TRASTORNOS DEL PISO PÉLVICO

Fátima Cupuerán Yánez

 Introducción

La anatomía funcional del piso

pélvico consta de un triple sistema:
• Un sistema suspensorio,
ligamentario.
• Un sistema cohesivo, fascial.
• Un sistema de sostén, muscular.
Sistema suspensorio/ligamentario
Colágeno + elastina + tejido
adiposo, que sirve de soporte y a través
de la cual pasan
• Vasos sanguíneos
• Vasos linfáticos
• Nervios

Anterior Superior
Fascia puborrectal Parametrio
Lig. uterosacro
Lg. cardinal

Posterior Inferior
Porción recto vaginal Paracolpo
Fascia endopélvica
 Según De Lancey, 3 niveles de suspensión de la
vagina
Nivel I: estabiliza el cérvix y el
tercio proximal de la vagina.
Son los ligamentos cardinales
y los uterosacros.
Nivel II: estabiliza los dos
tercios superiores de la vagina.
Son la fascia pubocervical y la
fascia rectovaginal.
Nivel III: define la orientación
del tercio inferior de la uretra,
la vagina y el canal anal. Es la
fusión de tejidos fasciales.
Planos de clivaje
 Sistema de soporte
Compuesto de
• Membrana perineal (diafragma
urogenital)
• Diafragma pélvico (m. elevador del
ano)

Plano profundo Plano medio

Porción pubovisceral: Membrana perineal
» Músculo pubococcígeo pasan la uretra y la vagina,
» Músculo puborrectal M. transverso profundo del
• Músculo ileococcígeo, periné: estabiliza el cuerpo
localizado en la parte más perineal, esencial en el
posterior, ajusta su tensión sistema de suspensión y
en función de la presión soporte.
intrapélvica.

Plano superficial
Músculo pubocavernoso (o bulbocavernoso)
• Músculo isquiocavernoso
• Músculo transverso superficial del periné
• Músculo esfínter anal
• Rafe anococcigeal
Funciones y disfunciones del piso pélvico
Apoyo/sostén de los órganos pélvicos Incontinencia urinaria, fecal y/o de gases

Contraen para conservar la continencias Prolapso genital

urinaria y fecal y relajan para su
vaciamiento

Respuesta sexual femenina (contracción • Las alteraciones en las relaciones

vaginal en el coito) sexuales (disminución
de la sensibilidad, dispareunia)

Contracción y relajación vaginal durante el

parto
 Prolapso de Órganos Pélvicos (POP)
⚫ Salida de alguna estructura u
órgano que ocupa la cavidad
pelviana

⚫ Compartimiento anterior
(descenso de vejiga y uretra)

⚫ Compartimiento medio o
apical (útero o cúpula vaginal)

⚫ Compartimiento posterior
(Recto, intestino y/o
peritoneo)
Factores de Riesgo (POP)

• El parto entraña un
mayor riesgo de POP en
etapas posteriores de la
vida
• Número de hijos
• Histerectomía y otras
intervenciones
aumentan riesgo
Etiopatogenia
• Múltiples factores relacionados ( 2 )
▫ Debilidad de Ligamentos:
● Cardinales y Uterosacros
▫ Trauma obstétrico
● Parto vaginal, episiotomía
▫ Debilidad o atrofia de diafragma pélvico
● Congénita, malnutrición, trauma
▫ Contracción asincrónica con aumentos de presión
▫ Postmenopausia
▫ Genético
Obstet Gynecol 1998;91:364-68
Obstet Gynecol 2004;103:31-40
European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85
Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112
Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress
Factores de riesgo:
• Embarazo • Traumatismo del piso
pélvico, segunda parte
• Parto vaginal
de la labor de parto.
Menopausia
Envejecimiento • Factores genéticos
• Hipoestrogenismo • Raza
Aumento crónico de la • Trastornos del tejido
presión intra-abdominal conjuntivo
Enfermedad pulmonar • Histerectomía
obstructiva crónica • Espina bífida
• Estreñimiento y
Obesidad
 El parto
❑ Macrosomía

❑ Segunda etapa de trabajo de parto

prolongada

❑ Episiotomía
❑ El parto (o el mismo embarazo,
no se sabe bien) aumenta la ❑ Laceración del esfínter anal
propensión de una mujer al
desarrollo de POP. ❑ Analgesia epidural
POSST (Pelvic Organ Support ❑ Uso de fórceps
Study) el aumento en la paridad
se vinculó con el avance del Estimulación de trabajo de parto
prolapso. con oxitocina son aún
controversiales.
❑ El riesgo aumenta 1,2 veces con
cada parto vaginal.
• NO se sugiere:
Parto programado con fórceps para acortar la segunda etapa de labor de parto

Episiotomía programada, por falta de evidencia de beneficio y el daño potencial

▫
Laceración del esfínter anal, incontinencia anal posparto y dolor posparto
▫

• Cesárea programada:
Riesgo de someterse a una operación por incontinencia o prolapso a lo largo de toda la vida
es de 11%

Sometería a muchas mujeres a una intervención potencialmente peligrosa, sin obtener

beneficio alguno

Se requieren más estudios y deben individualizarse las recomendaciones para la cesárea

programada, lo que se debería tener son guías de cuales pacientes deben tener cesárea por el
riesgo de tener prolapso.
 Edad
avanzada

Aumento crónico de Predisposición

P intraabdominal genética

Cirugía
pélvica
previa FR Paridad
(especialmente
parto vaginal)

Parto vaginal
Desordenes
instrumental
del tejido
(episiotomía,
conectivo
forceps)

Hipoestrogenismo
(postmenopausia)
Enfermedades del tejido conjuntivo

Mayor probabilidad de desarrollar POP.

▪ 33% de las pacientes con Síndrome de Marfan

desarrollan POP.

▪ 75% de las pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos

desarrollan POP.

▪ Predisposición genética:

RR 3,2 Madre
RR 2,4 Hermana
Raza

Mujeres de raza negra y asiática tienen el menor

riesgo.

Hispanoamericanas y caucásicas tienen el mayor

riesgo.

Esto involucra diferentes aspectos tales como:

Tipo de colágeno
Variaciones en la pelvis ósea
P.e. Arco púbico estrecho en la pelvis androide o antropoide que predomina
en las mujeres de raza negra vr. pelvis ginecoide de las mujeres caucásicas.
Aumento de la presión abdominal

▪ Obesidad

▪ Estreñimiento crónico

▪ Levantamiento repetido de objetos

pesados
Estudio danés mostró mayor
riesgo de someterse a Qx por
prolapso con razón de
probabilidad de 1,6

▪ Tos crónica y EPOC

Clínica
⚫ Asintomático
⚫ Prolapso no supera el introito
⚫ Síntomas (sin relación directa con la
ubicación)
⚫ Síntomas Urinarios
⚫ IUE hasta 80%
⚫ IU mixta hasta 70%
⚫ Retención urinaria (grandes
cistoceles) 🡪 puede
enmascarar IUE
⚫ Síntomas Defecatorios
⚫ Incontinencia Fecal 🡪 10 –
30%
⚫ Constipación 🡪 6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79
Clínica
▫ Disfunción Sexual
● Puede ocurrir con prolapsos de cualquier
compartimiento
● Incontinencia urinaria y dispareunia
▫ Mecánicos
● Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido
desde la vagina 🡪 Aumenta durante el día y
disminuye con el decúbito
● Reducción manual para orinar, defecar
● Sangrado vaginal
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72
 Examen Físico
• De pie y en posición de
litotomía.
• Reposo y valsalva, vejiga
llena.

• Especuloscopía (con una

sola hoja si es posible)

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4):

939-51
Examen Físico
• Evaluar descenso de
estructuras
involucradas.
▫ Pared anterior, posterior y
laterales, cúpula y fórnix.
• Coexistencia de
incontinencias
▫ Evaluar IUE e hipermotilidad
vesical (Q-Tip Test)

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Clasificaciones
Grado 0 Posición normal de cada sitio respectivo

Grado 1 Descenso a mitad de la distancia al himen

Grado 2 Descenso hasta el himen

Grado 3 Descenso a la mitad de la distancia después del himen

Grado 4 Máximo descenso posible a cada sitio ( todo el útero

prolapsado)

Sistema de media distancia de Baden-Walker para la valoración

del prolapso de órgano pélvico en la exploración física
Cuantificación del POP

• En 1996 el International Continence Society definió un sistema de

cuantificación de prolapso de órganos pélvico (POP-Q)

• Brinda confiabilidad entre examinadores.

• Permite reportar datos del examen físico en forma estandarizada y

fácil de reproducir

• Mediciones de sitios específicos con respecto al himen

• Todos los puntos excepto la longitud vaginal total se miden durante

la maniobra de valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.
 Tiene también
Hay 6 puntos definidos otros 3 puntos de
con relación al himen: referencia: GH,
Aa, Ba, C, D, Ap, Bp TVL, PB

Cada punto se mide en o centímetros por

centímetros por encima debajo o distal al
o proximal al himen himen ( número
(número negativo) positivo )

El plano del himen se

define como cero ( 0 )
 C
Aa Ba
Cuello uterino o
Pared anterior Pared anterior
manguito vaginal

TVL
GH PB
Longitud vaginal
Hiato genital Cuerpo perineal
total

D
Ap Bp
Fondo de saco
Pared posterior Pared posterior
posterior
Medición Hiato Genital

4
4cm
Medición Cuerpo Perineal

3cm
4 3
Medición Hiato Genital

9cm

4 3 9
 Medición Punto C

-8
8cm

4 3 9
 Medición Punto D

-8
9cm

4 3 9

-9
Medición Punto Aa Ba

-1 -2 -8

Aa (-1) 4 3 9
Ba(-2)

-9
 Medición Punto Ba

Ba (+2)
 Medición Punto Ap

-1 -2 -8

Ap(-2)
4 3 9

-2 -9
 Medición Punto Bp

-1 -2 -8

Bp(-2)
4 3 9

-2 -2 -9
 Grados de Prolapso

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Hay una
No hay prolapso La parte más completa
La porción más La parte más prolapsada está eversión de los
distal prolapsada está entre +1 cm y genitales sobre
prolapsada está entre -1 cm y +1 no más allá del una distancia
a >= 1 cm sobre cm sobre o bajo largo total de la equivalente al
Los puntos Aa, el himen el himen vagina menos 2 largo total de
Ap, Ba, Bp están cm. vagina menos 2
todos a – 3 cms cms.
del himen.
Fisiopatología
Distensión (Nichols and Randall)

• Asociado a estiramiento o cambios atróficos.

• Clínicamente ausencia de rugosidades.

• Adelgazamiento en la parte central de la fascia.

Teoría de los defectos específicos (Richarson)

• Ruptura de algún punto de la fascia

• Defecto Central
• Defectos Paravaginales
Defectos Transversos
Profilaxis
• Atención del parto
• Episiotomía?
• Ejercicios (hábito)
• Cuidados durante el puerperio
(evitar esfuerzos)
• TH??
Tratamiento
⚫ Síntomas y prolapso
⚫ Tratamiento Médico
⚫ leve, incompleto, edad
⚫ CONTRAINDICACIÓN DE
CIRUGÍA
Vs
⚫ Tratamiento Quirúrgico
⚫ Prolapsos y/o Síntomas Severos
Tratamiento Médico
EJERCICIOS DE KEGEL
⚫ Prolapso y/o IUE leve a moderada
⚫ Identificar músculos del piso pélvico
⚫ 8 a 12 contracciones de 10 seg y relajación
⚫ Al menos 3-4 v/semana, todos los días por 15 a 20 semanas
⚫ Aumentar progresivamente intensidad y duración de las
contracciones

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654

Tratamiento Médico
⚫ Conos Vaginales
⚫ Intravaginales y deben
ser mantenidos por 15
min 2 veces al día
⚫ Pesarios
⚫ De soporte (inicial,
prolapsos no severos)
⚫ De llenado (prolapsos
severos)
⚫ Biofeedback y terapias
conductuales

J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8

Tratamiento Quirúrgico
⚫ Importante identificar el

compartimiento comprometido y

el grado de severidad

⚫ Técnicas:

⚫ VÍA ABDOMINAL

⚫ VÍA VAGINAL
Prolapsos de C. Anterior
⚫ Cistocele / Cistouretrocele
⚫ 20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la técnica
empleada.
⚫ Vía abdominal sería mejor que la vía vaginal (Benson,
1996) ??
⚫ Efectividad óptima de 58 v/s 29% a los 5 años.
⚫ Menos re operaciones y menos uso de catéter
⚫ Técnicas
⚫ V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR
⚫ Otras

Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22

Prolapsos de C. Anterior
⚫ Arco tendíneo (Nicita, 1998)
⚫ L. puborrectal y Ls Cardinales
(Migliari, 1999)
⚫ Bajo el ángulo uretro vesical, con
extremo posterior en el fondo de
saco vaginal anterior (Sand,2001)
⚫ La malla para reforzar la fascia
pubocervical ANTE
RECURRENCIAS
⚫ Desde ángulo uretro vesical por
delante, fondo de saco vaginal hacia
atrás y arco tendíneo hacia los lados
⚫ Complicación ?
 Prolapsos de C. Medio
⚫ Histerectomía ? (pérdida de
suspensión de la cúpula vaginal al
nivel 1 de Delancey)
⚫ Asociado a defectos de otros
compartimentos
⚫ En promedio 15 años después de
histerectomía (3% de recurrencia).
⚫ Culdoplastía de Mc Call
⚫ Profilaxis de Prolapso justo
después de una histerectomía
vaginal o abdominal
Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11
Obstet Gynecol 1998;92:281-85
Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28
Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83
 Prolapsos de C. Medio
⚫ Técnicas (Vía vaginal)
⚫ Colpocleisis: Extracción en forma de triángulo de mucosa de pared ant y
post de la vagina e invaginación de la cúpula (mujeres que no tendrán
sexo) 🡪 LeFort
⚫ 90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones
⚫ Colpofijación a sacroespinosos (previa histerectomía)
⚫ Vaginas Largas, fijación unilateral, más fisiológico (vagina horizontal)
⚫ Técnica Difícil
⚫ Promontofijación (con Malla)
⚫ Fijación del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro anterior
⚫ En pacientes jóvenes sintomáticas, con interés reproductivo

Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26

Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
Prolapsos de C. Posterior
⚫ 76% de pctes con prolapso tiene
defecto en el compartimiento
posterior
⚫ También puede prevenirse con los
puntos de McCall
⚫ Fondo de saco de Douglas muy
profundo (culdocele) es factor de
riesgo de defectos del
compartimiento posterior
DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23
Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44
Prolapsos de C. Posterior
• Rectocele
▫ Por desplazamiento: falla de fascia rectovaginal
▫ Por distensión: falla intrínseca de pared rectal
• Asociar a miorrafia de los m. elevadores
• Técnicas pueden incluir
▫ Reconstrucción de la fascia, con plicatura o sección y
resutura
▫ Reforzamiento del cuerpo perineal

Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58

Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63
Prolapsos de C. Posterior
⚫ Enterocele
⚫ Protrusión peritoneal con o sin
intestino a través de una falla de la
fascia rectovaginal,
⚫ Vía Abdominal:
⚫ Técnica de Moschkowitz
⚫ Un punto en forma circular, desde la
parte más profunda del saco hasta la
parte más superficial del defecto,
incluyendo peritoneo.
⚫ Técnica de Halban
⚫ Puntos separados en sentido
anteroposterior
⚫ Vía vaginal más Laparoscópica

Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787

FIN… GRACIAS!!