Trabajo de Técnica Kinésica

Neurología infantil.

Ficha Clínica – Evaluación

 Ficha clínica y evaluaciones

Fecha: 18/04/2018
N° de ficha: 525659

Datos personales del recién nacido:

Nombre: Ainahara Trinidad Marin Varela.
Edad: 9 meses
Sexo: Femenino.
Fecha de nacimiento: 27/06/2017
Rut: 25.812.433-2
Domicilio: Horizonte 1 calle 3 block Gloria Navales Comuna: Viña del Mar
Teléfono: 825659
Diagnóstico médico: Síndrome Turner y Epilepsia, Hidrocefalia derivada con DVP (derivación
ventrículo peritoneal) frontal derecha, disfunción valvular, ventriculitis, displasia renal multiquística
derecha con nefropatía izquierda, trastorno de deglución.

Anamnesis Remota:
Antecedentes prenatales y perinatales
Paciente de iniciales A.T.M.V. hija de madre de 28 años, de sexo femenino, nacida por cesárea
urgencia de 37 semana de gestación; en Hospital Gustavo Fricke; el caso de urgencia por deterioro
de feto placentaria nace en buenas condiciones apgar 7-9, con un peso de 1500 g; midiendo 38,5
cm, con una circunferencia de 30 cm.
El 7/11/2017 le realizaron el examen genético en la cual confirma síndrome Turner, en la cual les
indicaron a las 26 semanas de gestación.
El segundo a día de vida es trasladada al hospital Carlos Van Buren para evaluación neurocirugía,
por la Hemorragia intraventricular extensa a derecha con desplazamiento de línea media a
izquierda.
El 30/10/2017 se le instala la gastrostomía.

Antecedentes mórbidos
Cirugías:
 16/02/2018 Instalación de derivación ventrículo perinatal
 4/02/2018 Instalación de Drenaje ventricular externa
 8/03/2018 Instalación de catéter venoso central

Medicamentos: Domperidona
Vitamina ACD
Sulfato de Zinc
 Lanzoprazol

Lactancia Materna: Formula

Otros aspectos:
Carga Terapéuticas:
Actual: Asiste al teletón 2 veces a la semana
Terapia Hospital en Carlos Van Buren
Antecedentes de la madre
Nombre: Gloria Navales.
Edad: 29 años

Antecedentes mórbidos
Patologías durante el embarazo: Preeclampsia
Medicamentos: Ácido Fólico.
Drogas: No.
Alcohol: No.
Tabaco: No.

Anamnesis Próxima:
Paciente de iniciales A.T.M.V de sexo femenino, de 9 meses con la edad cronológica de 10 meses
y edad corregida de 7 meses y medio; con un peso de 5 kg, con una estatura de 63 cm y una
circunferencia de 39; utiliza una ortesis blanda para los dedos, se alimenta por medio de sonda
gastrostomía cada 2 horas, asiste al teletón 2 veces a la semana
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF):

Teoría de Sistemas

Cognitivo/Conductual

Paciente al momento de la evaluación, se le acerca un objeto pequeño y el fija la mirada, con

déficit en el lado izquierdo, pero mantiene la atención a los objetos mostrados, pero cabe destacar
que su concentración dura muy poco. Muestra sonrisa social, con interés hacia el estímulo visual,
Buena interacción con entorno y se observa una adaptación rápida al lugar de la terapia, presenta
escasos sonidos guturales.

Musculo esquelético
D. Supino: Mano mano pie
Cabeza/cuello: reclinación hacia la izquierda
Columna: cifosis cervical, lordosis lumbar.
Abdomen: ptosis abdominal
Tórax: pectus excavatum
EESS:
Hombro: con semi rotación externa en extremidad superior derecha mientras que la extremidad
superior izquierda con rotación interna, con flexión en la ambas E.E.S.S.
Codo: con flexión en ambas E.E.S.S.
Antebrazo: pronado en ambas E.E.S.S
Muñeca: semi-flexión en ambas extremidades superiores.
Mano: flexión de dedos en la extremidad izquierda mientras que la extremidad derecha en semi
flexión de dedos
EEII:
Cíngulo pélvico: Anteversión de la pelvis.
Cadera: con rotación externa, flexión y abd en ambas E.E.I.I.
Rodilla: flexión en ambas E.E.I.I
Tobillo: ambos en dorsiflexión
Pie: ambos con eversión
D. Prono: Apoyo Simétrico de codo
Cabeza/cuello: reclinación izquierda
Columna: cifosis cervical, convexidad torácica del lado derecho, lordosis lumbar.
Escapula: aladas en ambas.
EESS:
Hombro: con semi rotación interna y semi flexión en la extremidad derecha, mientras que la otra
extremidad se encuentra con rotación interna
Codo: la extremidad superior derecha con una ligera flexión, y la otra E.E.S.S izquierda con flexión
Antebrazo: pronado en ambas E.E.S.S
Muñeca: semi extensión en ambas extremidades superiores
Mano: flexión de dedos en la E.E.S.S. izquierda mientas que la E.E.S.S derecha con semi
extensión
EEII:
Cíngulo pélvico: Anteversión de la pelvis.
Cadera: con semi rotación externa y semi extensión en ambas E.E.I.I, ambas E.E.I.I. en abducción
(abd).
Rodilla con una flexión en la E.E.I.I. izquierda, mientras que la E.E.I.I. derecha con semi extensión;
Tobillo: ambos dorsiflexión
Pie: ambos con eversión

Neuromuscular
Reflexología Primitiva:
RAF: Presente
ROF: Presente
Presión Palmar: asimétrico, ya que en la extremidad superior derecha presenta mayor presión que
la E.E.S.S izquierda al no responde al estímulo.
Presión Plantar: asimétrico, ya que en la extremidad superior derecha presenta mayor presión que
en extremidad superior izquierdo no responde al estímulo.
Reflejo tónico
Suprapúbico: asimétrico, pues al realizarle el reflejo la respuesta de la extensión era primero en la
extremidad inferior del lado izquierdo que la extremidad inferior derecho.
Marcha automática: no la realizaba, lo que realizaba era la extensión primitiva.
Extensor cruzado: asimétrico, debido al realiza el reflejo en la extremidad inferior derecha no
ejecuta la extensión en E.E.I.I. izquierda, mientras que al efectuar el reflejo en la extremidad inferior
izquierda llevaba a cabo la extensión de la extremidad derecha.
Galant: asimétrico, porque no realiza la inclinación de tronco ipsilateral en el lado izquierdo al
momento de realizarle el estímulo en las paravertebrales.
Tegumentos: La piel con una buena hidratación.
Sensorio – perceptivo
 Visual: Paciente fija la mirada, muestra un déficit en el lado izquierdo, se observa interés
hacia el estímulo visual, pero no sigue la mirada con el lado deficiente.
 Táctil: no reacciona con el estímulo por palpar texturas suaves y áspera en la extremidad
superior izquierda, mientras que en el lado derecho lo palpa sin ninguna dificultad.
 Audición: reconoce la voz de la mama y de personas desconocida.
 Vestibular: alterado ya que tiene un déficit de control de cabeza, también porque se marea
al momento de salir de paseo con la mama comenzando a vomitar. (comentado por la
mamá).
 Propiocepción: alterado por no realizar el hito correspondiente a su desarrollo psicomotor.
Estrategia: Giro
Centro de masa: lateralizado hacia el lado derecho
Base de sustentación: disminuida, inestable
Puntos de apoyos: cabeza del humero “hombro”, cresta iliaca, todo el segmento muslo y pie
Traslado de peso: no regulado, es brusco.
Simetría: asimétrico ya que solo realiza el giro en un solo lado que es en el lado derecho se queda
en la mitad de giro, no puede salir de la posición para realizar el giro.
Trayectoria: no presenta trayectoria
Velocidad: es brusca, toca al realizar el movimiento.
Fluidez: sin fluidez
Disociación de cintura: no disociar la cintura escapular, por la falta de activación de la
musculatura anti gravitatoria en la cintura escapular en ambas extremidades superiores y también
de la musculatura de la pelvis, y por la falta de activación de cadenas anteriores. (Pectoral mayor
nucal, oblicuo interno facial, recto abdominal, transverso del abdomen, serrato nucal)
Estrategia: Apoyo Simétrico de codo
Centro de masa: ascendido
base de sustentación: aumentada
puntos de apoyos: antebrazo, abdomen, en un tercio de los muslos
Traslado de peso: no regulado.
Simetría: asimétrico
Fluidez: sin fluidez.
Disociación de cintura: no presentaba ninguna disociación escapular.
Edad Motora
Supino: 6 meses giro con deficiencia
Prono: 3 meses apoyo simétrico de codo con deficiencia
Limitaciones
Limitada en la toma de objeto en planos altos medios.
Restricciones
Restringido en la participación como en una sala cuma.
Facilitadores:
Teletón: 2 veces a la semana
Ortesis Blanda
Terapia Vojta: tanto en el hospital Carlos Van Buren como en el Hospital Gustavo Fricke a través
del programa Naneas.

Factores:
 Ambientales
(+) Hay positivismo por parte de la madre, quien se muestra motivada e interesada en el
tratamiento, no presenta inconveniente al traslado de consultorio a la casa o viceversa ya
que es de la misma región de la V.
(-) No asiste a ninguna sala cuna la pequeña.
(-) No tiene apoyo de ningún familiar por el cuidado de la pequeña.

Problema Primario
Síndrome de Turner (Trastorno cromosómico)
Problema Principal
Falta de enderezamiento longitudinal de columna a nivel T12-L5, por ende, una falta de activación
de musculatura anti gravitacional, punto de apoyo y disociación de la cintura escapular y pélvica
Problema Secundario
Reclinación de cabeza sobre cuello.
Escaso seguimiento visual en el lado izquierdo.
Déficit de la deglución
Déficit en la propiocepción
Déficit en la disociación de cintura escapular
Falta de activación muscular abdominal y pélvica
Falta de conocimiento sobre la terapia.

Diagnóstico Kinésico
Paciente de iniciales A.T.M.V. de sexo femenino, de 9 meses , edad corregida de 7 meses y medio,
con diagnostico medico síndrome Turner, síndrome de deglución, Paciente presenta falta de
enderezamiento longitudinal de columna a nivel T12-L5, lo que implica una falta de activación anti
gravitacional, punto de apoyos y falta de disociación de cintura escapular y pélvica, esto lo limita un
poco en la toma de objetos y en los juegos en el plano bajo , medio, restringiendo al paciente en la
participación de centros para el cuidado de los niños, como la sala cuna.
Objetivo General
Favorecer el enderezamiento longitudinal de columna a nivel T12-L5, para mejor la activación anti
gravitatoria, los puntos de apoyo y facilitar la disociación de la cintura escapular y pélvica.
Objetivo Especifico
Disminuir la reclinación de cabeza sobre cuello
Estimular la interacción al paciente con objetos
Disminuir la deglución
Estimular la propiocepción.
Activar musculatura abdominal y pélvica.
Educar a los padres para mejor la terapia
Objetico Operacionales
 Aplicar terapia vojta: primera fase de volteo, a través de la activación la musculatura de
cuello, por medio de la zona de activación del mentón y pectoral. Paciente debe estar en
posición decúbito supino, tranquilo, el terapeuta se posiciona lateral al paciente, posterior a
esto, evaluador toma la zona de abordaje ya mencionada para activar las musculaturas.

 Aplicar terapia vojta: primera fase de volteo, para disminuir la reclinación de cabeza y
cuello, por medio de la zona de activación de 6 espacio intercostal debajo del mamelón con
el hueso piramidal realizando la presión sosteniendo con la mano la cabeza con una
rotación de 30 grados, además le aplicamos otro punto de activación accesorio que era el
acromion. Paciente debe estar en posición decúbito supino, tranquilo, el terapeuta se
posiciona lateral al paciente, posterior a esto, evaluador toma la zona de abordaje ya
mencionada para activar las musculaturas suboccipitales.

 Activar la musculatura abdominal y estimular la propiocepción través de terapia vojta:

segunda fase de volteo reflejo, paciente en decúbito lateral, relajado, terapeuta
posicionado posterior al paciente. Se le realiza presión en la pelvis y en la espina de la
escapula para activar la musculatura de las cadenas cruzada posterior y anterior para que
realice el giro.
 Disminuir la reclinación: Reptación refleja, paciente en decúbito prono con liberación de las
fosas nasales, una extremidad inferior extendida mientras que la otra extremidad inferior
con flexión de rodilla, terapeuta posicionado lateral del paciente, se ejerce una presión en
 la zona del calcáneo de la extremidad extendida y se sostiene la cabeza para disminuir la
reclinación.
 Estimular lo visual a través de objetos con colores vivos.
 Realizar ejercicios a través de un balón terapéutico, ayudándolo a la realización de
abdominales para fortalecer la musculatura abdominal.
 Explicar los puntos de presión a los padres para que ello lo realice en casa.
Observaciones: Al finalizar la segunda terapia percibimos un cambio en la postura más
alineada, en el tórax y en el hombro izquierdo con una semi rotación externa.