen algún tipo de beneficio en el
uso de descongestivos, antitusígenos y sedantes.

Laringitis leve

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 17

 Aquellos cuadros clínicos que alcancen un puntaje entre 0 y 2 según
Score de Westley se clasifican como laringitis leve.

No se requieren tomar medidas terapéuticas en el servicio de emergen-

cias, su manejo puede ser ambulatorio. Además de indicar las medidas
generales para lograr que el paciente esté tranquilo, se prescribe trata-
miento con corticoides por vía oral o nebulizado.

Los corticoides constituyen uno de los pilares del tratamiento de la LA Importancia

gracias a su mecanismo de acción antiinflamatorio que permite reducir la del
inflamación y restablecer el normal paso de aire a nivel de la vía aérea tratamiento
alta aproximadamente a las 2 horas desde su administración. con
corticoides
Dada su eficacia, debería aconsejarse en todos los casos de croup inde-
pendientemente de la magnitud de su gravedad.

Según una revisión sistemática publicada en 2018 por Cochrane Data-

base acerca del uso de la corticoterapia (dexametasona, budesonide y
prednisolona son los más estudiados) comparada contra placebo, mejora
la gravedad del croup, evaluada con diferentes scores de gravedad, a las
2, 6, 12 y 24 horas desde su administración. Allí también se señala que los
corticoides disminuyen la estancia hospitalaria y reduce tanto las recon-
sultas como las reinternaciones. Por otro lado, también se concluye que
no existe evidencia suficiente para la recomendación de un corticoide por
sobre otro, así como para las dosis exactas de cada uno de ellos, aunque
sí se plantea que no existen diferencias en el efecto entre diferentes vías
de administración sistémica (vía oral, intramuscular o endovenosa).

Tampoco se observaron ventajas usando combinación de corticoides por

vía sistémica y nebulizada.

A continuación, se describen brevemente los corticoides más estudia- Corticoides

dos: mas
estudiados
● Dexametasona: resulta eficaz en dosis única. Siempre que esté dis-
ponible, la vía oral es la recomendada dado que es mejor aceptada y
más económica, sin perder efectividad. Tiene una vida media de 36 a
72 horas.
La dosis de 0,15 mg/kg sería igual de eficaz que dosis superiores de
0,3 y 0,6 mg/kg. Sin embargo, la dosis de 0,6 mg/kg parece ser más
efectiva en los pacientes con cuadros severos de LA. No existe una
solución oral comercial, se dispone sólo de comprimidos y ampollas
inyectables que, incluso, pueden ser utilizadas por boca o para prepa-
rar una solución oral mediante fórmula magistral.

● Metilprednisona: es un glucocorticoide que presenta una potencia

antiinflamatoria 5 veces menor que la dexametasona. La dosis equiva-
lente que podría utilizarse es 1-2 mg/kg. Algunos estudios sostienen
que una dosis única de metilprednisona es menos eficaz que una dosis
única de dexametasona oral en disminuir la necesidad de nuevas con-
sultas por el mismo proceso.
No hay estudios controlados suficientes que evalúen el uso de dosis
múltiples de corticoides, aunque, cuando se utiliza metilprednisona,
suele recomendarse durante 3 días dada su vida media más corta de
12 a 18 horas.

18 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

● Budesonide: presenta una eficacia similar a la dexametasona oral, y
es una alternativa a la misma. La dosis nebulizada a administrar es
2 mg., sin diluir. Por otra parte, comparada con la dexametasona vía
oral, su efecto no es más rápido y, por el contrario, es más cara y su
administración puede aumentar la agitación del niño. Puede ser una
alternativa en aquellos casos en que el paciente presente intolerancia
oral. Puede administrarse en forma conjunta con la adrenalina. Algu-
nos autores sugieren que podrían ser útiles dosis repetidas cada 6 u 8
horas.
El budesonide también ha sido estudiado en combinación con la dexa-
metasona. No se han observado mejores resultados terapéuticos para
disminución de los síntomas, tiempo de estadía en el servicio de emer-
gencias, reconsultas y reinternaciones utilizando esa combinación que
con cada uno de ellos por separado.
Dentro de los esteroides inhalados, la fluticasona es menos efectiva
que el budesonide en el tratamiento de la LA.

Laringits Moderada

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 19

 Cuando la puntuación del Score de Westley es entre 3 y 5 el cuadro
clínico corresponde a una LA moderada.

Se deben iniciar medidas terapéuticas de rescate para intentar lograr la

mejoría clínica. Siempre cumpliremos con medidas generales que inclu-
yan el ABC, el confort y la calma del paciente.

Además del tratamiento con corticoides (dexametasona, metilpred-

nisona) ya expuesto más arriba, ante un niño o adolescente con laringitis
moderada, se debe indicar adrenalina nebulizada.

La terapéutica con adrenalina nebulizada intenta lograr un descenso

en el edema de la mucosa laríngea (debido a vasoconstricción) de forma
casi inmediata mientras que con los corticoides se pretende mantener
ese efecto. Su acción se hace evidente ya antes de los 30 minutos de su
administración, aunque su efecto es breve y no se extiende más allá de
las 2 horas. Puede ocurrir una recidiva clínica precoz, en ocasiones mal
interpretada como efecto rebote. Por su corta vida media, el paciente
debe ser monitorizado, al menos, durante las 3 a 4 horas posteriores a su
administración.

La adrenalina nebulizada ha demostrado su eficacia y suele indicarse en

croup moderados y graves, con un efecto similar para la adrenalina racé-
mica y la L-adrenalina. Por otra parte, no se observaron mejores resulta-
dos con la nebulización con presión positiva respecto a la administración
convencional.

Siempre debe acompañarse del tratamiento con corticoides ya que

mejora la respuesta terapéutica y disminuye la necesidad de intubación
orotraqueal.

En nuestro medio, se utiliza L-adrenalina 1:1.000 a dosis de 0,5 ml/

kg, hasta un máximo de 5 ml, nebulizado con un flujo de 5-10 L/min con
oxígeno al 100%. Puede repetirse en intervalos de 30 minutos, hasta un
total de 3 veces cada 4 horas. Se ha observado que el uso de dosis rei-
teradas de adrenalina nebulizada se asocia con mayor requerimiento de
internación y de cuidados intensivos pediátricos comparado con la admi-
nistración de dosis única, probablemente como reflejo de la gravedad del
cuadro clínico inicial.

En los casos de LA grave con administración reiterada de adrenalina

nebulizada se sugiere realizar monitoreo electrocardiográfico. Como con-
traindicación relativa para utilizar la adrenalina nebulizada se presentan
las cardiopatías con obstrucción al tracto de salida tales como estenosis
de la válvula aórtica y la tetralogía de Fallot, entre otras.

Luego de iniciado el tratamiento con la adrenalina nebulizada, se

reevaluará respuesta a los 30 minutos.

En caso de buena respuesta (Score de Westley ≤ 4), se observará la

evolución del paciente en el servicio de emergencias durante las siguien-
tes 2 - 4 horas y, de permanecer igual, se lo enviará a domicilio con el
tratamiento de corticoides por vía oral durante 3 días. Para continuar el
seguimiento ambulatorio debe estar asegurado la accesibilidad a un
centro de atención, la comprensión de pautas de alarma y la posi-
bilidad de continuar el tratamiento en el domicilio.

20 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

 De lo contrario, si presenta Score de Westley ≥ 5 se debe indicar la
internación del paciente y continuar tratamiento con adrenalina nebu-
lizada.

Laringitis Severa

Si el paciente presenta un Score de Westley > 5, el cuadro se reco-

noce como una LA severa y debe ser indicada la internación.

Desde luego, se aplican las medidas generales y se debe prescribir

adrenalina nebulizada 1:1000 0,5 ml/kg y corticoides (dexameta-
sona 0,6 mg/kg). La vía de administración del corticoide dependerá del
estado general del paciente y la tolerancia oral. Se administra oxígeno en
caso de cianosis o hipoxemia. Ante cuadros muy severos se debe conside-
rar cuidados intensivos y el manejo avanzado de la vía aérea de manera
precoz.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 21

 Diagnósticos diferenciales

Epiglotitis. Corresponde a la laringitis supraglótica aguda. Clínicamente

similar a la LA pero con agravamiento brusco, fiebre alta y estado toxoin-
feccioso. La tos suele ser escasa, la voz apagada con intensa odinofagia
intensa y sialorrea. Se presenta con dificultad respiratoria, frecuente-
mente con posición de la cabeza en hiperextensión y boca abierta.

Traqueítis bacteriana. Cursa aparentemente como una laringotraqueí-

tis “grave”, con fiebre alta, compromisos del estado general y dificultad
respiratoria que no responde al tratamiento.

Ingesta de cuerpo extraño, cáusticos o aspiración de tóxicos. El

inicio de la sintomatología es repentino o tiene una evolución prolongada
con mala respuesta al tratamiento. Se debe considerar que no siempre se
reconoce con claridad el antecedente de la ingestión accidental.

Laringomalacia. Es la anomalía congénita laríngea más habitual. Cons-

tituye la causa más común de estridor en lactantes, suele empeorar con
la alimentación, durante el sueño y en la posición supina.

Estenosis subglótica. Puede ser congénita o adquirida por lesión de los

tejidos blandos laríngeos secundarios a instrumentación de la vía aérea o
intubación prolongada.

Absceso retro o latero faríngeo. Es una complicación poco frecuente,

pero grave, de las infecciones del tracto respiratorio superior. Ocurre
generalmente entre los 2 y 4 años de edad. Suelen presentarse con fiebre
de varios días de evolución asociado a sialorrea e hiporexia.

Anafilaxia. Se manifiesta con una rápida aparición de signos de dificultad

respiratoria secundaria a una reacción de hipersensibilidad multisistémica
posterior a la exposición de un alérgeno. No siempre se identifica al alér-
geno.

Angioedema hereditario. Afección hereditaria, por déficit de C1 inhibi-

dor. Se produce una reacción vascular de la dermis o tejido mucoso / sub-
mucoso que resulta en edema de glotis que no responde al tratamiento
con adrenalina, antihistamínicos o corticoides. Los factores desencade-
nantes pueden ser estrés emocional, traumatismos graves, infecciones e
intervenciones quirúrgicas.

22 MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto

 Algoritmo del manejo de Laringitis Aguda en el
Servicio de Emergencias

Fuente: elaborada por los autores

Exacerbación Asmática

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en pediatría. El mayor

impacto para el sistema de salud relacionado con los costos sanitarios y
la calidad de vida de los niños proviene fundamentalmente de las exacer-
baciones de la enfermedad.

Se denomina exacerbación asmática (EA) a los episodios carac-

terizados por un incremento progresivo de síntomas de dificultad
respiratoria, tos y sibilancias y sensación de opresión torácica que
representan un deterioro con respecto al estado habitual del niño o
adolescente.

Las exacerbaciones son más frecuentes en pacientes con asma persis-

tente grave, aunque también ocurren en aquellos que padecen asma leve
y bien controlada. En ocasiones pueden constituir el debut de la enfer-
medad.

La EA se desencadena generalmente en pacientes con regular o mala

adherencia a la medicación preventiva y/o exposición a algún agente

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externo como virus respiratorios, alérgenos ambientales y alimentarios o
polución ambiental.

El manejo adecuado de una EA comienza con una pronta detección de ¿Cómo

síntomas en el domicilio y un plan de acción terapéutica detallado que comienza
debería iniciarse “in situ”. Posteriormente el paciente consulta a un agente el manejo
de salud para su evaluación, continuación de tratamiento y la considera- adecuado
ción de una derivación oportuna a un centro de mayor complejidad en de una EA?
caso que así lo requiera. Esta secuencia de abordaje de la EA no es habi-
tual en nuestro medio por situaciones de distinta índole por lo que resulta
frecuente que el paciente llegue al servicio de emergencias padeciendo
una EA con tratamiento previo subóptimo.

A continuación, se desarrolla un algoritmo de manejo del paciente con

EA que es asistido en una unidad de urgencias cuyo objetivo principal
radica en la rápida reversión de la obstrucción al flujo de aire, la mejo-
ría de la hipoxemia y la prevención de la recaída. Está desarrollado para
pacientes mayores de 6 años.

El primer paso consiste en la evaluación del paciente al ingreso en el

área de triage donde se lo clasificará en distintos niveles de gravedad que
van desde crisis asmática leve hasta la claudicación respiratoria inmi-
nente aguda. La atención posterior está organizada según el nivel de
gravedad. Se han unificado los tiempos de tratamiento y revaloración con
el fin de sistematizar y simplificar la comprensión, aunque estos podrían
variar según el criterio del profesional interviniente.

Desarrollo del Algoritmo de manejo de la exacerbación asmática

en el servicio de emergencias.

Clasificación de gravedad de la EA (Triage y score de gravedad)

La valoración del paciente con clínica aguda de asma debe ser rápida,
sencilla y objetiva con el fin de decidir la conducta terapéutica más ade-
cuada. En este sentido resulta prioritario reconocer el grado de urgencia
del cuadro clínico que presenta el paciente a través del proceso sistemá-
tico del triage (triángulo de evaluación pediátrica, el problema principal y
la valoración de constantes fisiológicas).

Profundizando el motivo de consulta de EA se debe utilizar una escala de

gravedad de EA que a través de un puntaje clasifica de manera estandari-
zada la percepción clínica del nivel de gravedad de la enfermedad. Existen
diferentes scores de clasificación, uno de ellos es la escala de Wood-
Downes modificada por Ferrés (Tabla1) que tiene la particularidad de
utilizar solo parámetros clínicos, lo cual facilita su ejecución.

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 Tabla 1. Clasificación de Wood-Downes modificada por Ferrés

0 1 2 3
Sibilancias No Al final de la En toda la En espiración
espiración espiración e inspiración

Tiraje No Subcostal/ “1” + supra- “2” +

intercostal clavicular + intercostal
inferior aleteo nasal inferior +
supraesternal

FR < 30 31- 45 46 – 60 > 60

FC < 120 > 120

Entrada Buena Regular Muy Tórax silente

de aire simétrica disminuida
simétrica

Cianosis No Si

EA leve < 4, EA moderada 4 - 7, EA severa > 7

Breve Corresponde también a esta etapa de evaluación inicial un breve inte-

interrogatorio rrogatorio dirigido que deberá incluir: historia y antecedentes, tiempo de
dirigido inicio de la EA, severidad habitual de los síntomas, tratamiento previo,
presencia de signos o síntomas de anafilaxia y detección de factores de
riesgo que incrementan la mortalidad relacionada con el asma y la oxi-
metría de pulso.

Entre los factores de riesgo se incluyen: historia reciente de asma casi

fatal con requerimiento de ventilación mecánica, internación o visitas al
servicio de emergencias durante el último año, utilización frecuente de
agonistas β2 adrenérgicos, uso actual o discontinuación reciente de cor-
ticoides orales, trastornos psiquiátricos o problemas psicosociales, pobre
adherencia al tratamiento, alergia alimentaria.

Breve Por último, se completa un breve examen físico focalizado en el que

examen se debe caracterizar en forma completa los signos de severidad de la
físico EA, detectar eventuales complicaciones o comorbilidades de una EA
focalizado (anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax, neumomediastino, etc.)
y evaluar diagnósticos diferenciales que se presentan con dificultad
respiratoria aguda y/o auscultación de obstrucción bronquial (aspiración
de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, anafilaxia, infecciones respira-
torias, masas mediastinales, síndrome de hiperventilación, etc.).

Como herramientas objetivas contamos con la medición de la función

pulmonar y la saturación de oxígeno. La primera consiste en una medición
del PEF o VEF1 antes de iniciado el tratamiento, con monitoreo horario
hasta obtener una respuesta clara al tratamiento o bien alcanzar una
meseta; aunque está recomendada, su uso no es habitual en nuestro
medio. La saturación de oxígeno monitorizada por oximetría de pulso
es un parámetro de gran utilidad y deberá ser controlada regularmente.

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 Exacerbación Asmática Leve

El paciente con exacerbación asmática leve posee una escala de

puntuación de severidad < 4.

No suele requerir oxigenoterapia.

Luego de la clasificación del nivel de urgencia el paciente es enviado

habitualmente al consultorio para completar su atención y continuar su
seguimiento ambulatorio. Aunque por su grado de severidad general-
mente el tratamiento es abordado de manera ambulatoria, podría iniciarlo
en el hospital antes de ser enviado a su domicilio según se considere y
de acuerdo a antecedentes, razones clínicas (ej.: complicaciones) y
aspectos socioculturales.

Se indica tratamiento con salbutamol 2 puffs cada 4 horas (1 puff

= 100 mcg), pautas de alarma para reconocer empeoramiento clínico
y se cita a control en 24-48 horas. Cada puff debe ser seguido de 8
a 10 inhalaciones, respirando normalmente; además, se debe agitar el
envase antes de cada aplicación. La administración del salbutamol en
forma nebulizada es igual de efectiva pero no tan rápida.

Los agonistas β2 adrenérgicos de acción rápida constituyen la terapéu-

tica más efectiva para revertir rápidamente la obstrucción al flujo aéreo.
El uso de manera conjunta del bromuro de ipratropio ha mostrado utilidad
para disminuir el número de hospitalizaciones en el caso de EA modera-
das y graves, no obstante, podría considerarse su utilización en caso de
EA leve ante una escasa respuesta al salbutamol.

El uso de un corticoide sistémico, como la meprednisona vía oral, tam-

bién se puede tener en cuenta si la respuesta al salbutamol se consi-
dera insuficiente o en caso de antecedente de EA con requerimiento de
corticoides. La dosis recomendada es 1 mg / kg / día y la duración del
tratamiento de 3 a 5 días. El corticoide frena la cascada inflamatoria que
ocurre en la crisis de asma bronquial.

Si el paciente presenta empeoramiento clínico continuará su abordaje

como una EA moderada o severa según corresponda.

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 Exacerbación Asmática Moderada

Una exacerbación asmática moderada tiene una escala de puntua-

ción de 4 a 7.

Idealmente, comenzará el tratamiento en un sector de tratamiento-

posta respiratoria donde se define a través de medidas terapéuticas de
rescate si el paciente puede continuar el tratamiento en su domicilio o
debe ser internado.

Se debe brindar el mayor confort posible de manera de favorecer el

bienestar del paciente y disminuir la demanda tisular de oxígeno. El con-
fort puede promoverse en ambientes tranquilos y amigables, mante-
niendo el contacto con padres o cuidadores y evitando, si es posible, la
colocación de acceso venoso.

Se valora la necesidad de aportar oxígeno controlado para lograr una

saturometría de oxígeno entre 94 y 98 %, El oxígeno al 100% podría
perjudicar la eliminación de dióxido de carbono.

Al minuto “0” se inicia salbutamol 4-10 puff cada 20 minutos

durante la primera hora, y se considera añadir bromuro de ipratro-
pio 10 puff cada 20 minutos (1 puff = 20 mcg) también durante la
primera hora de acuerdo a la respuesta que se vaya obteniendo con el
salbutamol.

MAP - Medicina Ambulatoria Pediátrica v Año cuarto 27

 Se deben efectuar revaloraciones periódicas (cada 20 minutos)
para evaluar la evolución y escalar en el abordaje terapéutico en caso de
empeoramiento clínico.

Dentro de la primera hora se iniciarán los corticoides sistémicos por vía

oral, meprednisona 1mg / kg, hasta un máximo de 40 mg. Su efecto se
alcanza dentro de las 4 horas posteriores a la administración. La vía oral
es tan efectiva como la intravenosa y, obviamente, resulta menos inva-
siva que la forma intravenosa. Solo se administrará de manera parenteral
en caso que el paciente presente vómitos o tenga contraindicada la vía
oral por su estado clínico. El corticoide acelera la resolución de la crisis y
previene la recaída.

Luego de finalizada la serie combinada de agonistas β2 y anticolinérgicos,

a los 60 minutos de tratamiento, se debe evaluar la respuesta obtenida.
En caso de respuesta favorable, es decir, con score < 4, se planteará el
seguimiento ambulatorio. Se prescribirá continuar con salbutamol 2
puff cada 4 horas, meprednisona 1 mg/ kg / día vía oral, pautas de reco-
nocimiento de empeoramiento clínico y regreso a la consulta. En caso de
mantener score entre 4 y 7, o por antecedentes, razones clínicas
(ej.: complicaciones) o aspectos socioculturales, se debe internar al
paciente en un sector de observación del servicio de emergencias o una
sala de internación. Por último, si score ≥ 8 se debe considerar continuar
el tratamiento como una exacerbación asmática severa.

Exacerbación Asmática Severa

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 La exacerbación asmática grave corresponde a una crisis con score
de severidad > 8.

De acuerdo a la gravedad del cuadro se debe plantear la necesidad de

establecer su tratamiento en el sector de reanimación.

Se debe obtener el máximo confort posible con medidas semejantes a

la EA moderada, mantener la vía aérea despejada y posicionar al niño o
adolescente de manera semisentada para facilitar la excursión diafrag-
mática.

Se coloca monitoreo continuo de signos vitales y aporta oxígeno por

cánula nasal, máscara Venturi o con reservorio en forma contro-
lada para obtener saturometría de oxígeno entre 94 y 98 %.

Al igual que en EA moderada, en el minuto “0” se inicia tratamiento

con salbutamol 4-10 puff cada 20 minutos durante la primera hora
y, de manera combinada, también se administra bromuro de ipra-
tropio 10 puff cada 20 minutos. Se ha demostrado que, en las formas
graves, las dosis mayores y frecuentes de agonistas β2 adrenérgicos
revierten la broncoobstrucción de manera más temprana y duradera.

El bromuro de ipratropio, sumado al salbutamol, puede mejorar la fun-

ción pulmonar. Por otra parte, no hay evidencia que, luego de alcanzar la
estabilización del paciente, la continuación de su uso durante la interna-
ción genere algún beneficio.

Desde luego, se deben realizar revaloraciones periódicas (cada 20

minutos) para evaluar evolución y escalar en el tratamiento ante la pre-
sencia de agravamiento.

También en el minuto “0” se inician corticoides sistémicos vía oral o

intravenosa según tolerancia oral o contraindicación para la vía oral. En
caso de no poder suministrar la meprednisona por boca, se puede apli-
car hidrocortisona 5 mg /kg vía intravenosa (dosis máxima 200 mg).

Luego de 60 minutos de iniciado el tratamiento se revalora nuevamente

la condición del paciente. Si se obtiene un descenso en el score, es decir
que hay mejoría clínica, el paciente se puede trasladar a un sector de
observación o una sala. En caso de no observar buena respuesta clínica
(score ≥ 8) se inicia la infusión endovenosa de sulfato de magnesio
25-75 mg / kg en 20 minutos con bomba de infusión con monitoreo de
tensión arterial y frecuencia cardíaca. El efecto broncodilatador del sul-
fato de magnesio se logra a través de un antagonismo fisiológico sobre el
calcio e interfiriendo en la liberación de acetilcolina; además posee una
acción antinflamatoria al inhibir la degranulación mastocitaria.

Una vez completada la administración de sulfato de magnesio, si no pre-

senta descenso el score de gravedad se debe considerar, de acuerdo a la
magnitud de la gravedad, repetir la dosis y/o evaluar la transferencia del
paciente a una unidad de cuidados intensivos y la ventilación mecánica
invasiva o no invasiva.

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 Claudicación Respiratoria Inminente Aguda

La claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA) es una situa-

ción clínica que se presenta con mecánica ventilatoria inefectiva, bra-
dipnea y deterioro del sensorio.

El paciente ingresa inmediatamente al sector de reanimación y se

procede a realizar el ABC, colocar oxígeno por máscara con reservo-
rio, monitoreo continuo de signos vitales, y rápidamente iniciar la
secuencia de intubación rápida.

Una vez efectuada la intubación endotraqueal, se inicia el tratamiento

combinado de salbutamol 4-10 puff y bromuro de ipratropio 10 puff a
través del tubo endotraqueal, hidrocortisona 5 mg / kg intravenoso y
sulfato de magnesio 25-75 mg / kg en infusión intravenosa.

Posteriormente se solicita una radiografía de tórax para descartar even-

tuales complicaciones, diagnósticos diferenciales y la correcta colocación
del tubo endotraqueal.

Por último, se dispondrá el traslado del paciente a una unidad de cuida-

dos intensivos (UCI).

Finalmente, se han utilizado otros tratamientos que carecen de evi-

dencia para su uso en las EA. La aminofilina tiene una eficacia pobre que
se agrega a un estrecho margen “terapéutico” asociada a la aparición
de efectos adversos. La antibioticoterapia no se debe indicar de rutina a
menos que se sospeche una infección respiratoria bacteriana. Los muco-
líticos pueden empeorar la tos y la obstrucción bronquial. Tampoco se
observa beneficio con la kinesioterapia respiratoria.

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¹ Claudicación respiratoria inminente aguda
² Salbutamol 1 puff = 100 mcg
³ Bromuro de ipratropio 1 puff = 20 mcg
⁴ Si tiene intolerancia oral o vía oral contraindicada se indica hidrocortisona 5 mg/kg por
vía intravenosa
⁵ Siempre y cuando antecedentes, razones clínicas (ej.: complicaciones) y aspectos socio-
culturales lo permitan.

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 Conclusiones

• La urgencia es un momento de alta vulnerabilidad en la atención.

• La posibilidad de errores debe ser reducida al mínimo posible.

• El pronóstico de los pacientes en una emergencia depende, en parte,

del diagnóstico inmediato y el rápido tratamiento.

• El abordaje de las emergencias es frecuentemente tiempo sensible.

• La implementación de protocolos o algoritmos al pie de la cama uni-

fica criterios de atención, mejora la calidad asistencial y disminuye el
riesgo de errores.

• En el caso de laringitis aguda y exacerbación asmática resulta útil el

uso de scores o escalas de puntuación para clasificar inicialmente la
gravedad del cuadro clínico en leve, moderado o severo y evaluar pos-
teriormente la respuesta al tratamiento definiendo así la necesidad o
no de progresar en las medidas terapéuticas.

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