COMISIÓN 30.

2 Fecha: 17/04/2023
Jose Teixeira Hernández Raúl Hernández
Hugo Rodríguez Pérez Endocrino y
Nutrición
Dr. José Olvia

TEMA 31 Incidentaloma Suprarrenal

1. Concepto:
Se denomina incidentaloma suprarrenal a cualquier masa suprarrenal encontrada de forma fortuita
(incidental) en una prueba de imagen solicitada por una causa no suprarrenal. La prevalencia de este tipo
de tumores aumenta con la edad y su incidencia se encuentra al alza debido a la introducción de técnicas
no invasivas de alta resolución y la mejoría en las técnicas diagnósticas en general. Aumento de la
prevalencia con la edad. El punto más importante radica en descartar que sean masas malignas y/o que
tengan hiperfunción endocrina. Lo más frecuente es que los incidentalomas sean benignos y no
funcionantes.
- Solo un 15% de los incidentalomas suprarrenales son hiperfuncionantes (los más frecuentes son los
productores de corticoides: Cushing/pre-Cushing)
- Menos del 5% de los incidentalomas suprarrenales son malignos y entre ellos lo más frecuente es que
sean metástasis.
- La PAAF no es útil. Solo puede servir para establecer diagnóstico de metástasis (En Ca adrenocortical
no vale mucho).
2. Abordaje Clínico General:
Lo más importante de cara al abordaje de un incidentaloma suprarrenal es averiguar si la lesión es
maligna/benigna y determinar si el tumor tiene o carece de función, siendo esta tanto a la alza como a
la baja (hiperfunción o hipofunción).
2.1 Benignidad o Malignidad
- Se debe evaluar el contexto clínico y las pruebas de imagen
- La prueba de imagen debe ser de buena calidad y centrada en la lesión. Se debe pedir TC o RM.
- La prueba de imagen no solo se utiliza para la detección sino también en la caracterización de las
lesiones y así diferenciar entre benigno y maligno.
2.2 Hipofunción/Hiperfunción o No funciona (es decir que puede funcionar, mucho o poco, o
no funcionar)
- Es raro que sean hipofuncionantes, salvo que sean grandes o bilaterales. Esto es debido a que para que
exista hipofunción glandular debe haber sido destruido más del 75-80% del tejido.
- Ante un posible tumor hiperfuncionante, se evaluará la clínica, analítica general y hormonal. Siempre
debe hacerse screening de feocromocitoma y de Cushing. El screening de hiperaldosteronismo solo
se utiliza si las lesiones son bilaterales o existe HTA. El screening de hiperandrogenismo no se
realiza de rutina, solo si existe clínica de hiperandrogenismo.

Importante: screening de Cushing y feocromocitoma siempre, screening de hiperaldosteronismo si hay

HTA o lesión bilateral y screening de hiperandrogenismo si existe clínica de hiperandrogenismo.

La PAAF en SR no vale para casi nada (solo en general, diagnóstico diferencial tumor de la glándula
vs metástasis y, en estos casos se hace antes un PET).

En la historia clínica es importante pedir el peso/talla/IMC, la tensión arterial y el fenotipo del paciente
(el fenotipo no es tan habitual porque la mayoría de incidentalomas no son funcionantes).
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Debe sospecharse malignidad si:
- Existe síndrome constitucional o enfermedad tumoral en progresión.
- Si existe tumor previo conocido, ya que las metástasis son el tumor adrenal maligno más frecuente.
- En casos de Ca conocido y hallar un incidentaloma suprarrenal, más del 50% serán metástasis.
- Los tumores que con más frecuencia metastatizan en la adrenal son: pulmón, mama y riñón.
- Pueden ser bilaterales.

3. Abordaje Clínico: Características de la imagen

La prevalencia de carcinoma suprarrenal se correlaciona con el tamaño, por tanto cuánto mayor sea el
incidentaloma, más sugestivo será de ser maligno. Tan solo un 2% de los tumores menores de 4 cm son
malignos, mientras que aquellos mayores de 6 cm,hasta un 25% serán malignos. Es por ello que a partir
de los 4 cm de tamaño, está indicada la cirugía. Para evaluar el fenotipo radiológico sospechoso de
malignidad tenemos en cuenta:
3.1 Tamaño
- Mayor de 4 cm orienta a malignidad y está indicada la
cirugía
- Existen tumores malignos menores de 4 cm
- Existen tumores benignos mayores de 4 cm (adenomas,
mielolipomas…).
3.2 Otros datos
- Bordes irregulares y/o invasión local (Ej invasióon grasa
peri renal)
- Densidad heterogénea.
- Cambios de tamaño y /o características en controles sucesivos (Velocidad de crecimiento).
3.3 Técnica de RM (junto a la TC, son las pruebas de elección):
- T1: lesiones homogéneas, hipodensas con respecto al hígado y sugestivas de grasa indican benignidad.
Diferente a esto sugiere malignidad.
- T2: si la lesión lava rápido y bien (caída de intensidad superior al 20%) sugiere benignidad. Diferente a
esto sugiere malignidad.
3.4 Técnica de TC (junto con la RM, son las pruebas de elección):
- TC sin contraste menor de 10 UH: benigno.
- TC con contraste mayor de 10 UH, si lava rápido y bien (caída de señal superior al 50%) y la lesión es
menor de 30 UH sugiere benignidad. Diferente a esto sugiere malignidad.
4. Abordaje Clínico: Estudio funcional (importante)
4.1 Screening de Feocromocitoma:
- Se pide siempre a todos los incidentalomas.
- Se piden catecolaminas y metanefrinas en orina de 24h.
- Si hay aumento de al menos 2-3 veces por encima de la normalidad es diagnóstico.
- Un paciente con un incidentaloma (masa SR) no podrá ser intervenido quirúrgicamente de
cualquier causa sin que se haya excluido previamente el feocromocitoma.
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4.2 Screening de Cushing:
- Se pide siempre a todos los incidentalomas
- Se pide uno de los siguientes: ritmo circadiano de cortisol (cortisol vespertino en sangre/cortisol
nocturno en saliva), CLU: cortisol libre urinario de 24h, test de Lidl: supresión con 1 mg de
dexametasona (no suprime. En CN sí suprime).
- Si alguno de los 3 test anteriores es screening positivo, estudio de confirmación.

4.3 Screening de Hiperaldosteronismo:

- Se pide solo si hay HTA o masas adrenales bilaterales
- Se piden todos los siguientes: aldosterona basal (positivo si mayor de 20), ARP (renina plasmática,
positivo si está disminuida) y cociente aldosterona/ARP (positivo si elevado)
- Si Aldosterona basal, ARP y cociente aldo/ARP positivos, estudio de confirmación.

Si screening funcional (análisis hormonal) (-) (que es lo + probable): seguimiento habitual

● Screening función anual x 5 años y luego alta
● Excepto si hay sospecha de malignidad: Cirugía
● Como lo + frecuente: benignos y no funcionantes: Screening anual x 5a + control de tamaño rm/tc (3/6-
12 m; si imagen sigue concluyente de benigno = stop imagen)

Si alguno de los screening es (+): Completar estudio hormonales según la alteración encontrada (ver clases
correspondientes)

Recuerden: lo + frecuente son incidentalomas benignos y no funciónantes. Dentro de los funcionantes; lo +

frecuente es cushing/ pre-cushing)

5. Incidentalomas adrenales bilaterales

A los screening de Cushing y feocromocitoma, en caso de incidentaloma bilateral siempre ha de añadirse
el screening de hiperaldosteronismo. La clínica es variable, desde pacientes asintomáticos a pacientes con
hiperfunción o hipofunción adrenal si la destrucción es muy severa. Esto último es lo más raro. La
etiología se recoge en la tabla.

Clínica (Variable): Asintomáticos, hiperfunción (Anamnesis dirigida), Insuficiencia SR si destrucción

glandular (raro).
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Si sospecha de metástasis: PET
● RECUERDEN; METÁSTASIS es + frecuente que Ca SR primario (raro y de alta mortalidad)
○ Prevalencia: 2.5%.
○ Pero en pacientes con incidentaloma SR y un Carcinoma ya conocido: + del 50% de
los casos son MTX.
○ Raro que primario sea desconocido
○ Los tumores que con más frecuencia metastatizan la suprarrenal: pulmón, mama y
riñón
○ Pueden ser Bilaterales

Mismo screening funcional que masa unilateral:

● Screening de feocromocitoma + screening de Cushing
● Pero además: al ser masas bilaterales: añadir el screening de hiperaldosteronismo 1º

6. PAAF en la lesión de glándula adrenal

La PAAF aporta muy poca información y a penas se hace, al contrario por ejemplo que en la tiroides.
No tiene capacidad para diferenciar un adenoma de un carcinoma a menos que este sea muy agresivo y se
observen numerosas atipias. No obstante, la PAAF sí sirve para diferenciar tejido adrenal de tejido
ectópico, siendo útil en el reconocimiento de metástasis o infección. Aún así, es raro hallar una
metástasis adrenal sin conocer el tumor primario, y lo habitual es solicitar un PET antes que la PAAF
ante sospecha de malignidad. El PET detecta áreas metabólicamente activas que captan glucosa, las
neoplasias tiene turn-over celular alto y captan glucosa; por lo que en el PET: se ve caliente/ captación
positiva.

Importante: antes de hacer una PAAF, siempre debe descartarse el feocromocitoma. La PAAF
apenas tiene utilidad, se solicita un PET previamente ante sospecha de malignidad y se limita al
reconocimiento de metástasis.

Nota: Es un procedimiento relativamente seguro.

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Manejo Global: resumen

Es de vital importancia tener una prueba de imagen centrada en la zona de estudio (TC/RM). El
objetivo es establecer un fenotipo radiológico que unido al estudio funcional nos permita saber si el
incidentaloma es benigno/maligno y funcionante/no funcionante.
En el estudio funcional:
- Siempre se pide screening de Cushing y de feocromocitoma. Se pide screening de
hiperaldosteronismo si hay HTA o bilateral y screening de hiperandrogenismo si existe clínica
correspondiente.
- Si los screening son negativos se realiza seguimiento radiológico 3/6-12 meses durante primer año y
seguimiento funcional durante 5 años. Tras esto se da el alta si sigue siendo benigno.
- Si algún screening es positivo y se confirma, se indica cirugía por incidentaloma funcionante (Excepto
bilateral). Cabe recordar que dentro de los incidentalomas funcionantes, lo más frecuente es que sean
Cushing/preCushing.

En el estudio radiológico se atiende a las características sugestivas de malignidad (bordes,

heterogeneidad…) y al tamaño:
- Si el incidentaloma es mayor de 4 cm siempre se indica cirugía, no sin antes haber hecho el estudio
funcional.
- Si el incidentaloma es menor a 4 cm pero aún así sus características radiológicas son sospechosas de
malignidad, también se indica cirugía.
- Si se sospecha malignidad se solicita PET antes que una PAAF.
- Siempre se debe descartar el feocromocitoma antes de la cirugía.
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PREGUNTAS DE EXÁMENES
1. Paciente en el que se encuentra un incidentaloma suprarrenal en ECO. ¿Cuál de las siguientes pruebas es menos útil?
a) Metanefrinas en orina
b) Cociente aldosterona/ actividad de renina plasmática si HTA
c) Test supresor con 1 g de dexametasona
d) PAAF para poder hacer el diagnóstico diferencial entre malignidad y benignidad
e) RMN o TC
2. ¿Cuál no es un signo de mal pronóstico en un incidentaloma?
a) Tamaño menor a 2 cm
b) Densidad heterogénea
c) Bordes irregulares
d) Todas son malignas
3. En los incidentalomas suprarrenales
a) Suelen ser adenomas no funcionantes
b) La causa más frecuente de lesión maligna son metástasis
c) Los incidentalomas bilaterales pueden ser tanto benignos como malignos
d) Todas son ciertas
4. Varón de 50a que en una RM solicitada por dolor lumbar persistente, se detecta una lesión en SR Izda de 3,9 cm, de contenido
heterogéneo, bordes irregulares y que no lava rápido el contraste tras la administración del contraste. No tiene AP de interés y no
toma medicación crónica. Tiene BEG y está asintomático, excepto las molestias lumbares izquierdas. Su TA y fenotipo son
normales. ¿Qué actitud tomarías?
a) Hacer seguimiento con revisiones periódicas, ya que la mayoría de los incidentalomas SR (especialmente los < de 4 cm) son
benignos y no funcionantes
b) Hay que intervenirlo de forma prioritaria, pero antes realizar alguna determinación
c) Es una urgencia médica
d) Habrá que valorar remitir a cirugía solo si persisten las molestias lumbares
5. Mujer de 51 años, tiene sobrepeso G2 e hígado graso no alcohólico. Acude preocupadisima y angustiada a su consulta porque en
la ecografía que le ha
practicado su digestólogo le acaban de detectar una lesión de 1,5 cm en la suprarrenal izquierda. ¿Cuál de los siguientes mensajes
debe transmitirle?
a) Debe estar tranquila, ya que el único problema es que al estar sobre una glándula endocrina lo más probable es que se asocia
a alteraciones en la función glandular
b) Debe estar tranquila ya que, aunque probablemente se trate de una lesión maligna,
con ese tamaño se ha detectado a tiempo
c) Debe estar tranquila, es de pequeño tamaño, pero habrá que estudiarla
d) Todo es correcto
6. Varón de 58a, antecedentes personales sin interés y fenotipo normal. En un TC solicitado por lumbalgia, se detecta masa
SUPRARRENAL derecha de 3,2 cm de diámetro. El estudio hormonal es normal y el estudio radiológico NO sugiere malignidad.
¿Cuál es la actitud que cree más CORRECTA?
a) Completar el estudio con un cociente aldosterona/actividad de renina plasmática
b) Indicar una suprarrenalectomía
c) Solicitar una ecografía PAAF para completar el estudio
d) Seguimiento periódico anual con estudio hormonal para control evolutivo
Respuestas: 1d, 2a, 3d, 4b, 5c, 6d