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HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES:
 Establecimiento de Salud: FELIX TORREALVA GUTIERREZ
 Servicio: Emergencia
 Fecha de H.C.: 26/10/2022
I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN:
- Nombre y apellidos: Ysabel Perez Donayre
- Edad: 52 años
- Sexo: Femenino
- Raza/etnia: Mestiza
- Ocupación: Profesora de Primaria
- Fecha de nacimiento: 19/11/1969
- Estado civil: Casada
- Grado de instrucción: Superior
- Lugar de Procedencia: Palpa
- Lugar de nacimiento: Ica
- Dirección: 12 de noviembre. C-2 lote 15
- Religión: católica
- DNI: 21524470
- Persona responsable:
- Forma de ingreso: emergencia
- Fecha de ingreso al servicio: 24/10/2022
- Teléfono: 980 598 460
- Tipo de anamnesis: Directa
- Fecha de elaboración de historia clínica: 26/10/2022
- N° de cama: 303-B
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
- MOTIVO DE CONSULTA:
Malestar general, dolor lumbar, polaquiuria, náuseas, mareos, escalofríos
- Tiempo de enfermedad: 10 días

- Forma de inicio: Insidioso
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Relato de la enfermedad:
Paciente femenino de 52 años, ingresa al hospital Felix Torrealva de Essalud
Ica: 24 octubre del 2022, por presentar síntomas de malestar general,
escalofríos y dolor lumbar que han ido apareciendo en forma progresiva.
La paciente refiere que ha recibido tratamiento por 4 días con ceftriaxona en el
centro de salud de palpa, posterior a este tiempo se le agrega dolor lumbar. Al
no ceder el tratamiento, nuevamente acude a reevaluación al mismo centro de
salud y se le médica de nuevo pero esta vez con gentamicina y diclofenaco. De
forma posterior la paciente presenta polaquiuria y refiere inapetencia.
Posterior al tratamiento antibiótico último dado, nuevamente al no ceder la
sintomatología vuelve a reingresar al centro de salud de salud de palpa donde
finalmente decide su referencia en emergencias al hospital Felix Torrealva de
Essalud Ica.
- FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: disminuido
 Sed: aumentada
 Deposiciones: semilíquidas Cuantas veces: 3 Color:
 Diuresis: conservada Cuantas veces: 4 Color: amarillo (oscuro)
 Sueño: disminuido (insomnio)
3. ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

 Vivienda: material noble
 Crianza de animales: 3 perros
 Alimentación: variada
 Vestimenta: de acuerdo a la estación
 Higiene: conservada
 Condición socioeconómica: media
 Ocupación: profesora
 Hábitos Tóxicos:
 Drogas: - Cuantas veces:
 Cigarrillos: - Cuantas veces:
 Alcohol: - Cuantas veces:
B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
Antecedentes prenatales
 Gestación: Sin patologías
 Control prenatal:
Antecedentes gineco-obstetricos
 Menarquía: 13 años
 Régimen catamenial: irregular
 Formula obstétrica:
- Gestaciones: 3
- Paridad: 3 nacidos a término
 Complicaciones por el embarazo: No refiere
 Métodos anticonceptivos: Inyección de 3 meses
 Inicio de relaciones sexuales: 21 años
 N° de parejas sexuales: 2
 Inmunizaciones: Completas, 3 dosis contra el COVD-19
C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades de la Infancia: -
 Enfermedades de la Adolescencia: Ovario poliquístico, a los 17 años
 Enfermedades de adultez: Hígado graso
 Hospitalizaciones anteriores: 1 en Hospital Regional, 3 en Hospital
Félix Torrealva ESSALUD
 Intervenciones Quirúrgicas: Colecistectomía, 1 Cesárea (hace 14
años), Ligadura de Trompas de Falopio, Extirpación de quistes
ováricos (hace 35 años), Infección del ombligo (hace 3-4 años)
 Transfusiones: -
 Tratamientos recibidos: Naproxeno, diclofenaco
 Alergias: Cloranfenicol y cefalexina
 Medicinas que recibe el paciente: Ceftriaxona
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padres: Papá: Cáncer al hígado, Madre: viva

 Abuelos: -
 Hermanos:
 Esposo: Triglicéridos elevados
 Hijos: 3 vivos
II. EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1) ECTOSCOPÍA:
Paciente femenina de 52 años con biotipo endomorfo, aparenta su edad
cronológica, despierta, quien se encuentra lucida, orientada en espacio tiempo y
persona. Quien se encuentra en una posición de decúbito supino. En regular
estado general, en regular estado de hidratación y aparente mal nutrición.
Se encuentra con facie dolorosa, portadora de una vía periférica en antebrazo
derecho, y quien finalmente colabora al interrogatorio amablemente.
2) FUNCIONES VITALES
 Presión Arterial: 110/70 mmHg

 Frecuencia cardiaca: 68 lat/min
 Frecuencia respiratoria: 20 rpm
 Temperatura:37.4°C
 Saturación de Oxigeno: 97%
 Peso: 78 kg
 Talla:1.55m
3) PIEL Y FANERAS: Tibia, semihidratada, elasticidad conservada

4) TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: sin adenopatías, edema de grado 1
5) SISTEMA LINFATICO:
6) SISTEMA OSTERTICULAR: movilidad activa, movilidad pasiva conservadas
7) SISTEMA MUSCULAR: trofismo muscular conservado
B. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
- CABEZA:
- CRÁNEO: Normo cefálico, central, volumen normal, movimientos normales,
simétrico, cabello en todo el cráneo, consistencia normal y sin dolor
- CARA: Fascie dolorosa
 FRENTE:
 OREJAS: Normales
 OJOS: cejas pobladas
 PÁRPADOS: Normales
 CONJUNTIVAS:
 ESCLERÓTICAS: coloración normal, sin inflamación
 PUPILAS: Sin dilatación, normales
 REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL: conservado
- NARIZ: Leptorrina, sin aleteo nasal, sin pigmentación

- BOCA:
 LABIOS: secos
 MUCOSA ORAL: conservada
 ENCÍAS: normales
 DIENTES: Incompletos
 LENGUA: Saburral, con placas de color blanco
- CUELLO: Presencia de lunares carnosos
- TÓRAX: simétrico
- ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Evidencia cicatriz supraumbilical, cicatriz suprapúbica (de
plannenstel), cicatrices queloides
• PALPACIÓN: Dolor en región hipogástrica
• PERCUSIÓN: Hallazgos normales, Negativo al signo de oleada ascítica
de Morgani, sin presencia de ascitis
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados, sin soplos
- APARATO RENAL:
 INSPECCIÓN: Evidencia cicatriz supraumbilical,
 PALPACIÓN: Dolor en región hipogástrica
 PERCUSIÓN: Dolor en Puño-percusión de Murphy
 AUSCULTACIÓN: Sin soplos en arterias renales, ni por estenosis ni
aneurismas
- EXTREMIDADES:
• MIEMBROS SUPERIORES: -
• MIEMBROS INFERIORES: edema grado 1
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal

• ESTADO DE CONCIENCIA: Escala de Glasgow 15/15
• BIPEDESTACIÓN: Activa
• MARCHA: Normal
• MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: Conservada
• MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR: Conservada
• SENSIBILIDAD SUPERFICIAL PROFUNDA: Conservada
• COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO: Conservada
• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Conservados
• REFLEJOS PATOLÓGICOS: Conservados
SÍNTOMAS SIGNOS SÍNDROMES
-Malestar general -Signo de puño percusión + -Síndrome de Hematuria

-Dolor lumbar -Labios secos (Signo de microscópica
-Inapetencia deshidratación) -Síndrome de infección
-Polaquiuria -Signo de fóvea + urinaria
-Náuseas -Deposiciones semilíquidas
-Mareos
-Escalofríos
-Edema grado 1
VI. EXAMENES AUXILIARES:

- Sedimentación de orina
- Cultivo de orina
- Antibiograma
- Ecografía renal
VII. TRATAMIENTO ACTUAL:

- Antibioticoterapia (Ceftriaxona)
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
- Pielonefritis
VIII. TRATAMIENTO MEDICO:

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HISTORIA CLÍNICA

- Tiempo de enfermedad: 10 días

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Padres: Papá: Cáncer al hígado, Madre: viva

 Presión Arterial: 110/70 mmHg

3) PIEL Y FANERAS: Tibia, semihidratada, elasticidad conservada

- NARIZ: Leptorrina, sin aleteo nasal, sin pigmentación

- CUELLO: Presencia de lunares carnosos

EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal

SÍNTOMAS SIGNOS SÍNDROMES

-Malestar general -Signo de puño percusión + -Síndrome de Hematuria

VI. EXAMENES AUXILIARES:

VII. TRATAMIENTO ACTUAL:

VIII. TRATAMIENTO MEDICO:

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