REVISTA mÉdICA dE COSTA RICA y CEnTROAmÉRICA LXVIII (599) 461-466 2011

OBSTETRICIA

EPISIOTOmÍA

María Jesús Vargas Baldares*

SummARy that has the personal responsible jor función sexual futura, y reduc-
for care delivery. ción de la incontinencia fecal y
Episiotomy is one of the most urinaria, así como también para
commonly performed surgical InTROduCCIón prevenir complicaciones en el
procedures. Its use was justified feto tales como hipoxia fetal y
as prevention of severe perineal La episiotomía es uno de los pro- distocia de hombros (9). Sin em-
tears and fetal complications. cedimientos quirúrgicos más co- bargo, resultados de revisiones
After multiple studies that múnmente realizados a nivel mun- sistemáticas y estudios aleatori-
evaluated the risks and benefits dial. Fue propuesta por Ould en zados que han evaluado los ries-
of the routine use of episiotomy, 1742 para facilitar las dificultades gos y beneficios del uso de la
there has been less frequent presentes durante el parto sin tener episiotomía de rutina, han deter-
vaginal and labial, but show an fuerte evidencia científica de sus minado, paradójicamente, que en
increase in the incidence of third beneficios, pero no se popularizó lugar de tener un papel protector,
and fourth perineal lacerations sino hasta la década de 1920, por esta práctica fomenta la aparición
with their consequent long DeLee y Pomeroy (3), formando de desgarros perineales y lesiones
term complications. Therefore, parte de la práctica rutinaria de que comprometen el esfínter y la
in the United States the use of la obstetricia en Estados Unidos mucosa rectal, favoreciendo la a-
episiotomy has decreased re- para la década de 1940. Su uso parición a largo plazo de distopias
markably by using the selective se justificó con la prevención de genitales e incontinencia urinaria
use policy, according to the desgarros perineales graves, me- de esfuerzo (2, 3, 6, 9, 10). Estas
assessment of risk factor for
each patient and the experience * Médico General.
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revisiones incluyen la realizada en que el uso de la episiotomía se una revisión de varios estudios as
por Thacker y Banta sobre riesgos debe evitar en todo lo posible, a randomizados, comparando el un
y beneficios de la episiotomía, menos que haya un indicativo de uso de rutina versus el uso se- ne
donde concluyen que no hay una sufrimiento fetal. lectivo de la episiotomía, don- pr
clara evidencia de la eficacia del de incluyen la recomendación m
uso rutinario de la episiotomía LA EPISIOTOmÍA de usar una política restrictiva po
e incentivan a realizar estudios COmO fACTOR dE de la episiotomía, basada en la re
randomizados y controlados para RIESgO O fACTOR disminución de trauma peri- om
su estudio. Dichos autores también PROTECTOR neal posterior, reducción en la si
mencionan en esta revisión, que dE dESgARROS necesidad de sutura y de com- el
si las mujeres estuvieran bien PERInEALES plicaciones relacionada con la no
informadas de toda la evidencia curación y cicatrización (6). si
de los riesgos demostrados es muy Los principales factores determi- • En estudios observacionales de • C
probable que no consintieran en nantes para realizar una episio- cohortes retrospectivo, Shiono do
realizarse episiotomía de rutina tomía en un parto vaginal espon- et al. muestra una menor inci- m
(6). Según datos obtenidos de la táneo son nuliparidad, peso y dencia de desgarros perineales de
Revista Colombiana de Obstetri- perímetro cefálico fetal. Su uso graves en mujeres nulíparas co
cia y Ginecología, la episiotomía no se ha asociado con la edad con la episiotomía mediolate- si
se efectúa en el 60% de todos los materna ni con la talla fetal. La ral, mientras que otros auto- el
partos vaginales y 90% de partos principal justificación para el res mostraron una incidencia • E
de pacientes primíparas (10). Las uso de rutina de la episiotomía significativamente mayor a la ca
cifras en el mundo sobre el uso de es la prevención de desgarros incidencia de desgarros graves of
episiotomía no se conocen bien. perineales graves de tercer grado en las mujeres que se practicó do
En los Estados Unidos su uso se (lesión en esfínter anal) y cuarto la episiotomía (8) 4
estima en aproximadamente grado (lesión que abarca la muco- • Diversos estudios indican que ef
62,5% de los partos, mientras sa rectal), debido a que estas le- la ubicación de la incisión (lí- us
que en Europa estas cifras pare- siones pueden contribuir a la nea media o mediolateral) de ri
cen ser alrededor del 30%, a aparición de incontinencia anal. la episiotomía también va a vó
excepción de una tasa del 56% Sin embargo, la episiotomía por determinar una mayor posibi- do
en Dinamarca (8). Se estima un sí sola implica un desgarro de lidad de desgarro perineal, au- de
mayor uso en América Latina. segundo grado porque se produce mentando el riesgo hasta en un la
La episiotomía de línea media es un corte superficial de los múscu- 12% con el uso de un corte en m
la más ampliamente utilizada en los del periné. Varios estudios la línea media y aún más, hasta ga
América del Norte, mientras que observacionales han mostrado un 50%, si se utiliza en parto es
la incisión mediolateral se emplea resultados en relación a la función instrumentado con fórceps (2, la
en Europa y América Latina. En protectora o no de la episiotomía, 6, 7). ha
Colombia ha disminuido la tasa de dentro de ellos enumeramos los • En un análisis retrospectivo, ru
uso de la episiotomía más del 80% siguientes: Sultan et al. concluye que la el
a valores cercanos al 30% (10), • En 1999, la base de datos Co- episiotomía no siempre previe- m
esto a partir de la aplicación de la chrane presentó una serie de ne un desgarro de tercer grado m
política selectiva, la cual consiste recomendaciones basadas en y encontró otros factores que se no
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udios asocian significativamente con Por esto, llegan a la conclusión de ellos en cada una de las muje-
do el un mayor riesgo de estas lesio- que el efecto benéfico de la epi- res con parto vaginal espontáneo
o se- nes, como parto con fórceps, siotomía mediolateral se limita (5). En el estudio realizado en
don- primiparidad, peso al nacer a cuando su uso es inevitable, Colombia, al tratarse de un hospi-
ación mayor a 4kg y presentación en dado que su uso rutinario au- tal universitario donde el personal
ctiva posición occipitoposterior. Con menta el riesgo de incontinen- en entrenamiento es el responsable
en la respecto al uso de fórceps, Co- cia anal (4) de la atención de los partos vagi-
peri- ombs et al reportó que la epi- nales espontáneos, existe un ries-
en la siotomía mediolateral protege COmEnTARIO go de desgarro perineal mayor
com- el perineo, en comparación con durante el parto (10), ya que el
on la no usar episiotomía o la inci- En una revisión basada en evi- personal en entrenamiento tiene
). sión de línea media (8). dencia del American Journal of menor experiencia y, por tanto,
es de • Cinco ensayos controlados ran- Obstetrics and Gynecology el menor capacidad de identificar las
iono domizados, bien diseñados, uso de la episiotomía de rutina se pacientes con riesgo de desgarro
inci- muestran una reducción del 9% asoció con mayor trauma perineal o una inadecuada protección del
eales de desgarros perineales graves posterior, complicaciones de su- periné poco distensible, propio
paras con el uso selectivo de la epi- tura y curación, y más tarde dis- de pacientes nulíparas durante la
late- siotomía en comparación con pareunia, incontinencia urinaria y atención del parto. En consecuen-
auto- el uso de rutina (8). fecal en comparación con la epi- cia, es decisivo tanto supervisar al
encia • En un estudio del 2008 publi- siotomía selectiva, en 7 ensayos personal en entrenamiento y en-
a la cado en el American Journal con 4996 mujeres. El uso de la señar a reconocer estas pacientes
aves of Obstetrics and Gynecology, episiotomía en estos estudios fue para disminuir el traumatismo so-
cticó donde se evaluaron mujeres de alrededor del 73% de rutina y bre el periné, como evaluar y me-
4 años postparto comparando 28% selectiva (1,6). La episioto- jorar la técnica de protección del
que efectos en el piso pélvico del mía debería ser evitada en todo lo periné.
n (lí- uso restrictivo y el uso rutina- posible, pero si se utiliza se des-
l) de rio de la episiotomía, se obser- conoce cuál técnica (mediolateral EfECTOS A LARgO
va a vó que no hay beneficios usan- o línea media) proporciona los PLAzO dEL uSO dE
sibi- do la episiotomía mediolateral mejores o peores resultados. LA EPISIOTOmÍA
, au- de rutina en primíparas, ya que En un estudio de abril de 2011
n un la asociación entre la episioto- publicado en American Journal Las consecuencias a largo plazo
te en mía y el trauma perineal (des- of Obstetrics and Gynecology se de la episiotomía generalmente se
hasta garros de tercer y cuarto grado) valoran los diferentes factores de ven relacionados con los desga-
parto es compleja, pues por un lado riesgo para desgarros perineales rros perineales graves e incluyen
s (2, la episiotomía mediolateral se de tercer y cuarto grado, que incontinencia fecal y urinario, do-
ha asociado a menos riesgo de incluyen el uso de fórceps, nuli- lor perineal, dispareunia y fístula
tivo, ruptura del esfínter anal durante paridad, episiotomía y peso al rectovaginal, los cuales pueden
ue la el parto que la incisión de línea nacer. Se observó que estos son ser devastadores para la mujer,
evie- media y, por otro lado, el dis- factores de riesgo independientes hasta el extremo de afectar su sa-
rado minuir el uso de la episiotomía y sus efectos a corto y largo plazo lud general, autoestima y su rela-
ue se no aumenta el trauma perineal. van a depender de la combinación ción con su bebé y su pareja (6).
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• Piso Pélvico tinencia fecal en mujeres sanas es revisión de los factores asociados la di
Se ha alegado que la prevención el daño grave en el esfínter anal con la incontinencia fecal, Kamm muje
de la elongación muscular por la durante un parto vaginal. El tra- señaló que, cuando un desgarro de tuvie
episiotomía puede prevenir las tamiento más importante es la tercer grado se produce, el 85% reanu
consecuencias a largo plazo; sin prevención. Tanto las pacientes de las mujeres tienen defectos dentr
embargo, la episiotomía se utiliza como los ginecólogos obstetras y estructurales del esfínter y los • Pr
cuando la cabeza del feto ya ha parteras desean limitar la inciden- síntomas persisten luego de 6 a 9 y
producido la elongación muscular cia de esta lesión para así minimi- meses postparto en un 17 a 50% V
y el corte de tejidos implica los zar el efecto del parto vaginal en a pesar de la reparación primaria En re
tejidos mucocutáneos. Consistente el mecanismo de continencia fecal después del parto (6, 8). naria
con la literatura, la presencia de (2). Sin embargo, los principales • Dolor y Función Sexual mayo
laceraciones menores labiales, factores de riesgo para desgarro En relación con los efectos a largo labio
vaginales y periuretrales es más perineal de tercer o cuarto grado plazo no hay pruebas fiables de episi
frecuentes en el grupo de uso son componentes del proceso nor- que el uso de rutina de la episioto- de q
selectivo de episiotomía (9), pero mal de labor de parto, que inclu- mía tenga algún efecto benéfico; prote
no hay pruebas de que desgarros yen primiparidad, parto instru- por el contrario, hay pruebas claras dio o
perineales moderados (primer y mentado, recién nacido mayor de de que puede causar más daño, de m
segundo grado) desarrollen con- 4kg y persistencia de la posición tales como una mayor necesidad some
secuencias a largo plazo. Un estu- occipitoposterior. En estudios rea- de reparación quirúrgica y un meno
dio de evaluación de la fuerza lizados, se observó que entre las futuro más pobre de la capacidad cisto
muscular del piso pélvico con la mujeres que eran incontinentes sexual. Dos ensayos controlados de 3
colocación de conos vaginales sin tener una lesión del esfínter aleatorios de la episiotomía in- jeres
demostró que las mujeres en las reconocida, casi la mitad de las volucran resultados a largo plazo. seña
que se ha realizado episiotomía que habían tenido una episioto- En el primero participaron 697 en e
tenían menor fuerza que aquellas mía anterior tuvieron resultados mujeres a las cuales se les dio un episi
con desgarros espontáneos. Estu- manométricos por debajo de lo seguimiento de 3 meses postparto. rutin
dios electromiográficos del piso normal (8). Estos resultados se Las mujeres en quienes se man- lunta
pélvico realizados a los 3 meses encuentran en el mismo rango tuvo intacto el perineo o tuvieron
después del parto mostraron que que los obtenidos con aquellas desgarros perineales espontáneos, EP
en las mujeres primíparas con mujeres de quienes se conocía reanudaron las relaciones sexua- ES
periné intacto y en las que había lesión del esfínter anal, lo que les antes, tuvieron menos dolor
tenido un parto por cesárea el piso sugiere la presencia de una lesión en su reanudación, y fueron se- El us
pélvico era más fuerte y tenían del esfínter oculta. Se evaluaron xualmente más satisfechas que las dism
una recuperación muscular más mujeres a las 8 semanas postparto sometidas a episiotomía. En otro 1979
rápida. Aquéllas que se sometieron para valorar funcionalidad del ensayo controlado aleatorizado, prim
a episiotomía, principalmente si nervio pudendo, observándose da- se comparó el uso selectivo de la a los
se amplió a un desgarro de tercer ño en aproximadamente el 16% episiotomía mediolateral contra el hace
o cuarto grado, tuvieron una de los partos vaginales (8). Estas uso de rutina, el cual no mostró con
recuperación más lenta (6, 8). lesiones explicarían la aparición diferencias entre los grupos a los que
• Incontinencia Urinaria y Fecal de la incontinencia urinaria y fe- 3 meses después del parto, en los m
La causa más frecuente de incon- cal después del parto. En una relación con el dolor perineal y habe
 VARGAS: EPISIOTOMÍA 465
ados la dispareunia. Sin embargo, las recomendaciones basadas en la de las pacientes por este tipo
amm mujeres con episiotomía selectiva evidencia. Es común un desfase de parto. Por esta razón, menos
ro de tuvieron más probabilidades de entre la difusión de las pruebas y profesionales están recibiendo
85% reanudar las relaciones sexuales el cambio en la práctica clínica. adecuada formación en el manejo
ectos dentro de un mes postparto (6, 8). La modificación de la práctica de del parto vaginal, especialmente
los • Prolapsos (cistocele, rectocele) la episiotomía puede ser difícil el asistido con fórceps.
6a9 y Desgarros en Labios y para los médicos que se formaron
50% Vagina cuando se enseñaba que la episio- COnCLuSIón
maria En relación a la incontinencia uri- tomía era un paso importante en
naria y los prolapsos anteriores, la el desempeño de cualquier parto La episiotomía es un procedi-
mayor incidencia de desgarros en vaginal. La disminución de las miento quirúrgico muy común-
argo labios y vagina en uso selectivo de tasas de episiotomía ha corres- mente realizado desde la década
s de episiotomía plantea la posibilidad pondido a una disminución en las de 1920, sin tener evidencia cien-
ioto- de que ésta pueda tener un efecto tasas de laceración del esfínter tífica de sus beneficios, con el
fico; protector sobre la vejiga. Un estu- anal. Sin embargo, estas tasas argumento de prevención de los
laras dio observacional de dos grupos siguen siendo altas para parto desgarros perineales de tercer y
daño, de mujeres demostró que las se vaginal instrumental. Episiotomía cuarto grado. Con el paso del
sidad someten a la episiotomía tienen y parto vaginal instrumentado son tiempo y la existencia de múlti-
y un menos desgarros labiales y menos factores de riesgo conocidos de ples estudios realizados se ha visto
cidad cistoceles. Sin embargo, después laceración del esfínter anal. Las que, contrario a lo que se creía,
ados de 3 años de seguimiento de mu- altas tasas de laceración del esfín- el uso de rutina de la episiotomía
a in- jeres, el estudio de West Berkshire ter anal asociadas con fórceps aumenta el riesgo de laceraciones
lazo. señaló que el 34% de las mujeres probablemente son el resultado del esfínter anal de tercer y cuarto
697 en el grupo de uso selectivo de directo de la continuación del uso grado, principalmente cuando se
o un episiotomía y 36% en el uso de de la episiotomía en estos proce- realiza la incisión de línea media,
arto. rutina presentaban pérdida invo- dimientos. En un estudio realiza- la cual producen lesión del esfín-
man- luntaria de orina (8). do por la Escuela de Medicina ter anal con síntomas persistentes
eron de la Universidad de Pittsburg, a largo plazo. El beneficio que se
neos, EPISIOTOmÍA En publicado en el American Journal ha observado de la episiotomía es
xua- ESTAdOS unIdOS of Obstetrics and Gynecology, se que disminuye las laceraciones
dolor demuestra una disminución de los labiales y de vagina, las cuales
n se- El uso constante de la episiotomía partos vaginales instrumentados no tienen efectos a largo plazo. El
e las disminuyó notablemente entre debido al aumento dramático en realizar la episiotomía de rutina
otro 1979 y 2004. A pesar de que la el uso de la cesárea (6). Aunque puede traer como consecuencias
zado, primera vez que se prestó atención no se puede sacar una conclusión incontinencia urinaria y fecal,
de la a los riesgos de la episiotomía fue directa de esta observación, esta dispareunia, disminución de la
ra el hace más de un cuarto de siglo, tendencia sugiere que la cesárea es fuerza muscular del piso pélvico
ostró con Thacker y Banta, parece la vía de elección para los partos y problemas emocionales. No hay
a los que las actitudes prácticas de difíciles. Este incremento en el uso suficientes pruebas para evaluar si
, en los médicos tienen muy poco de de la cesárea también se puede hay indicaciones para el uso de la
eal y haber comenzado a reflejar las ver influenciado por la elección episiotomía, tales como asistencia
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en el parto con fórceps, anoma- y complicaciones fetales. Luego 3. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, et
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se llega a la conclusión de que la pero muestran un incremento BJOG 2008; 115: pp. 247-252
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episiotomía de rutina debe ser en la incidencia de desgarros Third- and fourth-degree perineal
abandonada y las tasa de episio- perineales de tercer y cuarto grado lacerations: defining high-risk clinical
tomía mayores a 30% no parecen con sus consecuentes efectos a clusters. Am J Obstet Gynecol 2011;
204: 309.e1-6
justificarse. El uso de episiotomía largo plazo. Por esto, se ha visto 6. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R,
debe evitarse en todo lo posible, que en Estados Unidos el uso et al. Outcomes of Routine Episiotomy:
ya que no hay indicaciones abso- de la episiotomía ha disminuido A Systematic Review. JAMA: 2005;293:
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lutas ni específicas para su uso. notablemente utilizando la política 7. Kudish B, Blackwell S, McNeeley SG,
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