Colegio Mexicano

de Especialistas
en Ginecología
y Obstetricia

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA

PRIMARIA EN ADOLESCENTES

Fecha de búsqueda de información: Abril 2008

Fecha de elaboración: Abril 2008
Fecha de actualización: Abril 2013
Institución responsable. Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C.

Coordinadora del grupo:

Dra. Josefina Lira Plascencia
Médica cirujana, especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Medicina Perinatal por el Instituto Nacional de
Perinatología. Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Coordinadora de la Clínica para la Atención
de la Paciente Adolescente del Instituto Nacional de Perinatología.

Autores:
Dra. Josefina Lira Plascencia

Dr. Luis Assad Simon Pereira

Médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Medicina Perinatal por el Instituto Nacional de
Perinatología. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Hospital Médica Sur.

Revisores internos:
Dr. Lino Amor Calleja
Médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Ángeles del Pedregal.
Dr. Enrique García Lara
Médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Hospital Ángeles del Pedregal.

Revisores externos:
Dr. Valentín Ibarra Chavarría
Médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor titular de la especialidad de Ginecología y Obstetricia,
Universidad Nacional Autónoma de México. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Director mé-
dico del Instituto Nacional de Perinatología.
Dr. Juan Manuel Grosso Espinoza
Médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Adscrito a la Coordinación para la Atención de la Paciente Adolescente del Instituto Nacional de Perinatología.
Dr. Francisco Ibargüengoitia Ochoa
Médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Medicina Perinatal. Subdirector de Ginecología
y Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatología. Certificado por el consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.

Conflicto de intereses:
Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Guía de Práctica Clínica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con
el apoyo de los autores participantes.

197
198
TABLA DE CONTENIDO
Página

Resumen estructurado ......................................................................................................................... 201

Resumen de las recomendaciones ...................................................................................................... 201

Introducción........................................................................................................................................... 203

Objetivos de la Guía ............................................................................................................................. 203

Alcance de la Guía ............................................................................................................................... 203

Material y métodos ............................................................................................................................... 203

Resultados ........................................................................................................................................... 204

Anexos .................................................................................................................................................. 211

Referencias bibliográficas .................................................................................................................... 212

199
200
RESUMEN ESTRUCTURADO
Objetivo: Revisar la metodología diagnóstica de dismenorrea primaria y emitir recomendaciones en
relación a su tratamiento.

Material y métodos: Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el
formato de pregunta clínica estructurada. Se identificaron las palabras clave o MeSH, se consultaron
bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch) para ubicar las
fuentes de información primaria y secundaria; en éstas últimas se restringió la búsqueda a documen-
tos emitidos del 2003 a la fecha; dicha búsqueda no se limitó para las fuentes de información primaria.
Se seleccionaron aquellas que señalaran explícitamente a la población de adolescentes (de 13 a 18
años de edad, según MeSH) y que cursaran con dismenorrea, excluyéndose aquellos documentos
donde no se mencionara el origen o éste fuera orgánico.

Resultados: El diagnóstico es básicamente clínico; destaca la sintomatología reproducible del dolor

tipo cólico que se agudiza en los días de mayor flujo catamenial. El diagnóstico diferencial se centra
en endometriosis, malformaciones obstructivas de aparato genital y masas anexiales. En cuanto al
tratamiento, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son de primera elección (OR 7.91; 95% IC
5.65-11.09) al demostrar mejoría en el síntoma del dolor, pero con aumento de los efectos adversos
(OR 1.52; 95% IC 1.09-2.12). No hay acuerdo en definir la superioridad de algún tipo de AINES sobre
otro. El empleo de anticonceptivos orales (AOC) a dosis media es eficaz en el tratamiento de la sin-
tomatología (OR 2.01; 95% IC 1.17-3.33), pero sin disminuir significativamente los días de ausencia
escolar o laboral (OR 0.43; 95% IC 0.19-0.99). No hay suficiente evidencia para emitir conclusión
alguna sobre la seguridad y eficacia en el empleo de los anticonceptivos orales de dosis bajas. La la-
paroscopia diagnóstica debe ser considerada en el caso de que el tratamiento a base de analgésicos
y anticonceptivos haya fallado. La neurectomía presacra y la resección de ligamentos úterosacros no
han demostrado mejoría clínica sustentable en evidencias.

Conclusiones: La mayor parte de las recomendaciones están basadas en opiniones de autores o consen-
sos, además de estudios clínicos con diseños no experimentales. Las recomendaciones mejor sustentadas
son: las de la utilidad del seguimiento diagnóstico del ultrasonido ginecológico, el beneficio de los AINES que
es limitado por sus efectos adversos y la falta de evidencia que apoye la utilidad de la interrupción quirúrgica
de las vías nerviosas uterinas. Es insuficiente la existencia de estudios clínicos con calidad metodológica ade-
cuada para orientar hacia la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas concluyentes.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

1. En adolescentes que presenten dismenorrea dentro de los primeros 6 meses posteriores a la me-
narca, deberá sospecharse fuertemente la posibilidad de malformaciones obstructivas a nivel del
tracto genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

2. Debido a la alta prevalencia de dismenorrea, y en el entendido de que un gran número de mujeres

da por hecho que es normal, conviene que el médico investigue de manera dirigida respecto a
las características de la misma, con la intención de descartar alguna patología de base. (Nivel de
evidencia III, Grado de recomendación C)

3. El diagnóstico de dismenorrea secundaria es sustentable en pacientes en las que, después de

varios años de ciclos menstruales sin dolor, refieren sintomatología al respecto. (Nivel de evidencia
IV, Grado de recomendación C)

201
4. En la adolescente que no ha iniciado actividad sexual con un cuadro característico de dismenorrea
primaria, el examen pélvico no es necesario; de cualquier manera se sugiere la revisión de los ge-
nitales externos con la intención de buscar algún dato que sugiera un problema obstructivo como
himen imperforado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

5. No existen evidencias de que la realización rutinaria del ultrasonido pélvico tenga utilidad diagnós-
tica en el estudio inicial de la paciente con dismenorrea primaria, sin embargo, en aquellas en las
que la terapia previa ha fallado o ante alguna evidencia clínica identificada, puede ser de utilidad
para la sustentación diagnóstica posterior. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)

6. La resonancia magnética puede ser de utilidad, especialmente en las pacientes con sospecha de
alguna malformación obstructiva a nivel genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

7. La laparoscopia es la única herramienta útil para establecer el diagnóstico final de dismenorrea

secundaria debida a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y síndrome adherencial. Su
realización será la etapa final en la evaluación diagnóstica una vez que el tratamiento convencional
haya fallado. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)

8. La evidencia sugiere que, en mujeres con dismenorrea primaria, los AINES son más efectivos que
el placebo en el alivio del dolor. Sin embargo, las mujeres deben ser advertidas sobre los efectos
adversos significativos. No hay evidencia que señale que AINES en particular es más efectivo y
seguro que otro. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)

9. La evidencia inicial señala que el uso de AOC en dosis media (35 microgramos de estradiol y pro-
gestágenos de 1a. y 2a. generación) son superiores al placebo en la mejoría de la sintomatología
de la dismenorrea. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)

10. El uso de AOC de baja dosis (20 microgramos de etinilestradiol y 100 microgramos de levonorges-
trel) muestra insuficiente evidencia al demostrar su eficacia en la dismenorrea primaria en pacien-
tes adolescentes. (Nivel de evidencia, IIb, Grado de recomendación B)

11. El esquema de AOC en regímenes extendidos mejora los síntomas asociados. Sin embargo, no se
tiene establecida la combinación de hormonales y el tiempo de administración óptimo. (Nivel de
evidencia Ia, Grado recomendación B)

12. El uso de acetato de medroxiprogesterona se ha utilizado con éxito en el tratamiento de disme-

norrea en mujeres adultas; sin embargo, en las adolescentes su uso por más de 2 años puede
producir disminución de la densidad mineral ósea, por lo cual no es de primera elección en estas
pacientes. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

13. No existen resultados respecto al dispositivo medicado con levonorgestrel en pacientes con dis-
menorrea primaria. (Nivel de evidencia Ia, Grado recomendación B)

14. La resección del ligamento úterosacro y la neurectomía presacra no han mostrado eficacia en
cuanto al alivio del dolor en el corto plazo en pacientes con dismenorrea. (Nivel de evidencia Ia,
Grado de recomendación A)

15. El uso de vitamina E, ácidos grasos omega 3, vitamina B1 y magnesio parecen mejorar la sinto-
matología en pacientes con dismenorrea primaria; sin embargo, los trabajos existentes al respecto
son pocos, con muestras pequeñas, por lo que no se pueden emitir conclusiones ni recomenda-
ciones. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)

202
16. A las pacientes que cuestionan por los tratamientos alternativos como el ejercicio y calor local, se
les debe indicar que a la fecha no existen evidencias que sustenten que este tipo de terapias sean
de beneficio.(2,3) (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)

INTRODUCCIÓN
La dismenorrea es un trastorno común, ya que afecta aproximadamente a un 50% de las mujeres,
incapacitando al 10% por espacio de 1 a 3 días en cada menstruación; esta situación conlleva a un
impacto económico importante, ya que se calculan anualmente pérdidas por 600 millones de horas de
trabajo.(1) La mayoría de las mujeres consideran la dismenorrea como un proceso inevitable del perío-
do menstrual, incluso si ésta es incapacitante. Tal vez por ello pocas buscan asistencia médica, y con
frecuencia no siguen de manera adecuada las indicaciones en cuanto a prescripción.(3,4)

En relación a su fisiopatología, la dismenorrea primaria suele aparecer en la adolescente una vez

que los ciclos ovulatorios se han establecido. Se ha implicado a la actividad uterina exagerada como
causa del dolor, lo cual es mediado a su vez por prostaglandinas (PGF2alfa y PGE2). La síntesis de
prostaglandinas aumenta de manera considerable en la fase lútea del ciclo menstrual, alcanzando su
máxima concentración al principio de la menstruación.(4)

Se han relacionado factores de riesgo tales como menarca precoz, ciclos con hiperpolimenorrea y
antecedentes familiares de dismenorrea.(4)

OBJETIVOS DE LA GUÍA
El objetivo específico de esta Guía de Práctica Clínica (GPC) es sistematizar el abordaje diagnóstico
de la paciente con dismenorrea primaria, así como actualizar el conocimiento en relación a las diferen-
tes modalidades de tratamiento.

ALCANCE DE LA GUÍA
Las usuarias potenciales son mujeres adolescentes (13 a 18 años de edad).

La presente GPC está dirigida a médicos generales, médicos de urgencias y especialistas en Gine-
cología y Obstetricia que se encuentran en contacto con pacientes atendidas en unidades médicas
urbanas.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el formato de pre-
gunta clínica estructurada. El grupo fue capacitado para uniformar la metodología de búsqueda de
la información y la estratificación y evaluación de la información recolectada. Se identificaron las
palabras clave o MeSH en PubMed. Se consultaron las fuentes de información primaria y secunda-
ria de las bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch) para
ubicar y evaluar inicialmente las guías de práctica clínica existentes, y en orden seguido a las fuentes
secundarias (meta-análisis y revisiones sistemáticas) y las fuentes de información primaria (estudios
clínicos controlados, cohortes, casos y controles, descriptivos). La búsqueda se limitó a los docu-
mentos publicados del 2003 a la fecha, que señalaran explícitamente a la población adolescente (de
13 a 18 años de edad, según MeSH) y que cursaran con dismenorrea. La estrategia de búsqueda
se resume en el Anexo 2.

203
Criterios de inclusión
Para la selección de una GPC y/o revisiones sistemáticas se utilizaron 3 requisitos: a) que fuera re-
ciente (menos de 5 años de publicación), b) que señalara los grados de recomendación y niveles de
evidencia y c) fuentes de información identificadas y relaciondas. En forma complementaria también
se buscaron artículos originales obtenidos de sus fuentes primarias.

Criterios de exclusión
Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma específica, o bien, trataban solo
algún tópico específico relacionado con el tema. Se rechazaron también estudios que no estaban en
el idioma inglés y español, o artículos que no eran accesibles por distintas razones. Se excluyeron de
esta revisión las intervenciones tradicionales de herbolaria.

Criterios de eliminación
Aquellos artículos que una vez seleccionados, al hacer un análisis de su contenido no tenían soporte
estadístico, no concluían nada respecto al tema, ni servían para orientar el abordaje de la dismenorrea
en adolescentes.

Modalidad de interpretación y síntesis de datos

Una vez que la información cumplía con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un
análisis de la información y por consenso entre los mismos se decidió cual era la información que se
tomaría en cuenta para la elaboración de esta GPC.

Se estableció la aceptación de recomendaciones por el principio de consenso entre los autores di-
rectos de la GPC. Cuando ocurrió alguna discrepancia se recurrió al análisis de los datos originales
para la toma de decisiones. En caso de no haber coincidencia, se agregó el comentario de los autores
expertos.

RESULTADOS

Preguntas estructuradas, síntesis de la evidencia y recomendaciones

¿Cuál es el la utilidad de la evaluación clínica en la adolescente con dismenorrea primaria?
La dismenorrea primaria se caracteriza por dolor tipo cólico en el área pélvica que suele aparecer
previo a la menstruación. La sintomatología tiene su período agudo durante los días de mayor flujo
catamenial (que generalmente dura 1 ó 2 días), para ir disminuyendo paulatinamente en el transcurso
de los siguientes 3 a 4 días.(1) Frecuentemente, se asocian diarrea, náusea, vómito, fatiga, cefalea y,
raramente, síncope o fiebre.(1,5) Esta última sintomatología se atribuye a la producción de prostaglandi-
nas.(1,4) El cuadro clínico generalmente es reproducible entre un ciclo menstrual y otro.

El clínico deberá enfrentar, en una paciente que refiere dolor menstrual, la disyuntiva diagnóstica de
dismenorrea primaria o secundaria. Para ello, será de suma importancia realizar un interrogatorio am-
plio en relación a la edad de la menarca, ciclos menstruales, duración de la menstruación, edad en
que se instaló la dismenorrea, sus características específicas (cuándo inicia, cuánto dura, localización
e irradiación del dolor, intensidad de la misma y síntomas acompañantes), si ha intentado alguna te-
rapéutica y qué resultados ha obtenido. Es importante resaltar que, en pacientes adolescentes que
presenten dismenorrea dentro de los primeros 6 meses posteriores a la menarca, deberá sospecharse
fuertemente la posibilidad de malformaciones obstructivas a nivel del tracto genital.(5,6)

Se interrogarán también antecedentes familiares en relación a endometriosis.(2) Además, se deberá

investigar de manera dirigida si ya inició actividad sexual y a qué edad, número de compañeros sexuales,

204
dispareunia y método anticonceptivo utilizado. Muchas adolescentes toman de pretexto la disme-
norrea para buscar asesoría anticonceptiva.(3,6,7) Debido a la alta prevalencia de dismenorrea y en el
entendido de que un gran número de mujeres da por hecho que es normal, conviene que el médico
investigue de manera dirigida respecto a las características de la misma, con la intención de descartar
alguna patología de base.(2,3) El diagnóstico de dismenorrea secundaria es sustentable en pacientes en
las que, después de varios años de ciclos menstruales sin dolor, refieren sintomatología al respecto.(5)

En relación a los tratamientos previos es importante aclarar que, en las adolescentes en general, solo
el 31% toma el medicamento en las dosis recomendadas, el 13% ingiere una dosis menor a la sugerida
y tan solo el 16% toma sus medicamentos de manera profiláctica. De tal forma que la evaluación, en
cuanto al resultado terapéutico, deberá contemplar estas variaciones frecuentes.(4)

La exploración física en términos generales es normal; sin embargo, debe señalarse que un examen
pélvico normal no es excluyente por sí mismo de alguna patología de base. En la adolescente que no
ha iniciado actividad sexual, con un cuadro característico de dismenorrea primaria, el examen pélvico
no es necesario; de cualquier manera, se sugiere la revisión de los genitales externos con la intención
de buscar algún dato que nos indique un problema obstructivo como himen imperforado.(5,6) Los ha-
llazgos físicos anormales llevarán al clínico a la sospecha de dismenorrea secundaria.
Recomendaciones:
1. En adolescentes que presenten dismenorrea dentro de los primeros 6 meses posteriores a la me-
narca, deberá sospecharse fuertemente la posibilidad de malformaciones obstructivas a nivel del tracto
genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

2. Debido a la alta prevalencia de dismenorrea, y en el entendido de que un gran número de mujeres

da por hecho que es normal, conviene que el médico investigue de manera dirigida respecto a las ca-
racterísticas de la misma, con la intención de descartar alguna patología de base. (Nivel de evidencia
III, Grado de recomendación C)

3. El diagnóstico de dismenorrea secundaria es sustentable en pacientes en las que, después de varios

años de ciclos menstruales sin dolor, refieren sintomatología al respecto. (Nivel de evidencia IV, Grado
de recomendación C)

4. En la adolescente que no ha iniciado actividad sexual, con un cuadro característico de dismenorrea

primaria, el examen pélvico no es necesario; de cualquier manera se sugiere la revisión de los genitales
externos con la intención de buscar algún dato que nos sugiera un problema obstructivo como himen
imperforado. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

¿Cuál es la utilidad de las pruebas diagnósticas en el estudio de la adolescente con disme-

norrea primaria?
No existen evidencias de que la realización rutinaria del ultrasonido pélvico sea de ayuda en la pacien-
te con dismenorrea primaria; sin embargo, en aquellas en las que la terapia previa ha fallado, o en las
que algún hallazgo físico orienta a la sospecha de alguna patología de base, puede ser de utilidad
para la sustentación diagnóstica (malformación mülleriana, masas anexiales, etc.). Se recomienda, en
caso de ser posible (si la paciente ya inició vida sexual), la realización del ultrasonido por vía vaginal.
Cabe aclarar que el ultrasonido ginecológico no suple de ninguna manera los hallazgos de la explora-
ción pélvica bimanual, en el caso de que ésta pueda realizarse.(7)

La resonancia magnética puede ser de utilidad especialmente en las pacientes con sospecha de al-
guna malformación obstructiva a nivel genital.(5,6)

205
La laparoscopia es la única herramienta útil para establecer el diagnóstico final de de dismenorrea
secundaria debida a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y síndrome adherencial. Su rea-
lización será la etapa final en la evaluación diagnóstica, una vez que el tratamiento convencional ha
fallado. En pacientes adolescentes en las que existe una fuerte sospecha de endometriosis, la rea-
lización de una laparoscopia diagnóstica no deberá postergarse, debido a que el pronóstico de la
enfermedad dependerá, en parte, de un diagnóstico y tratamiento oportuno.(8,9) La apariencia de los
implantes endometriales tiene una morfología diferente en las mujeres adolescentes en comparación
con las adultas; en las adolescentes son frecuentes las lesiones vesiculares transparentes, las lesio-
nes en flama y los implantes blancos.(8)
Recomendaciones:
5. No existen evidencias de que la realización rutinaria del ultrasonido pélvico sea de ayuda en la pa-
ciente con dismenorrea primaria; sin embargo, en aquellas en las que la terapia previa ha fallado, o en
las que algún hallazgo físico orienta a la sospecha de alguna patología de base, puede ser de utilidad
para la sustentación diagnóstica. Cabe aclarar que el ultrasonido ginecológico no suple los hallazgos
de la exploración bimanual, en el caso de que ésta pueda realizarse. (Nivel de evidencia Ia, Grado de
recomendación A)

6. La resonancia magnética puede ser de utilidad especialmente en las pacientes con sospecha de
alguna malformación obstructiva a nivel genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)

7. La laparoscopia es la única herramienta útil para establecer el diagnóstico final de dismenorrea se-
cundaria debida a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y síndrome adherencial. Su realiza-
ción será la etapa final en la evaluación diagnóstica, una vez que el tratamiento convencional ha fallado.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)

¿Cuál es la seguridad y eficacia en el empleo de los analgésicos para la adolescente con

dismenorrea primaria?
Varios medicamentos se han aprobado y comercializado para el tratamiento de la dismenorrea pri-
maria. El acetaminofen es un analgésico y antipirético (no es un inhibidor periférico de la sintetasa de
prostaglandina) que tiene un efecto débil como inhibidor de la ciclo-oxigenasa en presencia de altas
concentraciones de peroxidasa, la cual está presente en tejidos inflamados. El acetaminofen produce
analgesia disminuyendo el umbral del dolor; puede causar daño hepático después de tres o más be-
bidas alcohólicas al día y tiene una reacción cruzada con el ácidoacetilsalicílico produciendo asma.(10)
En varios análisis de efectividad de medicamentos para el tratamiento de dismenorrea, el acetamin-
ofén es utilizado como control. El acetaminofen y el pamabrom han sido indicados en el tratamiento
de la dismenorrea primaria. El pamabrom es un diurético de corta duración que mejora la retención de
líquidos. La información con la que contamos actualmente, en cuanto a la eficacia del acetaminofén
en la dismenorrea primaria, es limitada y no concluyente, cuando se le compara con los antiinflamato-
rios no esteroideos, o incluso, comparándose con placebo. La evidencia clínica del acetaminofén en
asociación con el pamabrom es menos contundente aún.(11)

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son analgésicos que inhiben la ciclooxigenasa (COX)
impidiendo así la producción final de prostaglandinas. En un meta-análisis que incluyó 56 trabajos
se confirmó que más allá de toda duda, los 4 AINES evaluados (naproxeno, ibuprofeno, ácido mefe-
námico y ácido acetilsalicílico) son efectivos en el tratamiento de la dismenorrea primaria.(12) En esta
revisión sistemática, tanto el naproxeno como el ibuprofeno fueron superiores al ácido acetilsalicílico y
el naproxeno presentó mayores efectos secundarios que el ibuprofeno.

206
En una revisión de 63 trabajos controlados y con asignación aleatoria en mujeres con dismenorrea
primaria, los AINES fueron más efectivos que el placebo en el alivio del dolor (OR 7.91; 95% IC 5.65-
11.09), aunque los efectos secundarios fueron mayores (OR 1.52; 95% IC 1.09-2.12). Cuando los
AINES se compararon entre ellos, o con el acetaminofen, se encontró una pequeña superioridad de
cualquiera de los AINES respecto a eficacia o seguridad. Las mujeres que toman cualquier AINES
reportan significativamente menos restricciones laborales (escuela o trabajo), en comparación con las
mujeres que toman placebo.(13)

Un tratamiento efectivo debe ser tomado al inicio de la menstruación y pudiera no ser necesario más
allá de 2 ó 3 días; se recomienda iniciar con una dosis de carga y posteriormente, dividir estas dosis
a lo largo de 24 horas.

Los efectos adversos de los AINES incluyen intolerancia gastrointestinal, cefalea y somnolencia. Es-
pecíficamente para evitar los problemas gastrointestinales, se recomienda tomar el medicamento con
los alimentos.

La síntesis de prostaglandinas está mediada principalmente por 2 isoformas de la ciclooxigenasa

(COX-1 y COX-2), las cuales catalizan el metabolismo del ácido araquidónico a prostaglandinas. Los
AINES convencionales son inhibidores no selectivos de ambas isoformas de la COX. Se ha propuesto
que la eficacia terapéutica de los AINES es el resultado de la inhibición de la COX-2, mientras que la
toxicidad gastrointestinal y la disrupción plaquetaria se derivan de la inhibición de la COX-1.(5,7)

En un estudio doble ciego donde se comparó al meloxicam (7.5 mg y 15 mg una vez al día) con el ácido
mefenámico (500 mg 3 veces al día), se concluyó que la posología de ambos medicamentos era ade-
cuada para mejorar la sintomatología, pero el meloxicam mostró mejor tolerancia gastrointestinal.(14)

Desafortunadamente, los trabajos existentes al respecto de intervención terapéutica con AINES en

dismenorrea primaria no han sido probados específicamente en adolescentes, por lo que su recomen-
dación es solo una extensión de las recomendaciones propuestas para mujeres adultas.
Recomendaciones:
8. La evidencia sugiere que, en mujeres con dismenorrea primaria, los AINES son más efectivos que el
placebo en el alivio del dolor. Sin embargo, las mujeres deben ser advertidas sobre los efectos adversos
significativos. No hay evidencia que señale que los AINES en particular son más efectivos y seguros que
otros. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación A)

¿Cuál es la utilidad del empleo de los medicamentos hormonales en las pacientes con disme-
norrea primaria?
Los anticonceptivos orales combinados (AOC) suprimen la ovulación y restringen el crecimiento en-
dometrial, disminuyendo así la producción de prostaglandinas y el volumen catamenial, con lo que
mejora la sintomatología de la enfermedad.(1) Estudios observacionales mencionan una franca mejoría
en las pacientes con dismenorrea que utilizan AOC.(4)

En un meta-análisis que incluyó la revisión de 4 trabajos controlados y con asignación aleatoria, se

determinó que el uso de AOC en dosis media (35 microgramos de estradiol y progestágenos de 1a. y
2a. generación) fueron superiores al placebo en la mejoría de la sintomatología de la dismenorrea (OR
2.01; 95% IC 1.17-3.33); por otro lado, cuando los trabajos se analizaron con un modelo de efecto
aleatorio, los resultados no fueron estadísticamente significativos (OR 1.68; 95% IC 0.29-9.81).

207
El tratamiento con AOC comparado con placebo, al parecer no disminuyó de manera significativa los
días de ausencia escolar o laboral (OR 0.43; 95% IC 0.19-0.99).(15)

El uso de AOC de baja dosis (20 microgramos de etinilestradiol y 100 microgramos de levonorges-
trel) se ha analizado en cuanto a su eficacia en la dismenorrea primaria en pacientes adolescentes.
Trabajos controlados con asignación aleatoria y doble ciego han determinado que éstos mejoran la
sintomatología; sin embargo, la evidencia es insuficiente para demostrar su eficacia en la dismenorrea
primaria en pacientes adolescentes.(16,17)

El esquema de AOC en regímenes extendidos parece tener ciertas ventajas en las pacientes con dis-
menorrea. El resultado de un meta-análisis que incluyó la revisión de 6 trabajos con asignación aleatoria
concluyó que este tipo de regímenes mejoran la cefalea, el cansancio, la irritación y el dolor menstrual, de
manera significativa. Desafortunadamente, el esquema de régimen extendido se evaluó específicamente
para anticoncepción y los hallazgos favorables para dismenorrea fueron resultados secundarios; por otro
lado, no se tiene establecido la combinación de hormonales y el tiempo de administración óptimo.(18)

Los tratamientos con progestinas inhiben la ovulación de una manera satisfactoria, lo que a su vez
produce atrofia endometrial, aliviando de esta forma la dismenorrea. El uso de acetato de medroxipro-
gesterona se ha utilizado con éxito en el tratamiento de dismenorrea en mujeres adultas; sin embargo,
en las adolescentes su uso por más de 2 años puede producir disminución de la densidad mineral
ósea, por lo cual no es de primera elección en estas pacientes.(8)

El implante subdérmico de etonogestrel (cuyo metabolito activo es el desogestrel) fue diseñado inicial-
mente como anticonceptivo y se ha relacionado con una disminución en la incidencia de dismenorrea
en un 48% aproximadamente.(19,20)

Desafortunadamente, los estudios existentes respecto al uso del implante en pacientes con dismeno-
rrea no son concluyentes, ya que no hay trabajos controlados y con asignación aleatoria, específica-
mente en el tratamiento de esta patología.

El dispositivo intrauterino medicado con levonogestrel produce atrofia endometrial disminuyendo el

sangrado catamenial. Su uso en mujeres con dolor pélvico crónico asociado a endometriosis ha mos-
trado eficacia; sin embargo, no existen resultados respecto al uso de este dispositivo en pacientes con
dismenorrea primaria.(21)

Desafortunadamente, en algunos de los trabajos existentes respecto a intervención terapéutica con tratamien-
tos hormonales en dismenorrea primaria, no han sido probados específicamente en adolescentes, por lo que
su recomendación es solo una extensión de las recomendaciones propuestas para mujeres adultas.
Recomendaciones:
9. La evidencia inicial señala que el uso de AOC en dosis media (35 microgramos de estradiol y pro-
gestágenos de 1a.y 2a. generación) es superior al placebo en la mejoría de la sintomatología de la
dismenorrea. (Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendación B)

10. El uso de AOC de baja dosis (20 microgramos de etinilestradiol y 100 microgramos de levonorges-
trel) muestra insuficiente evidencia al demostrar su eficacia en la dismenorrea primaria en pacientes
adolescentes. (Nivel de evidencia, IIb, Grado de recomendación B)

11. El esquema de AOC en regímenes extendidos mejora los síntomas asociados. Sin embargo, no se
tiene establecida la combinación de hormonales y el tiempo de administración óptima. (Nivel de eviden-
cia Ia, Grado recomendación B)

208
12. El uso de acetato de medroxiprogesterona se ha utilizado con éxito en el tratamiento de dismenorrea
en mujeres adultas; sin embargo, en las adolescentes su uso por más de 2 años puede producir dis-
minución de la densidad mineral ósea, por lo cual no es de primera elección en estas pacientes. (Nivel
de evidencia IV, Grado de recomendación C)

13. No existen resultados respecto al dispositivo medicado con levonorgestrel en pacientes con disme-
norrea primaria. (Nivel de evidencia Ia, Grado recomendación B)

¿Cuál es la utilidad y seguridad de las intervenciones quirúrgicas como tratamiento en las

pacientes con dismenorrea primaria?
En un pequeño número de mujeres con dismenorrea, la sintomatología puede persistir a pesar del
manejo instaurado. En pacientes adolescentes con dolor pélvico que no respondieron al tratamiento
combinado con AINES y AOC, fueron diagnosticadas con endometriosis entre un 50 a un 70%.(2,4)

La laparoscopia diagnóstica en estos casos resulta ser de utilidad para el diagnóstico, ya que, en caso
de sospecha de endometriosis, una vez establecido el diagnóstico; podrá instaurarse un tratamiento
oportuno para evitar la progresión de la enfermedad.(8,9) Conviene recordar que la apariencia de los
implantes endometriales en las adolescentes tiene una morfología diferente de las adultas, por lo que
el cirujano deberá ser experimentado en el diagnóstico visual para no pasar por alto su identificación.

La neurectomía presacra se refiere a la resección del nervio presacro, y parece ser el método de de-
nervación pélvica asociado a mejores resultados a largo plazo en las mujeres con dolor pélvico.(22,23)
En un estudio con asignación aleatoria que incluyó a 141 mujeres con dismenorrea asociada a en-
dometriosis, a las que se les practicó neurectomía presacra, se encontró una mejoría del 83% en
comparación con el 53% del grupo control; la dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico mejoró
de manera equiparable en ambos grupos, sin embargo, a los 24 meses dicha mejoría fue significati-
vamente mayor en el grupo de neurectomía presacra.(24)

La resección del ligamento úterosacro, en teoría logra una mejor denervación uterina en comparación
con la neurectomía presacra. En un trabajo controlado donde se comparó la resección del ligamento
úterosacro versus la neurectomía presacra, más resección del ligamento en pacientes con dismeno-
rrea primaria, no mostró diferencias significativas en cuanto a mejoría entre ambos grupos a los 3 me-
ses de seguimiento (69 vs 73% respectivamente); sin embargo, las complicaciones quirúrgicas fueron
mayores en el grupo de neurectomía más resección del úterosacro.(25)

Los resultados de un meta-análisis que incluyó la revisión de 8 trabajos controlados concluyó que,
tanto la resección del ligamento úterosacro como la neurectomía presacra, no mostraron una mejoría
significativa en cuanto al alivio del dolor a corto plazo, sin embargo, la neurectomía fue significativa-
mente más efectiva en el largo plazo. La conclusión de los revisores de este meta-análisis fue que la
evidencia es insuficiente para recomendar, tanto la neurectomía presacra como la resección del liga-
mento úterosacro, en las pacientes con dismenorrea primaria.(26)

Desafortunadamente, los trabajos existentes respecto a intervención terapéutica con métodos quirúr-
gicos (neurectomia presacra y resección del ligamento útero sacro) en dismenorrea primaria, no han
sido probados específicamente en adolescentes, por lo que la recomendación es solo una extensión
de las recomendaciones propuestas para mujeres adultas.
Recomendaciones:
14. La resección del ligamento úterosacro y la neurectomía presacra no han mostrado eficacia en cuan-
to al alivio del dolor en el corto plazo, en pacientes con dismenorrea. (Nivel de evidencia Ia, Grado de
recomendación A)

209
¿La medicina alternativa es una opción útil para la paciente con dismenorrea primaria?
La vitamina E se ha utilizado en las pacientes con dismenorrea primaria, al parecer con buenos resulta-
dos. En un estudio controlado con asignación aleatoria, doble ciego, se comparó el uso de 200 UI de
vitamina E en pacientes con dismenorrea primaria; el grupo de vitamina E reportó mejoría significativa
de la dismenorrea en relación al grupo control.(27)

La utilización de aceite de pescado (ácidos grasos omega 3) se analizó en un trabajo controlado y con
asignación aleatoria en pacientes con dismenorrea secundaria a endometriosis. Se comparó un grupo
de pacientes que recibió tratamiento hormonal continuo versus tratamiento a base de dieta (ácidos
grasos omega 3, vitaminas, minerales) y se encontró que la mejoría entre ambos grupos fue equipara-
ble.(28) En otro trabajo con asignación aleatoria en adolescentes con dismenorrea primaria se encontró
que el grupo de pacientes que recibió ácidos grasos omega 3 mostró una mejoría significativa cuando
se le comparó con el grupo control (placebo).(29)

La revisión de un meta-análisis que incluyó 7 trabajos controlados en relación al tratamiento de dis-

menorrea primaria mostró que la ingesta diaria de 100 mg de vitamina B1 mejora la sintomatología;
en cuanto al magnesio, su uso en las pacientes con dolor menstrual es prometedor, sin embargo, los
resultados existentes son pequeños, por lo que no se puede emitir alguna conclusión.(30)
Recomendaciones:
15. El uso de vitamina E, ácidos grasos omega 3, vitamina B1 y magnesio parecen mejorar la sintoma-
tología en pacientes con dismenorrea primaria; sin embargo, los trabajos existentes al respecto son
pocos, con muestras pequeñas, por lo cual no se pueden emitir conclusiones ni recomendaciones.
(Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)

¿Qué opciones terapéuticas no médicas existen como tratamiento en las pacientes con dis-
menorrea primaria?
Se han intentado diversas opciones no farmacológicas, como el ejercicio y calor local, con la finalidad
de mejorar la dismenorrea; sin embargo, los datos de que disponemos en la actualidad son inconclu-
sos y controversiales.

El ejercicio físico se ha relacionado con una mejoría importante en la sintomatología del dolor men-
strual.(31) Particularmente, se menciona que los ejercicios de relajación disminuyen la severidad del
dolor, acortan los días de dismenorrea y aminoran la incapacidad. Algunos trabajos con asignación
aleatoria no refieren ninguna mejoría con este tipo de terapias; los datos al respecto son controversia-
les, ya que carecen de una metodología adecuada para su evaluación y las muestras en estudio son
pequeñas e inconsistentes, por lo que estos resultados deberán tomarse con cautela.(32) El calor local
para el alivio de la dismenorrea ha demostrado mejoría significativa cuando se le ha comparado con
ibuprofeno y acetaminofen.(33) Cabe hacer notar que son pocos los estudios al respecto para poder
emitir conclusiones confiables.

Recomendaciones:
16. A las pacientes que cuestionan sobre los tratamientos alternativos como el ejercicio y calor local, se
les debe indicar que a la fecha no existen evidencias que sustenten que este tipo de terapias sean de
beneficio. (Nivel de evidencia Ia, Grado de recomendación B)

210
ANEXO 1. GLOSARIO DE DEFINICIONES OPERACIONALES

Siguiendo el proceso de estrategia de búsqueda, los temas se construyeron con preguntas de estruc-
tura «PICO» y se obtuvieron las palabras clave correspondientes al catálogo de términos para encabe-
zados de temas médicos MeSH (Medical Subject Heading).

Estos términos MeSH y sus definiciones originales sirvieron como base para el presente glosario. Se
prefirió la transculturación a la simple traducción. Algunas definiciones se ampliaron o aclararon con
interés operativo a partir de referencias médicas especializadas.

Dismenorrea (dysmenorrhea). Dolor durante la menstruación. Se utiliza como término de entrada para
dolor menstrual (menstrual pain). Por otra parte, el término dismenorrea proviene del griego y se define
como flujo menstrual difícil. En términos generales se le clasifica en primaria y secundaria.

Adolescente (adolescent). Persona de 13 a 18 años de edad. Se utiliza como término de entrada para
teen, teenager, youth.

La dismenorrea primaria se refiere al dolor cíclico y recurrente que se presenta en cada menstruación
sin tener patología demostrable. Por otro lado, en la dismenorrea secundaria existe algún proceso
patológico de base, el cual con frecuencia se asocia a endometriosis, masas anexiales y enfermedad
pélvica inflamatoria, entre otros.(1,5)

ANEXO 2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Meta-análisis (2 publicaciones)
“Dysmenorrhea”[Mesh] AND “Adolescent”[Mesh] AND ((“2003”[PDAT] : “2008”[PDAT]) AND
“humans”[MeSH Terms] AND “female”[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp])

Estudios clínicos controlados (23 publicaciones)

“Dysmenorrhea”[Mesh] AND “Adolescent”[Mesh] AND ((“2003”[PDAT] : “2008”[PDAT]) AND
“humans”[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp])

Metabuscador de evidencia clínica (3 publicaciones)

(“dysmenorrhoea”[All Fields] OR “dysmenorrhea”[MeSH Terms] OR “dysmenorrhea”[All Fields])
AND systematic[sb] AND ((“2003”[PDAT] : “2008”[PDAT]) AND “humans”[MeSH Terms] AND
“adolescent”[MeSH Terms])

211
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