la sepsis se debe definir como una disfunción

orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada

del huésped a la infección.

La disfunción orgánica se puede representar por el aumento de dos

puntos o más en la puntuación (SOFA), que se asocia con una mortalidad
intrahospitalaria mayor del 10%. El shock séptico se debe definir como un
subgrupo de sepsis en el que profundas alteraciones circulatorias,
celulares y metabólicas se asocian con mayor riesgo de mortalidad que la
sepsis sola. Los pacientes con shock séptico necesitan vasopresores para
mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o más y cifras de
lactato mayores de 2 mmol/l (>18mg/dl) en ausencia de hipovolemia.

La sepsis es un síndrome de alteraciones fisiológicas, patológicas y

bioquímicas inducidas por una infección, cuya incidencia está en
aumento. Es asimismo una de las principales causas de enfermedad grave
y de mortalidad en todo el mundo. Los pacientes que sobreviven a la
sepsis con frecuencia sufren problemas físicos, psicológicos y cognitivos
prolongados.

Una conferencia de consenso creó en 1991 las definiciones iniciales según

los conocimientos de esa época, en que se veía a la sepsis como resultado
del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) del huésped a la
infección (Cuadro 1)

Cuadro 1 . SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

Dos o más de los siguientes:

 Temperatura >38°C o <36°C

 Frecuencia cardíaca >90/min
 Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32mm Hg (4,3 kPa)
 Cifras de leucocitos >12000/mm3 o <4000/mm3 o >10% células en
cayado
De Bone et al.

La sepsis complicada por disfunción orgánica era la sepsis grave, que

podía progresar a shock séptico, definido como “hipotensión inducida por
sepsis que persiste a pesar de la reanimación adecuada con líquidos.”
Dos parámetros— la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad, la
internación en la UCI durante 3 días o más o ambas—se emplearon para
evaluar la validez predictiva. Para los pacientes infectados dentro y fuera
de la UCI, la validez pronóstica se determinó con dos mediciones para
cada criterio: el área bajo la curva de eficacia diagnóstica (AUROC) y el
cambio en los parámetros comparando los pacientes con una puntuación
de 2 puntos o más o con los que tenían menos de 2 puntos en los
diferentes sistemas de puntuación. Estos criterios también se analizaron
en otros conjuntos de datos de más de 700 000 pacientes fuera de la UCI,
con infección extrahospitalaria e intrahospitalaria.

En los pacientes de Pennsylvania con presunta infección, la

discriminación para la mortalidad intrahospitalaria con SOFA y el
Logistic Organ Dysfunction System fue superior a la de aquella con el
SRIS. La validez pronóstica de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o
mayor fue similar. Para los pacientes fuera de la UCI y con presunta
infección, la discriminación de la mortalidad intrahospitalaria con SOFA o
el cambio en la puntuación SOFA fue similar al del SRIS.

Debido a que SOFA es más conocido y más sencillo que el Logistic Organ
Dysfunction System, el grupo de trabajo recomienda emplear un cambio
en la puntuación SOFA inicial de 2 puntos o más para representar la
disfunción orgánica. La puntuación SOFA inicial se presume que es cero a
menos que se sepa que el paciente sufre disfunción orgánica (aguda o
crónica) antes del inicio de la infección.

Los pacientes con puntuación SOFA de 2 o más tuvieron un riesgo de

mortalidad de aproximadamente el 10% en una población hospitalaria
general con presunta infección. Según el nivel inicial de riesgo de cada
paciente, una puntuación SOFA de 2 o mayor identificó un aumento de 2
a 25 veces del riesgo de muerte en relación con pacientes con puntuación
SOFA menor de 2.

La puntuación SOFA no se debe emplear como herramienta terapéutica,

sino como medio para caracterizar clínicamente al paciente séptico.
Varios biomarcadores nuevos pueden identificar la disfunción renal y
hepática o la coagulopatía antes que los elementos empleados en SOFA,
pero aún necesitan mayor validación.

Esta nueva determinación, llamada qSOFA, proporciona criterios

sencillos de medir para identificar a los pacientes adultos con presunta
infección que probablemente tendrán mal evolución (Cuadro 2). Debido a
que la validez pronóstica no cambió, el grupo de trabajo hizo hincapié en
la alteración del estado mental, porque representa toda puntuación de la
Escala de coma de Glasgow menor de 15 y reduce la carga de mediciones.

Cuadro 2. Criterios qSOFA

Frecuencia respiratoria ≥22/min

Alteración del estado mental
Presión sistólica ≤ 100 mm Hg

Aunque la qSOFA es menos sólida que la puntuación SOFA de 2 o mayor

en la UCI, no requiere pruebas de laboratorio y se puede evaluar
rápidamente. El grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qSOFA
para motivar a los médicos a investigar más a fondo la disfunción
orgánica, a iniciar o aumentar el tratamiento y a considerar derivar a la
UCI o aumentar la frecuencia de los controles. El grupo considera que los
criterios qSOFA positivos deben también hacer pensar en la posible
infección en pacientes sin diagnóstico de infección.

Definición de shock séptico

El shock séptico se define como una subcategoría de la sepsis en la que las

alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente
profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad.

El grupo de trabajo acordó unánimemente que el concepto de shock

séptico debía reflejar una enfermedad más grave con mucha mayor
probabilidad de muerte que la sepsis sola.

Criterios clínicos para identificar el shock séptico

Primero se efectuó una revisión sistemática que evaluó cómo hacer

operativas las definiciones actuales. Esto sirvió de apoyo a un proceso
Delphi para determinar la definición actualizada y los criterios clínicos de
shock séptico.

El proceso Delphi evaluó los acuerdos en las descripciones de los

diferentes términos para incluirlos en los nuevos criterios clínicos. La
mayoría (n = 14/17; 82,4%) de los miembros del grupo de trabajo acordó
que hipotensión era una presión arterial media menor de 65mm Hg,
según la decisión pragmática de que ésta era la presión más frecuente en
la base de datos de pacientes con sepsis.

La mayoría (11/17; 64.7%) del grupo acordó que el aumento de la

concentración de lactato refleja la disfunción celular en la sepsis, si bien
reconociendo que contribuyen múltiples factores, como la llegada
insuficiente de oxígeno a los tejidos, la alteración de la respiración
aeróbica, la aceleración de la glucólisis aeróbica y la reducción de la
depuración hepática.

El aumento del lactato es, sin embargo, un marcador razonable de la

gravedad de la enfermedad y su aumento es pronóstico de una mayor
mortalidad.

Se identificaron por procesos Delphi de consenso, tres variables

(hipotensión, aumento del ácido láctico y necesidad sostenida de
tratamiento vasopresor) para explorar en estudios de cohortes,
examinando distintas combinaciones y diferentes umbrales de lactato.

La primera base de datos consultada fue el registro múlticéntrico

internacional de la Surviving Sepsis Campaign, con 28150 pacientes
infectados con por lo menos 2 criterios SRIS y por lo menos un criterio de
disfunción orgánica. Se identificaron 18840 pacientes con tratamiento
vasopresor, hipotensión (presión arterial media <65 mm Hg, o aumento
del ácido láctico (>2 mmol/ [18 mg/dl]) tras la reanimación con líquidos.

Los pacientes con hipotensión resistente a los líquidos que necesitaron

vasopresores y con aumento del ácido láctico fueron el grupo de
referencia para comparar las diferencias entre los grupos en los cocientes
de probabilidades (OR por las siglas del inglés) ajustados según el riesgo
para mortalidad.

La mortalidad intrahospitalaria ajustada según el riesgo fue

significativamente mayor (P < 0,001 en relación con el grupo de
referencia) en los pacientes con hipotensión resistente a los líquidos que
necesitó vasopresores y con aumento del lactato (42,3% y 49,7% a
umbrales para el ácido láctico > 2 mmol/l [18 mg/dl] o >4 mmol/l [36
mg/dl], respectivamente) en relación con el aumento del ácido láctico solo
(25,7% and 29,9% de mortalidad para aquellos con lactato >2 mmol/l [18
mg/d] y >4 mmol/l [36 mg/dl], respectivamente) o con hipotensión
resistente que exigió vasopresores, pero con lactato de 2 mmol/l
(18mg/dl) o menos (30,1%).
Con las mismas 3 variables y clasificación similar, la mortalidad no
ajustada en pacientes infectados en 2 grandes bases de datos electrónicas
no relacionadas (University of Pittsburgh Medical Center [12 hospitales;
2010-2012; n = 5984] y Kaiser Permanente Northern California [20
hospitales; 2009-2013; n = 54135]) mostraron resultados reproducibles.

La asociación de hipotensión, empleo de vasopresores y lactato >2

mmol/l (18 mg/dl) identificó a pacientes con tasas de mortalidad del 54%
en el University of Pittsburgh Medical Center (n = 315) y del 35% en el
Kaiser Permanente Northern California (n = 8051).

Estas tasas de mortalidad fueron mayores que las del 25,2% (n = 147) y
18,8% (n = 3094) en pacientes con hipotensión sola, 17,9% (n = 1978) y
6,8% (n = 30209) en pacientes con ácido láctico >2 mmol/l (18 mg/dl)
solo y del 20% (n = 5984) and 8% (n = 54135) en pacientes con sepsis en
el University of Pittsburgh Medical Center y Kaiser Permanente Northern
California, respectivamente.

El grupo reconoció que el ácido láctico no se puede medir en todos los

hospitales, pero no obstante esto, los criterios clínicos para el shock
séptico se crearon con hipotensión y aumento del ácido láctico porque la
asociación de ambos abarca tanto la disfunción celular como el
compromiso cardiovascular y se asocia con una mortalidad ajustada para
el riesgo significativamente mayor.