Universidad Nacional Autónoma de México.

V
Facultad de Estudios Superiores Iztacala.
Licenciatura en Enfermería.
Módulo: Enfermería en la Salud
Del adulto.

PRÁCTICA 1.

E.L.E. Conde Laguna Blanca Estela

Docente: Mto. Irvin López Luna.
Grupo: 2655
Fecha de entrega: 15 de mayo de 2023.
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................3
OBJETIVOS.....................................................................................................................................4
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CANULA ENDOTRAQUEAL
Y TRAQUOSETOMÍA.....................................................................................................................5
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES............................................................................................12
DRENAJE PLEURAL...................................................................................................................19
GASOMETRÍA ARTERIAL..........................................................................................................25
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA..............................................................................................29
CONCLUSIONES:........................................................................................................................56
GLOSARIO:...................................................................................................................................56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:.........................................................................................57

2
 INTRODUCCIÓN.

En el ámbito de la enfermería, es fundamental adquirir conocimientos y

habilidades especializadas que permitan brindar una atención de calidad a
pacientes con necesidades respiratorias y neurológicas.

Con base en lo anterior, es imprescindible desarrollar prácticas clínicas que nos

permitan como estudiantes adentrarnos en el cuidado de pacientes con cánula
endotraqueal, traqueostomía, aspiración de secreciones, drenaje pleural,
gasometría arterial y exploración neurológica.

La presente práctica tiene como objetivo comprender a profundidad las

intervenciones de enfermería necesarias para garantizar el bienestar de los
pacientes con estas condiciones. Durante el desarrollo de la presente práctica,
tendremos la oportunidad de poder familiarizarnos con los distintos aspectos
relacionados con el cuidado de pacientes con cánula endotraqueal y
traqueostomía. Asimismo, se abordará la técnica de aspiración de secreciones,
destacando la importancia de su realización adecuada para promover una
ventilación eficaz.

En relación con el drenaje pleural, conoceremos los diferentes tipos de drenajes

utilizados, así como los cuidados necesarios para prevenir complicaciones y
promover una evacuación adecuada de los líquidos pleurales.
La práctica también incluirá la realización de gasometría arterial, una herramienta
diagnóstica fundamental en la evaluación del equilibrio ácido-base y la función
respiratoria de los pacientes. Aprenderemos la técnica adecuada de extracción de
muestras sanguíneas, así como la interpretación de los resultados obtenidos,
permitiendo reconocer desequilibrios y colaborar en la implementación de las
intervenciones pertinentes.

Finalmente, se abordará la exploración neurológica, enfocada en la evaluación de

las funciones cerebrales y la detección de posibles alteraciones. Aprenderemos a
utilizar diferentes herramientas y técnicas, como la valoración del estado del
despierto, funciones cognoscitivas, nervios craneales, fuerza muscular, tono y
trofismo, reflejos, sensibilidad, signos meníngeos y marcha

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 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

 Comprender a profundidad las intervenciones de enfermería necesarias

para garantizar el bienestar de los pacientes con necesidades respiratorias
y neurológicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Abordar la técnica de aspiración de secreciones, destacando la importancia
de su realización adecuada para promover una ventilación eficaz.
 Conocer los diferentes tipos de drenajes utilizados, así como los cuidados
necesarios para prevenir complicaciones y promover una evacuación
adecuada de los líquidos pleurales.
 Aprender la técnica adecuada de extracción de muestras sanguíneas para
una gasometría arterial, así como la interpretación de los resultados
obtenidos, permitiendo reconocer desequilibrios y colaborar en la
implementación de las intervenciones pertinentes.
 Abordar la exploración neurológica, enfocada en la evaluación de las
funciones cerebrales y la detección de posibles alteraciones

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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CANULA
ENDOTRAQUEAL Y TRAQUOSETOMÍA

MANEJO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS:

El manejo de la vía aérea requiere el conocimiento y la comprensión de las
estructuras anatómicas que la integran. Con este fin se la divide en tres
compartimientos: orofaringe, laringe y tráquea. Los procedimientos para la
ventilación que utilicen la nasofaringe y la orofaringe se consideran vía aérea
básica. Los que requieren la instrumentación de la laringe y la tráquea se
denominan vía aérea avanzada. La colocación de un tubo endotraqueal se emplea
en múltiples circunstancias para restablecer y/o mantener la permeabilidad de la
vía aérea, ya sea para solucionar una obstrucción, evitar la aspiración de material
a los pulmones, aspirar secreciones bronquiales o proporcionar ventilación
mecánica. Además de ser una técnica fundamental de la reanimación
cardiorrespiratoria y en la aplicación de anestesia general, el procedimiento se
lleva a cabo principalmente en personas que no pueden ser ventiladas
adecuadamente a través de la vía aérea bucofaríngea, en personas con
obstrucción de la vías aéreas altas, como prevención de la broncoaspiración de
líquidos en personas con alteración de la conciencia y en personas que deben ser
conectadas a un ventilador mecánico.
Es preciso insertar un tubo endotraqueal desde la boca o la nariz hasta la tráquea
cuando el paciente presenta una obstrucción de las vías respiratorias o bien
requiere ventilación mecánica de presión positiva para corregir la hipoxemia y la
hipocapnia. El tubo se ajusta con un saco relleno de aire o de espuma
inmediatamente por encima de su extremo con el fin de mantener la presión
positiva. Al inflarse, el manguito obstruye las vías respiratorias altas y evita la
salida de aire hacia la boca o la nariz. El exceso de presión del manguito puede
provocar isquemia y necrosis traqueales, por lo que se emplean manguitos de
gran volumen y baja presión para minimizar este riesgo. Los tubos con manguitos
de baja presión se pueden mantener en su posición durante 3 o 4 semanas.
Se puede efectuar una traqueotomía cuando el paciente requiera un soporte
ventilatorio prolongado. A pesar de que la traqueotomía resulta más cómoda y
sencilla de mantener, se asocia a los mismos inconvenientes que la intubación
endotraqueal, como la necrosis producida por el manguito y el mayor riesgo de
infección. En la tabla 39-6 se comparan las ventajas, las desventajas y las
posibles complicaciones de los tubos endotraqueales y la traqueotomía. El tubo
endotraqueal se retira cuando el paciente es capaz de respirar de manera eficaz y
no precisa ya de soporte ventilatorio (extubación). Debe conservar los reflejos
faríngeo, tusígeno y de deglución para evitar la aspiración. Después de administrar
oxígeno y aspirar el tubo, se desinfla el manguito y se extrae el tubo.
Inmediatamente después de su retirada se administra oxígeno humidificado.

5
El paciente se somete a un control estrecho tras la extubación para detectar la
aparición de disnea. El estridor inspiratorio observado a lo largo de las 24 horas
siguientes a la extubación indica edema laríngeo, una complicación que puede
obligar a intubar de nuevo al paciente. El dolor de garganta y la ronquera son
frecuentes tras la extubación. La ingesta oral se introduce lentamente y se vigila
estrechamente la deglución.
TUBO ENDOTRAQUEAL: Es un tubo que se introduce a través de las fosas
nasales o de la boca es el medio más utilizado para manejar la vía aérea a corto
plazo.
Componentes:
 La conexión: Es la pieza intermedia entre el tubo y el respirador o
reanimador. Normalmente se trata de una pieza estándar de 15 mm., que
en algunos casos se puede retirar (semimontada). La otra conexión que nos
podemos encontrar es la tipo Luer-Lock, que se utiliza para la ventilación en
Jet de alta frecuencia.
 El cuerpo: Constituye la parte principal, conductora del flujo de gas entre el
enfermo y el respirador. Presenta una luz normalmente redonda que le
confiere un diámetro interno a partir de los 2 mm. (número por el que se
designa el tubo) y otro externo que variará dependiendo del material, del
fabricante y de la presencia o no de canal accesorio.
 Canal accesorio: Sirve tanto para instilar anestésicos locales como para la
aspiración de secreciones o la administración de oxigenoterapia al paciente
durante la intubación. Su presencia disminuye el diámetro interno del TET.
 La punta: Es la parte distal del tubo y la primera que entra en contacto con
el paciente. La punta de los TETs está normalmente biselada y puede o no
tener un orificio que llamamos de Murphy. El orificio de Murphy aumenta el
riesgo de traumatismo de los cornetes en las intubaciones nasales . Se
habla de punta de Magill cuando el orificio de Murphy está ausente. La
angulación del bisel también puede ser variable. Algunos tubos han sido
diseñados para provocar un menor traumatismo en la vía aérea
 El balón: Su uso es controvertido en niños menores de 7““8 años. La
morfología-a y la presión que ejerce el balón sobre la mucosa traqueal son
variables según el fabricante. Los balones de elevado volumen y baja
presión (HVLP, high volume low pressure), utilizados en intubaciones
prolongadas, han sido diseñados para disminuir el riesgo de isquemia de la
mucosa traqueal por hiperpresión.

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Tipo de material:
 Policloruro de vinilo (PVC): Económico, transparente, no tóxico, libre de
látex y con la peculiaridad de ser termoplástico, adaptándose a la
temperatura corporal y por tanto, a la ví-a aérea.
 Silicona: Es mucho más suave y su uso se recomienda en intubaciones
prolongadas.
 Goma blanda: Derivado del anterior y con resistencia a la difusión de
gases.
 Acero inoxidable: Igní-fugo, es el material utilizado en la cirugía de láser.
Tanto los tubos de PVC como los de silicona pueden estar reforzados
mediante una espiral para evitar el acodamientos
Inscripciones del tubo endotraqueal
|: Línea negra de seguridad que determina que el extremo distal del tubo queda en
región media de la tráquea
ID: Diámetro interno en ml
OD: Diámetro externo en cm
Z79: Cumple con los estándares y especificaciones dictaminadas por el comité
normativo para tubos endotraqueales
ORAL,NASAL: Indica la longitud del tubo permite su utilización por vía bucal o
nasal.
____: Línea longitudinal radiopaca

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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CANULA
ENDOTRAQUEAL Y TRAQUOSETOMÍA
Definición: Acciones realizadas a un paciente que cuenta con tubo endotraqueal
o traqueostomía durante el periodo en el que lo tiene instalado.
Objetivo: Prevención oportuna de complicaciones como: desplazamiento del tubo,
ruptura de balón, infección, lesiones de la mucosa bucal y piel. Mantener la vía
aérea permeable y libre de secreciones
Indicaciones:
Cánula endotraqueal:
 Pacientes en coma
 Ligeramente estuporosos
Traqueostomía:
 Anomalías hereditarias de la laringe o la tráquea
 Cuerpo extraño grande que obstruye las vías aéreas
 Parálisis de los músculos que afectan a la deglución
 Pérdida del conocimiento o coma por largo tiempo
Contraindicaciones:
 Imposibilidad de colocar al paciente en posición adecuada (traumatismo de
cara y cuello, rigidez de cervicales, etc.).
 Fractura en base de cráneo
 Traumatismo raquimedular
Medidas de bioseguridad:
 Barrera máxima.
 El cambio de traqueotomía se efectuará con la mayor rapidez posible, dado
que, en los días posteriores a la realización de la traqueotomía, la tráquea
tiende a ocluirse inmediatamente después de retirar la cánula.
 Al realizar cambio de cánula se debe de revisar que la nueva cánula
contenga: cánula externa, cánula interna, obturador y un cierre.
 Al realizar limpieza de cánula interna en traqueostomía, se debe tener en
cuenta que dicha cánula no debe quitarse por más de 5 minutos
 La cánula de traqueotomía debe cambiarse sólo si se obstruye o se rompe
el balón

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Material:
Cánula endotraqueal:
 EPP.
 Tela adhesiva.
 Gasa larga (2,5 cm x 40 cm) u otro sistema de fijación
 Sonda de aspiración bucofaríngea (si corresponde)
 Solución fisiológica o agua bidestilada
 Fuente de aspiración central
 Riñón estéril
 Equipo de aseo de cavidades
 Bote de desechos
 Mesa Pasteur o charola
Traqueostomía:
 EPP.
 Bote para desechos
 Equipo de curación
 Solución antiséptica
 Solución fisiológica
 Apósitos, gasas u otros elementos de protección
 Cintas de fijación
 Equipo para aspiración de secreciones (si corresponde)
 Riñón estéril
Procedimiento:
Cánula endotraqueal
1. Reunir el equipo y llevarlo al lado del paciente. Identificar verbalmente,
mediante brazalete e indicaciones médicas al paciente
2. Explicar el procedimiento al paciente y familiar
3. Colocar al paciente en decúbito dorsal, semisentado (si la condición lo permite)
4. Si se considera necesario realizar aspiración endotraqueal de secreciones
5. Colocarse cubreboca y realizar lavado de manos clínico, al final colocarse los
guantes
6. Verificar si el globo del tubo está inflado
7. Realizar aspiración de secreciones bucofaríngeas
8. Retire la gasa o tela adhesiva que inmoviliza el tubo endotraqueal, con
movimientos suaves para prevenir la tos y expulsión del tubo
9. Si el tubo es orotraqueal cambiar la posición de apoyo del tubo en la mucosa

9
 bucal, para evitar úlceras
10. Si el tubo es nasotraqueal cambie el punto de apoyo en la narina
11. .Realizar aseo bucal y nasal con agua fría, sosteniendo firmemente el tubo,
para evitar desplazamientos de éste
12. Lubricar los labios y cavidades nasales para prevenir lesiones
13. Colocar el sistema de inmovilización del tubo endotraqueal:
- Con gasa: hacer un nudo a nivel de la marca externa del tubo y luego pasar
la gasa por sobre las orejas rodeando la cabeza del paciente y volver a
anudar, para asegurar que quede firme pero sin tirar en exceso.
- Con tela: cortar un trozo de tela adhesiva de 15 cm de largo por 2,5 cm de
ancho y pegar un extremo a otro a lo largo. Hacer cuadrados de 5cm2
(aproximadamente) de tegaderm y en el centro de éstos pegar un cuadrado
más pequeño que el anterior (2-3 cm aprox, quedando unidos la parte del
pegamento del pequeño con el grande). Realizar dos incisiones
perpendiculares en el centro del cuadro pequeño y pasar la tela entre dichas
incisiones. Pegar el cuadro de tegaderm sobre las mejillas del paciente;
cruzar la tela adhesiva sobre el tubo y anudarlo; esto evitará lesiones de la
piel al cambiar la tela. El sistema de inmovilización y la posición de apoyo
del tubo endotraqueal debe cambiarse por lo menos cada 24 horas.
14. Detectar filtración de aire, entre la tráquea y el tubo auscultando con
estetoscopio la zona lateral del cuello. Se escucha un ruido “áspero” al pasar el
aire entre la tráquea y el tubo
15. Observar y asegurar el buen funcionamiento del sistema de oxigenoterapia que
tiene el paciente
16. Dejar cómodo al paciente y retirarse los guantes y otros elementos de
protección. Desechar elementos utilizados y realizar lavado de manos
17. Registrar datos en hoja de enfermería

Traqueostomía
1. Reunir el equipo y llevarlo al lado del paciente. Identificar verbalmente,
mediante brazalete e indicaciones médicas al paciente
2. Explicar el procedimiento al paciente y familiar
3. Colocar al paciente en posición Semifowler y proteger el tórax con un apósito o
campo limpio)
4. Si se considera necesario realizar aspiración endotraqueal de secreciones
5. Realizar cambio de cánula externa (si amerita)
- Colocarse cubreboca y bata. Ubicar al paciente en posición semi-fowler
- Realizar lavado de manos y colocarse guantes estériles
- Preparar la cánula nueva que se instalará (cánula externa sin balón con
cánula interna y cierre) El primer cambio lo realizará el médico, con estricta
técnica aséptica d. Soltar las cintas y desinflar suavemente el balón de la
cánula en uso
- Retirar la cánula que tiene el paciente
- El médico lubricará la cánula de recambio con sol. Fisiológica e insertará
nueva cánula

10
 - Fijar la cánula externa con las cintas atadas alrededor del cuello del paciente
- Reinstalar el sistema de oxigenoterapia que está usando el paciente y vigilar
saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y estado del despierto

6. Realizar limpieza de cánula interna (si amerita):

- Colocarse cubreboca y bata. Ubicar al paciente en posición semi-fowler
- Abrir el equipo de curaciones con técnica estéril
- Realizar lavado de manos y colocarse guantes estériles
- Retirar el oxígeno (si es necesario) y controlar saturación de oxígeno
Anverso Reverso Pegamento.
- Quitar la cánula interna de la traqueotomía y sumergirla en un riñón estéril
en una mezcla de solución fisiológica y antiséptico (según normas de la
institución)
- Limpiarla por dentro y por fuera minuciosamente con una gasa estéril y
enjuagarla con solución fisiológica
- Aspirar la cánula externa y reinsertar la cánula interna, aplicando el cierre
para asegurar ambas cánulas
- Reinstalar el sistema de oxigenoterapia que está usando el paciente y vigilar
saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y estado del despierto.
7. Realizar curación de la traqueostomía:
- Colocarse cubreboca y bata. Ubicar al paciente en posición semi-fowler
- Abrir el equipo de curaciones con técnica estéril
- Realizar lavado de manos y colocarse guantes estériles
- Soltar la cinta de la cánula externa, mientras realiza el procedimiento,
asegurar con la otra mano la posición de la cánula para evitar su expulsión
- Limpiar las secreciones de la piel que rodea el estoma con sol fisiológica,
secar minuciosamente
- Cubrir con gasas o apósito absorbente y aislante la piel alrededor de la
cánula y asegurar la cinta mediante un nudo lateral.
8. Retirar guantes y elementos de barrera y asegurarse que el sistema queda bien
fijado
9. Comprobar que el paciente ventila bien a través de la cánula
10. Acomodar al paciente y realizar registro en la hoja de enfermería.

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 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.
Definición: Aspiración de secreciones del árbol bronquial a través de la boca,
nariz o de una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o traqueostomía) cuando el
paciente no puede hacerlo por sí mismo, para lo cual se emplea una sonda de
aspiración estéril conectada a un equipo de aspirador con aplicación de presión
negativa.
Objetivos:
 Mantener permeable una vía aérea para una oxigenación correcta.
 Liberar de secreciones las vías respiratorias en pacientes inconscientes,
intubados o debilitados.
 Estimular a los pacientes que presentan disminución o ausencia de reflejo
tusígeno. •
 Mantener vía aérea permeable.
 Favorecer la oxigenación e intercambio de gases.

Aspectos anato - fisiológicos: La nariz es el órgano del olfato y es la principal

vía de acceso para la entrada y salida de aire de los pulmones. La nariz calienta,
humedece y limpia el aire antes de que penetre en los pulmones. Los huesos de la
cara alrededor de la nariz contienen cavidades denominados senos paranasales.
Existen cuatro grupos de senos paranasales: maxilar, etmoidal, frontal y
esfenoidal. Los senos paranasales reducen el peso de los huesos faciales y del
cráneo, al tiempo que mantienen su fortaleza y forma. La cavidad nasal está
revestida por una membrana mucosa rica en vasos sanguíneos. La superficie
aumentada y los abundantes vasos sanguíneos permiten que la nariz caliente y
humedezca rápidamente el aire que entra por ella. Las células de la membrana
mucosa producen mucosidad y tienen cilios. Por lo general, las partículas de
suciedad que penetran con el aire son atrapadas por la mucosidad y luego
transportadas por los cilios hasta la parte anterior de la nariz o hasta la garganta,
para ser eliminadas de las vías respiratorias. La cavidad bucal corresponde al
espacio potencial dentro de la región bucal que se encuentra en la porción inferior
de la cara. La lengua es un órgano muscular móvil, que ocupa la cavidad oral
propiamente dicha y parte de la porción oral de la faringe. Sus principales
funciones incluyen el habla, la función masticatoria, la deglución y el sentido del
gusto. Mecanismo de la respiración El aire que contiene el oxígeno entra al cuerpo
a través de la nariz y la boca. De ahí, atraviesa la faringe o garganta en su camino
hacia la tráquea. La tráquea se divide en dos vías aéreas principales llamadas
12
bronquios, los cuales llegan a los pulmones; uno al pulmón derecho y otro al
pulmón izquierdo. Los bronquios se subdividen o se ramifican en varias ocasiones
formando bronquios más pequeños, quienes a su vez se vuelven a ramificar en
varias ocasiones formando bronquiolos. Estos bronquios y bronquiolos se
denominan el árbol bronquial debido a que las subdivisiones o ramificaciones que
sufren se parecen a las ramificaciones de un árbol, sólo que en una posición
inversa. Después de alrededor de 23 divisiones, los bronquiolos terminan en los
conductos alveolares. Al final de cada conducto alveolar, se encuentran cúmulos
de alvéolos (sacos alveolares). El oxígeno transportado a través del sistema
respiratorio es finalmente transportado al torrente sanguíneo a nivel de los
alvéolos. Los vasos sanguíneos del sistema de la arteria pulmonar acompañan a
los bronquios y a los bronquiolos. Estos vasos sanguíneos también se ramifican
en unidades cada vez más pequeñas hasta terminar en capilares, los cuales se
encuentran en contacto directo con los alvéolos. El intercambio gaseoso sucede a
través de esta membrana alveolar-capilar cuando el oxígeno se desplaza hacia
adentro y el dióxido se desplaza hacia fuera del torrente sanguíneo.
Indicaciones:

 Presencia aumentada de secreciones.

Contraindicaciones:

 Broncoespasmo.
 Obstrucción.
 Hemorragias.
 Pacientes con tendencias a sangrado.

Material y equipo:
 Aspirador empotrado o portátil con frasco para recolección.
 Sonda no. 12 y 14 Fr.
 Recipiente con solución de cloruro de sodio o agua estéril.
 Riñón
 Recipiente con solución antiséptica.
 Guantes estériles desechables.
 Gasas estériles o limpias.
 Bolsa para desechos.
 Tubo conector.

Medidas de control y seguridad:

 Usar equipo de protección personal.

 Realizar higiene de manos antes y después del procedimiento.
13
  De preferencia realizar el procedimiento acompañado de alguien que pueda
auxiliar ante cualquier eventualidad o reacción indeseable del paciente.
 Las sondas deben ser transparentes para que puedan ser observables las
secreciones residuales.
 No introducir la sonda por más de 15 segundos.
 Evaluar la tolerancia del paciente y si requiere una segunda aspiración
permítale descansar 20-30 segundos antes de introducir nuevamente la
sonda.
Procedimiento:
Aspiración de secreciones traqueal con cánula de traqueostomía o tubo
endotraqueal.
1. Valorar los signos vitales del paciente: frecuencia respiratoria, saturación de
Oxígeno, frecuencia cardiaca, presión arterial y auscultar los ruidos
respiratorios. Si el paciente está conectado a un monitor, vigilar constantemente
la saturación de oxígeno por oximetría de pulso, así como valorar los resultados
de gases arteriales si se cuenta con ellos. Es importante valorar las condiciones
del paciente, ya que la aspiración debe suspenderse para administrar oxígeno a
través de la ventilación asistida cuando este comience a desaturar, no permitir
que llegue a <90 de SpO2 durante el procedimiento.
2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, mantener
comunicación durante todo el procedimiento.
3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración
4. Corroborar la funcionalidad del sistema de oxígeno, adaptado al sistema de
administración de oxígeno a concentración del 100% (preoxigenar) al menos 3
minutos previo a la aspiración
5. Colocar al paciente en posición Fowler a >30°, con el cuello con ligera
hiperextensión, si no existe contraindicación.
6. Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia. En
campo estéril abierto colocar gasas, instilar solución inyectable o solución
Salina al 0.9% el vaso o riñón de acero y cargar una jeringa de 10 ml de
solución.
7. Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras
8. Higiene de las manos con jabón
Técnica abierta:
1. Si el paciente está sometido a ventilación mecánica, probar para asegurarse,
que no existe dificultad para desconectarse con una mano del ventilador.
2. Activar el aparato de aspiración (o del sistema de pared) con una presión entre
80 y 120 mmHg. .
3. Colocarse guante estéril en ambas manos y considerar contaminado el guante
de la mano no dominante
4. Con la mano dominante enrollar la sonda
5. Conectar la sonda de aspiración al tubo de aspiración, protegiendo la sonda de
aspiración comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de

14
 presión y succionar un poco de solución.
6. Con la mano no dominante, desconectar al paciente del ventilador, del orificio
de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP u otra fuente de
oxigenación. Poner la conexión del ventilador sobre una compresa estéril
(puede colocarse en tórax del paciente) y cubrirla con un extremo de la misma
para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la
conexión.
7. Lubricar la punta de la sonda con la solución salina
8. Con la mano dominante introducir la sonda de aspiración en el orificio del tubo
de traqueostomía o endotraqueal (según corresponda) suavemente, durante la
inspiración del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia.
9. Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm, una vez
introducida (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se
aplica una aspiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula de
presión) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan
movimientos rotatorios con la sonda, tomándola con los dedos pulgar e índice.
La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar a 10
segundos que es el tiempo máximo de cada aspiración. Si existe alguna
complicación suspender el procedimiento.
10. Oxigenar al paciente conectado inmediatamente la conexión al sistema de
administración de oxígeno al 100%, esperando de 4 a 5 ventilaciones, antes de
intentar otro episodio de aspiración.
11. Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores
12. Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavar la sonda en su interior con succión
de la solución.
13. Continuar con la aspiración de secreciones, hasta que las vías aéreas queden
sin secreciones acumuladas, realizando la reconexión manual del dispositivo de
oxígeno (circuito del ventilador) entre cada aspiración. Otorgar de cuatro a cinco
ventilaciones, con esto se permite la expansión pulmonar y previene la
atelectasia.
14. Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro dispositivo
de suministro de oxígeno.
15. Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM
16. Aspirar las secreciones orofaríngeas utilizando una nueva sonda de aspiración
17. Higiene bucal con clorhexidina
18. Cuidados a la cánula, asegurar adecuada fijación o cambio de esta, de ser
necesario colocar gasas para proteger presión en comisuras y piel. Valorar
neumotaponamiento (globo manguito de la cánula endotraqueal).
19. Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la
técnica de verificación.
20. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios
21. Documentar en las notas de enfermería la fecha, hora y frecuencia de la
aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la
naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su
consistencia, cantidad, olor y coloración.
Técnica cerrada:

15
1. Se lava las manos
2. Se coloca los guantes.
3. Retira el sistema de aspiración cerrado de su envoltura.
4. Conecta el tubo en T a la conexión del equipo del ventilador
5. Conecta la conexión al tubo endotraqueal.
6. Conecta la entrada de aspiración a la pared o portatil.
7. Presiona la válvula de control y establece la aspiración al nivel adecuado y
libera la válvula de control.
8. Fija el tubo en T con la mano no dominante e introducir la sonda sin aspirar
unos 10- 12 cm hasta que el número de la sonda coincide con el número de la
cánula endotraqueal.
9. Presiona la válvula de control para activar la aspiración, mantiene la válvula
presionada, aspirar y retirar la sonda en forma rotatoria, no demorando más de
tres segundos en cada repetición, repetir la operación cuando sea necesario.
10. Valorar los signos vitales del paciente: FR, FC y saturación de oxígeno, en caso
de cambios importantes se debe detener la aspiración.
11. Entre cada aspiración permitir descansar al paciente o en cambios de signos
vitales se recupere.
12. Instila de 5 a 7 mL de solución de cloruro de sodio al 0.9% dentro del manguito
lateral del circuito de la sonda, presionar la válvula de aspiración dentro de la
entrada u orificio de irrigación, en el momento en que vea la franja indicadora.
Repite la maniobra hasta que la sonda esté limpio.
13. Gira la válvula de control hasta la posición de cerrado, retira la jeringa con
solución fisiológica y cierra el orifico de entrada.
14. Coloca la etiqueta adecuada en la válvula de control para indicar cuando se
debe cambiar el sistema.
15. Hiperoxigena al paciente si es necesario posterior a la aspiración de
secreciones.
16. Ausculta los campos pulmonares,
17. Valorar los signos vitales y los registrar en el reporte de enfermería al igual que
los cambios significativos.

Aspiración nasotraqueal y oral.

1. Explicar a la persona el procedimiento que se le va a realizar.
2. Valorar los signos vitales: Frecuencia respiratoria, SatO2, Frecuencia cardiaca
3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración.
4. Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno, valorar el
dispositivo de oxigenoterapia.
5. Colocar al paciente en posición de elevación de cabecera >30° (Fowler) , sino
existe contraindicación.
6. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia.
7. Colocarse cubrebocas, gafas protectoras.
8. Lavarse las manos.
9. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al
oxígeno.

16
10. Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared) a presión menor entre
40 y 60 mmHg.
11. Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas
manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante.
12. Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o
superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano
dominante.
13. Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de
aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la
entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo
digitalmente la válvula de presión.
14. Lubricar la punta de la sonda con solución estéril.
15. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la
inspiración del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por
nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si aún continúa la
resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. No se debe aspirar la sonda
en el momento en que se está introduciendo, para evitar la disminución de
oxígeno al paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranas de
las mucosas.
16. Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la
presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiración
intermitente presionando la válvula con la mano no dominante. Durante la
aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola entre los
dedos índice y pulgar. La aspiración continua puede producir lesiones de la
mucosa, limitar a menos de 10 segundos y después extraer poco a poco la
sonda y esperar, al menos 2 minutos antes de intentar una nueva aspiración o
si el paciente disminuyo la saturación de O2, esperar a que aumente sus
niveles de SatO2
17. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas, si copera.
18. Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior con solución para
irrigación.
19. Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones en tanto el paciente lo
tolere, dejando algunos segundos o hasta minutos como periodo de
recuperación entre cada episodio de aspiración, esto depende de la respuesta
del paciente.
20. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados
21. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.
22. Realizar la higiene bucal al paciente.
23. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.
24. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la
aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Así mismo anotar la
naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su
consistencia, cantidad, olor y coloración.

17
 Higiene de la cavidad oral
1. Realizar higiene de manos clínico y reunir el material necesario.
2. Medir la presión del globo de la cánula endotraqueal
(neumoptaponamiento) para evitar la aspiración de secreciones
subglótica, esta presión debe permanecer sobre los 20 cm de H2O.
3. Realizar cepillado dental (frecuencia cada 12 horas). Se puede utilizar
cepillo dental común o aquellos que traen aspiración incorporada lo que
facilita el procedimiento. El cepillado tendría una ventaja en la reducción
de la placa bacteriana lo que incide directamente en la colonización
orofaríngea20.
4. Realizar aseo bucal limpiando la cavidad oral con una gasa empapada en
la solución de clorhexidina sin diluir (al menos 10 ml), con énfasis en
mejillas, encías, dientes y paladar. La distribución de la clorhexidina se
debe realizar de forma homogénea.
5. Dejar actual la solución de clorhexidina al menos 30 a 60 segundos.
6. Aspirar la solución utilizada, mediante una sonda estéril. Recordar que la
solución de clorhexidina puede generar irritación de la mucosa oral.
7. Realizar higiene de manos y registrar el procedimiento realizado.
Preocuparse de eliminar el material utilizado en contenedor
correspondiente y dejar al paciente en posición de al menos 30°.
8. Volver a medir el neumotaponamiento.
9. Fijar adecuadamente la cánula endotraqueal.
Al termino de los cuidados en a la vía aérea se debe de mantener fija la cánula
orotraqueal o traqueostomía. Hay diferentes dispositivos para realizar la fijación
de la cánula, existen comerciales o se pueden realizar con tela adhesiva, cinta
de algodón o cinta umbilical, la importancia es que se mantenga segura y fija la
cánula para prevenir la extubación accidental.

18
 DRENAJE PLEURAL
Definición: Sistema hermético que, mediante uno o varios tubos conectados, que
se ubican en pleura y mediastino, facilita la eliminación y recolección de contenido
líquido o gaseoso y, de esta forma, impide la acumulación de dichos fluidos, facilita
la reexpansión pulmonar y favorece la dinámica respiratoria. Una sonda pleural es
un tubo pequeño que se coloca en el espacio entre el pulmón y la pleura.
Objetivos:
 Mejorar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar
 Drenar el espacio pleural para restablecer presión negativa
 Restaurar y/o mantener la dinámica respiratoria normal
 Mantener presión negativa existente en la cavidad torácica para favorecer
distensibilidad alveolar y del parénquima pulmonar
Indicaciones:
 Neumotórax
 Hemotórax
 Hemo neumotórax
 Neumotórax a tensión.
 Toracotomía
 Piotórax o empiema
 Quilotórax).
 Biliotórax
 Hidrotórax
 Derrame pleural
Contraindicaciones:
 Absolutas: No existen si se realiza correctamente
 Relativas:
- Tratamiento anticoagulante
- Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas)

19
 - Insuficiencia cardiaca conocida
- Ventilación mecánica
- Derrames de pequeño volumen
- Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma)

Material:
 Drenaje bajo sello de agua sin aspiración: Este sistema permite extraer
el líquido y el aire de la cavidad pleural mediante la gravedad y la presión
expiratoria positiva del paciente. Mientras el médico instala el tubo
intratorácico, preparar el sistema de drenaje que se utilizará con rigurosa
técnica aséptica.
- Equipo estéril de drenaje torácico (tipo desechable o frasco de vidrio de
2,000 ml con tapa y set de conexiones)
- 2pinzas Kelly con sus puntas protegidas con goma
- Agua destilada o solución salina al 0.9% estéril
- Guantes estériles
- Tela adhesiva
- Tubo de conexión de silicona estéril o set desechable para 1 frasco o 2
frascos
- Torundas
- Solución antiséptica
- Paño clínico estéril
- Depósito de desechos

 Drenaje con cámara de sello de agua con aspiración Este sistema

permite extraer el líquido y el aire de la cavidad pleural mediante la presión
espiratoria del paciente, la gravedad y la aspiración externa.
- Sistema de drenaje tipo PLEUR-EVAC u OCEAN-ATRIUM
- Dos pinzas de Kelly
- Agua destilada o solución salina al 0.9%
- Jeringa estéril de 100 cc o 50 cc.
- Sistema de aspiración.
- Tijeras, gasas estériles y apósitos.
- Depósito de desechos.

20
Medidas de seguridad:
 Observar y mantener la permeabilidad del sistema.
 Mantener al paciente en posición adecuada.
 Utilizar siempre técnica aséptica.
 Observar y registrar oportunamente cantidad y características de lo
drenado.
 Mantener sistema de drenado bajo el nivel del tórax del paciente.
 Observar continuamente la zona de inserción del catéter.
 Evaluar signos y síntomas de complicaciones.
 No se deben extraer más de 1500 ml de líquido pleural en un periodo de 30
minutos, ya que se corre el riesgo de producir un edema pulmonar por
atracción de líquidos.
 Se debe comprobar cada 8 horas el nivel de agua en la cámara de control
de aspiración. Si se ha evaporado parte del agua, se debe llenar la cámara.
Para hacerlo se ha de parar la aspiración.
 Las pérdidas de aire detectadas en la cámara de sellado hidráulico pueden
provenir de: los pulmones, la conexión con el catéter torácico, una conexión
floja con el sistema de drenaje, una ruptura en el sistema de recogida. ● Si
se debe trasladar al paciente no se debe pinzar el sistema de drenaje. El
sellado hidráulico protege al paciente

Complicaciones:
 Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón
 Infección cavidad pleural
 Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de
derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado
 Reflejo vasovagal
 Dolor en la zona de punción

21
  Obstrucción del tubo por coágulos o fibrina, desconexión, acodamiento
 Lesión del nervio intercostal
 Infección del punto de inserción
Procedimiento:
Drenaje bajo sello de agua sin aspiración; requiere de un colaborador:
1. Reunir el equipo y llevarlo al lado del paciente.
2. Identificarlo verbalmente, leyendo en la ficha clínica y/o brazalete;
verificar la indicación médica
3. Explicar el procedimiento al paciente y familiar
4. Colocar pechera, mascarilla y antiparras; realizar lavado de manos y
ponerse los guantes estériles
5. Preparar el campo estéril, ubicar el equipo y conexiones en el área.
Asegurarse que el tubo de toracotomía que tiene el paciente esté
pinzado con dos pinzas en sentido opuesto
6. Se usa sistema de un frasco, el ayudante vierte agua bidestilada estéril
en el frasco (300 – 400 ml)
7. Asegurarse que los tubos del equipo estén firmes y herméticos en el
lugar correspondiente, colocar la tapa del frasco y comprobar su
hermeticidad, verificar que la varilla del drenaje quede sumergida a lo
menos 2 cm bajo el agua.
8. Verificar que la varilla que permite la salida de aire desde el frasco,
quede fuera del agua
9. Unir la conexión del frasco con el tubo de toracotomía del paciente y
despinzar el tubo
10. Verificar el funcionamiento del sistema pidiendo al paciente que respire
profundo o tosa y observar la oscilación del agua dentro de la varilla
que hace el sello o trampa de agua.
11. Sellar el sitio de inserción del tubo, con apósito. Acomodar al paciente,
manteniéndolo semisentado, disponer las conexiones de manera de no
obstaculizar los movimientos del paciente.
12. Fijar las conexiones a la ropa del paciente con tela adhesiva o pinza,
para evitar la desconexión accidental con sus movimientos
13. Pegar una etiqueta en el frasco indicando la cantidad de agua
bidestilada que contiene y la fecha; dejar el frasco o los frascos en un
cajón para evitar caídas accidentales
14. Retirar el equipo y enviar para su procesamiento
15. Retirar los elementos de protección, los guantes y realizar lavado de
manos 15Registrar en hoja de enfermería; fecha, hora, nombre de la
persona responsable, procedimiento, cantidad de agua en el frasco y
observaciones.

Drenaje con cámara de sello de agua con aspiración

1. Reunir el equipo y llevarlo al lado del paciente. Identificarlo verbalmente,
leyendo en la ficha clínica y/o brazalete; verificar la indicación médica
22
 2. Explicar el procedimiento al paciente y familia
3. Colocar cubreboca, y gorro; realizar lavado de manos y colocarse los
guantes estériles
4. Preparar el campo estéril, ubicar el equipo y conexiones en el área.
Asegurarse que el tubo de toracotomía que tiene el paciente esté pinzado
con dos pinzas en sentido opuesto
5. Proceder a la preparación del PLEUR-EVAC® u OCEAN-ATRIUM® según
corresponda.
6. Pegar una etiqueta en el sistema de drenaje con fecha y nombre de quien
lo colocó.
7. Dejar al paciente lo más cómodo posible dentro de sus condiciones
8. Retirar los elementos de protección, los guantes y realizar lavado de
manos
9. Anotar por turno el líquido drenado, y en la hoja de enfermería del paciente
el procedimiento con fecha, hora, nombre del responsable e incidencias.
10. Continuar el control y observación de:
- Signos Vitales y pulsioximetría.
- Expansión torácica simétrica y patrón respiratorio

PLEUR-EVAC:
1. Retirar el envoltorio y utilizar el soporte para el suelo o los dos colgadores
para sujetarlo a la cama y mantenerlo derecho.
2. Retirar la conexión del tubo de 30 cm con técnica aséptica y proceder a
llenar la cámara de sellado hidráulico utilizando la jeringa sin émbolo y el
suero fisiológico estéril. Si no hay indicación expresa en otro sentido,
llenar la cámara hasta el nivel de 2cm. Por tanto, se necesitan 70 ml de
suero. Volver a colocar el conector.
3. Observar periódicamente que el cierre de seguridad tenga una
profundidad de 2cm de agua y la presencia o ausencia de burbujeo.
4. Utilizando la jeringuilla sin émbolo llenar la cámara de control de
aspiración según el nivel deseado. Habitualmente se llena la cámara
hasta el nivel de 20 cm. Para hacerlo se necesitan 420 ml de suero.
Volver a poner la tapa. Indica presión negativa de aspiración de 20
cmH2O
5. Comprobar en la cámara de control de aspiración, que el nivel de agua –y
por tanto de aspiración- sea el adecuado.
6. Retirar el protector de la conexión del tubo de 150 cm y conectarlo al tubo
torácico del paciente.
7. Colocar el sistema de drenaje a un nivel por debajo del nivel del tórax del
paciente para facilitar el drenaje por gravedad y evitar la reentrada del
material drenado.
8. Retirar las pinzas de Kelly del tubo torácico y mantenerlas cerca por si se
necesitan utilizar en el caso de desconexiones o roturas.
9. Comprobar el buen funcionamiento del sistema. Sellar las conexiones con
gasas y tela adhesiva y fijar los tubos a la cama, de manera que queden

23
 firmes y mantenerlos al descubierto para poder detectar rápidamente
pliegues, desconexiones u obstrucciones. x.
10. Conectar el sistema de aspiración al tubo de 30 cm, si está indicado, y
poner la aspiración en funcionamiento. xi. Aumentar la aspiración poco a
poco, hasta que en la cámara de control de aspiración se inicie el
burbujeo. Un burbujeo suave indica un nivel adecuado de aspiración

OCEAN-ATRIUM:
1- Llenar el cierre hidráulico hasta la marca de los 2cm. Sujetar el embudo
hacia abajo y llenar hasta arriba. Levantar el embudo para llenar el cierre
hidráulico hasta la marca de los 2cm. Para los modelos suministrados con
líquido estéril, desenroscar la tapa de la botella e insertar la punta en el
orificio de aspiración. Apretar la botella para introducir su contenido
dentro del cierre hidráulico hasta que el líquido alcance la marca de los 2
cm.
2- Llenar la cámara de control de la aspiración al nivel de presión deseado.
Retirar el tapón de ventilación y verter agua hasta el nivel de aspiración
deseado. Volver a colocar el tapón.
3- Conectar el tubo del paciente al paciente. Conectar el drenaje torácico al
paciente antes de iniciar la aspiración
4- Colocar el sistema de drenaje a un nivel por debajo del nivel del tórax del
paciente para facilitar el drenaje por gravedad y evitar la reentrada del
material drenado.
5- Conectar la aspiración al dispositivo de drenaje torácico. Acoplar la línea
de aspiración al orificio de aspiración en la parte superior del drenaje
torácico. Activar la fuente de aspiración hasta que aparezca un burbujeo
leve y constante en la cámara

24
 GASOMETRÍA ARTERIAL.
Definición: Es una prueba que permite analizar, de manera simultánea, el estado
ventilatorio, el estado de oxigenación y el estado ácido-base, puesto que se
encarga de medir de forma intensiva los gases diluidos en la sangre. Se realiza en
una muestra de sangre arterial; no obstante, en circunstancias especiales, también
se puede realizar en sangre venosa periférica o sangre venosa mezclada, todo
depende del estado del paciente y de los datos que se necesiten obtener.
Objetivos:
 Extraer sangre arterial para conocer los valores de intercambio gaseoso en
la ventilación y su equilibrio ácido/base.
 Obtener, conservar y trasladar la muestra de sangre arterial en condiciones
óptimas y de calidad para un diagnóstico fiable.
Aspectos anato-fisiológicos:
Una gasometría arterial es un análisis de sangre que mide el pH y los niveles de
oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) de una arteria. La prueba se utiliza para
comprobar el funcionamiento de los pulmones del paciente, así como su
capacidad de transportar oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono.
Presión parcial de oxígeno (PaO2). Esto mide la presión del oxígeno disuelto en la
sangre y qué tan bien el oxígeno puede desplazarse desde los pulmones hacia la
sangre.
Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2). Se encarga de medir la presión
del dióxido de carbono disuelto en la sangre y lo bien que el dióxido de carbono
puede eliminarse del cuerpo.

25
pH. El pH mide los iones de hidrógeno (H+) en la sangre. Por lo general, el pH de
la sangre es de entre 7.35 y 7.45. El pH inferior a 7.0 se llama ácido y el pH
superior a 7.0, básico (alcalino). Por tanto, la sangre es ligeramente básica.
Bicarbonato (HCO3). El bicarbonato es una sustancia química (protectora) que
impide al pH de la sangre hacerse demasiado ácido o demasiado básico.
Valores normales.
 pH (7.35-7.45) • PaO2 (75-100 mmHg)
 PaCO2 (35-45 mmHg)
 HCO3 (22-26 meq / L)
 Exceso / déficit de base (-4 a +2)
 SaO2 (94-100%)

 Arteria radial: Es la arteria de elección y

se localiza en el túnel carpiano. Si es posible
elegir la arteria radial de la mano no
dominante.
 Arteria humeral: Se considera la segunda
opción y e localiza en la fosa antecubital, por
debajo del tendón bíceps. Se utiliza cuando
la arteria radial tiene un difícil acceso o test
de Allen en las arterias radiales positivo.
 Arteria femoral: Utilizar en casos
excepcionales. Se localiza por debajo del
ligamento inguinal y hay que tener en cuenta
que no existe circulación colateral
adecuada.
Evitar la punción en lugares con cicatrices, lesiones cutáneas, hematomas y
zonas de múltiples punciones, así como de arterias de miembros parético o de
la extremidad homolateral a una mastectomía.

TEST DE ALLEN: Maniobra para valorar la circulación colateral y proteger la

mano de una posible isquemia si aparecen complicaciones en la técnica de
gasometría arterial. Para realizarla se debe:
 Comprimir simultáneamente las arterias radial y cubital del mismo brazo.
 Pedir al paciente que abra y cierre el puño 10 veces.

26
  Pedir al paciente que abra la mano; se observará palidez en la palma y los
dedos.
 Liberar la compresión de la arteria cubital, manteniendo la presión en la
arteria radial.
 Si el color de la mano se recupera en menos de 15s , se puede realizar la
GA en esa extremidad. En caso contrario se debe buscar otra arteria para
puncionar.
Material:
 Guantes.
 Jeringa (de 1-3ml)
 Aguja de 20G a 25G con centro transparente (para la punción en la arteria
radial ha de emplearse un calibre menor)
 Tapón (cubierta para jeringa)
 Venda
 Heparina 1:1.000 (si la jeringa no está pre heparinizada)
 Gasas
 Anestésico local (opcional)

Medidas de seguridad y control:

 Higiene de manos antes y después del procedimiento.
 Uso de guantes.
 El paciente debe evitar realizar ejercicio intenso antes del procedimiento.
 El paciente debe evitar fumar al menos 2 horas antes de la prueba.
 No se requiere de ayuno para la toma de la muestra.
 No debe suspender medicación de base.
 El paciente debe estar hemodinámicamente estable
Indicaciones:
Pacientes que presenten:
 Signos o síntomas indicativos de Insuficiencia Respiratoria (cianosis, disnea
de reposo, aleteo nasal).
 Alteración ventilatoria de tipo obstructivo de intensidad severa
 Alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo.
 Inestabilidad hemodinámica.
Contraindicaciones:
 Proceder con precaución y evitar las punciones arteriales en las siguientes
circunstancias:

27
  Cirugía previa en la zona
 Pacientes tratados con anticoagulantes o con una coagulopatía conocida
 Infección cutánea o bien otras lesiones de la piel (ejem. Quemaduras) en el
lugar de la punción Disminución de la circulación colateral ●Aterosclerosis
acusada
 Lesión grave en la extremidad
 Tratamiento trombolítico o paciente candidato para el mismo
 Las punciones femorales están contraindicadas en los pacientes con
injertos femorales o celulitis.
Complicaciones:
 Reacciones vasovagales.
 Dolor en la zona de punción.
 Lesión del nervio adyacente.
 Hematoma.
 Isquemia por vasoespasmo.

Procedimiento:
Técnica toma de gasometría arterial:
1. Antes de realizar la técnica es necesario explicar al paciente claramente
la técnica a realizar y aclara cualquier duda al paciente y/o familiar
2. Preparar la zona de la punción
- En arteria radial:
 Se estabiliza la muñeca sobre una toalla pequeña o paño
enrollado
 Flexión dorsal de a muñeca en 30°
 Realizar el test de Allen
- En arteria femoral:
 Se gira la pierna ligeramente hacia fuera
 Se elige un punto próximo al pliegue inguinal, unos 2 cm por
debajo del ligamento inguinal
- En arteria braquial:
 Se coloca una toalla enrollada bajo el codo del paciente
mientras de hiperextiende el codo
 Se rota la muñeca del paciente hacia fuera
3. Colocar al paciente según la arteria elegida.
4. Realizar el lavado de manos.
5. Calzar los guantes.
6. Palpar la arteria elegida con los dedos índice y medio.
7. Desinfección de la zona de punción con la torunda, dejándolo actuar el

28
 tiempo necesario
8. Heparinizar la jeringa.
9. Realizar la punción con la mano dominante; 45º en la radial, 60º en la
braquial o 90º en la femoral
10. Observar la aparición de flujo sanguíneo retrógrado sin necesidad de
aspirar
11. Extraer la muestra, evitando la entrada de aire
12. Retirar la aguja y la jeringa.
13. Presionar sobre el punto de punción con una gasa firme y constante,
entre 5 a 10 minutos.
14. Quitarse los guantes y realizar lavado de manos higiénico.
15. Identificar la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio junto con la
petición que ha realizado el médico.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.

Definición: La valoración neurológica permite identificar los estímulos y las

respuestas y, por lo tanto, analizar en forma completa los mecanismos de
enfrentamiento, que se enmarcan más en la cognición, ya que, gracias al
conocimiento y al hecho de que el individuo se haga consciente de sus propios
problemas de adaptación, este puede contribuir a mejorarlos e involucrarse por
medio del autocuidado. Para la enfermera, la planeación del cuidado se
fundamenta en lo encontrado en la valoración, lo que debe redundar en beneficio
del individuo, su familia y las personas que lo rodean. Igualmente, la valoración le
facilita ejecutar y evaluar el plan de cuidado, buscando su efectividad.
Como parte del abordaje diagnóstico de cualquier paciente, se debe realizar un
interrogatorio exhaustivo y una exploración física completa de todos los aparatos y
sistemas que integran el cuerpo humano. En el ámbito de la neurología, la
exploración física toma un papel preponderante como herramienta diagnóstica y
localizadora. Al estar compuesta de múltiples apartados, el explorador inexperto
podría sentirse abrumado por la cantidad de hallazgos y su relación clínico-
anatómica. Un método organizado para la evaluación de los distintos
componentes neurológicos por investigar suele ser la clave para la integración de
los diferentes diagnósticos sindromáticos.
El siguiente modelo sugiere un orden sencillo que permite realizar una evaluación
neurológica eficiente y sencilla en diez pasos sencillos de recordar:

29
 1. Estado del despierto.
2. Valoración pupilar.
3. Funciones cognoscitivas.
4. Nervios craneales.
5. Fuerza muscular.
6. Tono y trofismo.
7. Reflejos.
8. Sensibilidad.
9. Cerebelo.
10. Signos meníngeos.
11. Marcha.
Objetivos:
 Conformar o descartar la presencia de una alteración neurológica
 Localizar alguna alteración en una región concreta del sistema nervioso y
reducir las complicaciones a largo plazo

Indicaciones:

 Pacientes con alteraciones de las funciones neurológicas sin importar su

causa
Material:
Para una adecuada exploración neurológica es necesario considerar algunos
instrumentos básicos con la finalidad de aumentar la calidad del procedimiento. Se
recomienda contar con lo siguiente:
• Estetoscopio.
• Baumanómetro.
• Carta de Snellen.
• Cartas de Ishihara.
• Lámpara de exploración.
• Oftalmoscopio.
• Otoscopio.
• Tubos con olor (café, chocolate, menta, etc.).
• Tubos para prueba de temperatura.
• Abatelenguas.
• Hisopo de algodón.
• Martillo de reflejos.
• Diapasón de 128 y 512 Hz.
Procedimiento:
30
1.ESTADO DEL DESPIERTO: El primer paso en la evaluación de cualquier
paciente es definir su estado del despierto. Para decir que un individuo tiene un
estado óptimo de consciencia se requieren dos parámetros por cumplir:
despertar (capacidad de mantener la vigilia) y estar consciente (capacidad de
asimilar el contenido). Con base en esto, se definen los siguientes estados de
nivel de consciencia:
 Alerta: El paciente está despierto y consciente.
 Somnoliento: Existe alteración leve del despertar; responde
adecuadamente al estímulo verbal.
 Estupor: Existe alteración moderada a severa del despertar y de la
consciencia; responde al estímulo físico vigoroso.
 Coma: El paciente no despierta y no responde a estímulos externos; puede
haber respuestas reflejas flexoras (decorticación) o extensoras
(descerebración).

2. VALORACIÓN PUPILAR: Para poder realizar correctamente las pupilas debe

hacerse en una habitación oscura con una linterna. Para examinar el reflejo
fotomotor observar en el ojo iluminado, para examinar el reflejo consensual
colocar el canto de la mano entre ambos ojos del paciente, iluminar uno de los
ojos y observar la reacción de a pupila del ojo contrario

Reacción pupilar:

31
Tipos de reacción pupilar:
 Pupilas míoticas bilaterales reactivas: pupilas con tamaño inferior a
2mm la misma forma y reaccionan igual a la luz: Causas; Sobredosis por
narcóticos, lesión hemorrágica, drogas hipnóticas

 Pupilas míoticas bilaterales arreactivas: tamaño inferior a 2mm la

misma forma, pero no reaccionan a la luz causada por lesión medular o
paciente muy sedado.

32
  Pupilas midriáticas bilaterales reactiva Tamaño superior a 6mm, la
misma forma y reaccionan a la luz por igual causada por fármacos
anticolinérgicas como atropina o traumas oculares.

 Pupilas midriáticas bilaterales arreactivas ambas mayor a 6mm

causado por lesión del mesencéfalo o PCR

 Anisocoria reactiva: diferente tamaño reactivas a a luz hemorragias

ipsilaterales.

3. FUNCIONES COGNOSCITIVAS: Durante la anamnesis se van recopilando

datos que correlacionan con la integridad de las distintas funciones mentales,
sin embargo existen maniobras rápidas para identificar anomalías puntuales.

33
 Estas son útiles cuando se requiere valorar más de un dominio. Además, se han
desarrollado evaluaciones validadas como el Montreal Cognitive Assessment
(MoCA) como instrumento de cribado cognitivo

 Orientación y atención: día, mes, año, lugar; contar del 20 al 1.

34
 Juicio: preguntar ¿qué haría usted si en este momento se estuviera quemando el
edificio? ¿Qué haría usted si ve a una niña sola llorando en la calle?
 Memoria:

- Inmediata (de trabajo): retención de dígitos (normal 7±2), hacer restas

de 7 en 7 desde el 100, deletrear la palabra «mundo» al revés, decir los
meses del año en orden invertido.
- Episódica (a corto plazo): recordar tres palabras 5 minutos después;
datos autobiográficos recientes (¿qué desayunó hoy?), contar una
historia y que el paciente la repita.
- Remota (a largo plazo): recordar nombres de familiares, evaluar fluencia
semántica (p. ej., nombres de animales), reconocer objetos y sus partes.
 Cálculo: pedir al paciente que cuente hacia adelante y atrás, que cuente dinero o
que realice sumas y restas.
 Abstracción: buscar similitudes y diferencias; «si una manzana y un plátano se
parecen en que son frutas, ¿en qué se parecen una guitarra y un tambor?».
Tareas de construcción: dibujar un cubo o un reloj.
 Lenguaje:
- Lenguaje espontáneo: valorar fluencia (normal si son >50
palabras/minuto), volumen, tono, prosodia, velocidad, longitud de frase.
- Nominación: nombrar objetos, partes del cuerpo, colores, etc.
- Compresión: seguir algunas ordenes sencillas; «cierre los ojos»,
«apriete su puño».
- Repetición: repetir palabras o frases.
- Lectura: pedir que lea frases.
- Escritura: pedir que escriba una frase espontánea.

35
4. NERVIOS CRANEALES: Se sugiere que la exploración de los nervios craneales
lleve un orden, de esta manera se evitará omitir datos que pueden ser de gran
relevancia clínica.
Exploración física de los nervios craneales
Nervio craneal Exploración física
I NC: olfatorio Se evalúa cada narina de forma individual. Se le pide
al paciente que cierre los ojos y se presentan
distintos olores familiares (café, chocolate, menta,
etc.) para que identifique la sustancia.
II NC: óptico Agudeza visual: se evalúa un ojo a la vez
empleando la cartilla de Snellen. Si el paciente utiliza
lentes, permítale utilizarlos.
Campimetría: se comparan los campos visuales del
explorador con los del paciente. Se sienta uno frente
a otro y se pide al paciente que mire a la nariz del
explorador; se valoran los cuatro cuadrantes en cada
ojo

además, se pide al paciente que ocluya su ojo y se

revisa de nuevo

Colorimetría: se evalúa empleando las cartas de

Ishihara Se pide al paciente que nombre el número
que observa.

36
 Fondo de ojo: en una habitación con luz tenue, se
pide al paciente vea un punto fijo a la distancia; el
explorador acerca su ojo ipsilateral al paciente
regulando las dioptrías del oftalmoscopio para lograr
una correcta visualización de la retina.

III NC: oculomotor Movimientos oculares: evalúa los músculos recto

superior (supraversión e intorsión), recto inferior
(infraversión y extorsión), recto interno (aducción),
oblicuo inferior (supraversión y extorsión) y elevador
del párpado (se valora simetría bilateral; en la mirada

el párpado usualmente está por encima del iris). Los

movimientos oculares se valoran con la técnica de la
«H»

Acomodación: se le pide al paciente que siga el

dedo del examinador, mismo que se aproximará
hacia la
nariz del paciente. Se espera convergencia y miosis.
Reflejo pupilar: la aferencia es provista por el II
nervio craneal y la eferencia (parasimpática), por el
III
nervio craneal. Se coloca un haz de luz directo a la
pupila; se espera la subsecuente constricción pupilar
37
 de forma bilateral.
IV NC: troclear Movimientos extraoculares: evalúa el músculo
oblicuo superior (infraversión y extorsión).

V NC: trigémino Sensitivo: se evalúa solicitando al paciente que

cierre los ojos y aplicando tacto suave o «pica-toca»
de forma bilateral. La frente corresponde con V1, las
mejillas con V2 y la mandíbula, con V3

Reflejo corneal: su valoración es útil en pacientes

con alteración del estado de consciencia. Se explora
al tocar la córnea (no la esclerótica) con un hisopo
estéril, esperando parpadeo como respuesta positiva
(V1).
Motor: se pide al paciente que realice movimientos
de masticación mientras se palpan los músculos
maseteros, pterigoideos y temporales

Además, se pide que, con la boca abierta, mueva la

38
 mandíbula de un lado a otro buscando asimetría.
VI NC: abducens Movimientos extraoculares: evalúa el músculo
recto externo (abducción)

VII NC: facial Expresión facial: búsqueda de movimientos

asimétricos con las siguientes maniobras: elevar las
cejas, cerrar los ojos, sonreír, apretar la mandíbula

En caso de alteración, se puede buscar la

percepción del gusto en los 2/3 anteriores de la
lengua o datos
de hiperacusia (músculo estapedio).

VIII NC: Porción vestibular

vestibulococlear Prueba de Fukuda: con el paciente de pie y con los
ojos cerrados se le pide que marche en su lugar
durante 1 minuto. Si existe lesión, el paciente
comenzará a girar en sentido a donde se localiza la
lesión.
Reflejo oculocefálico (ojos de muñeca): se gira la
cabeza del paciente en cualquier posición, lo que
causará el movimiento ocular en la dirección
opuesta.
Nistagmo: puede ser espontáneo o posicional.

Porción coclear
Audición: con los ojos cerrados, se frotan los dedos
a 70 cm de cada oído; el paciente debe ser capaz de

39
escucharlos por igual.

Prueba de Rinne: se coloca un diapasón de 512 Hz

sobre la mastoides (valorar conducción ósea) y se
pide al paciente que indique cuando deje de
escucharlo.

Posteriormente se coloca de manera transversal a

2.5 cm del meato auditivo externo (valorar
conducción aérea), esperando que el paciente
escuche durante el doble de tiempo de manera
normal, lo que se consideraría como una prueba
positiva

Prueba de Webber: se coloca un diapasón de 512

Hz en la línea media sobre el vertex.

Normalmente se debe de percibir equitativo en

ambos oídos. Si se lateraliza el sonido, se escuchará
mejor en el oído afectado (pérdida de audición

40
 conductiva).

IX NC: Reflejo nauseoso: corresponde con el componente

glosofaríngeo aferente (sensitiva) del reflejo. Se valora tocando
suave y ligeramente la úvula y los pilares
amigdalinos con un abatelenguas

X NC: vago Reflejo nauseoso: corresponde con el componente

eferente (motor) del reflejo. Además, valore la
simetría del paladar blando, de la pared posterior de
la faringe y la posición de la úvula (misma que debe
estar central).

41
XI NC: espinal Esternocleidomastoideo: se pide al paciente que
gire la cabeza y eleve la mandíbula, posteriormente
el
explorador coloca su mano en región maxilar y se
pide que gire contra resistencia.

Trapecio: se pide al paciente que eleve los hombros

contra resistencia

XII: NC: hipogloso Lengua: se valora en reposo buscando atrofia o

fasciculaciones. Posteriormente se le pide al
paciente
que la protruya en búsqueda de desviación.

42
 Por último, se valora la fuerza pidiendo que presione
contra la mejilla y se valora contra resistencia.

5. FUERZA MUSCULAR: Para determinar de manera objetiva el nivel de

fuerza del paciente se recomienda utilizar la escala Medical Research
Council (MRC).
Escala Medical Research Council (MRC).
Grado Fuerza
5 Fuerza normal.
4 Capacidad de mover contra gravedad y resistencia menor
a la normal.
3 Arco de movimiento complete contra gravedad, con mínima
resistencia.
2 Capacidad de mover al eliminar la gravedad.
1 Contracción visible.
0 Sin contracción.

Además, debe valorarse cada grupo muscular de manera ordenada, tal como se
detalla en las siguientes tablas:
Valoración de la fuerza en las extremidades superiores
Músculo Acción
Deltoides Abducción del hombro.

Bíceps Flexión del codo.

43
Extensor radial Extensión de la muñeca.
largo del carpo

Tríceps Extensión del codo.

Flexor de los Flexión de los dedos

dedos

Interóseos Abducción y aducción de los dedos.

44
 Valoración de la fuerza en las extremidades inferiores
Músculo Acción
Iliopsoas Flexión de la cadera.

Glúteo mayor Extensión de la cadera.

Cuádriceps Extensión de la rodilla.

Isquiotibiales Flexión de la rodilla.

45
Tibial anterior Dorsiflexión del pie

Gastrocnemios Flexión plantar.

Extensor largo Extensión del primer ortejo.

del dedo gordo

ESCALA DANIELS: La escala de Daniels o test de Daniels es una herramienta

utilizada para medir la fuerza de los músculos en el cuerpo humano,
especialmente en pacientes con trastornos neuromusculares o lesiones
localizadas.

46
6.TONO Y TROFISMO:
 Tono: se evalúa con movimientos pasivos de las articulaciones, buscando
alteraciones como rigidez, espasticidad o hipotonía.
 Rigidez: corresponde con el incremento difuso del tono muscular durante el
movimiento pasivo y a lo largo de todo el rango y dirección del movimiento
articular; con involucro tanto de músculos flexores como de extensores. Se
describe como «tubo de plomo».
 Espasticidad: incremento del tono muscular que no es uniforme a lo largo del
rango de movimiento y que varía dependiendo de la velocidad del movimiento.
En la evaluación de la espasticidad, si el movimiento es lento, existe poca
resistencia; si el movimiento se realiza rápidamente, existe un incremento
súbito del tono, describiéndose como «en navaja».
 Trofismo: se evalúa mediante la palpación de la musculatura, determinando
su masa, contorno y consistencia. Debe tomarse en cuenta la edad, el peso,
actividad física, etc.
» Se describe como normal, atrofia, hipotrofia o hipertrofia. De igual manera se
debe descartar dolor durante la palpación.
7.REFLEJOS:
 Estiramiento muscular: Existen múltiples reflejos de estiramiento
muscular que pueden ser evocados durante la exploración física. Es
importante mencionar que el adecuado movimiento del martillo de reflejos
es crucial para obtener la respuesta adecuada: el muñequeo que permita
el balanceo del martillo suele tener una respuesta más acentuada en lugar
de un movimiento de martilleo. El explorador debe evocar al menos los
reflejos detallados en la siguiente tabla:

Principales reflejos valorados en Neurología

47
 Reflejo Raíces Descripción
nerviosa
s
Bicipital C5- C6 Con el brazo relajado y el antebrazo ligeramente
pronado en una posición media entre posición
media entre flexión y extensión, se coloca el
dedo en el tendón del bíceps y se evoca

Tricipital C7- C8 Se coloca el brazo en posición media entre

flexión y extensión sostenida por el explorador;
se evoca golpeando el tendón del tríceps justo
por encima de su inserción en el olécranon.

Braquiorradial C5-C6 Con el antebrazo en semiflexión y semipronación

se evoca en el proceso estiloideo del radio

Patelar L2-L4 Con el paciente sentado, con las rodillas

ligeramente extendidas y los talones

48
 descansando en el suelo o bien sentado en la
mesa de exploración y con las piernas colgando.
Se evoca en el tendón patelar.

Aquileo S1 Con el paciente sentado o recostado, se coloca

el muslo ligeramente en abducción y rotación
externa, ejerciendo ligera dorsiflexión del pie por
el explorador. Se evoca en el tendón de Aquiles
justo por encima de su inserción en el calcáneo

y graduarlos adecuadamente como se detalla en la siguiente tabla:

Graduación de los reflejos en Neurología

49
 Graduación Significado
0 Arreflexia
+ Hiporreflexia
++ Normal
+++ Hiperreflexia
++++ Clonus

 Superficiales (cutáneos):
- Abdominal: se realiza un rasguño ligero en la pared abdominal, de
afuera hacia la cicatriz umbilical. Se considera positivo si hay
contracción de musculatura abdominal.
- Cremastérico: se evoca con un rasguño o pinchamiento de la piel en el
parte medio superior del muslo. Se considera positiva elevación del
testículo homolateral.

 Reflejos patológicos
- Babinski: dorsiflexión de los dedos del pie, especialmente del 1o
ortejo, con separación variable (en abanico) de los cuatro dedos
restantes. Se obtiene estimulando la superficie plantar con un
instrumento puntiagudo, iniciando en el talón y recorriendo firmemente la
región lateral externa del pie, parando en las articulaciones
metacarpofalángicas

 Chaddock: es un reflejo sucedáneo de Babinksi. Se evoca al estimular la

cara lateral del pie (no la planta) iniciando en el talón y deteniéndose en el
5º ortejo.

50
  Oppenheim: es un reflejo sucedáneo de Babinski. » Se evoca al arrastrar
los nudillos hacia abajo en la superficie anteromedial de la tibia desde la
región infrapatelar.
 Hoffmman/Tromner: con la mano relajada, la muñeca en dorsiflexión y
los dedos flexionados, se toma el dedo medio del paciente entre los dedos
del explorador y se pellizca rápidamente la uña (Hoffman). En la misma
posición se golpetea la yema del dedo (Tromner).Se considera positivo si
existe flexión y aducción del pulgar y flexión del índice.
8. SENSIBILIDAD: Para aumentar el rendimiento de estas pruebas, se debe
solicitar al paciente que permanezca con los ojos cerrados durante la
exploración. El explorador debe determinar el patrón de distribución
(dermatoma, nervio periférico, plexo, origen central, funcional) de la posible
pérdida sensitiva. Se recomienda que todas las pruebas se realicen de
manera bilateral para que el individuo sea capaz de identificar diferencias
en ambos lados de su cuerpo.

 Sensibilidad superficial
- Dolor: utilizando un objeto afilado (p. ej., un abatelenguas roto), se
pide al paciente que identifique si el estímulo «pica» o «toca».
- Temperatura: con tubos con agua fría y caliente, o empleando objetos
con diferencias térmicas notables, se pide al paciente que identifique
la temperatura a la que se expone.
- Tacto ligero: con un algodón o con la punta del dedo se realiza un
estímulo suave. El paciente debe identificar dicho estímulo.
 Sensibilidad profunda
- Vibración: se coloca un diapasón de 128 Hz activado en una
prominencia ósea, como el 1o ortejo del pie

51
 los maleolos

las articulaciones interfalángicas

o los epicóndilos

52
 Se toma registro del tiempo que transcurre hasta que el paciente deje de
percibir la vibración y se compara con el lado contrario. Además debe
compararse con la situación del estímulo (proximal contra distal). Una
diferencia >5 segundos se considera anormal.
- Propiocepción: el explorador toma entre sus dedos el dedo del
paciente (1o ortejo del pie o dedo índice), sosteniéndolo de los bordes
laterales para evitar brindar «pistas» debido a la presión.

A continuación, se mueve el dedo de forma pasiva hacia arriba y hacia

abajo y se le pide al paciente que identifique la posición final del mismo.
- Estereognosia: con la palma en supinación se coloca un objeto común
(llaves, monedas, botones) y se le solicita al paciente que identifique el
objeto empleando únicamente el tacto.
- Prueba de Romberg: se solicita al paciente que se ponga de pie y
posteriormente cierre los ojos

53
 El hallazgo principal es la pérdida importante del balance al eliminar el
estímulo visual.

9. CEREBELO: El cerebelo se valora poniendo a prueba las habilidades

motoras finas. Los signos no deben ser atribuidos a debilidad o a pérdida
sensitiva y se deben explicar mejor por la pérdida de coordinación que
otorga este órgano.
 Prueba dedo-nariz: se le pide al paciente que toque la punta de su
nariz con la punta de su dedo y después toque la punta del dedo del
explorador

54
 Debe iniciar de forma lenta e ir aumentando progresivamente la
velocidad. Para aumentar la sensibilidad de la prueba, el brazo del
paciente debe estar completamente extendido al tocar al explorador,
además, este último debe cambiar constantemente de sitio su dedo
durante la prueba.
 Movimientos alternantes rápidos (diadococinesia): se valora
solicitando al paciente que realice con las palmas movimientos
alternados de pronación-supinación sobre los muslos. Además,
puede solicitarse que imite la colocación de una bombilla o la
apertura de una perilla.
 Prueba de Holmes (rebote): se coloca al paciente con el hombro en
abducción, el codo flexionado, el antebrazo supinado y la mano en
puño a la altura de la cara. El explorador jala de la muñeca mientras
el paciente ejerce resistencia. Suelte repentinamente la muñeca. Se
considera anormal que el sujeto no frene el movimiento de flexión,
llegando incluso a golpearse a sí mismo.

10. SIGNOS MENÍNGEOS: Ante la sospecha de un proceso inflamatorio

meníngeo (secundario a infección o hemorragia) es imprescindible evaluar
los signos de irritación meníngea, pues aportan información valiosa en el
abordaje de estos pacientes.
 Rigidez de nuca: es el signo más frecuentemente encontrado. La
musculatura que se afecta inicialmente corresponde con los extensores
de cuello, provocando que el paciente sea incapaz de realizar flexión
pasiva o de tocar con su pecho con el mentón.

55
 A menos que sea un proceso severo, la extensión y la rotación cervical
se encuentran preservados.
 Acentuación por sacudida: se describe como positivo a la
exacerbación de la cefalea posterior al movimiento horizontal de la
cabeza durante 2-3 veces por segundo.
 Signo de Kernig: se flexiona la cadera y la rodilla con un ángulo recto
estando en posición de decúbito supino, intentando extender
pasivamente la rodilla.

Se considera positivo si no sobrepasa los 135° o si produce dolor y

resistencia durante la extensión.
 Brudzinski: en posición de decúbito supino se coloca una mano por
debajo de la cabeza del paciente, flexionando el cuello hacia el pecho.
Se considera positivo si esto causa flexión de cadera y rodillas de forma
bilateral.

11. MARCHA: Desde el ingreso del paciente al consultorio, el médico

debe prestar atención a los detalles que le pueden orientar en su
diagnóstico, siendo uno de los más importantes y con mayor peso
clínico-diagnóstico el patrón de la marcha.
 Hemiparética (en segador): involucro de pierna espástica. Al dar el
paso, el paciente «avienta» la cadera, arrastrando el pie en un
movimiento de medio círculo.

56
  Miopática (de pato): movimiento exagerado de cadera («sexy»)
balanceando de un lado a otro. Se suele acompañar de hiperlordosis
lumbar.
 Espástica (soldado de madera): ambas piernas se encuentran
espásticas y con predominio de los aductores de la cadera, por lo tanto
las rodillas se pueden cruzar en cada paso (tijera). La base de
sustentación se encuentra reducida, arrastrando los pies y los dedos.
 Ataxia sensitiva: la base de sustentación es amplia; el paciente es
altamente dependiente del estímulo visual. La marcha se altera
drásticamente al cerrar los ojos. Se acompaña de marcha equina.
 Ataxia cerebelar (marinero borracho): la base de sustentación es
amplia; los pasos poseen longitud impredecible, tambaleante, irregular e
inestable. No puede realizar marcha en tándem.
 Parkinsónica: caracterizada por rigidez, bradicinesia y pérdida de los
movimientos asociados (braceo). Los pasos son pequeños, arrastrando
los pies. La postura se encuentra flexionada y el giro se da en bloque.
Existe congelación de la marcha y festinación (aceleración involuntaria).
 Steppage (equina): elevación acentuada de una o ambas piernas
durante la zancada. Se observa en pacientes con pie caído (donde el
paciente eleva las extremidades para no tropezarse) o en ataxia
sensitiva (dejando caer el pie para mejorar la retroalimentación
propioceptiva).
 Magnética (apraxia de la marcha/Bruns): la postura se encuentra
ligeramente flexionada; los pasos son cortos y arrastrados; la base de
sustentación es amplia y posee dificultad para iniciar la marcha.

CONCLUSIONES:

Podemos concluir que la presente práctica de laboratorio ha permitido alcanzar de

manera satisfactoria los objetivos propuestos, brindándonos como estudiantes una

57
comprensión profunda de las intervenciones de enfermería necesarias para
garantizar el bienestar de los pacientes con necesidades respiratorias y
neurológicas.
Esta práctica de laboratorio ha sido fundamental para nuestra formación y
desarrollo, brindándonos una experiencia enriquecedora que nos permite aplicar
conocimientos teóricos en situaciones prácticas. Los objetivos específicos se han
alcanzado con éxito, preparándonos para poder brindar una atención de calidad a
pacientes con las condiciones desarrolladas en esta práctica.

GLOSARIO:
1. Atelectasia: Colapso del tejido pulmonar con pérdida de volumen. Los
pacientes pueden tener disnea o insuficiencia respiratoria si las atelectasia
es extensa
2. Bronconeumonía: Inflamación de los bronquios que se desplaza a los
alvéolos pulmonares y es debida a una infección.
3. Cánula: Tubo corto de goma u otro material que se aplica a diversos
aparatos médicos y de laboratorio, como el que se emplea en medicina
para evacuar o introducir líquidos en el cuerpo.
4. Diátesis: Condición del organismo que predispone a contraer una
determinada enfermedad
5. Enfisema subcutáneo: Tumefacción producida por la presencia de aire o
gas en la bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared
torácica o en el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del
cuerpo.
6. Empiema: Acumulación de pus en una cavidad orgánica
7. Fluidificar: Dar fluidez o mayor fluidez a una sustancia.
8. Hemotórax: Acumulación de sangre en el espacio existente entre la pared
torácica y el pulmón (cavidad pleural)
9. Hemitórax: Cada una de las mitades del tórax
10. Neumotórax: Presencia y acumulación de aire exterior o pulmonar en la
cavidad de la pleura
11. Pioderma: Dermatitis supurativa de cualquier tipo: impétigo, furúnculo,
sicosis, etx.
12. Secreción: Sustancia liberada por las células glandulares que tiene una
función fisiológica para el organismo.
13. Traqueobronquitis: Inflamación del revestimiento de los conductos
bronquiales que transportan el aire dentro y fuera de los pulmones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. ENEO. MANEJO DE LA VÍA AÉREA [Internet]. Unam.mx. 2021 [citado el 23 de
marzo de 2023]. Disponible en:

58
 https://tic.eneo.unam.mx/descargas/recursos/Practica%20Manejo%20Via
%20Aerea.pdf
2. Leyva IR. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. En: Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de San Luis Potosí, editor. NEUROLOGÍA CLÍNICA para
alumnos de pregrado. PERMANYER; 2022. p. 33–51
3. Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW. Guía Seidel de exploración
física. (Edición 10th). Elsevier Limited (UK); 2023
4. LeMone, P., Burke, K. (2009). Enfermería Medicoquirúrgica. Pensamiento crítico
en la asistencia del paciente Vol.1. Madrid: Pearson Educación
5. Madrid: Pearson Educación
6. Fenton, M. C., León, C. A. (2005). Temas de Enfermería Medico-Quirúrgica. La
Habana: Editorial Ciencias Médicas 4. Rincón, S. R., García, M. (2012). Manual de
Enfermería Quirúrgica. México: McGraw-Hill Interamericana
7. Hamlin, L., Richardson-Tench, M., Davies, M. (Eds.). (2010). Enfermería
perioperatoria: texto introductorio. México: Editorial El Manual Moderno
8. Rosales, S., Reyes, E. (2004). Fundamentos de Enfermería. México: Editorial El
Manual Moderno
9. Moore, K., Dalley, A., Agur, A. (2013). Moore. Anatomía con Orientación Clínica.
España: Lippincott Williams&Wilkins
10. Bello, N. (2010). Fundamentos de Enfermería. Parte II. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas
11. Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J (ed). (2004) Tratado de Urgencias
Pediátricas. Ergon
12. Fustinoni, O. (2006). Semiología del Sistema Nervioso.
13. Griffin, P. A., Potter, P. (2011). Técnicas y Procedimientos en Enfermería. España:
Elsevier
14. González, G., Herrero, A. (2009). Técnicas y Procedimientos de Enfermería.
Madrid: Difusión Avances de Enfermería.
15. Smith-Temple, J., Young, J. (1995). Guía de Procedimientos para Enfermeras.
Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana
16. Castillo, M. (2015). Manual de Procedimientos Técnicos del Departamento de
Enfermería. México: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael
Cosio Villegas
17. Rebolledo, X. (2012). Manual de Procedimientos Enfermería. Santiago:
Universidad Santo Tomás
18. Alcudia, C. M., Alonso, I., Álvarez, M. J., Álvarez, S., Aparcero, C., et ál. (2012).
Manual de Procedimientos Generales de Enfermería. Sevilla: Hospital Universitario
Virgen del Roció. Servicio Andaluz de Salud 20. Achury, D. M. (2006). La historia
del cuidado y su influencia en la concepción y evolución de la enfermería.
Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo, 8 (2006).

59