tema 5 Manejo inicial de las

intoxicaciones agudas
Magdalena Jordán Valenzuela

1. Intoxicaciones Agudas. Diagnóstico y Medidas

Generales
1.1. Introducción.
Al síndrome clínico que se presenta como consecuencia de la entrada brusca de un
tóxico en el organismo se le denomina intoxicación aguda. Este proceso se debe sospechar
ante cualquier paciente que se presente en estado de coma, con convulsiones, fracaso
renal, hepático o de médula ósea agudo.
El diagnóstico lo realizaremos mediante la anamnesis, la exploración física y las
pruebas complementarias correspondientes.
Las prioridades iniciales para la enfermería serán la exploración física para determinar
el establecimiento de la vía aérea, así como un soporte gaseoso y circulatorio adecuado.
Ante cualquier duda sobre el tóxico, sus efectos y/o tratamiento llamar al Instituto
Nacional de Toxicología a los teléfonos: 954371233 (Sevilla), 915620420 (Madrid),
933174400 (Barcelona).
Toda intoxicación aguda debe de ingresar en el hospital, entre 12-24 horas;
dependiendo de la gravedad del cuadro o del riesgo potencial del tóxico, el ingreso tendrá
lugar en las distintas áreas, UCI, urgencias, etc.
En toda intoxicación aguda tendremos la obligación de realizar el correspondiente
parte judicial.

Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas 347

1.2. valoración.
1.2.1. Anamnesis.
En caso de ser posible se hará al propio paciente o en su defecto a familiares,
amigos o persona que nos pueda facilitar lo que nos interesa y que es fundamental en el
tema que nos trata.
• Antecedentes personales relacionados con psiquiatría y/o historias de
intoxicaciones previas.
• Nombre del tóxico y cantidad.
• Tiempo transcurrido de lo ocurrido.
• Puerta de entrada

1.2.2. Exploración física.

• Valoración cardiorrespiratoria:
- Permeabilidad vía aérea.
- Dificultad respiratoria.
- Auscultación torácica, para detectar arritmias cardiacas o ruidos
patológicos pulmonares.
• Valoración neurológica:
- Nivel de conciencia.
- Tamaño y reactividad pupilar.
- Lesiones concomitantes, como traumatismo craneoencefálico.
• Constantes vitales:
- Tensión arterial.
- Pulso.
- Temperatura.
• Valoración aparato digestivo:
- Exploración de cavidad bucal y faringe, para comprobar posibles erosiones
del tóxico.
- Olor del aliento.
- Palpación abdominal, para descartar abdomen agudo.
• Valoración de la piel:
-Presencia de signos de venopunción, vesículas.
- Presencia o no de diaforesis.

1.2.3. Pruebas complementarias.

- Glucemia mediante tira reactiva.

348 Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas

 - E.C.G.
- Gasometría arterial.
- Rx PA y L de tórax.
- Laboratorio, muestras de sangre y orina: para la obtención de hemograma
con fórmula y recuento, ionograma, BUN, urea, creatinina, glucemia, CPK,
GOT; GPT, bilirrubina total y directa; estudio de coagulación si el tóxico es
hepatotóxico y orina completa.
- Estudio toxicológico: las muestras que enviaremos al laboratorio para la
determinación son; 10-15 ml. de plasma, 5 ml. de sangre heparinizada (solo
para alcoholemia) 50-100 ml. de orina y 100 ml. de aspirado gástrico o vómito.
Aunque la determinación nos puede confirmar o determinar la presencia de
un tóxico concreto, ayudándonos a determinar cuáles van ser los efectos del
mismo y su tratamiento; difícilmente podremos hacer una recomendación
terapéutica basándonos exclusivamente en este dato. En los pacientes graves
deberemos por tanto tomar las medidas generales y específicas antes de
la confirmación toxicológica de una sustancia en concreto. Aunque cada
hospital dispone de una batería de sustancias a las que podrá tener acceso,
en la tabla 1 (tóxicos) nombramos algunas de estas, su contenido tóxico en
sangre y las muestras que necesitaremos para su determinación.

niveles tóxicos en sangre y muestra necesaria
tóxico muestra necesaria niveles
Ácido Vaproico Suero > 100 μg/cc
Anfetaminas Orina Semicuantitativo
Antidepresivos Tricíclicos Suero > 150-300 ng/cc
Benzodiacepinas Suero > 0,1-3 g/cc
Orina Semicuantitativo
Carbamacepina Suero > 10 μg/cc
Cocaína Orina Semicuantitativo
Difenilhidantoína Suero > 20 μg/cc
Digoxina Suero > 2 ng/cc
Digitoxina Suero > 30 μg/cc
Etosuximida Suero > 100 μg/cc
Fenobarbital Suero > 40 μg/cc
Litio Suero > 1,2 mmol/l
Opiáceos Orina Semicuantitativo
Paracetamol Suero > 200 μg/cc (4 h.)
> 50 μg/cc (12 h.)
Primidona Suero > 12 μg/cc
Salicilatos Suero > 300 mg/cc
Teofilinas Suero > 20 μg/cc

Tabla 1. Niveles tóxicos en sangre y muestra necesaria.

Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas 349

2. MEDIDAS GENERALES DE actuación
• Soporte vital: dependiendo del grado de gravedad del cuadro. El método
que se recomienda es el escandinavo de Clemmensen y Nilsson de 1961 que
continúa estando en vigor.
• Soporte vía aérea:
- Apertura y permeabilización de la misma.
- Oxigenoterapia si hubiera hipoxemia.
- Ventilación mecánica en caso de depresión del sistema nervioso central
o edema agudo de pulmón.
- En área de hospitalización fisioterapia para evitar atelectasias.
- Antibioterapia en caso de infección.
• Soporte cardiocirculatorio:
- Corrección del shock y/o la hipotensión.
- Corrección de las arritmias cardiacas que puedan surgir.
• Soporte renal:
- Hidratación y medidas antishock para mantener una diuresis adecuada.
- Diuresis forzada o diálisis dependiendo del caso.
• Absorción del tóxico:
- Descontaminación de la piel: Se realizará cuando el tóxico pueda
absorberse por esta y dar efectos sistémicos, o cuando pueda producir unos
efectos tóxicos locales. Es importante para las sustancias que contengan
corrosivos, hidrocarburos, salicilatos, pesticidas, cianuro, metanol,
irritantes e isótopos radiactivos. Se desnudará al paciente colocando la
ropa en bolsas de plástico. Se lavará la superficie cutánea al menos dos
veces con agua y un jabón suave, poniendo especial interés en las zonas
de pliegues. Si la descontaminación es extensa no debemos olvidar las
medidas que el personal que la realice debe adoptar, para evitar, según
la sustancia, terminar ellos mismos contaminados.
- Descontaminación respiratoria: retirada del paciente de la atmósfera
tóxica y aplicación de O2 al 50%.
- Descontaminación conjuntival: se irrigará el ojo afectado con suero de
lavado, fisiológico o agua durante 15-30 minutos.
- Descontaminación gastrointestinal: Emesis: jarabe de ipecacuana: en
España no está comercializado, por lo que se trata de un preparado
magistral. Actúa provocando el vómito por un mecanismo central y
periférico. Sus indicaciones son cada vez más limitadas y se restringen a
pacientes que no colaboran (psiquiátricos). Se recomienda no utilizarlo

350 Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas

 de forma rutinaria. Nunca debe administrarse en pacientes con riesgo
de convulsión o depresión del sistema respiratorio por riesgo de
broncoaspiración. Lavado gástrico: indicaciones: aquellos pacientes con
crisis epilépticas, con abolición del reflejo faríngeo, pacientes en coma a
los que previamente se ha aislado de forma definitiva la vía aérea mediante
intubación endotraqueal. De forma general se recomienda la realización
del mismo antes de las 6 primeras horas desde la ingesta del tóxico; pero
como mencionamos antes, debido a aquellos tóxicos que retrasan el
vaciamiento gástrico; el criterio de tiempo se puede dilatar según el caso
que estemos tratando. Contraindicaciones: ingesta de ácidos o alcalinos
fuertes, cualquier tipo de hidrocarburos y fármacos anticonvulsionantes.
Realización: el paciente lo colocaremos en decúbito lateral izquierdo,
en posición de trendelemburg y con las rodillas flexionadas. Se utilizará
una sonda de aspiración lo más gruesa posible dependiendo del peso del
paciente, tipo Faucher. Nos aseguraremos de la colocación adecuada,
mediante la introducción de 50 cc. de aire y la auscultación del borboteo
del mismo a nivel gástrico. Antes de comenzar el lavado se aspirará el
contenido del mismo en tanto sea posible. Introduciremos de 200-300
ml. de agua tibia o suero fisiológico en cada lavado y tantas veces como
sea necesario hasta que el contenido extraído salga claro. Si el aspirado
inicial es claro, se realizará lavado hasta la utilización de 2 litros de agua.
Absorción del tóxico en el ámbito intestinal: carbón activado: se administran 50
gr. V.O. diluidos en 300 ml. de agua. En los casos donde el tóxico tenga una importante
circulación enterohepática y una vida media larga; repetiremos esta dosis cada 3-4 horas
durante 24 horas. Por lo dicho con anterioridad, utilizaremos la administración repetida de
carbón activado en aquellas intoxicaciones debidas a: teofilinas, fenobarbital, antidepresivos
tricíclicos, fenotiacinas, digital, carbamacepina, fenilbutazona, nodolol y meprobamato.
En estos casos, debemos asociar catárticos al carbón activado. Al acelerar el transito
intestinal, nos ayudará a la eliminación del tóxico con mayor rapidez. El carbón activado
no absorbe los alcoholes simples, como el etanol y metanol, los ácidos y álcalis fuertes,
el hierro, el litio o el cianuro. El carbón activado estará contraindicado en aquellos casos
donde la intoxicación haya sido debida a cáusticos y en los que el antídoto específico se
haya administrado por VO. Obviamente en aquellos casos en los que sepamos que el carbón
activado no absorbe el tóxico.

Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas 351

 Otros absorbentes: ninguno de ellos ha demostrado mayor efectividad que el
carbón activado para la absorción. Son específicos para algunos tóxicos: tierra de Fuller
(paraquat), colestiramina (digitálicos y antidepresivos tricíclicos), azul de Prusia (talio).
Cada vez están en mayor desuso.
Catárticos: su actuación se debe a la retención de agua por efecto osmótico y
aumento del peristaltismo intestinal. Dosificación: sulfato de magnesio, 30 gr., citrato de
magnesio, 30 gr., sulfato de sodio cristalizado, 30 gr., sorbitol al 70%, 100-150 ml. Menos
para el sorbitol, debemos diluir el fármaco con 300 ml de agua. Se administrará cada 4
horas por V.O. hasta un máximo de 3 dosis. Si estamos utilizando carbón activado en
dosis repetidas no se deberá utilizar el catártico en más de 1 dosis. Contraindicación de
catárticos: aquellos pacientes que estén recibiendo antídoto específico por V.O., aquellos
con íleo paralítico o adinámico, diarrea cuantiosa, obstrucción intestinal, traumatismo
abdominal o intervención quirúrgica abdominal reciente. Hay una contraindicación relativa
en los catárticos que contengan magnesio. Será en aquellos pacientes con insuficiencia renal
previa, o bien, cuando sea el tóxico ingerido el que pueda provocar una insuficiencia renal.
No se debe administrar sulfato de sodio a aquellos pacientes con hipertensión, disfunción
importante de ventrículo izquierdo o insuficiencia cardiaca congestiva. El fosfato de sodio
estará contraindicado en las intoxicaciones por etilenglicol.

Métodos para extracción del tóxico:

- Eliminación pulmonar:
Los productos volátiles como el alcohol o el benzol y los disolventes se
eliminan por esta vía. Favoreceremos la eliminación al administrar oxígeno,
mediante mascarilla al 50% o bien mediante ventilación mecánica si el caso
lo requiere.
- Eliminación hepática:
Aunque la mayoría de los fármacos utilizan esta vía de eliminación, solo
disponemos de un fármaco que nos ayuden a acelerar el proceso para unos
tóxicos específicos. La N-acetilcisteína, acelera la eliminación del paracetamol
y el etanol, que dificulta el metabolismo del metanol y etilenglicol.
- Eliminación renal forzada:
La elección de la diuresis forzada dependerá del volumen de distribución del
fármaco. Este vendrá dado por la cantidad de fármaco ingerido, el peso del
paciente y la concentración plasmática del fármaco, de tal forma que un volumen
de distribución alto (el fármaco se distribuye altamente en los tejidos) se verá
poco beneficiado por la diuresis forzada. Tabla 2 (volumen distribución).

352 Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas

 La diuresis que pretendemos conseguir será de 500 ml./h. La diuresis forzada,
dependiendo del tipo de tóxico la realizaremos alcalina, neutra o ácida.
La contraindicación de ésta técnica está en aquellos pacientes que presenten una
insuficiencia renal previa o secundaria a la intoxicación y/o insuficiencia cardíaca.
• Diuresis forzada neutra:
• 1ª hora:
- 1.500 ml. de suero glucosalino.
• 4 siguientes horas:
- 500 ml. de suero fisiológico + 10 mEq. de CLK.
- 500 ml. de suero glucosado al 5% + 10 mEq. de CLK.
- 500 ml. de manitol al 10%.
• Diuresis forzada ácida:
• 1ª hora:
- 1.500 ml. de suero glucosalino + 100 cc. de cloruro amónico 1/6 M.
• 4 horas siguientes:
- 500 ml. de suero fisiológico + 10 mEq. de CLK.
- 500 ml. de suero glucosado al 5% + 10 mEq. de CLK.
- 100 ml. de cloruro amónico 1/6 M.
- 500 ml. de manitol al 10% + 10 mEq. de CLK.
** Si el pH urinario horario es > 6,5 añadiremos bolos IV de 1 g. de ácido
ascórbico.

Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas 353

 volumen de distribución

Fármaco Vd (l/kg) Fármaco Vd (l/kg)

N- Acetilprocainamida (NAPA) 1,4 Imipramina 15
Ácido Valproico 0,13 Isoniacida 0,6
Amitriptilina 8,3 Litio 0,8
Amorbarbital 2,4 Loracepam 1,3
Anfetamina 0,6 Maprotilina 25
Atenolol 0,7 Meperidina 4,2
Cafeína 0,75 Metadona 8
Carbamacepina 1,4 Morfina 3,2
Clordiazepóxido 0,3 Nadolol 2,1
Clorpromacina 21 Nortriptilina 18
Clonacapam 3,2 Oxacepam 0,6
Clonidina 2,1 Paracetamol 0,95
Codeína 3 Pentazocina 3,5
Diacepam 1,1 Pentobarbital 0,7
Digitoxina 0,51 Pindolol 2
Digoxina 6 Primidona 0,59
Difenhidramina 4 Procainamida 1,9
Etanol 0,6 Propanolol 3,9
Fenitoína 0,64 Quinidina 3
Fenobarbital 0,88 Salicilatos 0,15
Fluracepam 3,4 Teofilina 0,5
Haroperidol 17 Timolol 8
Hexobarbital 1,1 Triazolam 1
Hidrato de Coral 0,75 Warfarina 0,11
Tabla 2

• Diuresis forzada alcalina:

• 1ª hora:
- 1.000 ml. de suero glucosado al 5% + 500 ml de bicarbonato 1/6 M.
• 4 horas siguientes:
- 500 ml. de bicarbonato 1/6 M.
- 500 ml. de suero glucosado al 5% + 10 mEq. de CLK.
- 500 ml. de suero fisiológico + 10 mEq. de CLK.
- 500 ml. de manitol al 10% + 10 mEq. de CLK.
** Si el pH urinario horario es < 7,5 añadiremos bolos IV de 20 mEq. de
bicarbonato sódico 1M.
• Depuración Extrarrenal:

354 Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas

 Tipo de Diuresis según el fármaco

Diuresis Forzada Alalina.

Barbital y Fenobarbital.
Salicilatos.
Metotrexato.
Flúor.
Diuresis Forzada Neutra.
Litio.
Paraquat.
Talio.
Amanita Phaloides.
Diuresis Forzada Ácida.
Quinidina.
Quinina.
Fenciclidina.
Anfetamina.
Bromuro.
Tabla 3. Diuresis según tóxico.

Las técnicas de las que hablamos son la hemodiálisis y diálisis peritoneal, la

hemoperfusión y la exanguinotransfusión. Estas técnicas no están exentas de riesgos y
efectos secundarios por ellas mismas.
Las indicaciones de la utilización de estas técnicas vendrán dadas por el fallo de
las medidas anteriormente descritas junto con unas manifestaciones clínicas de gravedad
en el paciente. También en aquellas situaciones donde el órgano eliminador del tóxico
se encuentre afectado y las medidas de eliminación del mismo no vayan a ser efectivas
(hígado, riñón o pulmón).
La hemodiálisis y en menor medida la diálisis peritoneal se deben considerar como
primera medida en la ingesta de dosis tóxicas de etilenglicol, metanol y paraquat.
La hemoperfusión debe considerarse en aquellos pacientes en estado grave, que no
han respondido al tratamiento general de soporte y cuya intoxicación se deba a barbitúricos,
glutetimida, metacualona, etclorvinol, meprobamato, hidrato de cloral…
La exanguinotransfusión se utiliza en las intoxicaciones graves que producen
hemólisis y metahemoglobinemia, sin embargo en muy pocos casos el resultado ha sido
satisfactorio.

Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas 355

Resumen
Se considera tóxica cualquier sustancia química capaz de producir efectos
perjudiciales en el organismo, incluso la muerte.
Las manifestaciones resultantes de la acción de un tóxico sobre el organismo se
denomina intoxicación. Se considera que existe una intoxicación aguda cuando aparecen
manifestaciones físicas tras la exposición reciente a una dosis potencialmente tóxica
de una sustancia química.
El paciente intoxicado requiere una atención de enfermería inmediata, debiendo
tener en cuenta que existe un deterioro súbito en estos pacientes.
El personal de enfermería realizará una serie de medidas de actuación que dependerán
de la acción directa o indirecta del tóxico:
1. Soporte respiratorio.
2. Soporte hemodinámico.
3. Soporte neurológico.
4. Soporte renal.
El objetivo principal de la enfermera es disminuir la morbimortalidad y secuelas
en los pacientes y su interés común será aumentar la calidad de vida del individuo
intoxicado.
Para ello la enfermera debe de poseer los conocimientos y habilidades necesarios y
actuar con la rapidez y eficacia necesaria.

356 Tema 5. Manejo inicial de las intoxicaciones agudas