TPI-5.

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CarmenTienda13

Tratamientos psicológicos I

3º Grado en Psicología

Facultad de Psicología
Universidad de Santiago de Compostela

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TEMA 5 - TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
0. INTRODUCCIÓN
Un reto en la aplicación de las técnicas de exposición futuras es conseguir una motivación adecuada de la
persona para un tratamiento que puede resultarle molesto inicialmente. Por ello, el establecimiento de un
entorno de seguridad, la graduación de tareas y la obtención de un nivel atencional son objetivos necesarios.
Asimismo, se busca también la generalización del tratamiento.

1. BASES TEÓRICAS
1.1. INSUFICIENCIA DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO
La premisa subyacente a estos modelos es que las fobias están causadas por algún tipo de condicionamiento
y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervención coherente con el conocimiento de estas
causas. Sin embargo, solo una minoría de las personas con algún tipo de fobia han experimentado un
acontecimiento traumático. En algunas ocasiones las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso, poco
relacionado con el tipo de fobia y que puede dar lugar a otras alteraciones de la salud.

La presencia de muchas personas con comportamientos fóbicos sin haber experimentado/observado

acontecimientos traumáticos, la ausencia de fobias pese a estos sucesos, la selectividad de aparición de
fobias a ciertas edades, la resistencia a la extinción… ponen en evidencia las limitaciones de estos modelos.
Por todo ello, es más apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas.

1.2. EL PARADIGMA DE LA EXPOSICIÓN

La teoría de condicionamiento clásico podría explicar parcialmente la extinción de fobias y rituales
compulsivos, pero no su adquisición. De este modo, el tratamiento consiste en la exposición repetida a los
estímulos ‘’condicionados’’ sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos provocando la
desaparición de la respuesta “condicionada”. A su vez, la teoría del condicionamiento operante explica
parcialmente su mantenimiento, reforzados negativamente, y su extinción, pero no su adquisición.

La pregunta es: ¿suponen los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos un aumento de la adquisición o un fallo de
la extinción? Parece útil precisar el conjunto de estímulos evocadores (internos y externos) y de respuestas
evocadas, que no plantean suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos
mentales. Este modelo posibilita una descripción más precisa de lo que ocurre y facilita el diseño de una
estrategia terapéutica sin apelar a las dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento.

EE
aviones, coches, grupos de
gente, perros...

RE RE
mayor evitación, miedo, mareos, pánico,
rituales, pánico... evitación...

RE = EE
ansiedad anticipatoria de
reaparición de futuras RE

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 2. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO Y APLICACIÓN PRÁCTICA
La clave es impedir que la evitación o escape se convierta en una señal de seguridad. Los mecanismos
explicativos de la reducción del miedo son la habituación (perspectiva psicofisiológica), la extinción
(perspectiva conductual) y el cambio de expectativas (perspectiva cognitiva). Requiere una alianza
terapéutica sólida, la toma de conciencia por parte de la persona de su responsabilidad y la implicación en

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las tareas terapéuticas de la pareja si es preciso.

2.1. PROCEDIMIENTO
A) DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN E INTERVALOS ENTRE SESIONES
Las sesiones largas (2h) son más efectivas, sin embargo, la sobreexposición a partir de que el miedo haya
desaparecido no mejora los resultados. Se potencia con intervalos cortos entre sesiones. Los factores
diferenciadores de una exposición sensibilizadora (contraterapéutica) de una habituadora (terapéutica) son
atribuibles a la duración de la exposición, al intervalo de tiempo entre ensayos y quizá al cambio de
significado del estímulo ansiógeno en el paciente.

B) GRADIENTE DE EXPOSICIÓN, GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL ATENCIONAL

• Gradiente de exposición: el ritmo de aproximación depende de la disposición de la persona, el tiempo
disponible y la tasa de habituación. Los resultados son más inmediatos con la exposición brusca, pero un
ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones del terapeuta, y abandono
del tratamiento. Un ritmo muy lento puede desmotivar a la persona, debe ser tan rápido como pueda
tolerar.
• Grado de activación: la exposición requiere un cierto grado de activación. Se trata de que se active la
información emocional del miedo y se procese en la memoria afectiva, lo que lleva a una habituación del
miedo percibido. No basta una exposición física (si se produce disociación o se recurre a amuletos) la
eficacia del tratamiento disminuye. Las estrategias reductoras de ansiedad se llevan a cabo antes de la
exposición para que el paciente no emita respuestas evitativas.
• Nivel atencional: el compromiso atencional con las tareas de exposición es un requisito de la terapia,
cuando no se da puede ser reflejo de una motivación pobre o como consecuencia de un nivel muy alto
de ansiedad o consumo de ansiolíticos y/o alcohol. Un gradiente más lento y prolongado en las tareas de
exposición y la retirada de los amuletos pueden ser las estrategias adecuadas para hacer frente a este
problema.

C) SIGNIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

La eficacia de la terapia de exposición está ligada al bloqueo duradero de las conductas de escape/evitación
a nivel conductual y cognitivo. Los resultados son positivos tanto con inundación sin posibilidad de escape,
como aguantando hasta que aumente la ansiedad, parando y volviendo a exponerse.

Las conductas de escape/evitación suelen interferir negativamente en los progresos obtenidos con la terapia
de exposición. Ahora bien, una reexposición inmediata tras una conducta de escape temporal puede ser
comparable en resultados con la exposición sin escape.

D) POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
El tratamiento consigue eliminar por completo los síntomas solo en contadas ocasiones. El modelado por
parte del terapeuta puede ser de interés solo cuando la persona no sabe exactamente lo que hay que hacer.
Las películas y videos serán útiles únicamente si la motivan a la exposición real.

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Tratamientos psicológicos I
Banco de apuntes de la
 El reentrenamiento de la respiración puede ser complementaria a la exposición para hacer frente al problema
de la hiperventilación involuntaria. Si hay cogniciones catastróficas, se aconseja la adición de técnicas
cognitivas, como la terapia racional emotiva, la reestructuración cognitiva y las autoinstrucciones.

La exposición por sí sola actúa sobre todas las conductas relacionadas con el miedo independientemente de
que la mejoría de todas estas conductas no sea sincrónica. En algunos casos las técnicas cognitivas pueden
potenciar la exposición. Al principio de la terapia pueden actuar como motivación; durante, como ensayos

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cognitivos preparatorios para la acción; y al final para prevenir recaídas.

E) ¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN?
Las tareas de exposición son programadas específicamente en relación con las situaciones temidas. Se basan
en el modelo de habituación de Sokolov según el cual la habituación de un estímulo está en función de la
activación repetida de sus representaciones neurales, potenciadas por la semejanza de los estímulos con
dichas representaciones. La exposición tiene una capacidad muy reducida de generalización a los estímulos
no tratados.

F) PREDICTORES DE ÉXITO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN

• Comienzo del tratamiento: las conductas evitativas, un estado de ánimo normal, seguir las
prescripciones y no someterse bajo el efecto de sustancias son buenos predictores. Pero un estado de
ánimo deprimido o una inadaptación grave a la vida cotidiana son predictores de resultados pobres.
• Durante el tratamiento: son buenos predictores el cumplimiento continuado de las instrucciones del
terapeuta y la implicación atencional en las tareas de exposición. El mejor indicador es el progreso en las
primeras sesiones.
• Después del tratamiento: son buenos predictores de dificultad del mantenimiento de los logros a largo
plazo el abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento social. Estos
predictores son de gran interés en la prevención de recaídas.

2.2. APLICACIÓN PRÁCTICA

La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que la persona teme o evita y que le crea dificultades en la
vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos) es fundamental en la aplicación
terapéutica de las técnicas de exposición. El terapeuta enseña a la persona que la evitación mantiene el
pánico y que puede superarse con exposición regular. Se explica cómo llevarla a cabo, le marca conductas-
objetivo y le ayuda a ponerle tareas de exposición gradualmente establecidas, así como evaluar su propio
progreso.

Se le alienta a que lleve la exposición un mínimo de una hora diaria y que rellene los autorregistros. Debe
continuar con cada tarea hasta que disminuya al menos el 50% de la ansiedad. Las estrategias de
afrontamiento son variables. Se revisan los diarios al comienzo de cada sesión y se establecen nuevas tareas.

La evaluación inicial puede llevar una hora de duración y las sesiones de evaluación posteriores media hora,
la media es de 7 horas en total. Los ansiolíticos y el alcohol interactúan negativamente con la exposición, los
antidepresivos sí son compatibles con la exposición y pueden ser de utilidad en pacientes muy deprimidos.

A) GUÍA DE AYUDA A LA EXPOSICIÓN

Las reglas de oro de la exposición son:
- Cuanto mayor es el miedo a algo, más frecuentemente debe uno exponerse a ello.
- La clave del éxito es la exposición regular y prolongada.
- Las tareas deben ser planeadas con anterioridad y con un grado de dificultad creciente.

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 Para planificar el tipo de exposición adecuada a cada caso, pueden ser de utilidad los siguientes pasos:
- Hacer una lista con las situaciones que evita o que le producen ansiedad (objetivos claros y precisos).
- Ordenarlas según el grado de dificultad que le supone enfrentarse a ellas.
- Repetir la práctica de esta situación todas las veces necesarias hasta que pueda manejarla sin dificultad.
- Pasar a la siguiente situación de la lista.
- No subestimar los logros (infravalorar los éxitos es un obstáculo para seguir intentándolo).

La exposición se puede potenciar de las siguientes maneras:

- Planificar las actividades de exposición sin prisas especiales y sin otros contratiempos añadidos (hambre,
falta de sueño, enfermedad, tensión premenstrual…).
- Llevar a cabo respiraciones lentas y profundas antes y durante los ejercicios de exposición (de este modo
se sustituye una respiración rápida y entrecortada por otra más lenta y relajada)
- Abandonar la tarea de exposición o distraerse de ella por unos breves momentos (si la persona se
encuentra muy mal puede hacerlo y volver a ella cuando se encuentre un poco mejor).

La graduación de las tareas de exposición se puede realizar según las siguientes variables:
- Dificultad de la tarea.
- Compañía del coterapeuta.
- Duración de la tarea.
- Número de personas presentes.
- Importancia jerárquica o emocional del interlocutor.

3. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
3.1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO
Los estímulos pueden ser en vivo, gravados o presentados mediante role-playing. Está demostrada la
superioridad de la exposición en vivo sobre la exposición en imaginación. Además, con la exposición en
imaginación los estímulos ansiógenos en vivo siguen dando miedo, de ahí que se empiece directamente en
vivo.

La exposición en imaginación puede ser de interés en los casos en que la exposición en vivo resulte difícil o a
modo de motivación adicional. No está claro el valor de la exposición imaginada a ciertos estímulos
psicofisiológicos internos suscitadores de ansiedad (ej. temor a sufrir infartos o desmayarse). La exposición
a los estímulos internos puede ser provocada por ejercicio físico, hiperventilación y dar vueltas sobre uno
mismo. Cabe preguntarse si los síntomas inducidos se asemejan a los que experimentan las personas en las
situaciones de pánico real.

3.2. EXPOSICIÓN EN GRUPO

Los mejores resultados se obtienen en los grupos cohesionados en que los miembros permanecen
espontáneamente en contacto con otros tras la terminación de la terapia. Aunque las tareas de exposición
pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente su ejecución tiene que ser individual.

La exposición en grupo está indicada cuando la persona vive sola, carece de habilidades sociales o el cónyuge
no va a resultar cooperador del tratamiento. En algunos casos puede resultar amenazante, especialmente en
fobia social, y producir una mayor tasa de rechazos y abandonos.

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 3.3. AUTOEXPOSICIÓN
Los fóbicos tienden a ser dependientes, si la influencia del terapeuta es un factor determinante, su retiro
puede detener el progreso posterior. Los objetivos son reducir la dependencia, acortar el tiempo de
dedicación profesional del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados. Para la autoexposición
se necesita el establecimiento de metas realistas, identificar cada una de las conductas problemáticas,

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práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas, evaluación de la reducción del nivel de ansiedad
y planificación del manejo de contratiempos.

Los componentes fundamentales de este método son su explicación y las instrucciones terapéuticas
encaminadas a la autoexposición prolongada en vivo a las situaciones fóbicas. Es más potente que la
exposición dirigida. Se deben registrar en un diario las tareas de exposición y someterlas a la supervisión del
terapeuta.

El coterapeuta ayuda a motivar y a estructurar las sesiones de exposición. El registro de las tareas
proporciona un feedback inmediato, refuerza la motivación y permite identificar rápidamente los nuevos
problemas planteados.

Estos programas se han mantenido en seguimientos a largo plazo. Los resultados no son concluyentes sobre
la eficacia de la jerarquización de las tareas, pero empezar con las más fáciles es alentador para la persona.
El problema en estos programas es la persistencia, es importante estimular a establecer objetivos más
ambiciosos y fuera de la rutina diaria (en las últimas etapas del tratamiento).

3.4. EXPOSICIÓN A TRAVÉS DE NUEVAS TECNOLOGÍAS

Todavía no se cuenta con un sistema estándar de aplicación de realidad virtual, lo que ha complicado
notablemente la labor de los estudios de replicación en este campo. En general, el programa de exposición
en vivo (especialmente el de autoexposición) es el más efectivo y eficiente, pero la realidad virtual puede
servir de ayuda complementaria, aunque no sustituirla.

Ventajas:
1) Muchos estímulos reales son difíciles de programar en una sesión en vivo.
2) La RV permite que el terapeuta construya el contexto.
3) Permite manipular el contexto con estímulos inesperados.
4) Se garantiza la confidencialidad.

Desventajas:
1) No sustituye totalmente a la exposición real.
2) El costo es todavía muy alto.
3) Algunas personas presentan problemas para sentirse verdaderamente inmersos.
4) No existen trabajos que comparen la RV con las otras técnicas.

4. ÁMBITOS DE APLICACIÓN
4.1. EXPOSICIÓN A LAS CONDUCTAS EVITADAS
A) AGORAFOBIA
La agorafobia puede no responder a un tratamiento de exposición. Hay conductas de evitación que sí
responden a este tratamiento, pero también hay ataques de pánico y alteraciones cognitivas. Se requiere
una terapia combinada de exposición con métodos cognitivos simples, tales como dar una explicación de la
naturaleza de los ataques de pánico y enseñarle habilidades sencillas para el manejo de la ansiedad.

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 B) FOBIA SOCIAL
En el caso de la fobia social a menudo hay un déficit de habilidades sociales y a menudo estas situaciones
tienen un carácter variable e impredecible, que impiden graduar la exposición. La naturaleza de las
situaciones evitadas en la fobia social tiende a ser de corta duración, lo que impide llevar a cabo sesiones
más largas y efectivas.

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La programación de sesiones de exposición cortas, pero repetidas con el recurso a un manual específico de
autoayuda contribuye a superar estas dificultades. Es interesante enseñarle normas de interacción social que
le ayuden a hacer frente a la evitación cognitiva. Suelen ser 6 sesiones de 2-2’5 horas de media con dos
terapeutas de distinto sexo y un formato grupal de 4/7 pacientes.

C) TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
En el TOC la exposición en vivo con prevención de respuesta es el tratamiento más efectivo. Se le pide por
períodos progresivamente mayores que se comprometa en la ejecución del ritual externo o cognitivo. El
cambio de expectativas debido a la no ejecución de los rituales tras la exposición suele llevar a la extinción.

4.2. EXPOSICIÓN A LOS ESTÍMULOS COGNITIVOS (PENSAMIENTOS TRAUMÁTICOS)

Hay más probabilidades de escape o distracción atencional. Cerrar los ojos y verbalizar en alto facilita la tarea
de imaginación. La reexperimentación que provoca el TEP puede presentarse en forma de pesadillas o
secuencias diurnas de pensamientos o imágenes recurrentes e invasivos de las experiencias, percibidas
emocionalmente como si se estuviese reviviendo la situación.

La exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos tiene como objetivo desactivar la
estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido.
Todo esto lleva a cambios en las dimensiones conductuales, cognitivas y psicofisiológicas del miedo, que el
sujeto percibe como un alivio de los síntomas.

× Instrucciones: cierra los ojos para concentrar mejor y evoca los pensamientos traumáticos. Intenta
recordar esos sucesos dolorosos tan vívidamente como sea posible y mantén la atención hasta que
disminuya el malestar. Esto puede llevar tiempo (45-60min). Me vas a contar con detalle lo que piensas
y sientes. Si sientes la tentación de apartar esas imágenes, recuerda que esto contigo y te ayudaré a
mantener la atención y dirigir la experiencia.

La confrontación se realiza de forma gradual, de menor a mayor grado de dificultad. Se expone a los estímulos
cognitivos más simples en la jerarquía y se grava la exposición, que solo termina cuando se reduce
significativamente el grado de malestar. A veces se puede facilitar con exposición en vivo (ej. llevando la
misma ropa). Debe escuchar la cinta diariamente. 10-12 sesiones semanales durante 2/3 meses.

4.3. EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA A LOS ESTÍMULOS PSICOFISIOLÓGICOS (ATAQUES DE PÁNICO)

Este cuadro clínico se caracteriza por la presencia de ataques de pánico recurrentes, que son crisis agudas de
ansiedad caracterizadas por unas sensaciones fisiológicas desagradables y unos pensamientos atemorizantes
relacionados con esas sensaciones. Las personas afectadas por un ataque de este tipo tienden a realizar
conductas de escape.

La exposición interoceptiva consiste en exponer la persona a las sensaciones físicas desagradables por medio
de la inducción voluntaria de los estímulos psicofisiológicos temidos en un lugar seguro sin emitir conductas
de escape. El resultado final es desconectar las sensaciones corporales de las reacciones de pánico.

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 Las fases son las siguientes:
1) Inducir las sensaciones fisiológicas temidas, la taquicardia se puede conseguir por saltos continuados, los
mareos por medio de vueltas sobre uno mismo y la respiración jadeante, por medio de ejercicios de
hiperventilación voluntaria.
2) Identificar los pensamientos automáticos que surgen ante estas situaciones físicas y desmontar las
creencias equivocadas sobre el resultado catastrófico de tales síntomas al percatarse de que no ocurren
las consecuencias temidas.
3) Alentar a la persona a realizar conductas planificadas de exposición en vivo entre sesiones para poner a
prueba el control aprendido y reforzarle por la aparición de sistemas de pensamiento más realistas en
relación con los síntomas.

Esta exposición consta de una concatenación de pequeños ensayos, en los que se aumenta progresivamente
el tiempo de exposición, intercalados de descansos.

4.4. EXPOSICIÓN EN OTROS ÁMBITOS CLÍNICOS

A) ALCOHOLISMO Y ADICCIONES
El mayor problema de los trastornos adictivos es el mantenimiento de los impulsos al consumo. Se trata de
exponer a los sujetos a una situación real de riesgo con el impedimento de la conducta adictiva acaba por
eliminar la potencia de dichos estímulos y contribuye a reducir las expectativas erróneas. La recuperación
total solo se produce cuando la persona se expone a los indicios de riesgo de forma regular y sabe resistirse
a ellos.

B) JUEGO PATOLÓGICO
Esta técnica es aplicable a la dependencia a las máquinas tragaperras. La exposición con prevención de
respuesta sirve para dotar a la persona de una capacidad para resistir a los impulsos y darle mayor capacidad
de control. En estos casos la habituación se consigue en un tiempo más corto (15/20min). Se llevan a cabo
diariamente en los bares con máquinas a los que acude habitualmente. La persona no debe consumir alcohol
ni tomar más de un café, debe implicarse atencionalmente en la tarea y no llevar a cabo otras actividades.

La exposición termina cuando la persona consigue disminuir el impulso de jugar y experimenta una reducción
significativa del malestar. La ansiedad no correlaciona con la dificultad, sino que fluctúa en función de ciertas
situaciones.

C) BULIMIA
Esta técnica es apropiada en el caso de personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan
purgantes. En la consulta la persona se ve obligada a consumir moderadamente un alimento con el que suele
pegarse atracones sin que le sea permitido abusar de él ni purgarse. En la segunda fase debe exponerse al
consumo del mismo alimento en un lugar natural acompañada de un coterapeuta. Las sesiones de exposición
deben ser diarias.

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