ANGINA ESTABLE

MEDICO: Médico: Buenas días señor, soy la Dr. Elizabeth Gonzales

especialista en medicina interna, medico de turno a cargo del servicio de
emergencia, y hoy seré la encargada de atenderle. A continuación, le realizaré
algunas preguntas. Primero, ¿Podría brindarme su nombre y apellidos?
PACIENTE: Buenos días dra. Yo me llamo Rubén Figueroa.
 ¿Cuál es su edad?: 45
 Estado civil: Soltero
 ¿Cuál es su ocupación?: Profesor
 ¿Cuál es su religión?: Católico
 ¿Cuál es su lugar de Nacimiento?: La Victoria - Perú
 ¿Cuál es su lugar de Procedencia?: Lima Perú
 ¿Cuál es su lugar donde reside actualmente?: La Victoria
Medico: ¿Cuál es el motivo de su consulta?
Paciente: Bueno doctora, desde hace 3 días mientras regresaba de dictar
clases tengo un dolor fuerte en el pecho, es lo que me ha estado
molestando y me preocupa, porque ya he tenido esto hace 1 año y me da
miedo que esté empeorando el dolor con el pasar del tiempo.
Medico: Ya veo, cuénteme más acerca de su dolor. ¿A qué se parecía?
¿Cómo lo sintió?

Paciente: Como si fuese una opresión, no me dejaba continuar caminando

porque le comento; yo cuando salgo de dictar clases tomo un bus hasta
llegar a mi paradero, pero después tengo que caminar como 5 cuadras
para llegar hasta mi casa. Durante ese trayecto es cuando ni bien avanzo
tres cuadras y media será, y ya presento el dolor, no me deja continuar
caminando, así estuvo pasando estos últimos días y no ha cambiado.

Medico: ¿Y logra calmar ese dolor o no del todo en ese momento?

Paciente: Cuando me detengo por el dolor, tan solo espero unos minutos,
la verdad que no calculo bien el tiempo, pero intento caminar de a poco,
prefiero quedarme esperando a que sea menos unos 10 minutos, yo creo
que más, pero ya a los 20 minutos va calmando y llego a mi casa.

Médico: ¿Es el peor dolor que ha sentido? En una escala del 1 al 10,
¿Con cuánto calificaría su dolor?

Paciente: Yo le pondría un 5, doctora, tampoco es muy fuerte, pero temo

que empeore.
 Médico: Entonces, me dice que su dolor duró unos 10 a más minutos,
¿Cierto?

Paciente: Le pondría unos 15 minutos doctora, pero sí, fue un dolor que
tenía que siguiera incrementando.

Medico: ¿Me puede señalar dónde exactamente sintió el dolor?

Paciente: Sí doctora, aquí. Justo en el pecho, como le comento, pero

también sentí que el dolor se iba a mi cuello y a mis brazos, pero el dolor
en el pecho fue el que impactó primero y el que dolió más.

Medico: ¿Algún otro síntoma o molestia que haya tenido acompañado

al dolor?

Paciente: No doctora, solo lo que le comento.

Medico: Me comentó anteriormente que ya había tenido estos dolores

antes, ¿Son peores los dolores que siente ahora o son similares?

Paciente: Sí doctora, diría que son algo similares a la vez anterior, pero
creo que ahora es un poco más fuerte.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Médico: Alguno de sus familiares tiene alguna enfermedad crónica?
Paciente: No dra.
ANTECEDENTES PERSONALES
Médico: ¿Tiene antecedentes de cardiopatía isquémica, angina, infarto del
miocardio o cirugías cardiacas?
Paciente: Sí dra, por los dolores que tuve hace 1 año acudí también a una
consulta con un cardiólogo, me habían dicho que era angina.
Médico: ¿Y presenta alguna enfermedad crónica como DM, HTA, asma,
cáncer?
Paciente: Sí doctora, también sufro de hipertensión.
Médico: ¿A estado tomando medicamentos?
Paciente: Anteriormente sí, cuando me presenté me dijeron que tomara mi
aspirina y el isosorbide para lo de la angina que tenía. También recuerdo haber
tomado metoprolol, para lo de la hipertensión.
Médico: ¿Ha tenido operaciones durante estos últimos 6 meses?
Paciente: No dra. Ninguna operación
Médico: ¿Tuvo transfusiones de sangre?
Paciente: No
Médico: ¿Cuál es su tipo de sangre?
Paciente: O Rh +
Médico: ¿Presenta alergias?
Paciente: No doctora ninguna alergia

HÁBITOS NOCIVOS:
¿Usted fuma?: Sí, fumo 1 cajetilla diaria, aunque esta última semana dejé de
hacerlo.
¿Usted consume bebidas alcohólicas?: No.
¿Ha consumido drogas?: No
¿Toma café, té o ambos?: No dr.
 Donación de órganos: No
 Contacto TBC y otras enfermedades infectocontagiosas, otros: Ninguno

FUNCIONES BIOLOGICAS
Médico: ¿Cómo está su apetito?
Paciente: Esta normal no siento que como demás o menos
Médico: ¿Su sed?
Paciente: Tambien esta normal
Médica: ¿Ha tenido cambios al momento de miccionar?
Paciente: Voy a miccionar 5 veces al día
Médico: ¿Ha tenido algún cambio en sus deposiciones?
Paciente: No dr.
Médico: ¿No puede conciliar el sueño?
Paciente: Si puedo conciliar el sueño, duermo 8 horas
Médico: ¿Siente que ha bajado o aumentado de peso?
Paciente: No
Médico: ¿Cuál ha sido su estado de ánimo en estas últimas semanas?
Paciente: Estoy preocupado, y este mes he tenido mucho estrés.

Examen Físico General

ANAMNESIS: indirecta

FORMA DE INICIO: Súbito

CURSO: intermitente

LAVADO DE MANOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD:

EXAMEN FÍSICO:

Médico: Bueno señor, a continuación le realizaré una evaluación física completa para que
juntos podamos seguir descubriendo cuál es su problema. ¿Estás de acuerdo con que realice
esta evaluación?

Paciente: Sí doctora, estoy de acuerdo.

SIGNOS VITALES

Médico: Primero, procederé a tomarle su presión, para eso utilizare el tensiómetro y el

estetoscopio. Realizaremos esto dos veces. Échese en la camilla por favor.

Paciente: Sí dra.

Médico: Por favor señor, ponga su brazo a la altura de la mesa, palma hacia arriba, voy a
ponerle este brazalete. Ahora comenzaré a insuflar, si tiene alguna molestia me avisa.
Paciente: Está bien dra.

Médico: Bueno, su primer ruido está en 180 y el segundo está en 100. Esa sería su presión
arterial. Ahora por favor siéntese, le ayudo, y se va a ir parando. Luego de 3 minutos le
volveré a tomar la presión.

Paciente: Sí dra, está bien.

Médico: Mientras coménteme, ¿Ha sentido usted algún tipo de mareo durante este proceso?

Paciente: Estoy bien doctora.

Médico: Cualquier malestar que usted tenga en el momento me avisa, ¿Está bien?

Paciente: Sí dra, gracias.

Médico: Ahora volviendo a tomarle la presión, su primer ruido se encuentra en 178 y el

segundo en 94.

Medico: Está bien. Ahora le voy a pedir que extienda su mano ya que en su dedo índice voy a
colocar este pequeño aparatito que se llama pulsioxímetro para poder ver su frecuencia
cardiaca y saturación de oxígeno

Paciente: Sí doctora. (extiende su mano)

Médico: Ok, veo que su saturación es de 97%, lo cual quiere decir que si está llegando
suficiente oxígeno a los tejidos de su cuerpo. Asimismo, usted tiene un pulso de 90 latidos
por minuto, lo cual indica que su frecuencia cardíaca está normal.

Paciente: Gracias doctora por la aclaración.

Medico: A continuación, le voy a colocar el termómetro para ver cuánto de temperatura

tiene.

Paciente: Ok doctora.

Medico: Usted tiene 37°C de temperatura lo que indica que no tiene fiebre, ahora vamos a
pesarlo y tallarlo.

Paciente: Está bien doctora.

Medico: Valeria usted mide 1.65 y pesa 75 kilos por lo que su IMC es de 22.7 y está normal.

Paciente: Muchas gracias doctora.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Médico: Ahora vamos a continuar con su examen físico para identificar alguna anomalía, por
favor me permite descubrir su pecho para poder evaluarla de forma correcta.
Paciente: Sí doctora.
Médico: Bien, no observó hinchazón ni deformaciones en esa zona. por favor siéntese en la
camilla para poder inspeccionarla, percutirla, palparla y auscultarla.
Paciente: Está bien doctora.
Médico: Ahora lo que primero observo es que no hay cambio de color en su piel,
ingurgitación yugular a nivel de la zona lateral de su cuello, deformación, ni circulación
colateral o presencia de venitas en lo que es su abdomen. Ahora Déjeme ver sus miembros
inferiores no hay edemas.
Paciente: ¿y eso es bueno Doctora?
Medico: si Rubén, significa está circulando bien el oxígeno por tus vasos sanguíneos desde tu
corazón y pasa sin dificultad.
Paciente: Está bien doctora.
Medico: Ahora voy a palpar sus pulsos radial, carotideo y temporal que se encuentran en la
muñeca, el cuello y su frente los pulsos son rítmicos y eso es normal. Ahora sí le voy a pedir
que levante un poco su polo para poder palpar y no se siente thrill o vibraciones en tu tórax.
Ahora introduciré el diafragma del estetoscopio en su pecho, para así escuchar ruidos
cardiacos, ¿Está de acuerdo?

Paciente: Si doctora estoy de acuerdo

Médico: Ahora le voy a pedir que tome aire y poco a poco lo bote, mientras yo muevo mi
estetoscopio a lo largo de su tórax. El primer y segundo ruido están presentes y son
normales. 3ero y 4to ruidos no están presentes. No escucho soplos.

Paciente: Ok doctora (hace ruido de inhalar y exhalar).

Medico: Perfecto, ahora ya hemos terminado la evaluación física, puedes vestirte y luego
tomas asiento para explicarle lo que hemos hallado.

Paciente: Ok doctora, dígame ¿Qué tengo?

Medico: Lo que hallé en su exploración física es que su tensión arterial está elevada, por lo
que me comentaste que has tenido hipertensión. También me comentaste que has tenido
angina, ¿Recuerdas lo que te ha explicado el médico que te examinó hace un año sobre la
angina?

Paciente: No muy bien, solo que es el dolor que sentía.

Médico: Precisamente, es el dolor que se caracteriza por todo lo que me ha indicado usted
cuando lo intervenía al principio. Un dolor que como usted me indica, es un dolor en el
pecho que se caracteriza por esa opresión, que se ha irradiado hacia su mandíbula y brazos,
y que se ha desencadenado por el esfuerzo y ha cesado con el reposo, que fue de un
momento a otro. Esto se debe a que en este caso, en nuestro corazón tenemos unos vasos
sanguíneos llamados arterias coronarias y estos cuando se ocluyen, es decir, es tapado por
una placa la sangre no va a circular hacia el corazón correctamente, y es por eso que se
define la angina como un dolor que es asociado por un aporte insuficiente de sangre y
oxígeno al corazón, en este caso se desencadena por el esfuerzo y ejercicio más fácilmente,
es donde el corazón va a trabajar más y por lo tanto se desencadenan estos dolores.

Paciente: Ya lo estoy recordando doctora, sí me lo habían explicado anteriormente, pero

entonces, ¿Me realizarán los mismos exámenes que antes?

Médico: Lo que haremos ahora es darle un tratamiento para esa hipertensión, que es muy
crucial bajar su tensión arterial, le daré la medicación previamente escriba en unos instantes,
y también una medicación para el dolor que presenta. Por ahora sería necesario un
electrocardiograma para evaluar más a fondo su angina y evaluaremos si necesita de otros
exámenes. ¿Tiene usted alguna otra pregunta?

Paciente: No doctora, todo estuvo claro, muchas gracias por las aclaraciones y la atención.

Médico: Gracias a ti Rubén por la colaboración, hasta luego.